Lisandro Reynes,¹ Rodrigo Reyes Ojeda,² Luz de María Rodas³
1 Hospital Veterinario del Oeste, Argentina.
2,3 DERMIVET, Guatemala.
e-mail: lisandroreynes@hotmail.com

Introducción

El Lupus eritematoso (LE) es una enfermedad autoinmune que incluye un amplio espectro de síntomas que abarca desde una forma sistémica, lupus eritematoso sistémico (SLE), hasta una forma cutánea (CLE) (Gronhagen et al. 2014).
Se ha demostrado que el complejo Mayor de Histocompatibilidad (MHC) y la vía del complemento están implicados tanto en el SLE como en el CLE y, recientemente, también se ha demostrado que el gen de la integrina alfa M (ITGAM) desempeña un papel tanto en el SLE como en el DLE. (Grönhagen et al.2014).
La mayoría de los pacientes con CLE son muy sensibles al sol y la exposición a la luz solar (rayos UV) puede causar una exacerbación, producir la apoptosis de queratinocitos y así alterar su naturaleza antigénica. (Grönhagen et al.2014).

También se sabe que hay formación de complejos antígeno-anticuerpo (hipersensibilidad tipo III) que se adhieren a vasos sanguíneos de pequeño calibre y a la zona de la membrana basal de la piel (SLE y CLE) y a varios órganos internos (SLE).
También se ha tomado en cuenta en base a estudios en humanos, factores ambientales, agentes virales, factores genéticos, defectos de las células T, hiperactividad de las células B y alteraciones hormonales en la
patogénesis de esta enfermedad (Chiou et al.,2004; Michael, 2016; Grönhagen et al.2014).
Lupus eritematoso cutáneo nasal o lupus eritematoso discoide, varias terminologías para la misma presentación nos referimos a la lesión autoinmune sobre la nariz y su estructura. Que se halla inmersa en una clasificación más abarcativa de lupus. Como bien se describió anteriormente.

Pasos para reconocer esta presentación de Lupus eritematoso discoide (DEL)

Anamnesis

Animales preferentemente dolicocefalicos, de rango etario entre los 3 años y los 11 años. Las razas predispuestas son Collie, Pastor de Shetland, Pastor Alemán, Siberian Husky, Pastor Australiano y todas sus cruzas. Tener en cuenta que ya marca una predisposición genética en estas razas, es muy común de observar. Esta presentación no tiene impacto a nivel sistémico.

Clínica

Las lesiones están restringidas a la nariz puntualmente, manifestándose inicialmente con una despigmentación (hipopigmentación) y pérdida de la arquitectura adoquinada o rugosa del plano nasal. A medida que la enfermedad avanza, se puede desarrollar eritema, erosiones, úlceras y costras en el plano citado, con un patrón bilateral simétrico.

Ocasionalmente las lesiones pueden estar presentes en el puente de la nariz, labios, zona periocular y parte interna de los pabellones auriculares, menos común es encontrar lesiones en genitales y distal en las extremidades.
Las lesiones crónicas y atróficas son frágiles y pueden producir hemorragias en la zona afectada epistaxis), pudiendo generar una urgencia debido al sangrado profuso.

Diagnósticos diferenciales

Los diagnósticos diferenciales se basan en enfermedades dermatológicas que afecten la estructura de la nariz propiamente dicha.

