Examen neonatal, procedimientos clínicos y atención en enfermería Parte 3 de 3

Examen neonatal, procedimientos clínicos y atención en enfermería Parte 3 de 3

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Siobhan B. McAuliffe
MVB, DACVIM.
División Veterinaria. Establos del Rey Abdullah e Hijos. Riyadh. Reino de Arabia Saudita


Estudios diagnósticos

Muchas pruebas diagnósticas se discuten en los capítulos correspondientes a los distintos sistemas corporales; las restantes se describen a continuación.

.Presión sanguínea

En terapia intensiva, supervisar la presión sanguínea es esencial; estas mediciones se pueden obtener de forma indirecta o directa La terapia no se basa en la presión sistólica sino en la media, ya que ésta es un mejor indicador de la perfusión orgánica. La presión media debe mantenerse por sobre los 60 mm Hg; el valor normal de la PS en el neonato equino es de 70-100 mm Hg.

Medición indirecta

  • La mayoría de los métodos de medición indirecta implican el uso de un manguito, que generalmente se coloca alrededor de la arteria coccígea. Las mejoras tecnológicas han permitido obtener resultados cada vez más confiables con este método; no obstante, siempre se deben hacer dos mediciones, y se debe desestimar toda medición en la que el ritmo del pulso registrado no coincida con el tomado manualmente.
  • También se debe tener en cuenta la posición del potro, ya que las mediciones serán más bajas en aquellos animales en decúbito.
  • Es difícil obtener mediciones precisas en potros deshidratados y en aquellos que realmente tienen baja presión sanguínea.

Medición directa

  • La medición directa de la presión sanguínea implica la colocación de un catéter intraarterial (que, si es necesario, se deja puesto). Los catéteres semipermanentes permiten tomar mediciones continuas.

Otras mediciones hemodinámicas

Presión venosa central (PVC)

  • En los potros jóvenes, la colocación de un catéter IV de 20-30 cm de largo en la vena yugular permite tomar la presión intraluminal en la vena cava craneal. Este parámetro refleja el retorno venoso, el cual indica en forma exacta o muy aproximada– la presión en el atrio derecho; esta última, a su vez, refleja la precarga ventricular.
  • Las indicaciones para tomar la PVC incluyen condiciones que afectan el volumen intravascular (por ej., deshidratación, disfunción renal y hemorragia grave), o que requieren administración cuidadosa de líquidos (por ej., edema cerebral y aumento de la presión intracraneana).
  • El instrumento más usado para estas mediciones es el manómetro de agua. La lectura base se toma a nivel del atrio izquierdo (idealmente, el paciente debería estar parado o en decúbito esternal).
    • El valor normal está usualmente entre 10 y 12 cm H2O, pero es variable y puede ser más bajo en potros normales. 
    • Una baja PVC indica bajo retorno venoso y sugiere que el volumen de líquido intravascular es escaso.

Si no se conoce el valor basal de la PVC de un potro individual en una situación clínica dada, la PVC dentro del rango de referencia es difícil de interpretar, porque puede haber hipovolemia aun con PVC aparentemente normal. Por lo tanto, como veterinarios, debemos buscar “tendencias” en los valores de la PVC. Si las mediciones seriadas muestran un aumento constante, el paciente puede estar hipervolémico y necesitar una reducción en la fluidoterapia. La situación contraria se deducirá en caso de notar disminuciones consistentes entre una medición y otra de la PVC.

Evaluación de la hipoxemia y determinación de los requerimientos de oxígeno (figs. 1-5)

La hipoxemia (PaO2 <70 mm Hg) puede tener muchas causas en recién nacidos, incluidas asfixia al nacimiento, enfermedad cardíaca congénita, atelectasia, neumonía e hipoventilación. En neonatos mayores, puede asociarse con septicemia, potro no listo para el nacimiento, encefalopatía isquémica hipóxica (EIH) o decúbito prolongado. La hipoxia puede ser difícil de detectar con el examen clínico solo, y en general se requieren procedimientos específicos.

Evaluación subjetiva

  • Historia y signos clínicos. Buscar signos de asfixia, apnea o respiración trabajosa. Puede haber  membranas mucosas pálidas o cianóticas (recordar, no obstante, que la cianosis no es evidente hasta que la PaO2 es <40 mm Hg).
  • Buscar anormalidades en la auscultación y percusión del tórax. Este parámetro es poco confiable, ya que tales anormalidades se correlacionan poco con la gravedad de la condición.

