Andres Renato Ordoñez Palacios^1,3,5,6, Jorge Guzmán Rodríguez^1,2,4,6, Diego Augusto Dacak Aguilera^1,3,6, Fabian Minovich⁷
1) MVZ, Posgrado Dermatología Clínica. 2) DMV, MSc (c) Ciencias Veterinarias del Trópico. 3) Miembro SLDV. 4) Miembro ACDV. 5) Director Médico Animalopolis Hospital Clínica Veterinaria. 6) Grupo de estudio CEP. 7) Universidad de Buenos Aires.

Los síndromes hipereosinofílicos comprenden un grupo heterogéneo de desórdenes caracterizados por una marcada eosinofília en sangre periférica y/o tisular que resulta en el daño de diferentes órganos blanco.¹ El presente relato de este caso tiene como objetivo describir un síndrome hipereosinofílico felino, macho esterilizado, raza europeo común, de 4 años de edad, atendido en la Clínica Veterinaria Animalópolis (Guayaquil, Ecuador) por presentar vómitos esporádicos, diarrea persistente y pérdida de peso progresiva. Se le realizaron exámenes complementarios ecográficos, citológicos e histopatológicos para diagnosticar Síndrome Hipereosinofílico Felino. La gran variedad en las presentaciones clínicas y los diferentes órganos que en algún momento pueden involucrar hacen difícil el diagnóstico del síndrome hipereosinofílico. Podemos concluir que la presencia de un cuadro de hipereosinofilia representa para el médico veterinario tratante un desafío desde varios puntos de vista: La comprensión de su fisiopatología, el correcto diagnóstico de una amplia variedad de causas posibles, muy diferentes entre sí, y un adecuado manejo que nos permita prolongar la sobrevida y mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.¹

Introducción

Desde la descripción inicial del leucocito eosinófilo por Paul Ehrlich en 1879, se han descrito una extensa lista de enfermedades y condiciones médicas que se caracterizan por eosinofília en sangre periférica, a nivel tisular o en ambos sitios.¹ El término “Síndrome Hipereosinofílico” fue utilizado por primera vez en 1968 por Hardy y Anderson, quienes reportaron tres pacientes con eosinofilia persistente de etiología desconocida asociada con organomegalias y compromiso cardíaco y/o pulmonar. Este fue el primer intento en proponer una entidad nosológica única incluyéndose pacientes que compartían diversas manifestaciones clínicas (organomegalias, compromiso pulmonar, compromiso cardíaco) en el contexto de niveles persistentemente elevados de eosinófilos.² El síndrome hipereosinofílico felino es una enfermedad rara caracterizada por una enfermedad sostenida marcada por eosinofilia en sangre periférica asociada con eosinofilia tisular en la ausencia de una causa identificable. Múltiples órganos son típicamente infiltrados con eosinófilos incluyendo la médula ósea, tracto intestinal, ganglios linfáticos, hígado y bazo. La piel se ve afectada con menos frecuencia. La distinción de la leucemia eosinofílica no es sencilla, pero la ausencia de eosinófilos circulantes inmaduros y displásicos y precursores de médula ósea displásica generalmente se considera consistente con Síndrome Hipereosinofilico.³ Las principales funciones del eosinófilo son destruir parásitos invasores, fagocitar partículas bacterianas, producir radicales libres y liberación de sus gránulos proteicos tóxicos que contienen cuatro proteínas denominadas: La proteína básica mayor (MBP), la proteína catiónica del eosinófilo (ECP), la neurotoxina derivada del eosinófilo (EDN) y la peroxidasa del eosinófilo (EPO); también son productores de más de tres docenas de citoquinas con funciones inmunorreguladoras y mediadores inflamatorios, como: el leucotrieno C4 (LTC4), el factor activador plaquetario (PAF) y el factor de crecimiento transformante β (TGF-β). Sin embargo, en ausencia de parásitos, los eosinófilos activados pueden causar destrucción e inflamación de los tejidos.^4,5
Diferentes estudios han descrito que la estructura del eosinófilo de pacientes con SHE es muy distinta a los de los sujetos sanos. Los eosinófilos de estos pacientes son más hipodensos, tienen alteraciones en el tamaño y forma, pierden el core granular, no tienen la doble capa lipídica en sus gránulos y éstos son más grandes y con mayor contenido de proteínas.⁶
La gran variedad en las presentaciones clínicas y los diferentes órganos que en algún momento pueden involucrar, hacen difícil el diagnóstico del síndrome hipereosinofílico; por otro lado, para algunos autores el síndrome de Churg-Strauss (SCS) hace parte de las variantes del SHE, por lo que el objetivo de este caso se basa en establecer cuáles son las diferencias y semejanzas entre ambos, a la vez que se actualizan conceptos.⁷

