ANALGESIA
Dolor agudo en pacientes gerontes

Autor
Javier Brynkier

“El manejo del dolor en pacientes
gerontes es un gran desafío para el clínico
veterinario”

El manejo del dolor en pacientes
gerontes es un gran desafío
para el clínico veterinario.
Es habitual en la mayoria de los
clínicos veterinarios, manejar con
mucha precaución estos casos, y
cuando hablo de esto me refiero a
manejarlo siempre con lo mismo,
armando “protocolos ‘preestablecidos
en lo cotidiano y esos preconceptos
hay que cambiarlos
para el bien de estos pacientes.
Se debe hablar en la actualidad
de estrategias en el manejo del
dolor, no trabajando en patologías
sino de pacientes que padecen
diferentes enfermedades o
algún padecimiento en especial,
que hace resaltar el concepto de
individuo.
Tambien se estila hablar de
darle analgésicos no potentes
porque son animales gerontes y
eso le afectara su riñón e hígado,
cosa que no es en parte verdad
ya que se debe aceptar que los
analgésicos y coanalgesicos deben
adaptarse al paciente y no
a la patología ni se debe hacer
siempre lo mismo, se debe hacer
lo necesario para cada paciente
en cada ocasión.
El concepto de individuo o de
individualidad hace que tengamos
muy en cuenta al paciente
que padece dicho dolor y hace
que pongamos el foco en el paciente
y no en la patología. En
trabajos internacionales se habla
de trabajar estrategias que deben
adaptarse a cada animal en particular,
esto hará que debamos
decidir en cada caso que usar y
no en ese determinado paciente.
Muchas son las patologías en
los gerontes que se presentan
con dolor y que podremos trabajar
en forma adecuada, ordenada
y que hará que mejore el paciente
mucho más rápido.
Se sabe que en pacientes gerontes
el equilibrio en el medio
interno y la homeostasis es muy
delicado y se puede romper muy
fácilmente ese equilibrio, ese
equilibrio puede quebrarse en el
animal geronte ante aplicación de
drogas, independientemente que
sean analgésicos, anestésicos,
antiinflamatorios etc. Ese desequilibro
que puede provocarse
debe ser el de menor impacto en
la homeostasis del animal, dando
como resultado el efecto deseado
sin provocar daño a mediano o a
largo plazo.
Muchos son los cambios en el
organismo que se producen durante
el transcurso de los años,
que hace que debemos estar
atento a todo esto. Entre los cambios
que se producen estan los
de los órganos más importante
de la economía, corazón, hígado,
riñón y cerebro.
A continuación, se describirán
cuáles son los cambios en los diferentes
órganos y sistemas que
cambia el abordaje del dolor en
estos pacientes. Los cambios que
llevan al envejecimiento de los
pacientes en lo cotidiano son de
muy variado origen; son varias las
teorías que intentan explicar ese
mecanismo, yo pienso que no es
solo uno, sino que e33 son varios
trabajando al unísono, estas son:
• Radicales libres
• Senescencia
• Células troncales
• Inmunitaria
• Mitocondrial
• Endocrinas
Radicales libres
El envejecimiento consecuencia
del daño acumulativo producido
por los
radicales libres que se liberan
resultado de la respiración, esto
hace que se produzca en el organismo
estrés oxidativo afectando
a las células de los diferentes
tejidos
Senescencia
Esta teoría se basa en que las
células y por ende los tejidos tienen
o llegan a un punto donde la
división celular se limita y se presenta
la muerte celular programada
debida a la menor cantidad de
telómeros que se necesitan para
una correcta división celular
Células troncales
Dicha teoría se basa en que con
el tiempo las células troncales van
perdiendo la capacidad de regenerarse
y así impedir que los tejidos
se mantengan como siempre
ágiles y funcionalmente normales.
Inmunitaria
Esta posición sostiene que el
complejo mayor de histocompatibilidad
sufre cambios y que son
irreversibles provocando degeneración
del mismo, además sufren
cambios las células de la inmunidad
principalmente las células T.
Hormonal
La teoría hormonal habla de
cambios en las diferentes hormonas
que cambian o se producen
en menor cuantía y que afectan el
sistema inmunitario principal del
sistema nervioso que es la microglía
y todos sus componentes.
Las hormonas que disminuyen
mantienen las membranas celulares
correctamente además
mantienen una correcta división
celular de los Astrocitos como
tambien el mantenimiento del eje
neuroendocrino general, entre
las hormonas que lo mantienen a
este eje y que disminuyen estan
TSH, LH, estrógenos.
