Ricardo Andres Correa Salgado
MVZ, MSc
Centro de Especialistas Veterinarios Mascotas, Manizales, Colombia.

Introducción

Las emulsiones lipídicas de uso intravenoso son usadas en medicina humana desde hace más de 60 años en la nutrición parenteral de pacientes críticamente enfermos; sin embargo, en la última década han tomado una relevancia enorme por la posibilidad de salvar vidas en casos de intoxicaciones, principalmente por neurotóxicos y cardiotóxicos, para los cuales solo existía la opción de un tratamiento sintomático combinado con extensas y costosas medidas de cuidados intensivos y soporte vital.
El potencial de usar los lípidos como antídoto en intoxicaciones fue propuesto por Weinberg en 1998, y en el año 2006 se conocieron los primeros reportes de éxito en el manejo de cardiotoxicidad inducida por anestésicos locales. Fue a partir del 2008 que se comenzaron a publicar variados artículos sobre su utilidad en el manejo de diferentes intoxicaciones, principalmente en lo que respecta a neurotoxicosis tanto en humanos como en animales.
Aunque su mecanismo de acción no es del todo conocido, la teoría más aceptada es la del “secuestro lipídico”, donde dicha infusión incrementa la fase grasa plasmática, la cual funciona como una “esponja” extrayendo las sustancias lipofílicas que suelen depositarse en el tejido nervioso, poniéndolos a disposición del metabolismo hepático y la excreción renal o biliar, de esta manera, disminuyendo enormemente la vida media plasmática de múltiples xenobióticos.
La mayoría de los neurotóxicos son compuestos con alta lipofilícidad, y es por esta característica que atraviesan con facilidad la barrera hematoencefálica y sufren una acumulación en el tejido cerebral rico en grasas, pudiendo perdurar en esté por largos períodos de tiempo, como es el caso de las lactonas macrocíclicas (ivermectina, moxidectina, doramectina) que pueden tener efectos deletéreos hasta por 3 semanas o más. Cuando a estos pacientes se les realiza una infusión lipídica, se incrementa la cantidad de lípidos plasmáticos, formando un gradiente de concentración que favorecerá la extracción de estas sustancias lipofílicas desde el tejido cerebral hacia la circulación, facilitando y acelerando su metabolismo y excreción.
Este mecanismo de acción es inespecífico y no depende de interacción con receptores celulares, lo que lo hace potencialmente útil en múltiples intoxicaciones, para una diversidad de compuestos no relacionados y encontrando en la literatura veterinaria resultados exitosos en envenenamientos con amlodipino, baclofeno, benzocaína, brometalina, bupropión, clorpirifos, diltiazem, doramectina, endosulfán, ivermectina, moxidectina, minoxidil, marihuana, permetrina, fenobarbital, entre otros.
Las dosis utilizadas son variadas entre los distintos reportes, aunque coinciden en la escasa presentación de efectos adversos. En lo que respecta a la nutrición parenteral, la FDA recomienda no superar los 15ml/kg/día y reportan una posibilidad remota de desarrollar pancreatitis o hemólisis intravascular. Las dosis
usadas por el autor, de infusiones lipídicas para pacientes intoxicados son, un bolo inicial de 2ml/Kg intravenosos de lípidos para nutrición parenteral al 20%, seguido de una infusión constante de 1ml/Kg la cual se administra durante 1 hora.

Las infusiones lipídicas provocan una marcada lipemia del plasma que interfiere con múltiples pruebas de laboratorio, lo que se debe tener en cuenta en pacientes hospitalizados, procurando tomar todas las muestras sanguíneas para los exámenes pertinentes antes de iniciar con la infusión de lípidos.
Se opina en la mayoría de artículos publicados que la infusión lipídica se debe iniciar cuanto antes en todas aquellas neurotoxicosis para las cuales no se cuente con antídotos específicos y que representen un riesgo real para la vida del paciente, tal como lo sería cualquier sobredosis o intoxicación con lactonas macrocíclicas, medicamentos psicotrópicos, narcóticos, fitotóxicos y zootoxinas, entre otros.

