Derivaciones urológicas

Derivaciones urológicas

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Martín Acacia
Veterinario UBA
Profesor del Magister en Clínica Médica en UST Santiago, Chile
Profesor de especialización en Clínica, Universidad Católica de Córdoba
Práctica privada de Nefrourología desde el año 1995


Definición

Se denomina derivación urológica a todo procedimiento que genere un bypass en el flujo de orina. En estos procedimientos, se genera una desviación del cauce normal de la orina. Hay derivaciones, desde muy sencillas y de todos los días, hasta muy complejas y que requieren instrumental sofisticado o material descartable muy específico (prótesis).


Prevalencia

Aunque no lo sepamos, realizamos gran número de un tipo de derivación urológica en la práctica diaria, utilizando materiales económicos y factible en todo consultorio (sondaje uretral).
Dependiendo del tipo de derivación urinaria, es la frecuencia de utilización. Las hay aplicables en consultorio y con frecuencia, hasta las realizadas en contadas ocasiones por un especialista (derivación uretero-ureteral).
Pueden ser transitorias o permanentes.


Tipos de derivaciones urinarias

Las derivaciones urológicas pueden realizarse para cualquier parte del sistema urinario, desde el riñón hasta el meato uretral externo.
Hay diferentes tipos de derivaciones, desde el tiempo de utilización, desde el método de realización. Algunas derivaciones urinarias, muy usadas en humanos, no son aplicadas en veterinaria aún o no pueden realizarse por diferencias entre especies.

  • Según tiempo de permanencia las derivaciones urinarias pueden ser: Transitorias o Permanentes.
    • Transitorias: Son aquellas que se dejan por un período preestablecido y generalmente requieren la utilización de material descartable. Generalmente son procedimientos de mínima invasión los que son necesarios para llevarlas a cabo. Dentro de éstas se encuentran:
      • Sondaje uretral: Este tipo de derivación es habitualmente utilizada en los consultorios, ya sea como maniobra semiológica, para obtención de muestras o también para la desobstrucción del paciente obstruido por diferentes motivos (litiasis, tumores de cuello vesical o uretra, tumores extrínsecos de la uretra, tumores prostáticos). Para ello se utilizan diferentes sondas y catéteres. Hay sondas y catéteres simples y también los hay con autofijación. Las más comunes son las nasogástricas K30, K33 y K35, tanto de PVC como de siliconas y las Nelaton. Otro grupo son las utilizadas en felinos como la Tom Cat, y la Buster. Finalmente, dentro de las de autofijación, se encuentran la Foley y la Malecot. Las sondas urinarias se clasifican según el grosor expresado en French. La equivalencia es que 3 (tres) Frenchs es 1 (un) milímetro (3 Fr = 1 mm).
        Dependiendo del paciente, es la sonda a utilizar. Las diferencias en la selección de la sonda/catéter a utilizar está dada por el diámetro de la sonda (Frenchs) y el largo, así como también por la finalidad (material). Toda sonda de silicona se puede dejar por períodos de tiempo más prolongados que las de PVC o látex debido a menor migración bacteriana en forma ascendente por las características del material. Las sondas de PVC o látex en veterinaria recomiendo dejarlas no más de 7 días, mientras que las de siliconas, pueden dejarse durante 1 mes (fig.1).

      • Los materiales más utilizados en la confección de los catéteres y sondas utilizadas en las vías urinarias, son el PVC, el PTFE (politetrafluoroetileno), la silicona y el nitinol (aleación de niquel y titanio).
      • Las sondas nasogástricas más comúnmente utilizadas para sondaje uretral, son la K33 y la K30. La primera tiene una longitud de 50 cm y un diámetro de 6 Fr (2 mm) mientras que las segundas tienen una longitud de 1 metro y un diámetro de 9 Fr (2,9 mm). Las hay de PVC así como también de siliconas.
      • Las sondas Foley habituales, utilizadas en humanos, tienen un largo de entre 30 y 35 cm. Su numeración corresponde a los French de diámetro externo comenzando en un diámetro de 8 Fr hasta la N° 24. Este tipo de sondas, podrían utilizarse en cualquier canino hembra y las Foley más pequeñas, podrían ser utilizadas también en gatas. Las sondas Foley convencionales, pueden ser de látex o de siliconas. En felinos machos, no podrán utilizarse este tipo de sondas y debemos recurrir a otro tipo de material. En caninos machos, existen sondas Foley especialmente diseñadas para caninos, que tienen diámetros pequeños (Fr 6-8-10-12) y son más largas (40-45-50 cm) y están realizadas en siliconas.
      • Dentro de las sondas utilizadas en gatos, lamentablemente no existe actualmente material realizado en silicona, siendo todas de diferentes materiales plásticos (PTFE: politetrafluoroetileno). Estos materiales generan mayor irritación que la silicona, pero lamentablemente son calibres muy pequeños (una Tom Cat es de 3 Fr) para realizarlas en materiales más biocompatibles y no tendrían cuerpo para poder realizar un sondaje en estas especies. Los sondajes uretrales en felinos machos o con este tipo de material, no deben ser prolongados, siendo como máximo por un período de 7 días (fig. 2).

