Sheyla Soto Q.¹, Pablos Polizogopulos S.², Juan M. Lajara L.³, Ignacio Troncoso^4
1,2,3 Clínica Veterinaria Royal Pets – Laboratorio Patológico Veterinario San Isidro. Lince, Lima – Perú
⁴ Universidad de las Américas. Concepción - Chile

Se presenta a consulta a la clínica veterinaria Royal Pets de Lima - Perú un paciente canino, raza Bichón frise, macho entero de 11 años de edad y 6.67 kg de peso. El paciente es de hábitat indoor, recibe una alimentación balanceada categoría premium, manto en buen estado, cuenta con su calendario de vacunación y desparasitación al día. Como antecedente de morbilidad destaca un cuadro de laringotraqueítis leve hace 10 años, un traumatismo con luxación de cadera, cistitis con cristaluria, un síndrome gastroentérico y contusión en zona paracostal.
El motivo de la consulta es de índole neurológico, específicamente episodios convulsivos, estado mental deprimido, cianosis de la mucosa oral, disnea inspiratoria superficial, frecuencia cardíaca de 170 ppm, temperatura rectal 39.5°C, condición corporal (CC) 4/5 con 6.67 kg, tiempo de llenado capilar (TRC) 2 segundos, porcentaje de deshidratación aproximado de 6%.
En vista del examen clínico se procedió a solicitar exámenes complementarios. En el hemograma (IDEXX QBC Autoreader. Westbrook – USA) resalta un hematocrito de 51%, una leucocitosis por encima de 25.6 x 10⁹/L debido a neutrofilia (20 x 10⁹/L). Mientras que al perfil bioquímico (IDEXX Vettest. Westbrook – USA)
se evidencia un resultado elevado de Alanina Aminotransferasa (ALT) 147 U/L y un nivel de Nitrógeno Ureico Sérico (BUN) en el límite inferior (7 U/L). 
Al estudio ecográfico (Edan DUS 60 – Korea) abdominal fast sólo se observan focos hipoecogénicos en el parénquima hepático.

Al paciente se le administra oxigenoterapia de soporte, fluidos a base de suero fisiológico NaCL 0.9% y se remitió para estudio radiográfico de tórax (figs. 1 y 2) en el cual las vistas lateral derecha y dorso ventral evidencian una infiltración parenquimatosa de radiopacidad media que afecta la totalidad del hemitórax derecho en su lóbulo inferior, medio y craneal (flechas). De igual forma se observan puntos radiopacos en lóbulo pulmonar izquierdo inferior y medio. Los hallazgos son compatibles con una neoplasia pulmonar maligna sugerente de un adenocarcinoma pulmonar por lo que se prescribió un lavado traqueal y alternativamente una aspiración con aguja fina pulmonar (FNA Pulmonar).

Previo a la técnica de FNA fue preparado para la prueba con oxigenación, luego entubado y se procedió a realizar un lavado traqueal con suero fisiológico (NaCl 0.9%, 0.2 ml / kg) a través de una sonda de alimentación calibre #8F colocada en el interior del tubo endotraqueal. Se realizó lavado y aspirado del sobrante. De igual forma se colectó asépticamente el material expectorado por la tos del paciente siendo de aspecto mucoso y hemorrágico. La colecta fue procesada de forma inmediata para estudio citológico sin poder obtener células neoplásicas por lo que se decide realizar un FNA del lóbulo pulmonar inferior derecho con una aguja hipodérmica #21G de 1 ½“ a través del octavo espacio intercostal obteniéndose una cantidad adecuada de células para el estudio.

Estudio citológico

La muestra evaluada presenta tejido hemorrágico compuesto por eritrocitos normocíticos y normocrómicos junto a escasas células inflamatorias entre las que se encuentran polimorfos nucleares neutrófilos y linfocitos pequeños. Se observan zonas con sábanas de tejido que forman grupos de 10 a 20 células de origen epitelial de morfología columnar - cilíndrica con núcleos periféricos de gran tamaño ubicados en un citoplasma de coloración azulada. Algunas células se muestran muy pleomórficas (fig. 3) destacando el amoldamiento celular como el criterio de malignidad más evidente. Otros criterios encontrados en las células colectadas son la multicelularidad, anisocitosis por macrocitosis, macrocariosis y cromatinas rugosas. No se observan mitosis. El diagnóstico citológico presuntivo es neoplasia epitelial respiratoria maligna compatible con carcinoma pulmonar.

El paciente es derivado a hospitalización, sin embargo, durante el proceso de recuperación fallece luego de un episodio convulsivo 2 horas posterior al procedimiento.

Hallazgos de necropsia

Se procedió a realizar necropsia con protocolo de recumbencia lateral izquierda en la cual se observan los órganos abdominales con pocos cambios, a excepción del hígado en el cual se encontraron focos hemorrágicos elevados, de extensión difuso focalizados y coalescentes. La cavidad torácica presentaba hemotórax incipiente, pulmones con lesiones blanquecinas, elevadas, multifocales en el lóbulo pulmonar izquierdo, mientras que en el lóbulo pulmonar inferior derecho se observa una lesión multifocal - coalescente severa de color blanquecina, de consistencia rígida y que cambia a un patrón multifocal coalescente en el lóbulo craneal del mismo lado. No se observa infiltración transcelómica.

El corazón presentaba cardiomiopatía dilatada en la aurícula y ventrículo derecho, mientras que presentaba una hipertrofia concéntrica en el ventrículo izquierdo.
Se procedieron a tomar biopsias para estudio histopatológico e inmunohistoquímica en conjunto con las lesiones hepáticas.

