Fernando C. Pellegrino
Médico Veterinario UBA. Argentina. Dr. de la UBA. Argentina. Profesor Titular Cátedra de Anatomía. UBA
Práctica Privada en Consultorio Profesional Veterinario. Buenos Aires, Argentina

Tomado de “Consulta rápida en la clínica diaria” a obsequiarse a los asistentes a las

Definición

La epilepsia es una enfermedad cerebral caracterizada por una predisposición duradera a la generación de crisis epilépticas. Usualmente se aplica esta definición cuando se presentan al menos 2 crisis no provocadas, separadas entre sí por un mínimo de 24 horas.
El término no provocado implica la ausencia de un factor transitorio o reversible que disminuya el umbral convulsivo y genere crisis en un determinado momento. No debe confundirse factor de provocación con factor etiológico, ya que algunas condiciones que constituyen etiologías, como por ejemplo una neoplasia cerebral o una meningoencefalitis inmunomediada, pueden causar una predisposición duradera a presentar convulsiones, y no solamente un daño temporario.
Una crisis provocada por un factor transitorio que actúa sobre un cerebro por lo demás normal, para reducir temporalmente el umbral de crisis, no se considera como epilepsia. El término crisis provocada puede ser considerado como sinónimo de crisis reactiva o sintomática.
No debe perderse de vista la heterogeneidad de la epilepsia en cuanto a sus etiologías. Aun concebida como una enfermedad, incluye un conjunto de trastornos de distinto pronóstico y tratamiento, que requieren un protocolo diagnóstico exhaustivo.

Prevalencia

La epilepsia idiopática (EI) es el trastorno neurológico crónico más frecuente en perros; representa el 10-20% de los problemas neurológicos, y el 40-50% de los cuadros convulsivos (el otro 50-60% de estos últimos se reparte entre otros tipos de desórdenes, que deben identificarse tomando como referencia la regla nemotécnica VITAMIND (Vasculares, Inflamatorios / Infecciosos, Traumáticos / Tóxicos, Anomalías (congénitas), Idiopáticos, Neoplásicos / Nutricionales, Degenerativos).
La verdadera prevalencia de la EI en los perros es desconocida, y se ha estimado en 0,6-0,75%
en la población canina general, lo que significa que aproximadamente 1 de cada 130 perros que se presentan a la consulta veterinaria tendrán epilepsia. Existe evidencia de epilepsia hereditaria, a partir de estudios epidemiológicos de prevalencia en razas específicas con EI en Labrador retriever (3,1%), Pastor belga (9,4%) y Pequeño grifón de Bruselas (8,9%), y estudios de pedigrí en Bóxer, Lobero irlandés, Springer spaniel inglés, Vizsla, Boyero de Berna, Caniche estándar, Pastor belga, Collie del límite, Pastor australiano y Terrier del límite, entre otros.
El estado de epilepsia entre razas puede fluctuar a lo largo del tiempo, y además puede estar influenciado por diferencias entre países o regiones geográficas (por ejemplo, debido a preferencias con respecto a las líneas raciales populares en un momento determinado).
En los gatos, la prevalencia se estima en aproximadamente 0,5-1%, aunque podría estar subdiagnosticada.