Experiencias clínicas

La consulta de pacientes intoxicados que acuden al servicio de urgencias del Centro de Especialistas Veterinarios Mascotas CEVM, de Manizales, Colombia, tiene una casuística relativamente alta. En muchos de los pacientes se desconoce el principio activo del tóxico causante de la enfermedad, en algunas otras oportunidades, a pesar de conocer la molécula causante de la sintomatología, la ausencia de antídotos específicos permite solo un manejo sintomático del cuadro clínico; sin embargo, en los últimos 5 años se ha implementado como protocolo en pacientes intoxicados que acuden a nuestro servicio el uso de la infusión lipídica como parte del manejo de los mismos, encontrando resultados muy alentadores, con tasas de sobrevivencia más altas y períodos de recuperación mucho más cortos, comparados con los casos atendidos en años anteriores.

Lactonas macrocíclicas

Siendo una de las intoxicaciones con más referencias en la literatura veterinaria en lo que respecta a la utilidad de la infusión lipídica para su manejo, en el CEVM se han manejado 8 casos de intoxicación con distintas moléculas de esta familia de antiparasitarios, donde la totalidad de ellos evolucionaron de manera favorable en poco menos de 12 horas. Cabe anotar que en casos anteriores donde no se usaba la infusión lipídica, los pacientes generalmente permanecían con severos signos neurológicos o incluso en estado comatoso durante 2 a 3 semanas además de presentar una alta tasa de mortalidad.
Dentro de los casos que evolucionaron favorablemente con la infusión lipídica se encuentra un Pastor collie (sospechoso de poseer la mutación MDR1-1Δ, pues presento importantes signos de intoxicación a pesar de recibir dosis subterapéuticas de ivermectina), un felino de 1,5Kg que recibió una sobredosis de una combinación de ivermectina y moxidectina, y un Pinscher de 3Kg que recibió una sobredosis de 25 veces la dosis terapéutica de ivermectina.

Piretroides y otros insecticidas

Se usó infusión lipídica en tres felinos intoxicados con piretroides en los cuales se había aplicado de forma tópica antipulgas indicados únicamente para perros, en dos de ellos se había usado una combinación de imidacloprid y cifenotrina y en el otro gato una combinación de imidacloprid y permetrina. Los tres pacientes se presentaron con salivación, midriasis, excitación, tremores musculares y dos tuvieron convulsiones. El tratamiento instaurado consistió en terapia de fluidos intravenosa, oxígeno, una dosis única de midazolam IV e infusión lipídica IV. Los tres pacientes estaban sin sintomatología 4 horas después de iniciar este manejo.
En aquellos pacientes felinos intoxicados con piretroides en los que no se manejaba la infusión lipídica y se trataban con la terapia convencional de benzodiacepinas, metocarbamol, guayacolato de glicerilo y terapia de sostén, por lo general eran necesarias aproximadamente 48 horas para que superaran los signos de intoxicación y se pudiera suspender la terapia.
De la misma manera, en algunos pacientes intoxicados con organofosforados, se ha percibido una recuperación más rápida de los signos muscarínicos y nicotínicos, cuando a la terapia convencional con atropina, difenhidramina y oxígeno se adiciona la infusión de lípidos.

Fitotoxicosis

El consumo de plantas con potencial venenoso es relativamente frecuente en perros y gatos, pudiendo encontrar sintomatología muy variada, que puede ir desde unos pocos episodios de vomito autolimitante, hasta severos casos de gastroenteritis hemorrágicas, convulsiones, arritmias cardíacas, entre muchos otros.
Un caso común de fitotoxicosis es el consumo de la planta de marihuana (Cannabis sativa), con sintomatología variada, la cual depende principalmente de la cantidad y de la parte de la planta que se consumió, así como de los niveles de tetrahidrocannabinol, cannabidiol y otros cannabinoides presentes en la misma, pudiendo encontrar en estos pacientes una importante depresión y estupor (80% de los casos) o hiperexcitabilidad (20% de los casos), además de diarrea, vómitos, incontinencia urinaria, y en raros casos, convulsiones, arritmias cardíacas y muerte.

En aproximadamente 22 casos de caninos intoxicados con marihuana manejados en el CEVM, la terapia sintomática con hidratación, oxígeno y confinamiento en un sitio tranquilo, oscuro y sin ruidos, mostró una evolución satisfactoria en el 100% de los pacientes, con recuperación total entre 12 a 36 horas post intoxicación. Sin embargo, en dos casos donde se uso la infusión lipídica como única terapia, los perros retornaron a la normalidad en tan solo 40 minutos.
Otro caso de fitotoxicosis manejado por el autor con infusión lipídica con evolución favorable, sin tener casos previos con los cuales compararlos, fue el de un gato de 2 meses que llegó a consulta en estado de coma, sin respuesta a estímulos dolorosos, después de haber consumido unos pétalos de violeta de los alpes (Cyclamen persicum) y que retorno a la normalidad 30 minutos después del tratamiento con lípidos.

