Por Dennis W. Crow
Complejo granuloma eosinofÃlico
Generalidades
El complejo granuloma eosinofÃlico es un conjunto de dermatosis que se agrupan juntas, sobre todo debido a sus semejanzas clÃnicas, su frecuente desarrollo de maÂnera concurrente y su respuesta positiva a los glucocor-ticoides. Sin embargo, algunos autores no las consideran con las suficientes similitudes como para agruparlas. De cualquier manera, el agrupamiento de estas enfermedaÂdes como un complejo es un concepto de utilidad clÃniÂca a los fines del diagnóstico y tratamiento.
Diagnóstico: granuloma eosinofÃlico Aproximación primaria
• Apariencia clÃnica: los granulomas eosinofÃlicos con frecuencia se reconocen por su aspecto clÃnico. Un granuloma eosinofÃlico es un área circunscrita, a veces lineal, de inflamación crónica que asume tres formas básicas. 1) El granuloma lineal se preÂsenta como una placa en lÃnea, elevada, firme, de color amarillo a rosado, por lo general localizada sobre la cara caudal de uno o de ambos miembros posteriores, o sobre el abdomen de ejemplares jóÂvenes. Puede ser asintomático o prurÃtico y puede ser autolimitante. Esta forma de granuloma parece ser idiopática y usualmente no se vincula con enÂfermedad subyacente (fig. 1). 2) El granuloma oro-farÃngeo nodular es una lesión firme, de color rosaÂdo a amarillo, de aspecto verrugoso a liso, presente en la orofaringe o sobre la lengua (fig. 2). Por lo geneÂral aparece en gatos adultos, a veces en asociación con úlcera eosinofÃlica. El autor ha identificado esta variante vinculada con procesos de hipersensibili-dad primaria, como reacción adversa al alimento, dermatitis atópica y dermatitis por alergia a pulgas. Puede haber disfagia y obstrucción respiratoria. Rara vez un granuloma eosinofÃlico nodular se reÂconoce sobre un pulpejo, a menudo ulcerado. 3) La variante mentoniana ("mentón graso", "mentón fruncido") a menudo es observada por el propietaÂrio como hinchazón del mentón o el labio inferior. Esta forma por lo regular es asintomática, de curso oscilante, y puede estar acompañada de edema en la región afectada.
Métodos complementarios
• Biopsia: la histopatologÃa es el estudio definitivo para el diagnóstico del granuloma eosinofÃlico. Si la lesión es escindida y reaparece, se indica investiÂgar posible hipersensibilidad primaria (dermatitis atópica, dermatitis por alergia a pulgas o reacción adversa a alimento).
Diagnóstico: placa eosinofÃlica Aproximación primaria
• Apariencia clÃnica: esta lesión a menudo se diagnosÂtica de acuerdo con su aspecto clÃnico. Se presenta como una placa eritematosa a rojo-amarillenta, eroÂsiva a ulcerada, edematosa, que suele residir en ingles, axilas o medial de los muslos. Las placas eosinofilicas pueden ser identificadas en gatos de cualquier rango etario.
Las lesiones pueden ser relativamente pequeñas y circulares, o fusionarse y afectar áreas exÂtensas e incluso regiones corporales completas, si son pronunciadas. A menudo no se asocia con otras forÂmas del complejo y suele ser una expresión de hiper-sensibilidad primaria (reacción adversa al alimento, dermatitis atópica y alergia a pulgas). Antecedentes: la placa eosinofÃlica es, en lÃneas geÂnerales, una dermatosis de prurito intenso. Improntas citológicas: se puede presionar un porÂtaobjetos contra las lesiones y teñirse con coloranÂte de Wright modificado. El diagnóstico se consideÂra bastante probable, si los eosinófilos representan más del 40% de los leucocitos presentes. Los neu-trófilos suelen presentarse si hay infección secunÂdaria; las bacterias pueden verse fagocitadas por estos glóbulos blancos. En condiciones crónicas, con frecuencia también son hallados monocitos junto con abundantes poblaciones de eosinófilos.Métodos complementarios
Biopsia: la histopatologÃa es confirmatoria y también de utilidad para descartar entidades neoplásicas, como tumor de mastocitos o carcinoma de células esÂcamosas. Si la biopsia identifica la placa eosinofÃlica, se indica investigar si hay hipersensibilidad primaria (reÂacción adversa al alimento, dermatitis atópica y alergia a pulgas). Los raspados de piel permiten descartar la presencia de ácaros (Notoedres cati o Demodex gatoi), y la dermatofitosis se excluye mediante examen microsÂcópico directo del pelo y cultivos en DTM®.