Etiología

La epilepsia puede deberse a una variedad de causas. Unos pocos raros casos son puramente
genéticos (por ejemplo, determinadas canalopatías en los seres humanos), algunos son alteraciones del desarrollo y poseen una genética compleja e influencias epigenéticas (por ejemplo, los trastornos de migración neuronal) y otros son causados por lesiones específicas en el cerebro (por ejemplo, enfermedades traumáticas, infecciosas, inflamatorias, neoplásicas, degenerativas o vasculares). En un significativo número de casos, la causa no es clara. Parece probable que las influencias genéticas en la epilepsia idiopática sean complejas e involucren múltiples genes, interacciones entre genes (genes epistáticos) e interacciones entre genes y el medio ambiente (epigenética).
Aunque los mecanismos subyacentes a la epilepsia de los animales de compañía son desconocidas en gran parte, se sabe que, en algunas razas puras, son el resultado directo de un defecto genético, y las crisis son el signo clínico cardinal de la enfermedad. Esta circunstancia ha sido descrita para el Lagotto Romagnolo, el Pastor belga, el Boerbol sudafricano y el Rodesiano.
El Lagotto Romagnolo presenta una epilepsia benigna juvenil familiar recesiva, que comienza entre las 5 y las 9 semanas de vida y remite típicamente a los 4 meses de edad. Las crisis se manifiestan como tremores de todo el cuerpo, asociados a veces con alteración de la conciencia. El electroencefalograma (EEG) revela descargas epilépticas unilaterales en la región occipital y en la región centroparietal, y las imágenes por resonancia magnética (RM) son normales. Durante los meses que dura el cuadro clínico, los perros afectados son a menudo atáxicos, signo que desaparece cuando cesan las crisis. La causa genética de este síndrome ha sido recientemente identificada como una mutación de sentido erróneo en LGI2, un ortólogo del gen humano de la epilepsia LGI1. La resecuenciación de LGI2 en individuos normales y enfermos reveló una transición de A a T, dando como resultado una mutación sin sentido c.1552A>T (p.K518X). La segregación de la enfermedad sugiere un tipo de herencia autosómico recesivo con penetrancia incompleta. Si bien la mayoría de los animales afectados son homocigotas para el alelo mutante, en una pequeña proporción de casos, podría haber epilepsia con heterocigosis. Una mutación sin sentido similar en LGI1 provoca epilepsia autosómica dominante lateral del lóbulo temporal (ADLTE, sigla en inglés también llamada epilepsia parcial autosómica dominante con características auditivas) en los seres humanos. La consecuencia del truncamiento de LGI2 es idéntica a la de LGI1, e impide su secreción neuronal y su unión con receptores ADAM. La comunicación de los estudios funcionales y de expresión de LGI2, combinada con los estudios previos de LGI1, sugieren un nuevo concepto de las bases de la remisión, comunes a la epilepsia de la infancia. Estos descubrimientos contribuyeron al esclarecimiento de los mecanismos de remodelación de la red sináptica neuronal durante el desarrollo y muestran que hay sensibilidad al tiempo en la expresión de LGI1 y LGI2, por lo que se sospecha que actúan en los mismos receptores neuronales ADAM. El descubrimiento de la mutación para la epilepsia genética del Lagotto Romagnolo es particularmente importante porque es la primera mutación descubierta para la epilepsia canina ligada directamente a remisión, es específica de un determinado estadio en el desarrollo, y arroja nuevos conocimientos sobre una nueva vía que resulta en epilepsia, distinta de las canalopatías.
En el Pastor belga, el estudio de los exones de ADAM23 reveló un polimorfismo de un solo nucleótido no sinónimo (es decir, una variación en la secuencia de ADN que afecta una sola base y que modifica la cadena de aminoácidos que produce) en el exón 12, que predice una mutación de sentido erróneo G1203A y ocasiona un cambio de aminoácidos R387H. La frecuencia del alelo de riesgo fue del 72% en los perros afectados, a diferencia del 49% en los controles. En este último grupo, el 22% resultó homocigota para el alelo mutante. Se calculó que la homocigosis para el alelo A incrementa 7,4 veces el riesgo de presentar epilepsia idiopática. La variación genética también fue investigada en 114 perros epilépticos de otras 38 razas (3 sujetos de cada raza); el genotipo homocigota AA estuvo presente en el 19% de los individuos afectados en 12 de las razas estudiadas (Barbet, Beagle, Caniche miniatura, Collie del límite, Dachshund, Dálmata, Grifón vandeano basset pequeño, Perro de aguas irlandés, Pinscher miniatura, Retriever dorado, Rottweiler y Whippet). En 15 de las razas estudiadas, el alelo de riesgo estuvo presente en forma heterocigota en el 32% de los individuos. Los resultados del estudio sugieren que la variación observada no es causativa, sino un polimorfismo que probablemente se encuentre muy cercano a la mutación predisponente real.
En el Boerbol sudafricano, se identificó una mutación significativa en un gen que codifica una proteína de la membrana mitocondrial. La mutación fue observada en 7 cachorros de 4 meses de edad, afectados por una epilepsia focal.
En el Rodesiano, se describió una epilepsia mioclónica generalizada fotosensible (o epilepsia mioclónica juvenil del Rodesiano). La edad promedio de inicio de los signos es de 6 meses (rango, 6 semanas a 18 meses). Es muy semejante a la epilepsia mioclónica juvenil de los seres humanos. Los signos clínicos consisten en espasmos mioclónicos localizados predominantemente en el tronco, la musculatura de los miembros (especialmente los torácicos), la musculatura cervical (que produce movimientos de balanceo de la cabeza) y la cara (movimientos masticatorios, de los párpados y de las orejas). Las crisis mioclónicas ocurren principalmente en relación al sueño o al estado de somnolencia. Los perros afectados también pueden presentar crisis de ausencias, lo que refuerza su paralelismo con la epilepsia mioclónica juvenil humana. Las características electroencefalográficas ictales consisten fundamentalmente en complejos punta-onda lenta a 4-5 Hz, o complejos polipunta-onda lenta. Los análisis genéticos revelan defectos en la proteína DIRAS, de la familia GTPasa 1, codificada por el gen DIRAS1. Este gen se expresa fuertemente en el cerebro, y se ha sugerido que participa en la transmisión colinérgica, regulando la liberación de acetilcolina y desempeñando un papel en el neurodesarrollo.
En lo que concierne a la medicina felina en particular, aún no se ha demostrado la epilepsia genética en los gatos. Hasta ahora, existe una sola comunicación sobre la presunción de la enfermedad, realizada en base a estudios familiares en una colonia de cría experimental, denominada epilepsia espontánea familiar felina (EEFF). En función de los análisis de pedigrí, se comunicó que el trastorno se hereda de forma autosómica recesiva. Se considera que la EEFF es un verdadero modelo genético natural de la epilepsia de lóbulo temporal, especialmente de la epilepsia familiar del lóbulo temporal mesial (EFMLT, sigla en inglés). Si bien el gen causante no ha sido identificado, se supone que puede haber involucrada alguna mutación en la familia de genes LGI y ADAM, tal como sucede en personas y perros.
En 2014, un grupo de veterinarios especialistas y no especialistas en neurología fundaron el Grupo de Trabajo Internacional de Epilepsia Veterinaria (IVETF, de su sigla en inglés). Es la primera vez que varios clínicos y científicos se han unido y se han puesto de acuerdo formalmente en los aspectos clave de la epilepsia en los animales de compañía. Según este grupo, la epilepsia se divide, sobre la base de su etiología, en idiopática y estructural.
Lo que se suele llamar epilepsia idiopática (definiendo idiopática como enfermedad con entidad propia, per se) debe ser considerada como un término general y transicional, que puede ser subclasificada a su vez en 3 subgrupos, que reflejan los avances en el conocimiento:

