UltrasonografÃa de la vesÃcula biliar canina y felina: Variables a recabar en el examen ecográfico
UltrasonografÃa de la vesÃcula biliar canina y felina: Variables a recabar en el examen ecográfico
M. Florencia Poggi
Vet. Esp. (UBA)-Diplomada SAUMB. Docente en curso de ecografía abdominal, de cuello y Doppler de la Universidad Maimónides y práctica privada. ecovet.fpoggi@gmail.com \ Facebook: Ecovet/FPoggi
Introducción
Actualmente la ultrasonografía constituye el método complementario por imágenes de elección para evaluar la vesícula biliar canina y felina. Permite evaluar en detalle al órgano, concretamente su pared, su luz y el conducto cístico.1,2,3
La física del ultrasonido como método de diagnóstico, tiene que ver directamente con la calidad de imágenes que podemos lograr. El ultrasonido se propaga fácilmente a través de la bilis normal y refleja en forma amena a los ecos que contactan con la pared vesicular, permitiendo visualizar a la vesícula biliar con detalle y calidad.2
Más allá de las ventajas en cuánto a la precisión y calidad de la técnica, la ecografía es un método complementario de diagnóstico económico, no invasivo, indoloro y de sencilla logística para su ejecución.
Variables ecográficas y parámetros considerados dentro de la normalidad
Al realizar una ecografía de la vesícula biliar cada dato obtenido es una variable, ya sea cualitativa o cuantitativa. Estas se comparan con parámetros de referencia, siendo este un paso clave en la toma de decisiones a la hora de emitir una conclusión ecográfica.
La conclusión puede inferir variables que coinciden o no con los parámetros considerados de normalidad.
Al realizar una ecografía vesicular el operador debe observar las variables que se enumeran a continuación (tabla 1).
Aclaración: En el proceso de toma de decisiones para emitir una conclusión ecográfica, están involucrados también la clínica del paciente y cualquier otro examen complementario disponible, por ejemplo, la bioquímica sanguínea (fig. 1).
Valores normales que puede adquirir cada variable ecográfica basados en evidencia científica y casuística real
Forma
Felinos
Es una estructura ovoidea, en ocasiones puede ser de aspecto bilobulado. Esto último no suele generar repercusiones clínicas (fig. 2).3,4
Caninos
Es una estructura de forma piriforme, también descripta con “forma de gota”, con una extensión cónica hacia el conducto cístico (fig. 3).3,5
Ambas especies
Cualquier forma que no sea normal debe informarse detallando el cambio observado. Cabe destacar que la forma, más allá de su idiosincrasia anatómica, depende del grado de repleción y de la compliance / distensibilidad del órgano. En la normalidad, con un ayuno de 8 a 12 horas, debería verse ovoidea (o bilobulada en caso de poseer esta forma sui generis).
Lo mencionado en el párrafo previo justifica el hecho de que las variables están relacionadas unas con otras, afectándose entre sí, al cambiar su valor.
Ambas especies pueden presentar vesícula dupplex/doble, lo cual representa otra variante anatómica y no suele correlacionarse con patología. Este caso supone 2 vesículas y 2 conductos (fig. 4).
Espesor mural
La ultrasonografía es una herramienta de certeza aceptable para determinarlo. En caso de visualizar la pared se colocan los calíperos de extremo a extremo. Por el contrario, el conducto cístico (y el resto de las vías biliares) se mensuran desde los bordes internos de sus paredes (sin incluir la pared, es decir, el espesor neto del conducto),
Las imágenes y posteriores mediciones, tomadas con el haz ultrasónico perpendicular al órgano, y dentro del campo más cercano de imagen, son las de mayor precisión. Las imágenes que se alejan de estas premisas pueden sobreestimar el espesor mural. 5
Felinos
Textos de ultrasonografía concuerdan en que la pared vesicular en felinos puede no verse o medir hasta 1,00 mm de espesor en los casos en que puede observarse.1,2,3
Un reporte determinó el espesor mural vesicular en felinos con un n muestral de 22. De un grupo de 22 pacientes sin signos clínicos de enfermedad hepatobiliar se obtuvo como resultado no visualización de la pared en 9 individuos y visualización con espesor menor o igual a 1,00 mm en los otros 13 individuos sin signología. El aspecto de la misma, si se visualiza, consta de una delgada línea hiperecogénica.1,2,3,6
En la práctica cotidiana puede omitirse la medición de la pared vesicular si no se observan alteraciones en el órgano, es decir, si no se la visualiza o se ve una muy delgada línea hiperecogénica (fig. 5).
Caninos
En una revisión bibliográfica de 1993 se reportó que puede no verse la pared vesicular y en caso de visualizarse no debiera medir más de 2,00 a 3,00 mm de espesor.5
Con mayor prevalencia en la práctica profesional actual, la pared vesicular canina sin alteraciones no se visualiza o mide 1,00 mm de espesor, observándose en este caso como una delgada línea hiperecogénica.3
Comentario: No tomar decisiones ecográficas basados en el valor de una única variable cuantitativa continua, que sabemos que puede estar sujeta a errores de medición o a errores propios de la técnica (Mencionados al inicio de este apartado, haz no perpendicular, campo lejano de imagen).
Relacionar el espesor mural con el resto de las variables ecográficas observadas, así como con la clínica y bioquímica del paciente. La forma vesicular y el volumen son variables claves a integrar en esta decisión.