Estos cambios producen en el
animal cambios en la farmacocinética
y farmacodinamia de las
drogas que aplicamos en ellos
y hacen que tanto la absorción,
distribución, metabolismo y excreción
no sean lo más efectivos
y que debemos tener en cuenta
a la hora de medicar a un animal.
Los cambios que se producen
en los órganos para afectar la
farmacocinética de las drogas
utilizadas en dolor en pacientes
gerontes se describen a
continuación.
En el hígado de todo paciente
geronte se produce disminución
de la masa funcional hepática, y
es reemplazada como se vio más
arriba por otro tipo de tejido no
funcional, debido a la disminución
de las células troncales capaces
de regenerar tejido y masa funcional
a fin de adecuarse a la funcionalidad
del hígado (fibrosis).
Todo esto conlleva a menor actividad
microsomal que hace del
metabolismo algo más complejo,
porque se debe tener en cuenta,
eso se debe reducir las dosis y
aumentar los intervalos posológicos,
porque tanto el metabolismo
de fase I como el de fase II se
alteran.
Ademas tambien al producir el
hígado menor cantidad de proteínas,
las drogas estan menos unidas
a estas y por tanto la droga
está más libre dando como resultado
mayor efecto de las drogas
y son la más activas metabólicamente
hablando. Además, se ve
en los animales mayor tendencia
a hiperglucemias.
Tambien se produce reducción
del flujo sanguíneo hepático, disminución
de la capacidad fagocitaria
de las células de Von Kupffer
y reducción de la actividad del
citocromo p450.
En cuanto a la eliminación de las
drogas debemos decir, que a nivel
renal se producen grandes cambios
que van a generar que prestemos
mucha atención, debido en
primera instancia a los cambios
degenerativos que se producen
en los mismos y segundo que dependiendo
la droga que estemos
utilizando, saber cómo esa degeneración
renal por los años altera la
eliminación del o de los fármacos
utilizados para tal fin.
Los cambios producidos en los
riñones debido a la edad de los pacientes
comprenden la disminución
progresiva de la cantidad de nefronas
funcionales que son el eje principal
de funcionamiento correcto
del riñón, hecho que lleva a menor
concentración de la orina producida
y que sumado a que por redistribución
del flujo sanguíneo cardíaco
se produce tambien menor
flujo plasmático renal, que produce
en el organismo cuando utilizamos
los analgésicos a dosis habituales
la acumulación de los mismos en
el animales produciendo en cierta
medida algún tipo de intoxicación
o efecto indeseado del fármaco por
acumulación.
Debido a los cambios hasta
ahora mencionados, se tendrá en
cuenta para un manejo adecuado
de los fármacos analgésicos
y coanalgésicos en el abdomen
agudo de pacientes gerontes que
las drogas a dosis habituales tienen
mayor tiempo de acción haciendo
que las drogas posibiliten
acumularse y producir efectos
indeseados en los pacientes, es
por eso que hay que tener en
cuenta y es de mucha importancia
esto, reducir las dosis de los
fármacos utilizados y aumentar
los intervalos posológicos para
evitar todo esto.
Un tema no menos importante
es la distribución de las drogas
ya que al tener menos proteínas
transportadoras producidas por
el hígado hay mayor droga libre
que significa mayor droga activa
presente en el organismo y que
sumado a lo anteriormente dicho
suma más posibilidad de sobredosificar
al paciente.
Las patologías dolorosas en los
pacientes gerontes son muy variadas
y de diferentes orígenes
tanto en perros como en gatos,
gastroenteritis de diferentes orígenes,
infecciosas, tóxicas, metabólicas
etc, tambien algún tipo de
hepatitis o afección hepática de
origen tumoral o por enfermedades
preexistentes.
Se presentan enfermedades
oncológicas de tipo sólidas, tanto
en perros o gatos como linfomas
intestinales, Hemangiosarcomas
de bazo, metástasis tumorales en
peritoneo o en hígado.
Muchas veces se presentan
animales con colectas de diferente
origen, sanguíneas por ruptura
de alguna víscera (hígado o bazo)
colectas purulentas por ruptura
visceral como una piometra o
perforación por cuerpo extraño, o
colectas de tipo urinoso por ruptura
vesical.
En cuanto a patologías viscerales
tambien se presentan torsión,
rupturas como se mencionó anteriormente,
cálculos vesicales.