Estudio histopatológico

Las muestras de hígado presentan un tejido de cambios grasos vacuolares o esteatosis hepática vacuolar. Los hepatocitos se muestran tumefactos con núcleos desplazados por vacuolas libres de gran tamaño al interior del citoplasma. Se observa infiltrado de tejido epitelial tubular / ductal en algunas zonas del parénquima que desplazan a los hepatocitos, compatible con metástasis hepática. Otros hallazgos menores son la dilatación de sinusoides. El resultado de la biopsia hepática es una Degeneración Vacuolar por Hipoxia crónica y metástasis hepática de Adenocarcinoma Pulmonar.

Las muestras de tejido pulmonar muestran un abundante infiltrado neoplásico ducto - acinar multifocal formado por células con características pleomórficas, cilíndricas y en menor cantidad escamosas. (fig. 5) Se observan zonas con ductos de epitelio glandular de proyecciones intraductales debido a células neoplásicas de citoplasmas espumosos muy vacuolados de apariencia secretora y otras zonas con células de citoplasmas amplios y acidófilos con características escamosas. El resultado de la biopsia pulmonar es de carcinoma pulmonar adenoescamoso / adenocarcinoma pulmonar adenoescamoso.

La histoquímica con coloración de Periodic Acid-Schiff (PAS) (fig. 7) fue positiva para la detección de mucina. Los cortes evaluados por inmunihistoquímica (tabla 1) resultaron positivos a citoqueratina de alto peso molecular, positivos a TF1 (fig. 8), Napsin A (fig. 9) y vimentina. Los resultados negativos fueron a citoqueratina de bajo peso molecular.

Los resultados obtenidos con los marcadores confirmaron el origen epitelial pulmonar de las células neoplásicas. De igual forma la coloración de PAS evidenció la presencia de mucina en varias zonas de la muestra lo que comprueba el origen secretor de las células que conforman el tumor.

Discusión y conclusiones

La incidencia de tumores pulmonares primarios en caninos es del 8.8% con una elevación a 25% en los pacientes geriátricos. (Meuten, 2017)
Los tumores de mayor ocurrencia son los que se originan en las células de las vías respiratorias y en los alvéolos pulmonares. (Meuten, 2017).
La edad promedio de aparición de tumores en el tejido broncoalveolar es 10.8 años (Ogilvie, 1989). Se estima que 4.2 perros de cada 10´0000 padecen cáncer pulmonar primario (Dorn, 1968). Con frecuencia la enfermedad no presenta signología clínica en sus estadios iniciales, por lo que, la mayoría de los hallazgos se evidencian en radiografías de tórax y necropsias.
El 70% de los tumores pulmonares son inoperables debido a los estadios avanzados de los pacientes, es por esto, que las citologías y biopsias pequeñas son el primer método de diagnóstico de cáncer. (Travis, 2013)
Existen múltiples clasificaciones en base a la arquitectura histológica de estos tumores y algunos términos para llamar a tumores pulmonares específicos como el “Carcinoma broncoalveolar” ha dejado de utilizarse (Jubb, Kennedy & Palmer, 2015). La clave para un diagnóstico oportuno es la evaluación periódica anual de los pacientes mayores a 7 años. Los estadios iniciales que sólo afectan uno o dos lóbulos pulmonares pueden ser controlados mediante cirugía (lobulectomia pulmonar).
Para biopsias pequeñas o citologías de tumores pulmonares, siempre que sea posible, se recomienda clasificarlos en tipos específicos como adenocarcinoma o carcinoma escamoso. (Travis, 2013).
En el caso presentado, la técnica de lavado broncoalveolar no produjo resultados positivos para el diagnóstico citológico de neoplasia, por lo que, se recomienda reevaluar la utilidad de esta prueba para adenocarcinomas pulmonares debido a la necesidad de sedación de pacientes comprometidos respiratoriamente.
La AAF (Aspiración con Aguja Fina) sin embargo permitió colectar una cantidad de células suficiente para una buena aproximación diagnóstica sin efectos colaterales por lo que representa la mejor opción en masas de gran tamaño o en nódulos que infiltran lóbulos pulmonares accesibles.
El estudio citológico de las células obtenidas por AAF mostró células con características reconocibles al patólogo clínico para tejido respiratorio cilíndrico (R. Cowell, 2009) con alta cantidad de criterios de malignidad.
La citología es una poderosa herramienta en el diagnóstico de cáncer pulmonar, especialmente en la clasificación de adenocarcinoma y carcinoma escamoso. En un reciente estudio, la concordancia entre citología e histopatología para adenocarcinoma versus carcinoma escamoso fue de 93%. (Travis, 2013)
Es imprescindible para la documentación de casos de tumores pulmonares usar marcadores para tejido pulmonar primario como TF1, Napsina A y citoqueratina para confirmar el origen epitelial del tumor. El pulmón es un órgano diana para múltiples neoplasias metastásicas de otros órganos y sin estas pruebas inmunológicas se puede malinterpretar una histología rutinaria como primaria de pulmón.
La confirmación de adenocarcinoma se debe realizar mediante coloración de PAS debido a que existen carcinomas pulmonares no secretores o PAS negativos.
Según el conocimiento de los autores este es el primer caso de un canino con adenocarcinoma pulmonar documentado en el país que es corroborado con los marcadores TF1 y Napsina. Los autores recomiendan más estudios usando un set de marcadores inmunohistoquímicos o el uso de técnicas moleculares que permitan mejorar el diagnóstico de estas patologías.

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