• Alergia de contacto: muchas veces el contacto con soluciones, o plásticos puede irritar la zona de nariz, belfos, labios y hacernos confundir con un proceso similar.
• Forunculosis eosinofílica: inflamación del folículo piloso por eosinófilos, producto de picaduras de artrópodos o insectos en su mayoría.
• Pénfigo eritematoso: variante benigna del pénfigo foliáceo. Se caracteriza por eritema y costras en unión mucocutánea, se observa células acantolíticas en la citología.
• Hiperqueratosis nasal idiopática: se observa un engrosamiento y agrietamiento de la nariz, a causa de una sobreproducción y acumulación de queratina. Puede llevar a fisuras y posterior sangrado.
• Linfoma cutáneo: una variante del linfoma cutáneo epiteliotropo afecta la nariz y mucosas. (mucocutáneo). Produciendo una despigmentación, erosión e inflamación de la nariz y sus estructuras
• Dermatitis actínica: afección producida por daño solar (rayos UV) en los queratinocitos. Muchas veces podría ser el comienzo de un futuro LED.
• Vasculitis leucocitoclastica: proceso autosomal, con dominancia hereditaria de origen genético en schottisch terrier, el diagnostico final es por biopsia evidenciando una inflamación piogranulomatosa con cambios necrolíticos superficiales, edema dérmico, vasculitis y vasos sanguíneos con reacción leucocitoclástica.
• Arteritis proliferativa del filtro nasal: producto de reacciones de hipersensibilidad tipo III, complejos inmunes formados por depósito exagerado de antígenos y anticuerpos en las paredes vasculares que producen inflamación de las arteriolas y arterias del filtro nasal que con el tiempo se traduce en proliferación de células fusiformes,  depósitos en la matriz extracelular y engrosamiento de las paredes vasculares (arteritis).
• Dermatomiositis: enfermedad isquémica que ocasiona alopecia, erosiones y costras en la superficie de regiones distales y prominencias óseas, aunque muchos casos pueden mostrar lesiones generalizadas. Es de origen genético y puede comenzar por la cara.
• Síndrome uveodermatológico: se caracteriza por presentar signos de despigmentación cutánea nasal y cara con leucotriquia, acompañados de manifestaciones oculares tipicas (uveítis).

Métodos diagnósticos

Métodos diagnósticos de primera elección como ser raspado y Tricograma aportan datos útiles para descartar otras afecciones dermatológicas como ser ácaros y dermatofitos. La citología nos aportaría datos al encontrar eosinófilos o células acantolíticas en el caso de forunculosis eosinofílica o pénfigo eritematoso respectivamente como diferenciales del cuadro.
Tener en cuenta que LED siendo un proceso autoinmune, no es factible el hallazgo de células acantolíticas.
El diagnóstico definitivo es por biopsia observándose una dermatitis de interfase, liquenoide o hidrópica que afecta la unión dermoepidérmica. Puede haber apoptosis de las células basales o suprabasales, así como posibles alteraciones vacuolar subepidérmica, con engrosamiento focalizado de la membrana basal e incontinencia pigmentaria.
Mediante Inmunofluorescencia directa también puede observarse depósitos de inmunoglobulinas en unión dermoepidérmica.
Considerar que tanto la prueba de anticuerpos antinucleares ANA y células LES son negativas.

Tratamiento

La inmunosupresión es vital en esta patología y la protección solar juega un papel significativo. El uso de terapias combinadas a largo plazo seria nuestra manera de mantener una remisión constante.

Terapia tópica

Filtros solares mayores a 30, consideración aparte si contienen dióxido de titanium aportan mejor resultado.

Glucocorticoides tópicos: cremas o ungüentos, cada 12 - 24 hs.

• Betametasona valerato al 0,05-0,1%,
• Fluocinolona acetato al 0,01%,
• Mometasona furoato al 0,1%.

Tacrolimus al 0,1% cada12 hs a 24 hs según evolución. Es un macrólido producido por el hongo Streptomyces tsukabaensis que actúa como inmunomodulador, inhibiendo la actividad de la calcineurina y, por consiguiente, la producción y liberación de interleuquinas (IL-2, IL-3, IL-4), factor de necrosis tumoral (FNTa) y el interferón gamma (IFN-γ), tiene una mínima absorción sistémica y un amplio margen de seguridad.

Imiquimod al 5%: se aplicó tres veces por semana, cada dos semanas. (Turan et al. 2014)

 Aceponato de hidrocortisona 1,52 μg: corticoide de la familia de los diésteres que se caracteriza por lograr una rápida penetración a través del estrato córneo de la piel para luego ser metabolizado en las estructuras dérmicas. Esta cinética permite generar un potente efecto antiinflamatorio que minimiza los efectos secundarios locales y sistémicos.

