RESUMEN

En este informe preliminar, los autores presentan su experiencia con el uso en 5 casos de colgajos axiales epigástricos craneales o caudales para la reconstrucción de defectos creados a partir de la extracción de grandes masas en las zonas mamarias I-II y V, respectivamente.

INTRODUCCIÓN

Los tumores de mama constituyen uno de los tres tipos de tumores más comunes en caninos y, por ende, las mastectomías son procedimientos realizados con mucha frecuencia por la mayoría de los veterinarios.

En general, estas cirugías se resuelven se resuelven por medio de una resección longitudinal fusiforme y síntesis simple. Sin embargo, en ocasiones, llegan a la consulta pacientes con grandes masas en las zonas mamarias I-II o V con expansión hacia la ingle, en cuyo caso no es posible la resección y reconstrucción mediante las técnicas fusiformes rutinarias. Ante este desafío nos planteamos el uso de colgajos de patron axial basados en la arteria epigástrica craneal o caudal para la reconstrucción de los defectos resultantes de la extracción de ese tipo de masas.

El colgajo axial con base en la arteria epigástrica ha sido citado principalmente para reconstruir defectos en la cara interna del muslo ipsilateral (Swaim, 1990), aunque Pavletic (1998, 2003 y 2007) señala que además puede ser rotado hacia la ingle opuesta. Este autor es el único que también describe el colgajo axial con base en la arteria epigástrica craneal, aunque indica que es menos versátil y que su patrón vascular es menos constante.

Este artículo resume la experiencia de los autores con los colgajos de patrón axial. En 3 perras emplearon aquellos con base en la arteria epigástrica craneal. Dos de esas pacientes presentaban masas de 7-10 cm de diámetro en la zona mamaria II, mientras que la tercera tenía un tumor de 10-12 cm entre los pezones I-II. En otras 2 perras con masas en la zona mamaria V con expansión hacia la ingle se usaron colgajos axiales con base en la arteria epigástrica caudal. Todos los tumores fueron extraídos mediante resecciones cuadradas.

Todas las pacientes estaban en condiciones de ser sometidas a un procedimiento anestésico-quirúrgico prolongado. No presentaban linfadenopatía axilar, ni lesiones metastásicas pulmonares evidentes.

DESCRIPCIÓN DE LAS CIRUGÍAS

Estas cirugías con mucho despegue y desplazamiento de piel involucran un gran estímulo nociceptivo intraoperatorio y una importante respuesta inflamatoria posquirúrgica. Esta es la razón por la que el manejo analgésico perioperatorio y la administración de antiinflamatorios después del procedimiento son pasos importantes para el éxito de la implantación de los colgajos.

Los autores efectuaron analgesia preventiva con clorhidrato de dextropropoxifeno (2 mg/kg; máximo 50 mg totales) administrado por vía IM junto con el tranquilizante acepromacina (0,01 mg/kg; máximo 0,1 mg totales) 45 minutos antes de la inducción anestésica. Como parte de esta última, realizada principalmente sobre la base de propofol, se empleó clorhidrato de ketamina (1-2 mg/kg), un antagonista de los receptores de NMDA del asta dorsal de la médula, primero por vía IV y luego como goteo IV a velocidad continua (2 mg/kg/hora) asociado con xilacina (0,5 mg/kg/hora) durante toda la cirugía. En el momento de la extubación se administró ketoprofeno (0,25 mg/kg) por vía IV. La analgesia posquirúrgica se llevó a cabo con clorhidrato de tramadol (2-4 mg/kg cada 7 horas durante 4 días) y firocoxib (5 mg/kg/día durante 5 días) por vía oral.

Colgajo de patrón axial con base en la arteria epigástrica craneal

La base de este colgajo se encuentra en el punto de emergencia de la arteria epigástrica craneal, que está entre el cartílago xifoides y el arco costal. Para delimitarlo se tomaron en cuenta las siguientes referenciales (fig. 1): 

• Borde medial: se trazó una línea desde el cartílago xifoides hacia caudal, siguiendo la línea media.
• Borde medial: se trazó una línea paralela a la anterior, a una distancia de los pezones igual a aquella existente entre los pezones y la línea media.
• Borde caudal: se trazó entre los pezones IV y V una línea transversal para unir las anteriores.

Una vez que se delimitó el colgajo, se realizaron las incisiones longitudinales siguiendo las líneas del diseño a través de la piel y el tejido subcutáneo, hasta alcanzar en profundidad la aponeurosis abdominal, pero sin afectarla. La incisión transversal no sólo comprendió la piel y el tejido subcutáneo, sino también el tejido mamario.