Evaluación objetiva

Análisis de gases sanguíneos

  • Muestra arterial:
    • El análisis de gases sanguíneos arteriales se realiza en todo neonato con compromiso respiratorio. La muestra se puede obtener de las arterias tarsiana, braquial o mediana. Otros sitios alternativos son la arteria facial transversa, detrás del ojo, y las arterias facial, femoral o carótida. En potros de menos de 6 horas de vida, se puede usar la arteria umbilical, pero esto implica mayor riesgo de infección. • El sitio de extracción se prepara de forma aséptica y se afeita para facilitar la visualización y palpación de la arteria. Siempre se deben tomar todas las medidas asépticas; de lo contrario, se puede generar un trombo séptico y depositarse en el lecho capilar distal. 
    • Para disminuir el movimiento durante la extracción de sangre, se puede usar un anestésico local, como EMLA Cream® (AstraZeneca, Londres, Reino Unido; lidocaína y prilocaína) o un pequeño bubón de lidocaína subcutánea.
    • La sangre se recoge con una jeringa heparinizada, sin burbujas de aire y sellada con tapón de goma. La muestra debe analizarse dentro de los 10 minutos si se mantiene a temperatura ambiente, o de las 3 horas si se coloca en hielo.
    • La PaO2 valora la capacidad de oxigenación pulmonar. Los valores <80 mm Hg se asocian con hipoxemia y saturación arterial <95%, por lo que indica necesidad de oxigenoterapia.
    • Los valores menores que 60 mm Hg indican hipoxemia grave y justifican una supervisión estrecha, ya que se puede tener que aplicar ventilación asistida.
    • Los valores de PaO2 en los primeros momentos de vida y en las muestras tomadas en decúbito lateral son distintos de los establecidos como normales. En las primeras 12-24 horas de vida, un potro clínicamente normal puede tener PaO2 <80 mm Hg. Inmediatamente después del nacimiento, se pueden registrar valores de entre 40 y 50 mm Hg. En animales en decúbito lateral, se hallan presiones de 39,7 ± 2,1 mm Hg.
    • La medición de la PaCO2 valora el estado ventilatorio del paciente. En potros normales, este valor está entre 42 y 45 mm Hg.
    • La PaCO2 >60 mm Hg se asocia con hipoventilación y puede requerir estimulación química de la ventilación, o ventilación mecánica.
    • Los esfuerzos del potro pueden causar una disminución en la PaCO2 y un aumento del pH (que indicará mayor alcalinidad).
    • Si se obtiene un valor de PaO2 más bajo que el esperado, se debe remitir una muestra venosa para comparación, a fin de descartar que la muestra enviada anteriormente fuera en realidad venosa.
  • Muestras venosas:
    • Tienen escasa utilidad para la evaluación del O2, pero son importantes para valorar el estado ácido-base.

Oximetría de pulso

Muchos de los monitores que miden la presión sanguínea también valoran al mismo tiempo la saturación de oxígeno de la hemoglobina arterial. Este parámetro es especialmente útil en potros con compromiso respiratorio, ya que permite evaluar tanto la eficacia de la terapia como la condición clínica. Sin embargo, el transductor y el sitio utilizados pueden afectar los resultados. Los sitios más comunes son el recto, la vulva y el prepucio. Los valores deben ser >90%, y un nivel menor indica necesidad de oxigenoterapia.

Oxigenoterapia (fig. 6)

  • Colocar al potro en decúbito esternal, a menos que tenga alguna otra condición (como fractura costal) que lo impida.
  • Máscara facial:
    • Se pueden obtener altas concentraciones del oxígeno inspirado.
    • Se puede reducir el espacio vacío dentro de la mascarilla, colocando la nariz del paciente lo más adentro posible.
    • Las rendijas permiten que entre aire ambiental en la mascarilla durante la inspiración. Esto es permisible mientras la concentración del oxígeno inspirado sea de todas formas suficiente para reducir la hipoxia. Si las aberturas son significativas, se debe aumentar la velocidad de flujo de oxígeno o formar un sello hermético alrededor del hocico; en el último caso, el aire espirado tendrá que eliminarse por un sistema de escape o un absorbedor de CO2.
    • Las máscaras faciales no suelen tolerarse tan bien como los catéteres de insuflación.
  • Catéter de insuflación de oxígeno:
    • Se puede colocar en la nasofaringe o intratraquealmente. Para un correcto posicionamiento en la nasofaringe, se puede medir la distancia entre el ollar y el canto medial del ojo, y marcar el tubo a dicho nivel. El tubo insertado en esta parte del tracto respiratorio se debe suturar al ollar para evitar que se salga.
    • El catéter debe tener varios orificios cerca de la punta, a fin de facilitar la difusión del oxígeno y evitar que todo el gas insuflado impacte en una misma área del epitelio.
  • El oxígeno suministrado debe estar humidificado, para lo cual se lo hace burbujear en agua a temperatura ambiente antes de que llegue al cuerpo del animal.
  • Si el cambio de posición y la oxigenoterapia no reducen la hipoxemia, se indica intubación endotraqueal con ventilación a presión positiva.
  • La hipoxemia acompañada por hipercapnia (>60 mm Hg) no se corregirá mediante la oxigenoterapia sola. Se debe mejorar también la ventilación del potro. Si la PaCO2 es >65 mm Hg y está en aumento, y el pH es <7,2, se puede requerir ventilación mecánica. Si no se puede aplicar este método, los estimulantes respiratorios (como cafeína o doxapram, en infusión a ritmo continuo) son útiles para tratar el patrón respiratorio anormalmente lento asociado con depresión de los centros respiratorios del sistema nervioso central. Como alternativa, se puede intentar con intubación intermitente y ventilación a presión positiva con bolsa Ambu, 2-4 veces por día, para expandir los alvéolos colapsados.

