Juan Mangieri*; Fernanda Ferreira**
* Méd.Vet.-UBA; ExProfesor Adjunto Regular de Enfermedades Quirúrgicas, FCV-UBA, Especialista en Cirugía y Oncología-CPMV, Servicio de Cirugía Clínica VIDA-S.C. de Bariloche (Río Negro-Argentina).  juan.mangieri@gmail.com
**Vet-UBA, Diploma de Honor. Integrante del Servicio de Oncología, HEFCV-UBA. fernanda_natalia_ferreira@hotmail.com

Características clínicas

El carcinoma de células escamosas (CCE) es la neoplasia cutánea maligna más frecuente de la especie felina, con una tasa de presentación del 20%, seguido por los mastocitomas.
Existen tres tipos de CCE cutáneos. Uno es el fotoinducido o también denominado actinoinducido; se origina por las radiaciones UV que generan inflamación, desnaturalización de proteínas y modificación del ADN celular, provocando mutaciones. Otro es el viroinducido o enfermedad de Bowen, caracterizado clínicamente por la formación de placas costrosas en áreas pigmentadas de la piel de los miembros, dedos y cabeza y, por lo general, hay desarrollo de múltiples lesiones. Por último, está el CCE espontáneo, localizado en el lecho ungueal.
El CCE fotoinducido es el más frecuente. Se presenta en felinos adultos y gerontes con hábitos de vida al aire libre. Suele desarrollarse en áreas despigmentadas o de manto blanco, afectando principalmente a los pabellones auriculares, el puente y plano nasal, el mentón, los párpados y los labios, así como también el área auriculopalpebral frontal. En el 30% de los casos, las lesiones son múltiples, lo que dificulta el tratamiento a realizar. En este artículo, los autores se referirán al CCE actinoinducido desarrollado en el plano nasal.
Durante la formación de esta neoplasia, la lesión atraviesa tres estadíos: iniciación, promoción y progresión, siendo la radiación UV el agente carcinogénico. Una exposición UV continuada permite la progresión mediante la selección de clones de células resistentes a la apoptosis. Por último, una tercera serie de mutaciones refuerza el potencial de las células malignas; es decir, su capacidad para invadir y destruir tejidos.

Desde un punto de vista de evolución clínica, pueden observarse tres etapas con distintas características clínicas. En una primera instancia, la región afectada presentará una dermatosis actínica con una población de células que muestran cambios displásicos preneoplásicos, debido a la exposición reiterada a los rayos solares, caracterizada por eritema. Luego, es factible visualizar el denominado carcinoma in situ (Ca_is), que se manifiesta por la presencia de una erosión alopécica superficial, ya que la neoplasia no logró atravesar aún la membrana basal. Esta última lesión puede progresar a un carcinoma invasivo (ulcerativo), en el que las lesiones tienden a profundizarse generando úlceras, sangrado y costras. En un bajo porcentaje de los casos, se presentarán lesiones de tipo proliferativas aunque este tipo de CCE es mucho más frecuente en el pabellón auricular.

La gravedad y extensión de las lesiones dependerá del tiempo de evolución. Suele ser una neoplasia localmente invasiva, con muy baja tasa metastásica (con posible escape linfático regional y a pulmón). Un gran número de pacientes muestra un desarrollo lento durante las etapas iniciales; sin embargo, cuando ingresan a la fase invasiva, es factible observar un rápido avance de la neoplasia debido a una rápida multiplicación celular.