Un caso muy interesante es el
de la triaditis en el gato donde el
dolor es un signo muy importante
y debemos encararlo lo más rápido
posible.
La pancreatitis en el perro tiene
muy diversos orígenes y su
manejo adecuado será muy importante
ya que es una víscera
que cuando se afecta da signos
muy explosivos de dolor.
Las hernias estranguladas y las
rupturas de pared abdominal por
trauma también se presentan en
estos animales.
Muchas por lo que vemos son
las patologías que llevan a dolor
abdominal en pacientes gerontes
y que además de la patología
en sí tienen patologías preexistentes,
por tanto, siempre
tener en cuenta no solo por lo
que el animal tiene en abdomen,
sino que su condición general
hace que estemos alerta para
medicarlo.
Una vez que sabemos o que
determinamos que el paciente
presenta dolor, nos tenemos que
sentar a plantearnos primero el
estado general del paciente,
determinar comorbilidades y
a partir de esto poder primero
determinar cuánto le duele y armar
una estrategia conveniente
a ese paciente en ese momento
determinado.
Cuantificar el dolor no es una tarea
nada fácil, debemos acostumbrarlo
a hacerlo, porque sobre
todo debemos diferenciar dolor,
ansiedad y miedo.
Las tablas de valoración del
dolor agudo en perros y en gatos
estan bien descriptas en las
guías presentadas por WSAVA en
el congreso del 2022.
Para eso describiremos algunas
de ellas para poder entenderlas y
poder usarlas en la clínica diaria
correctamente.
Las tablas de valoración del dolor
no son las mismas para perros
que para gatos, es importante
saber cuál es útil para cada especie,
no saber todas las tablas,
pero si poder familiarizarse con
algunas de ellas y poder sacarles
provecho a ellas.
Las tablas de valoracion del dolor
en felinos son variadas y validadas,
esa validación hace que
sean confiables, que no tengan
diferencias o la menor posible entre
observadores, esto hace que
sean herramientas útiles a la hora
de estar frente a los pacientes.
Las tablas que se pueden utilizar
y que estan en el último consenso
de Wsava son:
• Feline Grimace Scale
• Escala de dolor de Botucatú
• Escala de Glasgow.
Es importante remarcar que
también se debe reconocer los
cambios comportamentales que
se presentan en pacientes felinos.
Entre las cuales se presentan:
• Cambios en las expresiones
faciales
• Cambio en la postura del cuerpo
o posición del cuerpo
• Disminución de la actividad y/o
juego
• Disminución del interés por el
entorno
• Disminución de la voluntad de
interactuar
• Disminución del apetito
• Marcha anormal o cambio de
peso
• Sentarse o acostarse en posiciones
anormales
• Está quieto, se esconde
• Silbidos, gruñidos o agresividad
relacionada con el miedo
• Comportamiento de vigilancia
• Cese del acicalamiento
• Movimiento de cola
• Posición encorvada y/o abdomen
tenso
• Dificultades para tomar la comida
y mayor movimiento de la
cabeza durante la alimentación
Fuente: directrices Wsava 2022
En lo que respecta al canino las
nuevas directrices de la Wsava
habla de diferentes tablas de valoración,
y además al igual que lo
que pasa en felinos, la valoracion
del dolor es más bien subjetiva
mediante parámetros fisiológicos.
La signología clínica asociada a
dolor en los perros es la siguiente
según Wsava
• Cambio en la postura o posición
del cuerpo
• Disminución de la actividad y/o
juego
• Disminución del interés por el
entorno
• Disminución de la voluntad de
interactuar
• Disminución del apetito
• Marcha anormal o cambio de peso
• Sentarse o acostarse en posiciones
anormales
• Cambio de forma de
comportarse
• Vocalización (lloriqueo, llanto)
• Renuencia a moverse
• Atención hacia un área específica
del cuerpo
• Reacción alterada al tacto o
palpación suave de un área
dolorosa
• Adoptar posiciones para aliviar
el dolor abdominal, como adoptar
una posición de rezo” o extender
las extremidades y el torso
en decúbito lateral o dorsal
• Depresión e inmovilidad; parece
tenso y distante del entorno
Las tablas propuestas para la
valoración y cuantificación del
dolor en canino son:
• Escala de Dolor de Medida
Compuesta de Glasgow forma
abreviada
• Sistema de puntuación del dolor
de la Asociación Francesa
de Anestesia y Analgesia
Animal (4A-Vet)
• Escala de dolor de la universidad
de Melbourne
Estas tablas aquí presentadas,
pueden ser descargadas directamente
de la página de Wsava
donde está el Global Pain Council,
trabajo muy interesante y con relevancia
a nivel mundial, donde
han trabajado para su realización
autores de renombre en el tema.