Medición rápida de glucemia (fig. 7)

  • La medición de la glucemia es crítica en potros neonatos, especialmente en aquellos que reciben nutrición parenteral. Los estudios de fase líquida son los más confiables, pero no rinden resultados rápidos porque requieren equipos especializados.
  • Se pueden obtener mediciones instantáneas mediante dispositivos fabricados para medicina humana (mayormente para pacientes diabéticos). Aunque están calibrados para seres humanos, generalmente su uso en potros es confiable, en especial si se realizan controles de calidad periódicos.

Cultivo de sangre (fig. 8)

  • El cultivo de sangre es muy útil para diagnosticar y establecer el tratamiento de potros septicémicos, así como para la supervisión de infecciones hospitalarias.
  • El cultivo debería realizarse antes de comenzar a administrar antibióticos, y lo más temprano posible en el curso de la enfermedad. Por lo tanto, el primer veterinario que asista al paciente debería tomar la muestra adecuada para este estudio.
  • Se prepara el sitio en forma aséptica y se extrae la sangre directamente de la vena elegida (usualmente la yugular), para minimizar la contaminación. Luego de sacar la sangre, se coloca una nueva aguja en la jeringa para así inyectar la muestra en el frasco correspondiente (cuyo tapón de inyección se ha frotado previamente con alcohol). Las personas que manipulen el frasco para cultivo también deben usar guantes estériles.
  • Se pueden obtener falsos positivos y falsos negativos, pero la mayoría de las veces se halla información muy útil.

Procedimientos clínicos

Selección y colocación del catéter intravenoso (figs. 9-15)

Colocación de catéter IV:

  • Se requiere para:
    • Administración IV continua de antibióticos.
    • Fluidoterapia IV.
    • Nutrición parenteral.
    • Administración de sangre o plasma.
  • También debería usarse en potros que deben recibir una única dosis de antibióticos irritantes (como oxitetraciclina IV para el tratamiento de la contractura de tendones).

En todos casos, excepto este último, el potro tratado con cateterización IV está enfermo y, por lo tanto, es esencial la preparación y colocación en forma aséptica.

Selección

  • El tipo de catéter seleccionado depende de la duración anticipada del tratamiento y de los compuestos que se vayan a administrar. Sin embargo, el tiempo de tratamiento a menudo se subestima, y la necesidad de nutrición parenteral no suele ser evidente hasta después de haber colocado el catéter. Usar el mejor tubo disponible desde el principio es generalmente la opción más económica, ya que evita tener que cambiarlo con tanta frecuencia y reduce la posibilidad de complicaciones como tromboflebitis.
  • En general se usan catéteres de calibre 16, pero si se deben administrar antibióticos de 1 dosis diaria se puede usar uno de calibre 18.
  • También suele ser mejor elegir la sonda más larga posible; para la vena yugular, se suele usar la de 5,25 pulgadas; para un tratamiento yugular simple, o cuando se requiere ingresar en una vena periférica (por ej., la cefálica), se puede usar un catéter de 3,25 pulgadas.
  • Los catéteres de teflón son los más baratos y los más fáciles de colocar, pero son muy trombogénicos.
  • Los de poliuretano son los menos trombogénicos, pero los de colocación más difícil; muchos requieren
    inserción con guía de alambre.
  • Muchos catéteres diseñados para uso a largo plazo tienen un puerto en T incorporado. Otros permiten adosar tal dispositivo luego de su colocación, para evitar la manipulación del catéter en sí. El catéter se retuerce más a manudo en el punto en el que penetra la piel.
  • Existen catéteres de luz múltiple e impregnados en antibióticos.
  • Los catéteres diseñados para uso prolongado pueden dejarse puestos durante varias semanas, siempre que no haya evidencia de inflamación. Otros deben cambiarse cada 72 horas (o antes, si hay tumefacción o inflamación).