Terapia sistémica

Terapéutica a base de corticoterapia:

• Glucocorticoides: prednisolona 1-2 mg/kg/24 hs o cada 12hrs
• En casos refractarios se puede utilizar dexametasona: 0.1-0,3 mg/kg/24 0 cada 12 hrs
• Si se observan efectos secundarios en las primeras 2 a 4 semanas de iniciar la terapia esteroidea reconsiderar la dosis propuesta.

Medicamentos no Esteroideos con efecto inmunosupresor:

• B-carotenos: 30-60 mg totales/día. Como protector del daño UV en piel.
• Tetraciclina y niacinamida: 250 a 500 mg (para perros que pesan menos de 10 kg o más de10 kg. respectivamente) de cada droga. La tetraciclina es un antibiótico de amplio espectro que tiene propiedades antiinflamatorias. Afecta la activación del complemento, la producción de anticuerpos, la quimiotaxis, la síntesis de prostaglandinas, lipasas y colagenasas. La niacinamida es una amida del ácido nicotínico, con propiedades antiinflamatorias y que actuaría inhibiendo la degranulación de mastocitos y las fosfodiesterasas. (Miller et al., 2013).
• Azatioprina: 1,5 - 3,5 mg/kg día. Es un derivado imidazólico de la 6-mercaptopurina, perteneciente al grupo de los análogos de las purinas. Inhibe la síntesis celular y la proliferación de los linfocitos T y B, una vez activados por la IL-2, porque inhibe el primer escalón de la síntesis de las purinas. Puede usarse en forma sinérgica con glucocorticoides.
• Ciclosporina: 5 mg/kg/día. Combinada con ketoconazol. Es un inhibidor de la calcineurina y se ha planteado que, debido a su acción bloqueadora de la actividad de linfocitos T, su acción es superior a la de los glucocorticoides, en enfermedades autoinmunes mediadas por linfocitos, como es el caso de los subtipos de LEC, con mínimos efectos secundarios. La ciclosporina demora cerca 4 a 6 semanas en lograr su efecto óptimo por lo que generalmente se comienza el tratamiento de inducción con corticoides orales en forma conjunta y decreciente y luego se continua con terapia única (Banovic et al.,2016).
• Hidroxicloroquina: 5 mg/kg/día. Droga antimalaria de acción inmunomoduladora. No tiene efectos secundarios y su costo es bajo. Reducen la presentación de autoantígenos, reducen la expresión de citoquinas proinflamatorias y son potentes protectores del daño celular e inflamación inducidos por la radiación ultravioleta (Wolf et al.,2000, Banovic et al., 2016)
• Oclacitinib: 0,4 -0,7 mg/kg/cada 12 hs. Parece ser un adyuvante inmunosupresor útil con los glucocorticoides orales para el tratamiento de casos refractarios o graves de dermatopatia isquémica.
• Clorambucilo: 0.1-0.2 mg/kg PO casa 24-48 hrs. Es un agente alquilante que actúa sobre el ADN celular, aunque es un agente antineoplásico, se usa como agente inmunosupresor, efectos secundarios conocidos, anemia, leucopenia, trombocitopenia y gastrointestinales.
• Mycophenolato mofetil: 10-20 mg/kg 8-12 hs. Actúa disminuyendo la síntesis de anticuerpos, es un inhibidor de una enzima requerida para la síntesis de purinas por los linfocitos. Se han reportado efectos secundarios a nivel gastrointestinal.
• Leflunomida: 2 mg/kg cada 12 hs. Bloquea la formación de ADN al impedir la síntesis de Novo de la pirimidina, ejerciendo un efecto antiproliferativo, funciona mejor en la fase de inducción. No se han reportado efectos adversos significativos.