Una vez valorado el dolor, es
donde debemos, sentarnos a
pensar cual o cuales son nuestras
mejores estrategias para ofrecer
a ese paciente en ese momento,
para esa patología que adolece,
pero siempre pensando la estrategia
en torno al paciente, ya que
el manejo adecuado de su dolor
se puede decir que es un traje a
medida, donde ese traje puede
ser cambiado según la ocasión.
Algo muy importante a tener
en cuenta en el manejo del dolor
agudo en pacientes gerontes
es que no se usan las mismas
dosis que en pacientes adultos,
no se utilizan los mismos intervalos
posológicos, que hay que
tener en cuenta las enfermedades
concomitantes que casi más
del 90% de los gerontes poseen,
enfermedades cardiológicas, endócrinas,
renales etc.
Por todo esto y por el bien de
los pacientes, es que debemos
plantearnos siempre un plan A,
B y uno C, así abarcamos todas
las posibilidades de trabajo, esto
es no solo por lo farmacológico o
lo no farmacológico, sino tambien
evaluar muchas veces como debemos
administrar a los pacientes
la medicación y pensar muchas
veces los horarios de la familia tutora,
ya que si queremos dar alguna
droga o estrategia analgésica
cada 8 horas y en la casa no hay
nadie en todo el día iremos inexorablemente
al fracaso.
Muchas condiciones de dolor
se presentan en animales, y el
grado que perciben del mismo es
variable de un animal a otro siempre,
y que la misma condición se
puede percibir distinto, es por eso
que a continuación presentamos
algunos ejemplos de esto presentado
en el pain council de Wsava,
trabajo realizado por un equipo
encabezado por la Dra. Monteiro
y que fija las bases para el manejo
adecuado del dolor. La evaluación
varía de un individuo a otro.
Estrategias analgésicas
Las herramientas con las que
contamos para el trabajo en dolor
agudo las podemos clasificar en
2 grandes grupos:
• analgésicos
• coanalgésicos
Analgésicos
Muchas son las familias de fármacos
analgésicos que se utilizan
o pueden utilizarse en una
estrategia analgésica.
La mejor manera de aplicar
los analgésicos es por vía endovenosa,
por goteo o en bolos
y complementariamente por vía
oral.
Los fármacos analgésicos utilizados
son:
• Alfa 2 adrenérgicos: medetomidina,
dexmedetomidina,
xylacina
• Aines Cox 2 principalmente
• Opioides
• Anestésicos locales bupivacaína
y lidocaína
• Técnicas analgésicas bloqueos
locales, locorregionales,
splash, irrigaciones.
Coanalgésicos
Coanalgésicos son aquellas
drogas que teniendo capacidad
analgésica, potencian la acción
de los analgésicos puros, y su
funcion principal es potenciar la
acción analgésica y secundariamente
que no es poco en pacientes
gerontes poder reducir las
dosis de los analgésicos tanto en
dosificación como:
• Corticoides
• Gabapentinoides
• Antieméticos
• Protectores gastrointestinales
• Tratamientos no farmacológicos
• Tranquilizantes
Siempre que manejamos dolor
debemos hacerlo de manera
multimodal y multidisciplinario haciendo
nuestro trabajo más fácil y
de manera más segura.
No hay que recurrir a la polifarmacia
para hacer tratamientos
ya que solo de esta manera
aumentamos la posibilidad de
producir efectos colaterales en
los pacientes. Haciendo todo esto
podemos llevar a cabo un manejo
del dolor adecuado, de manera
segura, sin trastornos en el organismo
y sabiendo que el tratamiento
deberá ser de una duración
tal, nos lo indicará el mismo
paciente, para eso nos valemos
no solo de drogas sino tambien
de la clínica.
Las tablas 2, 3 y 4 se recomiendan
a nivel mundial (Wsava) para
manejo del dolor en diferentes
circunstancias, todas las tablas
están en las directrices del manejo
y tratamiento del dolor, trabajo
llevado a cabo por un equipo de
notables encabezados por la Dra.
Monteiro y sus colaboradores.
