Fisiología de la presión arterial

Fisiología de la presión arterial

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Sergio Sánchez
Médico Veterinario, 1984. UNLP.
Diplomado en Cardiología UCM. Posgrado en Cardiología UCASAL.
Posgrado en tomografía cardiaca sociedad de ecografía española.


La toma de la presión arterial cada vez cobra más relevancia en nuestra práctica diaria. En nuestro medio esta medición que otorga una información vital del estado hemodinámico de nuestro paciente no es de rutina, debido a lo engorroso de llevarlo a la práctica.
Sin embargo, con el advenimiento de nuevas tecnologías cada vez es más frecuente y nos estamos asombrando de los hallazgos.


¿Qué es la presión arterial?

La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre sobre la pared vascular, por lo tanto, es volumen (sangre) por resistencia (paredes vasculares).
El volumen es igual a gasto cardíaco, que se define como la cantidad de sangre que expulsa el corazón por minuto.
Resistencia es la relación que existe entre el tono y la distensibilidad de las arterias, pero sobre todo de los capilares. (fig. 1)

Cuando realizamos una medición directa de la PA en una arteria, estamos midiendo la presión real, cuando utilizamos un método indirecto (externo) como el oscilométrico o el Doppler, estamos midiendo la tensión arterial, básicamente medimos la deformación de ese vaso sanguíneo.
Normalmente la presión y tensión coinciden, por lo tanto es un tema de semántica.
La diferencia de presión que se genera entre sístole y diástole es lo que hace que la sangre circule por todo el sistema. Una adecuada PA es aquella que permita que la sangre lleve el O2 y los nutrientes a todo el sistema.


Gasto cardíaco

Es la cantidad de sangre eyectada del corazón por minuto, esta no es una medida constante y varía dependiendo de las necesidades metabólicas. Va a depender de cuatro variables,

  • Precarga
  • Poscarga
  • Contractibilidad y
  • Frecuencia cardíaca.

Otra definición de gasto cardíaco es Frecuencia cardíaca por volumen sistólico y volumen sistólico está dado por la Precarga, Poscarga y Contractibilidad. (fig. 2)

Precarga

Definimos precarga como la cantidad de sangre que encontramos en el ventrículo al final de la diástole o sea es el volumen máximo diastólico. Esto se da inmediatamente después de la patada atrial que es la última fase de la diástole en el ciclo cardíaco. (fig. 3)

Poscarga

Es la resistencia que debe vencer el ventrículo para producir la apertura de la válvula aórtica, esta va a depender de la resistencia arteriolar y capilar, coincide con el final de la contracción isovolumétrica del ciclo cardíaco. También podemos definirla como la fuerza que se opone a la eyecion de la sangre por la aorta. (fig. 4)

Contractibilidad

Es la capacidad que tiene el músculo cardíaco para contraerse. Cualquier alteración del inotropismo va a afectar el gasto cardíaco.
Hay enfermedades como la cardiomiopatía dilatada hoy llamada fenotipo dilatado, en la que la contractibilidad se ve seriamente afectada, produciendo esto una baja del gasto cardíaco. (fig. 5)

Frecuencia cardíaca

Definimos frecuencia cardíaca como la cantidad de latidos por minuto.
Frecuencias altas aumentan el gasto cardíaco.
Frecuencias bajas disminuyen el gasto cardíaco.
Frecuencias muy altas van a disminuir el gasto cardíaco debido a que no se va a poder llenar bien el ventrículo porque no tiene tiempo, ´por lo tanto vamos a tener lo que llamamos una disfunción diastólica o déficit de llenado. (fig. 6)

Resistencia periférica

Va a depender del tono en las arterias y capilares y va a estar influenciado por el tono simpático. Las prostaglandinas y las endotelinas y también de la distensibilidad y la elastancia de los mismos.
Enfermedades como el Cushing y la arteriosclerosis endurecen los vasos produciendo mayor rigidez y por lo tanto mayor PA.
A mayor resistencia periférica la sangre llegará más lejos y aumentar la presión arterial. (figs. 7 y 8)

La presión arterial es una resultante fisiológica de una serie de mecanismos reguladores que trabajan de forma interrelacionada con una única y primordial función, mantener la presión adecuada que permita la adecuada perfusión de todo el organismo.


Presiones arteriales

Existen distintas presiones: presión sistólica, presión diastólica, presión media y presión de pulso.

