Por Dennis W. Crow
Complejo granuloma eosinofÃÂlico
Generalidades
El complejo granuloma eosinofÃÂlico es un conjunto de dermatosis que se agrupan juntas, sobre todo debido a sus semejanzas clÃÂnicas, su frecuente desarrollo de maÂÂnera concurrente y su respuesta positiva a los glucocor-ticoides. Sin embargo, algunos autores no las consideran con las suficientes similitudes como para agruparlas. De cualquier manera, el agrupamiento de estas enfermedaÂÂdes como un complejo es un concepto de utilidad clÃÂniÂÂca a los fines del diagnóstico y tratamiento.
Diagnóstico: granuloma eosinofÃÂlico Aproximación primaria
• Apariencia clÃÂnica: los granulomas eosinofÃÂlicos con frecuencia se reconocen por su aspecto clÃÂnico. Un granuloma eosinofÃÂlico es un área circunscrita, a veces lineal, de inflamación crónica que asume tres formas básicas. 1) El granuloma lineal se preÂÂsenta como una placa en lÃÂnea, elevada, firme, de color amarillo a rosado, por lo general localizada sobre la cara caudal de uno o de ambos miembros posteriores, o sobre el abdomen de ejemplares jóÂÂvenes. Puede ser asintomático o prurÃÂtico y puede ser autolimitante. Esta forma de granuloma parece ser idiopática y usualmente no se vincula con enÂÂfermedad subyacente (fig. 1). 2) El granuloma oro-farÃÂngeo nodular es una lesión firme, de color rosaÂÂdo a amarillo, de aspecto verrugoso a liso, presente en la orofaringe o sobre la lengua (fig. 2). Por lo geneÂÂral aparece en gatos adultos, a veces en asociación con úlcera eosinofÃÂlica. El autor ha identificado esta variante vinculada con procesos de hipersensibili-dad primaria, como reacción adversa al alimento, dermatitis atópica y dermatitis por alergia a pulgas. Puede haber disfagia y obstrucción respiratoria. Rara vez un granuloma eosinofÃÂlico nodular se reÂÂconoce sobre un pulpejo, a menudo ulcerado. 3) La variante mentoniana ("mentón graso", "mentón fruncido") a menudo es observada por el propietaÂÂrio como hinchazón del mentón o el labio inferior. Esta forma por lo regular es asintomática, de curso oscilante, y puede estar acompañada de edema en la región afectada.
Métodos complementarios
• Biopsia: la histopatologÃÂa es el estudio definitivo para el diagnóstico del granuloma eosinofÃÂlico. Si la lesión es escindida y reaparece, se indica investiÂÂgar posible hipersensibilidad primaria (dermatitis atópica, dermatitis por alergia a pulgas o reacción adversa a alimento).
Diagnóstico: placa eosinofÃÂlica Aproximación primaria
• Apariencia clÃÂnica: esta lesión a menudo se diagnosÂÂtica de acuerdo con su aspecto clÃÂnico. Se presenta como una placa eritematosa a rojo-amarillenta, eroÂÂsiva a ulcerada, edematosa, que suele residir en ingles, axilas o medial de los muslos. Las placas eosinofilicas pueden ser identificadas en gatos de cualquier rango etario.
Las lesiones pueden ser relativamente pequeñas y circulares, o fusionarse y afectar áreas exÂÂtensas e incluso regiones corporales completas, si son pronunciadas. A menudo no se asocia con otras forÂÂmas del complejo y suele ser una expresión de hiper-sensibilidad primaria (reacción adversa al alimento, dermatitis atópica y alergia a pulgas). Antecedentes: la placa eosinofÃÂlica es, en lÃÂneas geÂÂnerales, una dermatosis de prurito intenso. Improntas citológicas: se puede presionar un porÂÂtaobjetos contra las lesiones y teñirse con coloranÂÂte de Wright modificado. El diagnóstico se consideÂÂra bastante probable, si los eosinófilos representan más del 40% de los leucocitos presentes. Los neu-trófilos suelen presentarse si hay infección secunÂÂdaria; las bacterias pueden verse fagocitadas por estos glóbulos blancos. En condiciones crónicas, con frecuencia también son hallados monocitos junto con abundantes poblaciones de eosinófilos.Métodos complementarios
Biopsia: la histopatologÃÂa es confirmatoria y también de utilidad para descartar entidades neoplásicas, como tumor de mastocitos o carcinoma de células esÂÂcamosas. Si la biopsia identifica la placa eosinofÃÂlica, se indica investigar si hay hipersensibilidad primaria (reÂÂacción adversa al alimento, dermatitis atópica y alergia a pulgas). Los raspados de piel permiten descartar la presencia de ácaros (Notoedres cati o Demodex gatoi), y la dermatofitosis se excluye mediante examen microsÂÂcópico directo del pelo y cultivos en DTM®.