Micotoxinas

Se obtuvo una respuesta muy rápida y favorable tras la infusión de lípidos en un paciente con diagnóstico presuntivo de intoxicación con la micotoxina tremorgénica Penitrem A, producida por hongos del género Penicillium, este paciente ingreso con la sintomatología típica de esta intoxicación, diarrea hemorrágica, tremores generalizados, nistagmus y convulsiones que se presentaron 4 horas después de consumir alimentos descompuestos de un bote de basura. A pesar de la severidad del cuadro clínico, en el paciente desaparecieron los síntomas después de 4 horas de la infusión lipídica, una dosis única de diazepam y oxígeno suplementario. Cabe anotar que la literatura reporta que el tratamiento sintomático convencional con anticonvulsivantes puede tardar entre 2 y 12 días para la resolución de todos los síntomas.

Zootoxinas

La intoxicación por contacto con el veneno del sapo Rhinella marinus produce un cuadro sintomatológico severo con convulsiones de difícil manejo, disnea y arritmias cardíacas, principalmente bloqueos atrioventriculares. Este envenenamiento se atiende con cierta regularidad en el CEVM y presentaba una alta tasa de mortalidad, la cual prácticamente disminuyó a cero cuando se empezó a usar como terapia la infusión de lípidos en estos pacientes.

Medicamentos psiquiátricos

Otros casos de recuperación rápida y satisfactoria de cuadros severos de trastornos neurológicos manejados con infusión de lípidos fueron intoxicaciones con medicamentos para trastornos psiquiátricos, en concreto una intoxicación en un canino Daschund con risperidona y en un Poodle con quetiapina.

No siempre funciona

A pesar de las enormes ventajas expuestas anteriormente en el manejo de lípidos en intoxicaciones, también se presentaron algunos casos donde este manejo se ha mostrado ineficaz, como ha sido un caso de intoxicación con diaceturato de diminazeno en un canino mestizo de 8 Kg que nunca salió de su estado de coma y falleció pocas horas después, y un número aproximado de 25 casos de intoxicación con fluoroacetato de sodio que fallecieron a pesar de manejar la infusión lipídica combinada con coma inducido y
respiración asistida.

Discusión

Las neurotoxicosis son un evento frecuente en la atención de urgencias de pequeños animales, muchas veces desencadenadas por productos desconocidos, pero con regularidad la anamnesis permite suponer que tóxico o medicamento está involucrado en la presentación de la sintomatología.
En la experiencia del autor en años anteriores, las intoxicaciones con signos neurológicos solían ser procesos de difícil manejo, que requerían de varios días e incluso semanas de tratamiento sintomático, debido a la ausencia de antídotos específicos que permitieran manejar la sintomatología del paciente, y no pocas veces con desenlaces fatales.
La terapia de infusión lipídica se ha mostrado en toxicología humana y animal, como una herramienta extremadamente útil en caso de intoxicaciones con productos para los que no existe un antídoto específico, con un aparente alto grado de seguridad, asociada a pocos efectos adversos y a unos costos accesibles.

Conclusiones

Ante una sintomatología neurológica hiperaguda debido a intoxicación y donde no existan antídotos específicos para el manejo del paciente, la infusión intravenosa de soluciones lipídicas de nutrición parenteral se consideran una manera efectiva y segura de iniciar el manejo del caso.
La infusión lipídica debería iniciarse a la mayor brevedad posible, pues en aquellos casos donde este manejo se retrasa por más de 48 horas, la respuesta de los pacientes podría no ser tan efectiva.