Anestésicos locales
Los anestésicos locales pueden
ser usados por diferentes
vías y en la actualidad se manejan
mucho haciéndolo mediante
bloqueos locorregionales. Para
trabajar el dolor de abdomen
existe los bloqueos del cuadrado
lumbar, el TAP block y los splash
de anestésicos intraabdominales
y la irrigación sobre una sonda.
Coanalgésicos
Muchos son los analgésicos
que podemos utilizar principalmente
en pacientes gerontes y
que ayudan al manejo del dolor
en abdomen.
El maropitan es un fármaco utilizado
en primera instancia como
antiemético, pero que varios trabajos
han demostrado su acción
coanalgésica en procedimientos
abdominales, se utiliza a dosis de
0,5 a 1mg/kg.
Corticosteroides
Drogas que estamos acostumbrados
a usar habitualmente en
pacientes, son de ayuda cuando
hay dolor de tipo inflamatorio y
que pueden utilizarse de manera
alternativa con los Aines, puede
combinarse con opioides y
alfa dos adrenérgicos, siempre y
cuando las condiciones del paciente
lo permitan.
Gabapentinoides
Los gabapentinoides son anticonvulsivantes
que trabajan a nivel
periférico y central impidiendo
la sensibilización central y por lo
tanto evitan la cronificación del
dolor. Su uso está siendo muy
difundido en medicina veterinaria,
pero como todo coanalgésico
debe combinarse con un analgésico
per se, ya que no estaría dando
resultado de esa manera, sí o
sí combinado con analgésicos.
La gabapentina se utiliza a dosis
de 10 mg/kg y la pregabalina
entre 4y 5 mg/kg.
Los tranquilizantes mayores y
menores se utilizan como complemento
de trabajo en el manejo del
comportamiento de los pacientes,
principalmente en el manejo en
internaciones.
Para concluir decimos que es
muy importante el manejo del
dolor en pacientes gerontes, que
nada es imposible por la edad,
que muchas son las herramientas
que tenemos para diagnosticar,
evaluar, cuantificar y poder tratar
los pacientes gerontes.
Que no hablamos de protocolos
ni de recetas mágicas para llevarlo
a cabo, que debemos hablar
en la actualidad de estrategias
de trabajo, que son como trajes
a medida para cada paciente y
para ese momento. La evaluación
del paciente es de manera individual,
no generalizando la cosa,
que muchas veces los pacientes
tienden a la sedación y que no
es un problema eso, sino que se
debe controlar la tendencia a la
sedación.
Llevar a cabo una estrategia
analgésica no solo implica aplicar
analgésicos y co analgésicos en
los pacientes, sino que implica
más que eso, evaluar, diagnosticar,
cuantificar, diagramar una estrategia
acorde al paciente y que
esa estrategia involucre analgésicos
y coanalgésicos trabajando
en conjunto, haciendo del manejo
del dolor una estrategia multimodal
y multidisciplinaria.
Quiero dejar una frase que
sintetiza el manejo del dolor en
geriatría:
“Tratar el dolor en tiempo y
forma nos vuelve mejores médicos
veterinarios y mejores seres
humanos”
Bibliografia
– Directrices de WSAVA para el
reconocimiento, evaluación y
tratamiento del dolor, 2022.B. P.
Monteiro 1, B. D. X. Lascelles,
J. Murrell, S. Robertson, P. V.
M. Steagall and B. Wright
– Manual de anestesia y analgesia
en pequeños animales.
Eva Rioja García,
Fernando Martínez Taboada,
Miguel Martínez Fernández,
Verónica Salazar Nusio 2da
edición.2022.
– Protocolos anestésicos y manejo
del dolor. Reportes de
casos, 3ra edición Otero, P.
Editorial intermédica.2022.
– Recognising and managing
acute pain in cats: information
for owners/caregivers.
Consensus guidelines of the
management of acute pain in
cats. 2022. AAFP and ISFM

“Siempre que manejamos dolor
debemos hacerlo de manera multimodal y
multidisciplinario”

“Las patologías
dolorosas en
los pacientes
gerontes son
muy variadas
y de diferentes
orígenes tanto en
perros como en
gatos”

“En el hígado
de todo paciente
geronte se
produce
disminución de
la masa funcional
hepática, y es
reemplazada por
otro tipo de tejido
no funcional”

“Muchos son los cambios en el
organismo que se producen durante el
transcurso de los años, que hace que
debemos estar atento a todo esto”