Otros sitios para la colocación del catéter

  • Para administrar antibióticos y pequeñas cantidades de líquidos, se pueden usar las venas cefálica o torácica lateral. Sin embargo, éstas no son generalmente adecuadas para el suministro de grandes volúmenes de líquidos ni para nutrición parenteral.
  • También se puede colocar un catéter arterial (en las arterias facial, femoral o metatarsiana mayor).

Complicaciones (fig. 15)

  • Un hematoma o sangrado excesivo en el sitio de inserción puede indicar una mala técnica de colocación o una anormalidad de coagulación.
  • Si se sale la tapa del catéter, puede ingresar aire, lo que causará un émbolo. En casos graves, esta condición puede ser fatal.
  • El desborde extravascular refleja mala colocación o daño en el catéter.
  • El retorcimiento usualmente indica mala técnica de colocación o excesiva manipulación del catéter.  Cuando esto ocurre, se reduce el diámetro del lumen, lo cual afecta el ritmo de infusión de los líquidos. Si no se logra volver al ritmo de flujo normal luego de lavar con solución heparinizada, se debe sospechar un retorcimiento y retirar el catéter.
  • En casos de tromboflebitis, se puede observar un absceso localizado o, más comúnmente, un endurecimiento de la vena. Si no se retira el catéter ante los primeros signos de inflamación, el proceso continúa y causa una vena “acordonada” (y, en algunos casos, la oclusión de ésta). Una vena así endurecida no puede volver a usarse como vía de acceso. La tromboflebitis no siempre se debe a mala técnica, sino que en muchos casos es resultado de estados hipercoagulables en pacientes septicémicos. Ocasionalmente, la tromboflebitis puede tener secuelas graves, como endocarditis o tromboembolia orgánica.

Cateterización de la vejiga (figs. 16-18)

Colocación de catéter urinario

  • Se prepara asépticamente la piel del sitio de entrada y se usan guantes estériles. Se deben tener bien a mano el lubricante, el sistema de recolección (si se usa) y los materiales de fijación (el catéter se puede suturar a la piel o pegar a la cola con cinta adhesiva).

  • Una vez colocado, el sistema de recolección debe permanecer intacto y cerrado.
  • Se usan catéteres con balón reservorio en la punta. Para la mayoría de los potros de razas livianas, los más adecuados son los de 12-16 Fr con balones de 5-10 ml (hasta 30 ml para las hembras).
  • Para las potrancas neonatas, se pueden necesitar sondas más rígidas, y su colocación es técnicamente más difícil. En estas hembras, puede ser imposible visualizar la abertura uretral cuando están en decúbito. A menudo, el mejor método en estos casos es la colocación a ciegas; el operador avanza la punta del catéter con la mano izquierda, mientras que con las yemas de los dedos de la mano derecha (si es diestro), la dirige ventralmente a lo largo de la línea media del piso vestibular. En potrancas, la inserción de un estilete estéril de pequeño calibre puede facilitar en gran medida la cateterización urinaria.

  • Los potros machos no ofrecen tantas dificultades, y el procedimiento es más sencillo en decúbito lateral. Se agarra la punta del pene y se lo exterioriza del prepucio (ésta suele ser la parte más difícil, porque el pene debe asirse bien firmemente para que no se vuelva a retraer). Luego se prepara el sitio. Se avanza lentamente la punta del catéter (lubricada) por la uretra. Se sentirá una resistencia al llegar al borde pélvico y el cuello de la vejiga. Los catéteres más rígidos son más fáciles de colocar.
  • Una vez que se accedió al lumen vesical, se usa solución salina estéril para inflar el balón. De esta forma, el peso del líquido ayuda a hundir la punta del catéter, lo cual aumenta la estabilidad y reduce la  probabilidad de que el tubo sea expulsado. Sin embargo, algunos veterinarios prefieren usar aire y balones más grandes (30 ml) en hembras, dado que el peso de la solución puede predisponerlas a estreñimiento, además de que la uretra femenina es más ancha y deja pasar fácilmente el balón de 5-10 ml.