El siguiente paso consistió en elevar el colgajo desde caudal hacia craneal, usando como plano de clivage aquel localizado entre el tejido mamario y la aponeurosis abdominal. Al llegar a la base del colgajo hay que tener mucho cuidado para no dañar la arteria epigástrica craneal. En algunas ocasiones, 1-2 cm hacia caudal de la arteria principal se presenta un vaso accesorio cuya integridad también se recomienda preservar.

La elevación del colgajo se realizó luego de la resección de la masa mamaria para no demorar su asentamiento en el lecho receptor. Al efectuar este apoyo, se suturó el defecto creado por la elevación del colgajo siguiendo el principio de un cierre fusiforme. 

Como paso final se suturó el colgajo al lecho receptor. La síntesis de los planos subcutáneo y cutáneo se llevó a cabo con puntos simples separados de material monofilamento sintético no absorbible.

Entre el centro y uno o ambos bordes laterales del colgajo (entre el extremo libre y la base) se efectuaron, según el caso, una o dos pequeñas incisopunciones para que funcionasen como drenaje.

Una vez que cada paciente se recuperó de la anestesia y tuvo capacidad para mantener la estación, se aplicó un vendaje compresivo sobre el colgajo. Éste fue reemplazado 3-4 días más tarde por un segundo vendaje que se conservó durante 7-10 días. El colgajo no se volvió a cubrir con otro vendaje cuando se comprobó que estaba en condiciones óptimas. Los puntos de piel fueron extraídos 14 días después de la cirugía (fig. 2).

Colgajo de patrón axial con base en la arteria epigástrica caudal

La base de este colgajo se encuentra en el punto de emergencia de la arteria epigástrica caudal, que está ligeramente hacia medial y causal del pezón V. Para delimitarlo se tomaron en cuenta las siguientes referencias:

• Borde medial: se trazó una línea sobre la línea media ventral desde el pezón V hacia craneal.
• Borde lateral: se trazó una línea paralela a la anterior, a una distancia de los pezones igual a aquella existente entre los pezones y la línea media.
• Borde craneal: se trazó entre los pezones IV y III una línea transversal para unir las anteriores (esta línea también podría ser trazada levemente hacia craneal del pezón III).

Una vez se delimitó el colgajo, se realizaron las incisiones cutáneas siguiendo las líneas trazadas. Las incisiones longitudinales abarcaron la piel y el tejido subcutáneo, hasta alcanzar la aponeurosis abdominal, pero sin comprometerla. La incisión transversal no sólo comprendió la piel y el plano subcutáneo, sino también el parénquima mamario.

Luego, se elevó el colgajo de craneal hacia caudal, manteniendo el plano de clivage entre el parénquima mamario y la aponeurosis abdominal. Se obró con precaución al llegar a la base del colgajo para no lesionar la arteria que le daba sostén. 

De acuerdo con la recomendación incluida en la descripción anterior, el colgajo axial, epigástrico caudal se creó tras realizar la extracción de la masa mamaria. A continuación se lo rotó y asentó sobre el lecho receptor. La síntesis del lecho dador siguió los principios de un cierre fusiforme. Finalmente, el colgajo se suturó a las paredes del defecto a reconstruir y se fijó al lecho receptor mediante algunos puntos transcutáneos. Estos últimos son importantes debido a la gran movilidad de la zona y la imposibilidad de aplicar un vendaje comprensivo sobre el colgajo.

DISCUSIÓN

Los colgajos axiales pueden presentar una mayor superficie de cobertura que los colgajos simples, y al tener el soporte de una arteria directa, la capacidad de irrigación del tejido es superior.

Una creencia popular es que los vasos epigástricos caudal y craneal tienen una anastomosis directa entre sí. Lamentablemente, no es así. Cada uno de estos vasos se va ramificando a medida que avanza en su trayecto hasta terminar en una gran red de pequeños vasos, algunos de los cuales pueden anastomosarse con los de la arteria que avanza en dirección opuesta. Esta ramificación se produce en la zona IV, hacia craneal y caudal del pezón IV. La ramificación final de la arteria epigástrica caudal se situa entre los pezones III y IV, mientras que la de la arteria epigástrica craneal se encuentra entre los pezones IV y V. Se menciona que la ramificación de la primera podría llegar a superar el pezón III hacia craneal, aunque los vasos son muy pequeños y es posible que no tengan la presión de perfusión suficiente para dar sostén a ese sector del colgajo.

Por todo lo descrito y por el alto riesgo de necrosis de su extremo libre se aconseja que el límite craneal del colgajo axial epigástrico caudal se establezca entre los pezones III y IV (sólo si es necesario se lo puede extender hasta el nivel inmediatamente craneal al pezón III), sin llegar a la zona II. En una de las pacientes tratadas por los autores, el colgajo epigástrico caudal casi había alcanzado el pezón II y su borde libre se vio afectado por 1 cm de necrosis, que se hizo evidente 8 días después de la cirugía.

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