Para el diagnóstico es fundamental correlacionar los datos de reseña, anamnesis y signos clínicos. Dentro de la reseña, es factible observar lesiones de alta sospecha en áreas blancas o despigmentadas con baja densidad pilosa o directamente alopécicas en felinos de edad avanzada que suelen tener posibilidad de estar al aire libre. Más allá de los clásicos felinos blancos, debemos también considerar a aquellos gatos de cualquier color con la región del plano nasal despigmentada, en especial aquellos de pelaje colorado y carey. En relación con la anamnesis, el propietario suele adjudicar las lesiones a peleas con otros animales, por lo que el paciente pudo haber recibido distintos tipos de medicamentos como antibióticos y agentes antiinflamatorios. Dentro de los signos clínicos, siempre tener presente el aspecto de las lesiones correspondientes a las distintas etapas que se presenten en animales y zonas de riesgo. Es fundamental entender que las heridas que no cicatrizan en tiempo y forma en pacientes predispuestos, pueden no ser de origen traumático y ser en sí un CCE fotoinducido, por lo que ese diagnóstico presuntivo deberá ser tenido en cuenta.

Los resultados de los estudios citológicos deben ser tomados con precaución, debido a que es difícil para el patólogo discriminar entre lesiones displásicas, preneoplásicas y neoplásicas en este tipo de muestras, recordando que las radiaciones UV generan cambios en las células en todas las etapas del desarrollo de la enfermedad. Se recomienda recolectar las muestras por medio de raspajes, ya que de esta manera se logra mantener algunas uniones intercelulares (desmosomas), lo que permite visualizar a las células en grupos de 2 o 3. El diagnóstico definitivo siempre es histopatológico. Cuando se desee hacer una biopsia incisional, es recomendable la obtención de una pieza laminar tangencial y no por cuña en profundidad, ya que esto puede ocasionar la profundización de células neoplásicas generando un punto frecuente de recurrencias.

Para la estadificación oncológica, se debe solicitar el estudio radiográfico de tórax (recordando la muy baja tasa de diseminación de esta neoplasia), análisis de sangre completo y diagnóstico de retrovirales.
El pronóstico dependerá del tiempo de evolución, extensión de las lesiones y el tratamiento seleccionado. Algunos factores que pueden variar el pronóstico son, por ejemplo, la continua exposición solar posterior al diagnóstico, compromiso labial, número, tamaño y localización de lesiones, y el grado histológico.

Tratamiento

Son muchas las variables para el tratamiento de esta enfermedad y lo primero que hay que mencionar es que lo que se describirá sólo corresponde al CCE del plano nasal felino y no necesariamente serán las mismas sugerencias para los CCE desarrollados en otras partes del cuerpo (incluso de la misma cabeza) y mucho menos la extrapolación hacia otras especies.
Dentro de las variantes a mencionar se deben citar cirugía, quimioterapia, crioterapia, radioterapia y electroquimioterapia, así como también combinaciones de las mismas.

Cirugía

La cirugía va a estar destinada a aquellos pacientes que presentan un estadio de carcinoma invasivo, y será necesario evaluar si la neoplasia sólo involucra al plano nasal o se expande hacia el dorso o dorsolateral del hocico o si compromete al labio superior, lo que llevará a modificaciones de la técnica estándar según el caso.
La técnica quirúrgica básica, para la extracción del plano nasal, fue descrita por Straw en 1990. En esa técnica original, se realizaba la extracción completa del plano nasal.

El primer paso es controlar los límites de extracción alrededor del plano nasal, teniendo en cuenta que se debe buscar un margen de seguridad quirúrgico no inferior a 5 mm. Se incide la piel siguiendo la demarcación establecida y luego se la completa abarcando el tejido conectivo y músculos de los ollares (presentes en los laterales) y el borde superior del orbicular de los labios (en ventral del plano nasal). Cuando en dorsal se llega al hueso nasal, se ubica su borde rostral y se coloca el bisturí con la hoja por delante del mismo y perpendicular al hueso incisivo, y se hace un corte neto de los tejidos blandos subyacentes hasta alcanzar al hueso incisivo, momento en el que la hoja de bisturí es cambiada de posición, quedando apoyada de lado (paralela) sobre el hueso incisivo y será avanzada hacia el borde superior del labio superior, quedando así terminada la ablación del plano nasal.