      • Existen en el mercado, stents uretrales. Estos dispositivos, están contraindicados para utilizarlos en humanos en la uretra, debido a la migración que sufren, generando mayores inconvenientes. Por otro lado, su utilización es en estenosis, no estando indicado en procesos tumorales, ya que se ven invadidos por el tumor en forma muy rápida. Están confeccionados de nitinol (fig. 3).

      • Descripción de instrumentación de la uretra: Siempre que se desee instrumentar la uretra (sondaje, endoscopía, etc.), debe lubricarse correctamente la misma, a los fines que el instrumental/ material se deslice sin esfuerzo. Para lubricar se debe utilizar lidocaína viscosa o gel. Este producto no solo lubricará, sino que brindará una anestesia local. Antiguamente se utilizaba vaselina líquida, pero se comprobó la presencia de casos donde se produjo absorción de la misma por el torrente circulatorio, provocando embolias grasas, por lo que se desaconseja su utilización.
      • En el caso que se tratara de una litiasis y no avanzara la sonda por la uretra, se realizará un flushing con solución fisiológica (nunca debe usarse una solución glucosada para la instrumentación de la vía urinaria, por la posibilidad de contaminación) para que con la presión del líquido, pueda moverse el lito y permita el avance de la sonda. El flushing también puede realizarse con lidocaína viscosa 
      • Cateterización ureteral: El sondaje ureteral se realiza siempre que exista una obstrucción ureteral por  litiasis, tumor o estenosis. También pueden utilizarse para toma de muestras de orina selectivas (urocultivo selectivo) o para realizar estudios radiológicos ascendentes (pielografía o ureterografía ascendentes). Generalmente se colocan en forma endoscópica mediante procedimientos de endourología (mínimamente invasivo). También pueden ser colocados por abordaje quirúrgico convencional (en cirugías ureterales). Dependiendo de la finalidad del sondaje ureteral, es el tipo de catéter a utilizar. Los catéteres ureterales específicos, actualmente son de PTFE o nitinol. Para procedimientos diagnósticos o toma de muestras, se utilizan catéteres ureterales simples con orificio terminal (open end) o lateral. Como método desobstructivo se utilizan catéteres ureterales con fijación, como pueden ser catéteres ureterales con balón, catéteres doble J (o Pig tail). Para dejarlos colocados siempre deben tener un método de autofijacion, ya que debido a la peristalsis de uréter, en caso de no poseerla, serian automáticamente expulsados (por ello, no pueden colocarse sondas nasogástricas como catéteres ureterales). Los catéteres doble J de nitinol, están indicados para ser utilizados por largos períodos de tiempo, sobre todo en procesos tumorales (fig. 4).

      • Nefrostomía: Es un procedimiento al que no estamos acostumbrados en veterinaria, pero muy utilizado en humanos. En los últimos años, he comenzado a realizarla obteniendo buenos resultados. Es un procedimiento que se realiza en forma percutánea, con guía ecográfica o con fluoroscopio. Se debe realizar en todos los casos de hidronefrosis moderada a severa, a los fines de desobstruir al riñón involucrado. El procedimiento de la nefrostomía comparte el abordaje con los necesarios para realizar nefroscopias  percutáneas (introducir un endoscopio en forma percutánea) a los fines diagnósticos o para tratamiento de litiasis renal (nefrolitotomía percutánea PNL por sus siglas en inglés). Tanto las nefrostomías, así como las PNL son procedimientos rutinarios en humanos. A pesar de parecer un método muy agresivo, el daño realizado al riñón en estos procedimientos es insignificante, siendo muy utilizado para el tratamiento de las litiasis renales en pediatría (hay nenes, que requieren de estos procedimientos a repetición a lo largo de su vida, debido al tipo de litiasis metabólica que manifiestan, por ejemplo, en las litiasis de cistina). En humanos, se dejan colocadas sondas Foley de látex o de siliconas o sondas Malecot generalmente, aunque también pueden colocarse catéteres con una sola cola de chancho (pig tail). En veterinaria, los dispositivos que existen son para colocar catéteres de simple pig tail (fig. 5 C y D).