Bibliografía

• Sirianni AJ, Osterhoudt KC, Calello DP, et al. Use of lipid emulsion in the resuscitation of a patient with prolonged cardiovascular collapse after overdose of bupropion and lamotrigine. Ann Emerg Med. 2008;51(4):412-415.
• American College of Medical Toxicology. ACMT position statement: Interim guidance for the use of lipid resuscitation therapy. J Med Toxicol. 2011;7(1):81-82.
• Fernandez AL, Lee JA, Rahilly L, Hovda L, Brutlag AG, Engebretsen K. The use of intravenous lipid emulsion as an antidote in veterinary toxicology. J Vet Emerg Crit Care. 2011;21(4):309-320.
• Gwaltney-Brant S, Meadows I. Use of intravenous lipid emulsions for treating certain poisoning cases in small animals. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2012;42(2):251-262
• Dijkman MA, van Rhijn N, de Vries I, Meulenbelt J, Robben JH. Intraveneuze vetemulsie als antidotum in de veterinaire praktijk - deel 1: Een literatuuroverzicht. Tijdschr Diergeneeskd. 2015;5:24-28.
• Clarke DL, Lee JA, Murphy LA, Reineke EL. Use of intravenous lipid emulsion to treat ivermectin toxicosis in a border collie. J Am Vet Med Assoc. 2011;239(10):1328-1333.
• Bruenisholz H, Kupper J, Muentener CR, et al. Treatment of ivermectin overdose in a miniature shetland pony using intravenous administration of a lipid emulsion. J Vet Intern Med. 2012;26(2):407-411.
• Wright HM, Chen AV, Talcott PA, Poppenga RH, Mealey KL. Intravenous fat emulsion as treatment for ivermectin toxicosis in three dogs homozygous for the ABCB1-1DELTA gene mutation. J Vet Emerg Crit Care. 2011;21(6):666-672.
• Bolfer L, McMichael M, Ngwenyama TR, O’Brien MA. Treatment of ibuprofen toxicosis in a dog with IV lipid emulsion. J Am Anim Hosp Assoc. 2014;50(2):136-140.
• Herring JM, McMichael MA, Corsi R, Wurlod V. Intravenous lipid emulsion therapy in three cases of canine naproxen overdose. J Vet Emerg Crit Care. 2015;25(5):672-678.
• Bruckner M, Schwedes CS. Successful treatment of permethrin toxicosis in two cats with an intravenous lipid administration. Tierarztl Prax Ausg K Kleintiere Heimtiere. 2012;40(2):129-134.
• Haworth MD, Smart L. Use of intravenous lipid therapy in three cases of feline permethrin toxicosis. J Vet Emerg Crit Care. 2012;22(6):697-702.
• Kuo K, Odunayo A. Adjunctive therapy with intravenous lipid emulsion and methocarbamol for permethrin toxicity in 2 cats. J Vet Emerg Crit Care. 2013;23(4):436-441.
• DeGroot WD. Intravenous lipid emulsion for treating permethrin toxicosis in a cat. Can Vet J. 2014;55(1):1253-1254.
• Ceccherini G, Perondi F, Lippi I, Grazia G, Marchetti V. Intravenous lipid emulsion and dexmedetomidine for treatment of feline permethrin intoxication: A report from 4 cases. Open Vet J. 2015;5(2):113-121.
• Seitz MA, Burkitt-Creedon JM. Persistent gross lipemia and suspected corneal lipidosis following intravenous lipid therapy in a cat with permethrin toxicosis. J Vet Emerg Crit Care. 2016. doi: 10.1111/vec.12440 [doi].
• Bates N, Chatterton J, Robbins C, et al. Lipid infusion in the management of poisoning: A report of 6 canine cases. Vet Rec. 2013;172(13):339.
• Epstein SE, Hollingsworth SR. Ivermectin-induced blindness treated with intravenous lipid therapy in a dog. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2013;23(1):58-62.
• Kidwell JH, Buckley GJ, Allen AE, Bandt C. Use of IV lipid emulsion for treatment of ivermectin toxicosis in a cat. J Am Anim Hosp Assoc. 2014;50(1):59-61.
• Jourdan G, Boyer G, RaymondLetron I, Bouhsira E, Bedel B, Verwaerde P. Intravenous lipid emulsion therapy in 20 cats accidentally overdosed with ivermectin. J Vet Emerg Crit Care. 2015;25(5):667-671.
• Crandell DE, Weinberg GL. Moxidectin toxicosis in a puppy successfully treated with intravenous lipids. J Vet Emerg Crit Care. 2009;19(2):181-186.
• Kammerer M, Triffe J, Leclerc S, Poncet A. Use of intravenous lipid emulsion to treat moxidectin intoxication in a cat. Point Vet. 2013;44:12-15.
  
  

• Compartir
• 
• 
• 
• ¡Me gusta!