Se cohíbe la hemorragia haciendo compresión y/o cauterizando algunos focos hemorrágicos. Para la síntesis, se coloca en primer término una sutura en jareta o bolsa de tabaco, alrededor del defecto (usando nylon 3/0 o 2/0); al cerrar este punto, se acercará el borde del defecto cutáneo al orificio nasal creado y esta sutura soportará la tensión durante los primeros días de la cicatrización. Luego, se colocan 6 puntos simples
separados afrontando la piel con la mucosa nasal.
La sutura en jareta se extrae a los 5 días mientras que los puntos simples de afrontamiento se extraen a los 14 días. Es importante durante el posquirúrgico mantener el orificio nasal libre de mucosidad y costras. Habitualmente, durante los primeros 5 días posquirúrgicos, la acción analgésica/antiinflamatoria es lograda mediante la administración de corticoides (por lo general, betametasona, a 0,1 mg/kg/día oral x 3 a 5 días).

En ocasiones, cuando el CCE muestra expansión hacia el hocico, el hueso nasal queda muy expuesto y la jareta no logra que la piel lo cubra. En estos casos, para cubrir el hueso, se emplea un colgajo de avance desde la zona frontal. Para esto, se realizan dos incisiones paralelas, ubicadas 1-2 mm hacia afuera del límite lateral de los huesos nasales; se parte desde el defecto hasta alcanzar el nivel del canto medial y luego ambas incisiones divergen buscando el pliegue del pabellón. Se eleva el colgajo y se lo avanza, haciendo que el frente de avance contacte con el borde rostral de los huesos nasales y se lo fija a la mucosa nasal, pudiendo ser necesario hacer unos pequeños canales en el hueso para la fijación del colgajo. El resto de la piel de borde del defecto (ambos laterales y en ventral) se afrontan con la mucosa nasal tal como se describe rutinariamente. En este caso, no se hace la sutura en jareta.

Cuando el CCE compromete al labio superior, la cirugía ablativa debe abarcar, además del plano nasal y labio superior, al hueso incisivo (haciendo una maxilectomía rostral bilateral asociada). Luego se puede hacer un avance labial bilateral o una rotación simple labial bilateral, creando canales en el hueso maxilar remanente para hacer el anclaje del tejido que reemplazará a la porción rostral del labio.
Dentro de las complicaciones posquirúrgicas inmediatas, el taponamiento de los orificios nasales ocurre en casi el 40% de los pacientes, lo que causa molestias e inapetencia, por lo que es tan importante mantener el orificio nasal limpio.
Cuando se coloca la sutura en bolsa de tabaco, ésta provoca molestias en el paciente y al sacarla al quinto día posquirúrgico el bienestar del paciente mejora. Las dehiscencias no son comunes pero pueden producirse aunque, en general, granulan sin inconveniente.

El gran problema de la cirugía como tratamiento del CCE del plano nasal es la recurrencia. Para algunos, es una herramienta muy exitosa y mencionan una recurrencia del 10% con un período libre de enfermedad mediano de 590 días; sin embargo, en nuestra experiencia, hay una recurrencia de alrededor del 60% a los 6 meses posquirúrgicos, lo que consideramos un resultado inadecuado. Es por eso que, en general, la cirugía sugerimos emplearla en asociación con la quimioterapia. Quizás la gran diferencia entre grupos es el grado de invasión en profundidad con que llegan los pacientes.

Quimioterapia

Es otra opción para el manejo de esta neoplasia. Se la puede emplear en los carcinomas invasivos y en los carcinomas in situ. El protocolo más empleado es el descrito por el Dr. Buracco, basado en el uso de bleomicina (blocamicina). En este caso, la primera semana se administra bleomicina a 10 mg/m² IM por día durante 3 días consecutivos; luego se administran 15 mg/m² IM un día a la semana durante 5 semanas (con un total de 6 semanas de tratamiento).