Presión sistólica

Es la fuerza máxima que ejerce la sangre sobre las paredes vasculares, está directamente relacionada con la sístole ventricular
Al principio de la sístole tenemos la contracción isovolumétrica, donde las paredes del ventrículo comienzan a contraerse, pero las válvulas están cerradas.
Esto ocasiona un aumento de presión dentro de la cámara ventricular hasta que vence la presión de la aorta, comienza la eyección rápida seguida de la eyección lenta donde se alcanza el mayor gradiente de presión que es la que denominamos presión sistólica.

Presión diastólica

Es la mínima presión que queda como consecuencia de la energía cinética al final de la sístole.
Una vez que termina la sístole, se produce un reflujo de sangre por la aorta que ocasiona el cierre de su válvula. Esto se ve reflejado en la curva de presión como una incisura que se denomina onda dicrota, este reflujo no solo cierra la válvula, sino que también permite la entrada de sangre a las arterias coronarias a través de los senos de Valsalva.
De esta manera el corazón es el único órgano que se nutre en diástole.
Es en este momento donde se alcanza la mínima presión a la que denominamos diastólica. (fig. 9)

Presión media

Esta medida no es la mitad entre la P sistólica y la P diastólica, siempre se acerca más a esta última y se saca mediante un cálculo. Presión diastólica + (Presión sistólica - Presión diastólica) x 3

Presión de pulso

Es la que sentimos a la palpación, es importante entender que percibir un pulso débil o fuerte no  necesariamente significa hipo o hipertensión.
Por ejemplo podemos tener una presión de máximo. de 140 y una mínima de 60 y vamos a tener un pulso fuerte, pero si tenemos una máxima de 180 y una mínima de 170 vamos a tener un pulso débil, porque al palpar tenemos más el diferencial. (fig. 10)


Regulación de la presión arterial

Es muy importante entender que la presión arterial es la resultante fisiológica de una serie de mecanismos que la regulan.
Estos mecanismos son humorales, nerviosos y químicos, que van a trabajar en conjunto con un único propósito, el mismo es la de mantener la presión. apropiada que permita la adecuada perfusión de los tejidos en todo el organismo.

Estos mecanismos de regulación los dividimos en:

  • Mecanismos rápidos
  • Mecanismos a mediano plazo
  • Mecanismo a largo plazo

Mecanismos rápidos

Los mecanismos rápidos se activan en segundos y duran muy poco tiempo, se activan a través de los barorreceptores del seno carotídeo que miden la distensibilidad de la arteria, también encontramos receptores de este tipo en la arteria eferente de la nefrona.

Estos barorreceptores son células endoteliales especializadas que detectan la diferencia de presión arterial y mandan información al centro vasomotor el cual automáticamente desencadena un estímulo simpático, con una consiguiente vasoconstricción y por lo tanto un aumento de la presión arterial.
Otro mecanismo rápido o a corto plazo, es el de los quimiorreceptores que se encuentran ubicados, en la arteria eferente, pulmones y cerebro.

Estos receptores miden la concentración de O2 y CO2, cuando disminuye se activan mecanismos que producen vasoconstricción y por lo tanto aumento de la presión arterial.
Por último, también a corto plazo son los mediados por las catecolaminas por estimulo adrenal que ocasiona el segundo Pul de liberación de catecolaminas con la consecuente estimulación del alfa uno.
Este estímulo es el que debemos tener en cuenta en nuestra práctica diaria, ya que es muy común que nuestro paciente en la camilla por miedo o estrés active este mecanismo produciendo un aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca.

Esto es lo que comúnmente denominamos síndrome de la bata blanca y si no lo tenemos en cuenta vamos a tener lecturas erróneas de la presión.

Mecanismos de mediano plazo

El mecanismo a mediano plazo es el sistema Renina Angiotensina Aldosterona, este sistema se activa si después de actuar los sistemas de corto plazo el problema persiste y la presión continúa baja.
El aparato yuxtaglomerular que está ubicado entre la arteria aferente y eferente de la nefrona detecta la baja de la presión arterial y libera renina al torrente sanguíneo.
La renina se combina con el angiotensinógeno que está en circulación y se transforma en angiotensina 1, esta es biológicamente inactiva o sea que no tiene ningún efecto.