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Diagnóstico: úlcera eosinofÃlica "indolente" o "roedora"
Aproximación primaria
Apariencia clÃnica: el diagnóstico por lo usual se establece por el aspecto clÃnico distintivo. Es una lesión inflamatoria proliferativa, bien delimitada, que crea una úlcera en forma de plato. Por lo usual es densa y lustrosa, y muchas veces se origina en el labio superior. En ocasiones puede afectar ambos labios. Rara vez se observa este tipo de ulceración sobre la piel. La úlcera no suele ir acompañada de dolor ni prurito. Puede aparecer en asociación con granuloma eosinofÃlico (por lo usual con la forma orofarÃngea), ser idiopática o estar vinculada con alguna hipersensibilidad primaria. Con la croniciÂdad puede, en forma excepcional, transformarse en carcinoma de células escamosas; éste deberÃa ser considerado como diagnóstico diferencial si una lesión es erosiva, deformante o resistente al tratamiento. Estas lesiones pueden experimentar infecciones bacterianas secundarias.
Métodos complementarios
Biopsia: dado que esta lesión tiene un aspecto clÃnico clásico, la histopatologÃa en general no es necesaria para el diagnóstico. De cualquier manera, las heridas que no se curan deben ser sometidas a biopsia para descartar carcinoma de células escamosas. La histo-patologÃa deberÃa revelar una dermatitis ulcerativa crónica con infiltrado mixto de neutrófilos, plasmo-citos y células mononucleares; la presencia de eosinófilos es variable. Se indica investigar la existencia de hipersensibilidad primaria (reacción adversa al alimento, dermatitis atópica y alergia a pulgas). La citologÃa de raspados cutáneos puede demostrar inÂflamación supurativa séptica, con bacterias intrace-lulares, indicativa de infección secundaria.
Diagnóstico: hipersensibilidad a mosquitos Aproximación primaria
Apariencia clÃnica: esta es una enfermedad alérgica distintiva asociada con las picaduras de mosquitos. Se presenta como una dermatitis papular a nodular pequeña, simétrica, eritematosa y a menudo ulceÂrativa, sobre el puente nasal, los pabellones auricuÂlares o los bordes de pulpejos. La hipersensibilidad puede tener exacerbaciones agudas asociadas con la exposición al exterior y a picaduras de mosquiÂtos. Los casos crónicos pueden mostrar bastante erosión y ulceración, con pérdida de la pigmentaÂción cutánea en el área afectada.
Métodos complementarios
Respuesta a la medicación: el diagnóstico se puede fundamentar en las manifestaciones clÃnicas clásicas que se resuelven con las medidas para controlar mosÂquitos y la respuesta a los glucocorticoides. HistopatologÃa: la biopsia se emplea para descarÂtar otras posibilidades de enfermedad cutánea inmunomediada, como lupus eritematoso y pénÂfigo foliáceo, y entidades preneoplásicas (enferÂmedad de Bowen y carcinoma de células escaÂmosas in situ).
Tratamiento
• Tratamiento de la enfermedad subyacente: la teraÂpia para todas las variantes del complejo granuloÂma eosinofÃlico debe ser orientada hacia la alergia de base, si es identificada.
• Glucocorticoides: si la hipersensibilidad primaria no puede ser demostrada, se puede indicar la terapia sintomática con corticosteroides a dosis antiinflaÂmatorias (prednisolona 2,2-4,4 mg/kg, oral, durante 1 semana, luego se reduce en forma paulatina). El tratamiento de las úlceras eosinofÃlicas "indolenÂtes" o "roedoras" debe incluir antibióticos para las infecciones secundarias, como amoxicilina-ácido clavulánico (Clavamox®) o sulfas potenciadas (tri-metoprima-sulfonamida) durante 3 a 6 semanas. La ciclosporina modificada puede ser una terapia adyuÂvante de utilidad para las ulceraciones asociadas con dermatitis atópica, aunque esta medicación tiende a ser costosa y no se efectuaron ensayos de seguridad en felinos. Impedir de modo estricto el contacto con los mosquitos es fundamental para tratar a los paÂcientes hipersensibles, y 1-3 semanas de terapia con corticosteroides en dosis antiinflamatorias pueden ser requeridas para las exacerbaciones agudas.
Pronóstico
En lÃneas generales, el pronóstico para todas las forÂmas del complejo granuloma eosinofÃlico es bueno con la administración de glucocorticoides. Es mucho meÂjor si se pueden identificar y eliminar los procesos de hipersensibilidad subyacentes.
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Lecturas sugeridas
- Colombini, S; Hodgin, EC; Foil, CS; Hosgood, G; Foil, LD. Induction of feline flea allergy dermatitis and the incidence and histopathological characte-ristics of concurrent indolent lip ulcers. Veterinary Dermatology 2001;12: 155-161.
- Noxon, JO. Diagnostic procedures in feline dermaÂtology. In: Kunkle, G ed. Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice. Philadelphia: WB Saunders, 1995;25: 779-799.
Tomado de Norsworthy, GD. El paciente felino, 3a edición, Buenos Aires: Inter-Médica, 2009.
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