En casos de CCE invasivo, la tasa de respuesta completa vista por nosotros fue del 88% en casos limitados al plano nasal mientras que fue del 33% cuando el CCE mostraba expansión hacia hocico o labio superior. La tasa de recurrencia ante respuesta completa fue 25% a los 3 meses, 50% a los 6 meses y 66% a los 12 meses, con el gran problema de que el neo recurrente era, en la mayoría de los casos, resistente a un nuevo tratamiento con bleomicina. El otro problema fue la baja respuesta completa en el CCE expandido fuera del plano nasal.
En los casos de carcinoma in situ, la respuesta completa fue del 100% y la tasa de recurrencia fue del 14% a los 12 meses. Por lo que, en estos casos, es una alternativa eficaz aunque también lo es la crioterapia.

También es posible usar un protocolo que combina bleomicina y doxorrubicina. En este caso, cada ciclo consta de la administración de DXR (1 mg/kg IV) en la primera semana seguido por la administración de bleomicina (15 UI/m² IM) a intervalo semanal en las semanas 2 y 3. Por lo general, se repiten 2 ciclos para reevaluar al paciente. La tasa de respuesta de este protocolo combinado fue muy similar a la bleomicina como único agente.

Combinación quimioterapiacirugía-quimioterapia

Esta combinación fue realizada bajo el siguiente esquema:

• 1er semana: Bleomicina: 10 mg/m² IM por día x 3 días consecutivos.
• 2da y 3er semana: Bleomicina a 15 mg/m² IM (una vez por semana).
• 4ta semana: Cirugía.
• 5ta, 6ta y 7ma semana: Bleomicina a 15 mg/m² IM (una vez por semana).

La tasa de respuesta parcial a la bleomicina neoadyuvante fue alta y esto permitió mejorar el margen histológico en la evaluación de las piezas quirúrgicas.
Al finalizar el tratamiento quimioterápico, comenzamos con la administración de acitretina (Neotigason), lo que continuará durante 2 meses. En un inicio lo usábamos a una dosis de 5 mg/gato/día pero desde hace 3 años, estamos empleando la dosis de 10 mg/gato/día; es más efectiva para dejar la piel de la zona afectada normal (también usada en los estadios iniciales de dermatosis actínica) pero también pueden aparecer efectos no deseados, principalmente inapetencia; esto cede rápidamente al suspender la administración de la droga y en los animales que lo presentan, luego de volver a comer de manera adecuada se retoma la administración, pero a 5 mg/gato/día.
La combinación de quimioterapia y cirugía también puede hacerse con el protocolo de DXR-bleo, haciendo un ciclo de quimioterapia neoadyuvante, la cirugía en la 5ta semana y luego otro ciclo de quimioterapia como adyuvante, seguido, por último, por acitretina.

Electroquimioterapia

Se basa en la aplicación de pulsos eléctricos de alto voltaje (1000V/cm) y corta duración (8 pulsos de 100mcs cada uno en cada tanda) sobre una neoplasia, provocando la apertura de poros en la membrana de las células que se encuentran dentro del campo eléctrico; esto favorece el ingreso de una droga dada por vía IV (en este caso bleomicina a 15 mg/m2) 8 minutos antes de iniciar las descargas. Trabajamos con un equipo electroporador Biotex acoplado a un electrodo de 4 agujas 27G separadas por 4 mm que establecen un campo de 400 mV.

En general se realiza una sesión y se esperan 4 semanas para evaluar resultados y decidir la necesidad o no de una segunda sesión. Mediante este tratamiento se obtiene una tasa de respuesta completa del 70-80%, con una tasa de recurrencia cercana al 20% en 2 años. Los pacientes pueden necesitar para alcanzar
la remisión completa entre 1 y 4 sesiones (en un promedio de 1,4 sesiones/animal; datos brindados por el Dr. Tellado).
Cuando está disponible, este manejo ha reemplazado a la cirugía, debido a su menor invasividad y menor tiempo usado para el procedimiento (y, por ende, menor tiempo anestésico), y sin necesidad de realización de quimioterapia posterior.