La Angiotensina 1 se combina con la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) sobre todo en los capilares pulmonares donde encontramos gran concentración de este y se transforma en Angiotensina 2.
La angiotensina 2 si es biológicamente activa y produce una fuerte vasoconstricción tanto arterial como venosa y también libera catecolaminas, finalmente estimula la producción de aldosterona con la consecuente retención de Na y por lo tanto de H2O.
Como resultado tendremos vasoconstricción tanto arterial como venosa o sea un circuito más chico, mayor volumen, mayor inotropismo y cronotropismo todo lo cual eleva la presión arterial.

Mecanismos a largo plazo

Por último, si el problema persiste aun activado el sistema renina angiotensina el mecanismo que va a persistir es el de largo plazo que es hormonal.
La principal hormona que actúa es la Aldosterona que se sintetiza en la corteza suprarrenal y es esteroidal, esta actúa sobre los túbulos renales produciendo retención de NA y excreción de k aumentando la volemia.
Otra hormona que actúa a largo plazo es la ADH o vasopresina que produce también retención de líquido y una débil vasoconstricción.


Medición de la presión arterial

Tenemos distintos métodos para medir la presión arterial a nuestra disposición y a medida que avanza la tecnología obtenemos mediciones cada vez más precisas.

Método invasivo o directo

En medicina veterinaria el método más certero es la medición directa de la presión arterial por medio de un catéter que se introduce en la arteria femoral.

Consiste en colocar un catéter en la arteria femoral el cual se encuentra conectado a un manómetro por medio de una tubuladura, se realiza una pequeña incisión en medial de la cara interna del miembro posterior
izquierdo por delante del músculo pectinio, se diseca la arteria femoral y se introduce el catéter.
Este es un método invasivo utilizado normalmente en cirugías de riesgo y cirugías cardíacas.

Método Doppler vascular

Es sin duda uno de los métodos más utilizados en medicina veterinaria para el cual utilizamos un detector de Doppler vascular, es de los métodos más accesibles hoy y podemos encontrar varios modelos de distintos precios.
Estos equipos por medio de un traductor que puede ser con forma de una pequeña lapicera o con forma de una pequeña plaquita, detectan el fujo arterial por medio de cristales, y lo transforman en sonido.
Vamos a colocar un manguito con un esfigmomanómetro en el tarso a carpo o cola de nuestro paciente y medimos el flujo sistólico en las arterias plantares, palmares o coccígeas.
Se coloca el manguito, se insufla hasta que perdemos el pulso y por lo tanto dejamos de escucharlo, Desinsuflamos hasta volver a escuchar el pulso, en ese momento en que volvemos a escuchar el pulso es la presión sistólica.
Con este método solo podemos medir la presión sistólica.

Método palpatorio o manual

Este método es muy sencillo y al igual que en el Doppler vamos a colocar un esfigmomanómetro por arriba del tarso o del carpo.
Tomamos el pulso metacarpiano o metatarsiano, comenzamos a insuflar el manguito hasta perder el pulso.
Desinsuflamos el manguito y cuando recuperamos el pulso estamos en la presión sistólica.
Al igual que con el Doppler solo se puede medir presión sistólica.

Método oscilométrico

Este método mide la amplitud de onda y la deformación que se producen en la arteria a través de la piel y las interpreta electrónicamente.
Los equipos son bastante más sofisticados y caros que los Doppler y son muy sensibles a los movimientos del animal.
Estos equipos nos permiten registrar la presión sistólica, la diastólica y la media.
Son equipos cada vez más confiables y bastante accesibles desde lo económico, habiendo cada vez más oferta en el mercado. 

Oscilometría de alta definición

Se basa en el mismo principio que el anterior, pero el equipo es mucho más sofisticado.
Las mediciones obtenidas con estos equipos son más exactas y no presentan tantas interferencias, son equipos muy costosos.
Sea cual sea el método que utilicemos siempre tenemos que realizar el examen por lo menos 4 o 5 veces y sacar un promedio.

Todas las técnicas de medición son avaladas bajo anestesia. 
Recordar el efecto de bata blanca, que produce una descarga adrenérgica muy importante en nuestros pacientes, y por lo tanto un aumento de la presión arterial, por este motivo hay que tratar de hacer la medición en las condiciones menos estresantes posibles para evitar falsos resultados lo cual significa no apresurarse y tratar de que nuestro paciente esté lo más confortable en la consulta dentro de lo posible.
Vamos a considerar hipertensión arterial cuando la presión sistólica supere 150 mm en caninos y los 160 en felinos.

Finalmente recuerden que la hipertensión arterial es una enfermedad asintomática, cuando aparecen los síntomas estamos ya con problemas serios en los órganos blancos.

 


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