  • La colocación apropiada del catéter se puede verificar con facilidad mediante una ecografía transabdominal, que muestra claramente la punta del dispositivo llena de líquido.
  • En general, no se necesita suturar el catéter a la piel prepucial o vulvar. Sin embargo, en hembras, la fijación a la cola con una venda ayuda a evitar que el tubo se salga. Es importante que la venda no esté tan ajustada que pueda obstruir el flujo sanguíneo en la zona.

Intubación nasogástrica (fig. 19)

El tubo nasogástrico es útil para suministrar una dosis de calostro o para alimentación continua en potros muy enfermos. Existen varios tipos de tubos, y en general la elección depende de la preferencia del veterinario. A continuación, se enumeran algunas consideraciones con respecto a la selección y el uso de estas sondas:

  • Los tubos más rígidos suelen ser más fáciles de colocar. Una forma de aumentar la rigidez del material es dejarlo unos momentos en agua fría antes de colocarlo.
  • Para uso prolongado, se debe elegir el tubo de menor diámetro posible. Esto es particularmente importante cuando el potro empieza a mejorar y alimentarse normalmente junto con el suministro nasogástrico.
  • Antes de colocar la sonda, se mide la longitud necesaria y se la marca. Tal medida se toma en el cuello, desde detrás del tríceps (aproximadamente a una distancia equivalente al ancho de una mano), siguiendo el recorrido del esófago. Ésta es una técnica muy útil que requiere mínima práctica.
  • El sitio ideal de colocación es motivo de controversia. Algunos prefieren el esófago distal y otros prefieren pasar al estómago a través del cardias; ambas técnicas implican un riesgo de aspiración. La segunda puede tener mayor riesgo de irritación gástrica, pero también permite confirmar la colocación correcta del catéter con más facilidad. Los autores que se inclinan por la colocación dentro del estómago son también quienes recomiendan confirmar la posición antes de cada suministro de alimento. Hubo casos de sondas que, incluso pegadas a la piel, se han despegado de la cinta adhesiva con el tiempo. Esto resulta en una posición errónea de la vía, que, si no se detecta, puede ocasionar aspiración del alimento.
  • Usualmente, el tubo se fija a la piel del ollar con una sutura “en botón”, y también se pega al cabestro o a la cara (véase la fig. 5).
  • Cuando no se usa, el tubo debe cerrarse con una pinza.
  • El suministro de alimento se hace por gravedad, y sólo con el potro parado o en posición esternal. NUNCA se debe alimentar al potro en decúbito lateral.
  • Confirmar la correcta colocación:
    • Al entrar al estómago, usualmente se oyen sonidos de burbujas gaseosas.
    • También puede salir un olor gástrico por el tubo.
    • En algunas situaciones (por ej., ante estenosis pilórica), puede haber reflujo.
    • Al soplar en el tubo, la auscultación revela sonidos de burbujas gaseosas desde el estómago.
    • Si se puede soplar pero no aspirar en el tubo, es más probable que se encuentre en el esófago.
    • Si se puede soplar y aspirar, es más probable que se encuentre en la tráquea. A diferencia de los adultos, los potros jóvenes no siempre tosen cuando se les coloca una vía en este órgano.
    • Si no se puede soplar ni aspirar, y no hay sonidos de burbujas, el tubo se ha doblado sobre sí mismo y debe retirarse lentamente y con cuidado.
    • La radiografía también puede confirmar la posición de la sonda, sobre todo si ésta está especialmente diseñada para ello (es decir, si tiene punta radiopaca).

Fluidoterapia (figs. 20-24)

El objetivo de la fluidoterapia en animales de cualquier edad es expandir el volumen vascular, a fin de restaurar y mantener la función cardiovascular. De esta manera, se mejoran la perfusión orgánica y la presión sanguínea, a la vez que se corrigen la deshidratación y las alteraciones del estado ácido-base, la osmolalidad y los electrólitos.

La formulación inicial del plan de fluidoterapia se debe basar en un cuidadoso examen clínico y en los estudios de laboratorio (tabla 1).