Crioterapia

Hacia finales de los ´90, empleamos (junto al Dr. Fiorentini) la crioterapia en los diferentes estadios del CCE del plano nasal felino, observando que su uso en los casos de CCE invasivo debe por resultado una respuesta completa inferior al 60% y con una tasa de recurrencia cercana al 70% en 6 meses (muy similar a lo visto en cirugía), lo que es un resultado inaceptable. Sin embargo, es una excelente herramienta terapéutica para el manejo del carcinoma in situ y de la dermatosis actínica que no responde al tratamiento conservador.

Tratamiento del CCE nasal en estadios iniciales

Aquí estaríamos hablando de aquellos pacientes con dermatitis/dermatosis actínica y carcinoma in situ. Estos pacientes se beneficiarán con un corto curso inicial de corticoides (por lo general, fosfato de betametasona a 0,1 mg/kg/día oral durante 5 a 7 días) para contrarrestar la inflamación que se presenta en estas lesiones.
En los pacientes con lesiones eritematosos/costrosas, una vez controlada la lesión inflamatoria, administramos acitretina (10 mg/gato/día); esto sumado a la no exposición a los rayos solares permitirá lograr un excelente control de las lesiones en casi la totalidad de los casos.
Cuando se presenta esa lesión superficial tipo arañazo, el uso de la crioterapia es muy eficaz para el control de la lesión. Ante la no disponibilidad de esta herramienta terapéutica, se puede optar por el uso de quimioterapia como único tratamiento o por la realización de una sesión de electroquimioterapia. En cualquiera de los casos, se administra a continuación acitretina durante 2 meses.
Queda por sentado que, con cualquiera de los tratamientos descritos, es esencial que el paciente no tenga exposición a los rayos solares. En aquellos pacientes que siguen sin modificar esta conducta, es muy difícil evaluar los resultados de los tratamientos, ya que es muy frecuente la posterior presentación de un CCE en
la zona tratada y sería muy difícil evaluar si se trata de una recurrencia o de un nuevo primario.

Bibliografía

• Atwater,S et al: Squamous cell carcinoma of the pinna and nasal planum. Fifty-four cats (1980-1991) Proc Ann Conf Vet Cancer Soc 1991; 11:35
• Culp,W: Cancer of the nasal planum. En Vail,D; Thamm,D;Liptak,J (eds): Withrow and MacEwen´s Small animal clinical oncology. 6th ed. Elsevier. 2020
• Hauck,M;Oblak,M: Tumors of the skin and subcutaneous tissues. En Vail,D; Thamm,D;Liptak,J (eds): Withrow and MacEwen´s Small animal clinical oncology. 6th ed. Elsevier. 2020
• Lanna,S et al: Feline cutaneous squamous cell carcinoma of the nasal planum and the pinnae: 61 cases. JAAHA 1997; 33:329
• Laselles,B et al: Bilateral rostral maxillectomy and nasal planectomy for large rostral maxillofacial neoplasm in six dog and one cat. JAAHA 2004;40:137
• Mangieri,J: Carcinoma escamocelular cutáneo en cabeza de felinos. Rev Científica de ANCLIVEPA-RS #7 pg6; 1996
• Mangieri,J; Fiorentini,J: Tratamiento multidisciplinario del carcinoma escamocelular del plano nasal en felinos. RedVet #9; 2003
• Mangieri,J y col: Resección del plano nasal en el carcinoma escamocelular felino. RedVet #9;2003
• Spugnini,E et al: Electrochemotherapy for the treatment of squamous cell carcinoma in cats: a preliminary report. Vet J 2009;179:117
• Tozon,N et al: Electrochemotherapy with intravenous bleomycin injection: an observational study in superficial squamous cell carcninoma in cats. J Fel Med Surg 2014;16:291

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