Relato del caso

Se presenta en Animalópolis Hospital Clínica Veterinaria (Guayaquil, Ecuador) Mickey, un paciente felino macho, esterilizado, raza europeo común, de 4 años. Los motivos de la consulta fueron vómitos esporádicos, diarrea persistente y pérdida de peso progresiva (5.1Kg a 2.3 Kg en 6 meses). Historial con tratamientos de desparasitantes, antibióticos y protectores de mucosa, sin respuesta favorable.
Al examen físico, tiempo de llenado capilar, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, se encontraban normales; mucosas rosadas, auscultación sin alteración, estado de conciencia alerta, condición corporal 2/5, presión arterial sistémica de 180, no hay dolor a la palpación, no se observa abdomen distendido, se le realiza un coprológico seriado, sin embargo no hay disbiosis, ni parásitos en muestra. La consistencia de sus heces líquida, y blanda durante los últimos dos meses (fig. 1).
Se realizaron exámenes complementarios, negativo para enfermedades virales, en el hemograma se observó una leucocitosis de 114.60 + 10^9/l por neutrofilia, linfocitosis, monocitosis, eosinofilia, y basofília (tabla 1); químicas sanguíneas estaban dentro del rango, en el frotis de sangre se observó algo inusual, hasta 12 eosinófilos por campo (fig. 2)
En el estudio ecográfico completo (fig. 3) se observó en el hígado/vesícula aumento moderado del tamaño, bordes lisos y redondeados, levemente ecogénico, no se diferencia claramente en la vasculatura, vesícula biliar de aspecto conservado, en el bazo aumento moderado del tamaño, levemente ecogénico, cápsula lisa y regular, en intestino delgado aumento uniforme y homogéneo del tamaño de la submucosa en toda su extensión, válvula ileocólica engrosada, linfonódulo cólico y mesentérico notablemente aumentados de tamaño donde se tomaron muestras eco-guiadas de bazo, hígado y válvula ileocólica con aguja de 27 pulgadas y media para citología.
Con lo observado se mantiene hospitalizado al paciente y se le instaura dieta gastrointestinal y prednisolona 2mg/kg SID, 3 al día y se realiza un nuevo hemograma, donde se observa marcada leucocitosis de 83.07 + 10^9/l por neutrofilia, eosinofilia, paciente mantiene sus heces blandas a liquidas, constantes normales.
Con el consentimiento del propietario se realizó una laparotomía exploratoria (fig. 5), y se toma unas muestras de intestino para un estudio histopatológico, cuyo resultado en muestra de colon se observó infiltrando multifocalmente la lámina propia (mucosa), muscular de la mucosa y submucosa y se apreció un proceso inflamatorio intenso, representado por eosinófilos bien diferenciados, escasos linfocitos y plasmocitos (fig. 6). Dichos eosinófilos también distienden los vasos sanguíneos venosos en la submucosa, muscular y serosa. Los vasos linfáticos están ectásicos. La mucosa sobre las lesiones está ocasionalmente necrótica y ulcerada. Diagnóstico: Colon: Colitis eosinofílica, multifocal, severa, crónica. Se trata pues, de un proceso inflamatorio, poco frecuente en felinos, relacionado al síndrome hipereosinofílico.
Después de la recuperación de la cirugía, a los 8 días se le dio de alta con prednisolona via oral a 1,5mg/kg/ SID con respuesta muy buena donde pudo mantener su condición corporal peso en 3.8 kg las heces con consistencia variable, cada 3 meses controles con hemograma, bioquímicas y ecografía abdominal.