Contenido luminal
La bilis se observa anecogénica y proyecta refuerzo acústico posterior debido a su baja impedancia acústica como líquido. En pacientes en ayuno puede verse escasa cantidad de formaciones diminutas, ecogénicas, móviles que no proyectan sombra sónica.3
Volumen vesicular
Tanto en felinos como en caninos se utiliza la fórmula de la elipse. Los trabajos científicos que intentan dar valores de referencia tienen como premisa la determinación volumétrica en pacientes ayunados. También en su mayoría aclaran que la vesícula biliar no es una elipse perfecta y el resultado puede subestimar al volumen real.
Felinos
Un trabajo determinó el volumen vesicular en 30 pacientes con ayuno de 12 a 16 horas y estado clínico sin particularidades, obtuvieron una media de 2,42 ml con rango de 0,84 a 4,50 ml. No encontraron asociación obvia entre el peso de los pacientes y el resultado.4
Caninos
Un trabajo comparó el volumen vesicular en 10 caninos sanos en ayuno mediante ultrasonografía 2D y 3D, obteniendo resultados mayores mediante la técnica en 3D. El resultado obtenido fue de 1,11 ml/kg de peso mediante la técnica 3D y 0,77 ml/kg de peso en la determinación en 2D.7 Los investigadores sugieren que esto se debe a que la técnica en 3D no requiere de la medición del eje mayor (el sagital), lo cual redunda en mayor precisión sobre todo en aquellas vesículas que no presentan formas exactamente elípticas.
En la práctica se considera que una vesícula canina ostenta una capacidad de alojar hasta 1,00 ml de bilis por kg de peso en ayunas (fig. 6). Este parámetro debe relacionarse con la forma vesicular, así como con el espesor mural e incluso la presencia de hallazgos peri vesiculares (si el volumen muestra un valor demasiado elevado o demasiado disminuido).
Fenómenos perivesiculares
La periferia de la vesícula biliar debe evaluarse consistentemente ante hallazgos que impliquen sospecha de perforación vesicular. En la normalidad no están presentes los fenómenos perivesiculares. Sin embargo, la presencia de los mismos no ostenta correlación estadística absoluta con solución de continuidad en la pared vesicular.
El aumento de ecogenicidad y/o la presencia de colección anecogénica perivesicular son los fenómenos que deben investigarse. Con menor prevalencia, reverberancias que impliquen la sospecha de aire (fig. 7).
Artefactos en la normalidad
La vesícula biliar con contenido sin alteraciones proyecta refuerzo acústico posterior. Al ser una estructura de bordes romos puede verse sombra lateral (véase fig. 6).
La presencia o ausencia de estos fenómenos físicos, así como la aparición de otros, son claves para el diagnóstico ultrasonográfico y deben informarse siempre.
Análisis conjunto de estas variables
Ejecutando una ultrasonografía sistemática y completa se recaban múltiples variables. El desafío es darles un sentido clínico-ecográfico. A este paso de obtener información le sigue el análisis y la toma de decisiones. Estos dos últimos pasos requieren, como condición sine qua non, haber recabado la información precisa y ordenada.
Respecto a la toma de decisiones, es fundamental contextualizar los hallazgos con la clínica y la bioquímica del paciente (véase fig. 1).
Conclusión
La vesícula biliar es un órgano muy noble para ser evaluado ultrasonográficamente.2
Obtenemos múltiples variables de su examen ultrasonográfico, las cuáles deben ser descriptas en el informe ecográfico y utilizadas como uno de los componentes a la hora de tomar una decisión y emitir una conclusión / juicio ecográfico sobre el paciente estudiado. Es fundamental conocer la normalidad para luego comenzar a trabajar con situaciones patológicas.
En concepto de compliance vesicular-distensibilidad debe, a mi criterio, estudiarse y analizarse más en medicina veterinaria. La forma y el volumen vesicular nos brinda generosa información sobre este concepto. Lo necesitamos ante la sospecha de diversas situaciones, por ejemplo, la sospecha de una pared fibrosada,
de un ineficiente vaciado o llenado vesicular.
Conocer la periferia de una vesícula normal nos ayuda a establecer la sospecha de solución de continuidad mural.
Bibliografía
- Nyland Thomas G, Larson Marta y Matton John S. Hígado. Diagnóstico ecográfico en pequeños animales. Barcelona España: gráfica IN Multimédica SA; 2016. P. 385- 444.
- Stephanie Lisciandro. Evaluación ecográfica enfocada: Hígado y vesícula. Técnica ecográfica enfocada para el veterinario de pequeños animales. Gregory R. Lisciandro. Buenos Aires Argentina: Intermédica; 2016. P. 41-59.
- D´Anjou Marc- André, Penninck Dominique. Liver. En D´Anjou Marc- André, Penninck Dominique. Atlas of Small Animals Ultrasonography. Iowa USA: John Wiley & sons; 2015. P. 183- 238.
- Penninck G. D., O´Sullivan Brisson J., Webster C.R.L. Sonographic assessment of gallbladder volume in normal cats. Veterinary Radiology and Ultrasound. 2010; vol 51: 665-666.
- Spaulding K. A. ultrasound corner gallbladder wall thickness. Veterinary Radiology and Ultrasound 1993; 34: 270-272.
- Hittmail K., Vielgrader H. D., Loupal G. ultrasonographic evaluation of gallbladder thickness in cats. Veterinary Radiology and Ultrasound. 2001; vol 42: 149-155.
- Rahmani V., Mozalem M., Jamshidi S. et all. Evaluation of gallbladder volume and contraction index with tri-dimensional ultrasonography in healthy dogs. J. Vet. Med. Sci. 2015; 77: 1157-1161.
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