Es importante tener en cuenta que muchos factores, incluida la enfermedad que tenga el paciente, pueden afectar algunos parámetros de laboratorio:

  • El volumen de células aglomeradas (VCA) puede verse aumentado por la excitación y disminuido por la hemorragia. Los cambios en el VCA siempre deben considerarse junto con el valor de proteínas totales (PT). La deshidratación aumenta ambos parámetros. La excitación aumenta el VCA pero no las PT. Una hemorragia en etapa temprana puede resultar en VCA levemente bajo y PT normales; sin embargo, a medida que la hemorragia continúa, las PT disminuirán, a la vez que lo sigue haciendo el VCA. Además, en casos de hemorragia, la reducción de VCA y PT es usualmente mayor que la que se podría explicar mediante la fluidoterapia sola.
  • El valor de PT suele ser más bajo en neonatos normales que en adultos. La falta de transferencia pasiva, la diarrea grave y la malnutrición también causan valores reducidos. El aumento de este parámetro puede deberse a altos niveles de fibrinógeno en neonatos o de gammaglobulinas en potros mayores.
  • Tanto el VCA como las PT pueden ser normales en animales gravemente deshidratados, por lo que siempre deben evaluarse junto con otros hallazgos clínicos y de laboratorio.
  • La azotemia no es siempre un indicador confiable de deshidratación en potros, ya que puede deberse también a insuficiencia placentaria o enfermedad renal. La azotemia causada por insuficiencia placentaria es a menudo (pero no siempre) más marcada que la que se esperaría en casos de deshidratación. La azotemia prerrenal se corrige rápidamente con fluidoterapia apropiada, mientras que la de origen renal suele tardar más en responder.
  • El ritmo cardíaco no es un buen indicador de deshidratación, ya que puede verse influenciado por otros factores. La simple manipulación puede causar elevación de este parámetro en neonatos normales.
  • El volumen y la densidad específica de la orina son parámetros muy útiles para evaluar la respuesta a la fluidoterapia. Sin embargo, no son tan confiables para la formulación inicial del plan, ya que en general no se conoce el punto de partida; es difícil evaluar el aumento en la producción de orina si no se sabe cuánta se producía inicialmente. Además, ambos valores pueden verse afectados por otros factores, como enfermedad renal.
  • Por lo tanto, el plan inicial de fluidoterapia se basa generalmente en varios factores subjetivos. Sin embargo, la palabra más importante es “inicial”: una vez comenzada la administración de fluidos, se debe volver a evaluar al potro y, si es necesario, reformular el plan. También se pueden repetir los análisis de sangre.

Guía básica de la fluidoterapia

Déficit de agua (L) = porcentaje de deshidratación × peso corporal (kg).

Así, un potro de 50 kg con un 10% de deshidratación tendrá un déficit de fluidos de 5 L.

  • El requerimiento basal de líquidos para un potro recién nacido es de 80-120 ml/kg/día. O sea, un potro de 50 kg necesita 4-6 L de líquidos/día para mantener sus funciones corporales. Es importante recordar que los potros lactantes saludables consumen mucho más que esta cantidad. Un animal de 50 kg que consume diariamente una cantidad de leche equivalente al 15% de su peso, estará ingiriendo 7,5 L de líquido por día.
  • La producción de orina tiene un volumen muy similar al de los líquidos ingeridos. Un potro sano produce aproximadamente 4-6 ml de orina/kg/hora.
  • Los potros sin anormalidades significativas de equilibrio ácido-base o de electrólitos, y con deshidratación leve o moderada (5-10%), en general se tratan inicialmente con 1 L de cristaloides, como Ringer lactato o NormosoI, durante 1 hora, y luego se los vuelve a evaluar.
  • Todo neonato que no se amamanta debe recibir fluidoterapia. ¡El abordaje de “esperar y ver” no sirve!
  • En muchos casos, el remplazo inicial de líquidos mejora la actitud y el apetito, de modo que un potro que no se amamanta al momento de su admisión puede empezar a hacerlo luego de recibir la fluidoterapia; este comportamiento corregirá una parte de su déficit de fluidos. Rara vez se necesita administrar por vía IV el volumen de líquidos equivalente al déficit total. De hecho, esta medida puede causar sobrehidratación, la cual puede ocasionar edema generalizado en animales comprometidos.
  • La solución salina normal (NaCl al 0,9%) se indica para hiperpotasemia, hiponatremia, hipocloremia y alcalosis metabólica. No se debe usar como líquido de mantenimiento.
  • La dextrosa al 5% se suele agregar a otros tipos de líquidos, los cuales pueden usarse en casos de hipoglucemia o hiperpotasemia. Recuérdese que las soluciones con 5% de glucosa no satisfacen las necesidades nutricionales del potro.
  • La solución salina hipertónica (NaCl al 7%) se puede usar en casos de pérdida aguda de sangre y shock, en dosis de 2-4 ml/kg. Sin embargo, debe ser rápidamente seguida por administración de líquidos en forma oral o en combinación de vía oral e infusión IV rápida. El uso de esta solución se debe considerar con cuidado en neonatos, ya que con frecuencia estos animales presentan alguna contraindicación  (convulsiones, hipernatremia, hipopotasemia, falla renal y trombocitopenia). Se debe tener en cuenta para aquellas situaciones en las que se requiere una rápida estabilización del sistema cardiovascular bajo riesgo de muerte.
  • Los coloides (por ej., hetalmidón, 10 mg/kg) son sustancias de gran peso molecular, que quedan restringidas al compartimento plasmático luego de su administración. El coloide más usado en neonatos es el plasma, que además provee inmunoglobulinas.
  • Cuando se formula el plan de fluidoterapia, se deben considerar el tipo de enfermedad y las pérdidas continuas. El ejemplo más importante en neonatos es la diarrea grave. Estos potros en general no toleran la administración oral de líquidos y tienen grandes pérdidas. Así, sus requerimientos pueden ser entre 2 y 3 veces más altos que los basales.
  • Idealmente, los líquidos se administran en forma continua mediante tubos flexibles, que permitan el movimiento del potro. Esto puede no ser adecuado para todos los casos, y a veces se tienen que dar 6-8 dosis por día.
  • Al formular el plan, es importante tener en cuenta todas las fuentes de líquidos. Se debe calcular el volumen total que se suministrará, tanto por vía oral como IV y de otras fuentes (como nutrición parenteral).