      • Talla vesical transitoria: Se trata de un procedimiento de mucha aplicación en urgencias. Es la colocación percutánea de una sonda vesical. Este procedimiento debe realizarse siempre que el abordaje uretral fuera imposible o exista riesgo de dañar la uretra del paciente. Para ello, existen sets de cistotomía percutánea (talla vesical) que vienen con sondas Foley. Los sets cuentan con un trocar hueco, con un mandril, el cual sirve para punzar la vejiga del paciente. Luego se retira el mandril y se coloca por el interior del trocar la sonda Foley. Se insufla el balón de la sonda Foley y luego se retira el trocar, el cual debe ser partido para que no quede atrapado en la sonda Foley (vienen marcados para que se partan por la mitad). Recomiendo en caso de utilizar estos sets, los de uso pediátrico (utilizan sondas Foley N° 8). Hay una forma de realizarla sin el set de nefrostomía (fig. 5 A, B y D). Para ello, puede utilizarse una sonda nasogástrica de 4 Fr y un catéter EV de teflón N° 14. Se punza la vejiga con el catéter N° 14, una vez que viene orina por el capuchón del catéter, se retira el mandril y por el interior del catéter se coloca la sonda de 4 Fr. La sonda debe colocarse gentilmente dentro de la vejiga (10 cm al menos), debido a que como no es una sonda autofijante, cuando se evacúe la vejiga podría quedar fuera de la misma. Es por ello que debe quedar bastante sonda dentro de la vejiga para evitar que se salga. Esta sonda debe quedar abierta en forma constante para que la vejiga no filtre hacia el abdomen por el sitio de punción. La sonda debe suturarse a la piel. Suelo dejar al paciente con un pañal para que cuide la sonda y permanezca seco. La talla vesical realizada con la sonda Foley, puede permanecer hasta 1 mes, mientras que la realizada con el catéter de 4 Fr puede permanecer hasta 10 días. Esto permite estabilizar al paciente y poder estudiarlo para posteriormente ver cuál es el mejor procedimiento para la patología que presente el paciente.
    • Permanentes: Por lo general son aquellas realizadas en forma quirúrgica, con la idea de resolver el inconveniente en forma permanente, sin tanta intervención profesional posterior.
      • Con la utilización de descartables o prótesis.
      • Bypass ureteral subcutáneo (SUB de sus siglas en inglés): Se trata de un dispositivo que cuenta con una tubuladura de siliconas, que en su trayecto tiene un puerto subcutáneo y en los extremos tiene dos catéteres pig tail. Se coloca en forma quirúrgica. Es muy utilizado en felinos, aunque también existe para caninos. Los dispositivos pueden ser unilaterales o bilaterales. El puerto subcutáneo es para lavar y desobstruir la tubuladura de siliconas con cierta periodicidad (mensual inicialmente, cada 3 meses luego). Se coloca un pig tail en la vejiga, que se conecta a la tubuladura de siliconas. El otro pig tail se coloca en la pelvis renal y también se conecta a la tubuladura. La tubuladura reemplaza al uréter (actúa como prótesis de uréter). Este producto es una marca registrada de Norfolk Vet Products, una división de Norfolk Medical Products Inc. (fig. 6).