Normalmente los pacientes responden mejor con terapias multimodales, donde se puede incluir la shampoo terapia y aporte de cremas o ungüentos para ayudar a remover las costras y mejorar la hidratación local.
También se ha visto buena respuesta a la terapia, en los pacientes que reciben antibioterapia en conjunto con la terapia inmunosupresora de inducción (mínimo 4 semanas) para controlar la piodermia secundaria. (Hnilica, A Keith / Patterson, P Adam 2014)

Consecuencias a futuro

La presencia de cicatrices o leucoderma (hipopigmentación) son comunes.
Tener en cuenta que si bien los carcinomas de células escamosas (CCE) podrían ser un diagnostico diferencial a tener en cuenta, también podrían ser la consecuencia de un LED que no ha tenido tratamiento, y por consecuencia ha derivado en un CCE con el correr del tiempo.

Bibliografía

• Banovic, F., Robson, S., Linek, M., Olivry, T. Therapeutic effectiveness of calcineurin inhibitors on canine vesicular cutaneous lupus erythematosus. Vet Dermatol October 2017, vol.28, no 5, p. 493- e115. doi: 10.1111/vde.12448
• Britt J. Levy, Keith E. Linder†‡ and Thierry Olivry, The role of oclacitinib in the management of ischaemic dermatopathy in four dogs. Vet Dermatol 2019 DOI: 10.1111/vde.12743
• Chiou, S.H., Lan, J. L., Lin, S. L., Chen, D.Y., Tsai, N.Y., Kuan, C.Y., Lin, T.Y., Lin, F.J., Lee, W.M., Chang, T.J. Pet dogs owned by lupus patients are at a higher risk of developing lupus. Lupus, June 2004, vol. 13, no 6.p. 6442 – 6449 
• Enver Turan, Isin Sinem Bagci, Asli Turgut Erdemir, Mehmet Salih Gurel Tratamiento exitoso del lupus eritematoso discoide generalizado con crema de imiquimod al 5%: reporte de un caso y revisión de la  literatura. PMID: 25102804
• Grönhagen CM, Nyberg F. Lupus eritematoso cutáneo: una actualización. Indian Dermatol Online J 2014; 5:7-13
• Hnilica, A Keith / Patterson, P Adam. Small Animal Dermatology: a color atlas and therapeutic guide. 4 edición, El Servier. St Louis Missouri, 2016. P 266-275.
• Noli, Chiara/ Ghibaudo Giovanni. Dermatología Clínica y microscópica del perro y el gato. 1era edición, Servet. Zaragoza, España, 2010. P 168-170.
• Olivry, T. Update on canine autoimmune skin diseases: selected topics. North American Veterinary Dermatology Forum Galveston (TX), April 2011, vol. 26, no 1, p. 41-47
• Soter, N.A., Fleischer, A.B.Jr., Webster, G.F., Monrie, E., Lawrence, I. Tacrolimus ointment for the treatment of atopic dermatitis in adult patients:part II, safety. J Am Acad Dermatol January 2001, vol.44 no,1, p.39-46.
• Tonelli, E.A.; M.V. Duchene A. y Loiza, M. Vasculitis leucocitoclastica en un cachorro scottish terrier: presentación del primer caso clínico en argentina. Vet. Arg. – Vol. XXVI – N.º 251 – marzo 2009.
• Tonelli, E.A.; Yepes, Andrés G. Arteritis proliferativa del filtro nasal en un perro Schnauzer Gigante. Primer reporte en Argentina de un caso clínico y su tratamiento. Vet. Arg. – Vol. XXXIV – N.º 346 – febrero 2017.
• Miller, W.H., Griffin, C.E., Campbell, K.L. Muller & Kirk’s small animal dermatology 7th ed. St. Louis, Missouri (USA): Saunders Publisher, 2013, p.432-500. ISBN: 978-1-4160-0028-0
• White, S.D., Rosychuk, R.A.W., Reinke, S.I., Paradis, M. Use of tetracycline and niacinamide for treatment of autoimmune skin disease in 31 dogs. J Am Vet Med Assoc May 1992, vol.200, no 10, p. 1497-1500
• Wolf, R., Wolf, D., Ruocco, V. Antimalarials: unapproved uses or indications. Clinics in Dermatology 2000, vol. 18, p. 17–35

• Compartir
• 
• 
• 
• ¡Me gusta!