Administración de bicarbonato

  • La diarrea grave causa acidosis metabólica por pérdida de iones bicarbonato, y acidosis láctica por mala perfusión. La terapia con bicarbonato se indica cuando el pH es <7,2 o el déficit de base es >10 mEq/L.
  • Cálculo del déficit de bicarbonato: 0,6 × peso corporal (kg) × déficit de base (normal = 25 mEq/L)
  • El cálculo del déficit de base debe ser parte de la evaluación diaria de laboratorio de los potros en situación crítica y de aquellos con diarrea. Si no se puede hacer este estudio a diario, por falta de instalaciones de laboratorio o por ubicación remota, se debe sospechar un déficit de base significativo en potros que hiperventilan en ausencia de enfermedad respiratoria. Sin embargo, la administración de bicarbonato debe basarse en el cálculo del déficit, ya que su suministro excesivo puede causar alcalosis metabólica.
  • Las preparaciones existentes en el comercio son hipertónicas (NaHCO3 al 5%, NaHCO3 al 8,4%) y deben diluirse antes de usar. Para hacer una solución isotónica de NaHCO3 (1,3%), mezclar 260 ml de NaHCO3 al 5% o 154 ml de la solución al 8,4% con 1 litro de agua estéril. Si se agrega bicarbonato a otros líquidos, se debe calcular bien la cantidad de sodio (mEq) que habrá en la mezcla final; de lo contrario, fácilmente se puede inducir hipernatremia, la cual es difícil de corregir.
  • Se puede usar el CO2 total (TCO2) para estimar el HCO3. Generalmente, éste es de 1-2 mEq/L menor que el TCO2.
  • No usar bicarbonato en soluciones con calcio, ya que esta combinación formará un precipitado insoluble.
  • Administrar entre un tercio y la mitad de la cantidad faltante calculada, durante 30 minutos. Luego revaluar o dar el resto en forma lenta, durante 12-24 horas. Si hay compromiso respiratorio, la primera etapa debería durar unos 50 minutos en vez de 30.
  • Supervisar los gases sanguíneos si se administran más que 1-2 mEq/kg en poco tiempo.

Administración intraósea de líquidos

  • En potros en los que no es accesible la vía venosa, los líquidos y antibióticos se pueden dar en forma intraósea.
  • Existen agujas especiales para este tipo de administración, pero en casos de emergencia se puede usar una aguja calibre 14 de 1,5 pulgadas, en el aspecto medial de la tibia proximal.
  • Se puede usar la corteza media de cualquier hueso largo. La tibia y el radio son los sitios más comunes, pero también se puede acceder a huesos metacarpianos o metatarsianos.
  • El sitio de inserción se afeita y prepara quirúrgicamente. Se inyecta anestesia local y se hace una incisopunción en la piel y el periostio.
  • Se hace un orificio en la cavidad medular, usando un taladro de baja velocidad. Luego se crea una rosca en dicho orificio, con un instrumento del tamaño adecuado.
  • A continuación, se atornilla el dispositivo de infusión en el orificio, y se ajusta de modo que la cabeza quede por fuera de la piel.
  • Se venda la zona para protegerla, pero dejando a la vista el puerto de infusión.
  • Una vez retirado el tornillo, se puede esperar que el sitio presente una leve tumefacción durante 1-2 meses.