      • Sin colocación de prótesis: En los humanos hay múltiples procedimientos de este tipo, utilizados  generalmente en patologías tumorales, aunque también pueden realizarse en patologías benignas. Las derivaciones de este tipo para la vía urinaria alta, son más que nada experimentales en veterinaria, debido a la severidad de las lesiones y el tipo de cuidado posterior, generalmente no son practicables en nuestra profesión. Como contrapartida, las derivaciones quirúrgicas sin utilización de prótesis de la vía urinaria baja, son frecuentemente utilizadas en veterinaria.
      • De vía urinaria alta.
      • Pieloureteroplastia: Se trata de la resolución de estenosis pieloureterales. Es una patología muy frecuente en humanos, no tanto en veterinaria.
      • Derivación ureteropiélica: Se trata de la derivación del uréter hacia la piel. Se utiliza en casos de cistectomías radicales.
      • Derivación uretero-uretero: Es la derivación de un uréter hacia el contralateral.
      • Derivación de Bricker (ureteroileostomía cutánea): Es una derivación urinaria que se realiza luego de una cistectomía radical, donde se utiliza una porción de íleon separado del resto del intestino. Uno de los extremos tiene abocados los uréteres, mientras que el otro extremo se aboca a la piel. Estos pacientes quedan incontinentes, ya que se trata de una pseudoneovejiga que no cuenta con esfínter.
      • Derivación de Mitrofanoff (vesicoapendicostomia): Se trata de una derivación urinaria continente, que se utiliza en humanos en vejigas neurogénicas y en todo paciente que requiera sondaje intermitente limpio, y no cuente con buen abordaje por la uretra. Para ello se utiliza el apéndice, el cual se usa como neouretra. El apéndice se aboca por un lado a la vejiga (ampliada o no) y por el otro lado a la piel, generalmente usando el ombligo como sitio del osteoma.
      • De vía urinaria baja.
      • Talla vesical permanente (más conocida como Marsupializacion): Se trata de la técnica de la vesicostomía permanente, dejando un osteoma que conecta la pared vesical con la pared abdominal. Es una técnica que genera incontinencia permanente y por lo general, lleva a cuadros de dermatitis severas en nuestros pacientes veterinarios. No tiene un tiempo de reversión, pero desde mi experiencia personal, debido a las complicaciones para vivir o de convivencia, son procedimientos que terminan revirtiéndose. Sin embargo, es un procedimiento que recomiendo en todo aquel paciente con compromiso uretral y en etapa de crecimiento (animales muy pequeños, gatitos, etc.) donde por cuestiones de tamaño, puede ser muy compleja la reparación uretral.
      • Uretrostomías: Este procedimiento de derivación, esta sobreutilizado en veterinaria por mal empleo o falta de conocimiento de otras técnicas de derivación urinaria en casos de obstrucciones uretrales. En mi caso particular, nunca recomiendo este tipo de procedimiento sin haber estudiado correctamente al paciente (se requiere de estudios radiológicos contrastados de la vía urinaria baja).
      • Según forma de implementación:
      • Mínima invasión: Este tipo de procedimiento está en auge en la medicina en general. Cada vez son más frecuentes y mayor cantidad de procedimientos de este tipo los que se realizan en humanos, y están empezando a realizarse en veterinaria. Dentro de estas podemos mencionar:
      • Colocación de catéteres ureterales vía endoscópica (endourología).
      • Sondajes uretrales.
      • Nefrostomías percutáneas.
      • Cistostomías percutáneas (talla vesical transitoria).
      • Quirúrgica: Se trata de procedimientos convencionales como pueden ser el caso de las uretrostomías.


Momento de aplicación

Toda derivación urinaria debe realizarse cuando exista algún proceso obstructivo al flujo de la orina. Las hay aplicables en la urgencia y otras como método terapéutico permanente. Se utilizarán derivaciones transitorias en los momentos de la urgencia a los fines de estabilizar al paciente y permitir estudiarlo para luego determinar el tipo de resolución que requiere.


Diagnóstico

El diagnóstico corresponde al de la obstrucción urinaria. Una vez que sabemos qué tipo de obstrucción  presenta el paciente, se seleccionará un tipo de derivación urinaria para resolverla.

Bibliografía

  • Berent Allyson and Mayhew Philipp, “Medical and surgical management of urinary incontinence” en BSAVA Manual of Canine and Feline Nephrology and Urology 3ra edición.
  • Jack W, McAninch, Tom F. Lue, “Smith y Tanagho Urología General” 18° Edicion, McGrawHill.
  • Wein Alan, Kavoussi Louis y col, “Campbell Walsh Urología” 10 Edición, Editorial Médica Panamericana.
  • William T. N. Culp and Carrie A. Palm, “Non-medical management of urolithiasis” en BSAVA Manual of Canine and Feline Nephrology and Urology 3ra edición.

 


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