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Diagnóstico: úlcera eosinofÃÂlica "indolente" o "roedora"
Aproximación primaria
Apariencia clÃÂnica: el diagnóstico por lo usual se establece por el aspecto clÃÂnico distintivo. Es una lesión inflamatoria proliferativa, bien delimitada, que crea una úlcera en forma de plato. Por lo usual es densa y lustrosa, y muchas veces se origina en el labio superior. En ocasiones puede afectar ambos labios. Rara vez se observa este tipo de ulceración sobre la piel. La úlcera no suele ir acompañada de dolor ni prurito. Puede aparecer en asociación con granuloma eosinofÃÂlico (por lo usual con la forma orofarÃÂngea), ser idiopática o estar vinculada con alguna hipersensibilidad primaria. Con la croniciÂÂdad puede, en forma excepcional, transformarse en carcinoma de células escamosas; éste deberÃÂa ser considerado como diagnóstico diferencial si una lesión es erosiva, deformante o resistente al tratamiento. Estas lesiones pueden experimentar infecciones bacterianas secundarias.
Métodos complementarios
Biopsia: dado que esta lesión tiene un aspecto clÃÂnico clásico, la histopatologÃÂa en general no es necesaria para el diagnóstico. De cualquier manera, las heridas que no se curan deben ser sometidas a biopsia para descartar carcinoma de células escamosas. La histo-patologÃÂa deberÃÂa revelar una dermatitis ulcerativa crónica con infiltrado mixto de neutrófilos, plasmo-citos y células mononucleares; la presencia de eosinófilos es variable. Se indica investigar la existencia de hipersensibilidad primaria (reacción adversa al alimento, dermatitis atópica y alergia a pulgas). La citologÃÂa de raspados cutáneos puede demostrar inÂÂflamación supurativa séptica, con bacterias intrace-lulares, indicativa de infección secundaria.
Diagnóstico: hipersensibilidad a mosquitos Aproximación primaria
Apariencia clÃÂnica: esta es una enfermedad alérgica distintiva asociada con las picaduras de mosquitos. Se presenta como una dermatitis papular a nodular pequeña, simétrica, eritematosa y a menudo ulceÂÂrativa, sobre el puente nasal, los pabellones auricuÂÂlares o los bordes de pulpejos. La hipersensibilidad puede tener exacerbaciones agudas asociadas con la exposición al exterior y a picaduras de mosquiÂÂtos. Los casos crónicos pueden mostrar bastante erosión y ulceración, con pérdida de la pigmentaÂÂción cutánea en el área afectada.
Métodos complementarios
Respuesta a la medicación: el diagnóstico se puede fundamentar en las manifestaciones clÃÂnicas clásicas que se resuelven con las medidas para controlar mosÂÂquitos y la respuesta a los glucocorticoides. HistopatologÃÂa: la biopsia se emplea para descarÂÂtar otras posibilidades de enfermedad cutánea inmunomediada, como lupus eritematoso y pénÂÂfigo foliáceo, y entidades preneoplásicas (enferÂÂmedad de Bowen y carcinoma de células escaÂÂmosas in situ).
Tratamiento
• Tratamiento de la enfermedad subyacente: la teraÂÂpia para todas las variantes del complejo granuloÂÂma eosinofÃÂlico debe ser orientada hacia la alergia de base, si es identificada.
• Glucocorticoides: si la hipersensibilidad primaria no puede ser demostrada, se puede indicar la terapia sintomática con corticosteroides a dosis antiinflaÂÂmatorias (prednisolona 2,2-4,4 mg/kg, oral, durante 1 semana, luego se reduce en forma paulatina). El tratamiento de las úlceras eosinofÃÂlicas "indolenÂÂtes" o "roedoras" debe incluir antibióticos para las infecciones secundarias, como amoxicilina-ácido clavulánico (Clavamox®) o sulfas potenciadas (tri-metoprima-sulfonamida) durante 3 a 6 semanas. La ciclosporina modificada puede ser una terapia adyuÂÂvante de utilidad para las ulceraciones asociadas con dermatitis atópica, aunque esta medicación tiende a ser costosa y no se efectuaron ensayos de seguridad en felinos. Impedir de modo estricto el contacto con los mosquitos es fundamental para tratar a los paÂÂcientes hipersensibles, y 1-3 semanas de terapia con corticosteroides en dosis antiinflamatorias pueden ser requeridas para las exacerbaciones agudas.
Pronóstico
En lÃÂneas generales, el pronóstico para todas las forÂÂmas del complejo granuloma eosinofÃÂlico es bueno con la administración de glucocorticoides. Es mucho meÂÂjor si se pueden identificar y eliminar los procesos de hipersensibilidad subyacentes.
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Lecturas sugeridas
- Colombini, S; Hodgin, EC; Foil, CS; Hosgood, G; Foil, LD. Induction of feline flea allergy dermatitis and the incidence and histopathological characte-ristics of concurrent indolent lip ulcers. Veterinary Dermatology 2001;12: 155-161.
- Noxon, JO. Diagnostic procedures in feline dermaÂÂtology. In: Kunkle, G ed. Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice. Philadelphia: WB Saunders, 1995;25: 779-799.
Tomado de Norsworthy, GD. El paciente felino, 3a edición, Buenos Aires: Inter-Médica, 2009.
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