Terapia de sostén para potros en condición crítica (figs. 24-28)

Cama

  • Estos pacientes necesitan un colchón blando, con revestimiento impermeable para facilitar su limpieza. Se deben colocar mantas entibiadas y secas por debajo y por encima del potro. Se pueden usar almohadas y bloques de gomaespuma para ayudar al animal a mantener la posición esternal. Estos potros suelen estar separados de su madre mediante un dispositivo que divide el establo, pero muchas yeguas toleran el colchón en su establo.
  • Se debe cambiar todo el material de la cama cada 24 horas. La parte protectora absorbente se cambia cada vez que se ensucia.

Posición

  • El decúbito esternal permite mejor ventilación, pero se debe cambiar la dirección a la que apuntan las patas traseras del animal, al menos cada 2 horas e idealmente 1 vez por hora. Si es posible, se debe alentar al potro para que se pare (con apoyo, si es necesario) durante 5 minutos por hora.
  • La fisioterapia, incluidos ejercicios con rango pasivo de movimiento y masajes de las grandes masas musculares, puede ayudar a estimular la circulación.
  • Todos los días se deben revisar las articulaciones, para detectar cualquier calor o tumefacción.

Ombligo

  • En potros sanos, el muñón umbilical se trata con clorhexidina al 0,5%, 4-6 veces durante las primeras 24 horas de vida; 2-3 veces por día durante los siguientes 2-3 días. Los potros internados pueden necesitar tratamiento continuo. Para ayudar a la desecación del muñón, se recomienda agregar alcohol quirúrgico a la solución. Dicha solución se puede hacer mezclando 125 ml de clorhexidina al 2% con 300 ml de agua estéril y 75 ml de alcohol quirúrgico.
  • El muñón se revisa todos los días, para detectar tumefacción, infección, o permeabilidad del uraco. Si hay dudas, se puede realizar una ecografía.

Ojos

  • Los ojos se examinan entre 4 y 6 veces por día, para detectar evidencia de trauma, abrasiones corneales o entropión.
  • Para los animales en decúbito, se aplican ungüentos antibióticos o lágrimas artificiales en cada examen.

Perineo y prepucio

  • Si el animal tiene diarrea, se debe limpiar el perineo, secarlo bien y aplicarle una crema a base de vaselina, 4-6 veces al día, para evitar escaldaduras.
  • Los catéteres urinarios sólo se deben usar cuando haya una necesidad médica, y se deben inspeccionar frecuentemente para verificar su correcta colocación y detectar posibles obstrucciones.

Catéteres intravenosos

  • El sitio de colocación debe revisarse con frecuencia, y si está cubierto con vendas, éstas deben cambiarse a diario.
  • El catéter se cambia cada 72 horas, a menos que esté específicamente diseñado para uso a largo plazo.

Equipamiento para administración de líquidos

  • Si se administran compuestos con glucosa, el set de infusión debe cambiarse a diario. Si la vía está intacta, un cambio cada 48-72 horas es suficiente.
  • Los arneses y los sets de administración enrollables facilitan la fluidoterapia en potros ambulatorios.

Equipamiento para administración de oxígeno

  • Cambiar las vías de insuflación y los humidificadores de oxígeno cada 24-48 horas.
  • Las vías de insuflación nasales se revisan 4 veces por día, para verificar que los orificios no estén tapados con moco.
  • También se revisan periódicamente para detectar cualquier posible condensación; si se encuentran estas formaciones, se limpian enseguida.

Lecturas recomendadas

  • Acworth NRJ 2003 The healthy neonatal foal: routine examinations and preventative medicine. Equine Veterinary Education 15(4): 207–211
  • Corley KT, Furr MO 2000 Cardiopulmonary resuscitation in newborn foals. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 22:957–966
  • Langdon Fielding C, Magdesian KG 2003 Cardiopulmonary cerebral resuscitation in neonatal foals. Clinical Techniques in Equine Practice 2(1):9–19
  • Magdesian KG, Madigan JE 2003 Volume replacement in the neonatal ICU: crystalloids and colloids. Clinical Techniques in Equine Practice 2(1):20–30
  • Seahorn TL, Cornick-Seahorn J 1994 Fluid therapy. Veterinary Clinics of North America: Equine Practice 10(3):517–525
  • Sprayberry KA, Carr EA 2003 Evaluation and early care of the sick neonatal foal. Current Therapy in Equine Medicine 5:631–635
  • Wilkins PA 2004 Disorders of foals. In: Reed SM et al (eds) Equine internal medicine. Saunders, St Louis, p 1381–1431

 

Tomado de “Atlas Color de Enfermedades y Alteraciones del Potro” con autorización Editorial Inter-Médica