Discusión

Los signos clínicos observados en el paciente de este caso, como vómitos esporádicos, diarrea persistente y pérdida de peso progresiva, adicional a los resultados ecográficos y de citología, inclinaron inicialmente los posibles diagnósticos hacia linfoma de bajo grado, mastocitoma intestinal, enfermedad autoinmune, síndrome paraneoplásico y síndrome hipereosinofilico felino.
El síndrome hipereosinofilico es una enfermedad de origen desconocido, que se presenta con eosinofilia periférica persistente e infiltración de eosinófilos en tejidos, que conducen a la insuficiencia orgánica y la muerte.^7,8,9 Los signos y síntomas del SHE, independiente de la variante son comunes en muchos otros problemas de salud, lo que hace que el primer paso sea descartar otras afecciones, principalmente las infecciones parasitarias y virales, enfermedades alérgicas, neoplasias, enfermedades del sistema inmunológico, eosinofiIias por medicamentos o químicos y el hipoadrenalismo, entre las más comunes.¹⁰
La hipereosinofilia ocurre en una gran variedad de desórdenes como infecciones parasitarias, trastornos alérgicos y cáncer. La causa más frecuente de eosinofilia a nivel mundial son las infecciones helmínticas, siendo en los países desarrollados los trastornos alérgicos. Los desórdenes clonales de la médula ósea representan menos del 1% de los síndromes eosinofílicos y el síndrome hipereosinofílico idiopático es aún menos frecuente, siendo su diagnóstico de exclusión.¹
Existe una gran heterogeneidad clínica, desde una evolución asintomática hasta una enfermedad fatal. Los órganos afectados, en orden de frecuencia, son: Piel, corazón, tracto gastrointestinal, sistema nervioso y pulmones.¹¹ Los signos más reportados son: Fatiga, prurito, tos, disnea, mialgias y fiebre. Sin embargo, los signos clínicos son relativamente inespecíficos y varían con el órgano afectado, e incluyen diarrea, pérdida de peso, anorexia, pirexia y prurito,^7,8,9 como ocurrió con el paciente del caso clínico. La afectación cutánea generalmente se manifiesta con angioedema, urticaria, eritema, pápulas, nódulos, úlceras en mucosas, máculas pruriginosas o placas que semejan un eczema atópico. Además, también se han descrito, en menor proporción, púrpura palpable, livedo reticularis, eritrodermia, petequias, lesiones de eritema anular centrífugo, vasculitis, necrosis acral y hemorragias en astilla.^2,12 En este paciente, no se observaron signos clínicos dermatológicos.
En ocasiones hay anemia leve. La médula ósea, el bazo, el hígado, los ganglios linfáticos mesentéricos y el conducto gastrointestinal, fueron los órganos infiltrados con mayor frecuencia,^7,8,9 en este caso se observó infiltración eosinofílica en bazo, hígado e intestino por citología (veánse fig. 4). Empero, cualquier órgano puede ser afectado. En el tracto gastrointestinal se ha reportado infiltración eosinofílica, que en un inicio puede ser asintomática, o progresar hasta cuadros severos de abdomen agudo,¹³ como ocurrió en este caso, se observó en el estudio histopatológico el colon infiltrando multifocal en la lámina propia (mucosa), en la muscular de la mucosae y submucosa se apreció un proceso inflamatorio intenso, representado por eosinófilos bien diferenciados, escasos linfocitos y plasmocitos. Dichos eosinófilos también distendieron los vasos sanguíneos venosos en la submucosa, muscular y serosa.
La longevidad es difícil de establecer. Sin embargo, algunos gatos exhibieron manifestaciones clínicas relacionadas con el SHE durante 3 a 5 años.^7,8,9 El paciente después del tratamiento se encuentra estable.
Distinguir entre SCS y el SHE puede ser todo un reto, particularmente en las etapas tempranas de la enfermedad, debido a que ambos síndromes comparten características clínicas y serológicas; además, es mucho más difícil distinguirlos en pacientes con anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCAs) negativos y ausencia histológica de vasculitis.⁶
El objetivo principal del tratamiento es reducir los niveles de eosinófilos en sangre y tejidos, evitando de esta manera la progresión de la infiltración y el daño por la liberación de sus productos, por lo que la terapia a utilizarse debe elegirse de acuerdo con la urgencia relativa que se tenga en reducir estas células y evaluando el riesgo/beneficio para el paciente antes de completar todos los estudios necesarios para identificar la variante.¹⁴
Los glucocorticoides, como prednisona, siguen siendo la primera línea para la mayoría de los pacientes con SHE, excepto los que tienen la variante mieloproliferativa. La dosis por utilizar varía desde 0.5-2 mg /Kg/día y se debe ajustar según conteo de eosinófilos, signos y síntomas del paciente. A pesar de la disminución de los eosinófilos en sangre periférica, la acción de estos medicamentos en el órgano infiltrado es variable de un paciente a otro y está muy relacionada con el momento de inicio de la terapia.¹⁵

Referencias bibliográficas

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