1. Epilepsia (idiopática) genética: Cuando se ha identificado un gen causante de epilepsia o se han confirmado los antecedentes genéticos con estudios familiares apropiadamente diseñados.
2. Epilepsia (idiopática) genética sospechada: Cuando existe evidencia de una influencia genética, apoyada por una alta prevalencia racial (más del 2%), análisis genealógicos y/o gran cantidad de individuos epilépticos en la familia.
3. Epilepsia (idiopática) de causa desconocida: Cuando la naturaleza de la causa subyacente permanece desconocida y no existe evidencia de epilepsia estructural.

La epilepsia estructural está caracterizada por la ocurrencia de crisis epilépticas provocadas por patologías cerebrales intracraneanas. Estas últimas incluyen trastornos vasculares,  inflamatorios/infecciosos, traumáticos, anomalías del desarrollo, neoplasias y enfermedades degenerativas, y deben ser confirmadas mediante diagnóstico por imágenes, análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR), pruebas de ADN o hallazgos posmortem.

Fisiopatología

Durante la epileptogénesis, se producen cambios funcionales y estructurales en el cerebro, que dan lugar a una situación inestable de hiperexcitabilidad, circunstancia que finalmente produce el síndrome epiléptico.
Los cambios funcionales consisten en: a) aumento de la concentración de glutamato y disminución de la concentración de GABA, lo que se atribuye a alteraciones en sus transportadores sinápticos; b) aumento de la sensibilidad de los receptores glutamatérgicos NMDA y disminución de la sensibilidad de los receptores GABA A, por cambios en la fosforilación debido a la activación de proteinquinasas, y por cambios en la configuración de sus subunidades por la acción de genes inmediatos; c) aumento del calcio intracelular, acompañado con disminución de su concentración y aumento de la de potasio en el espacio extracelular, lo que se atribuye a una despolarización excesiva y mantenida, así como al fracaso de la glía para amortiguar dichos cambios.
Los cambios estructurales consisten en: a) pérdida de neuronas, sobre todo GABAérgicas inhibitorias en la corteza cerebral e interneuronas del hilio del giro dentado. La pérdida puede ser aguda (por excitotoxicidad producida por un estímulo excesivo de receptores glutamatérgicos NMDA y metabotrópicos tipo I) o diferida (por apoptosis atribuida a la influencia
de los genes inmediatos sobre genes suicidas); b) proliferación de neuronas granulares del giro dentado que se proyectan hacia la región CA3 del hipocampo, y ramificación de las fibras musgosas por la capa molecular, con neosinaptogénesis, que se atribuye al efecto de las neurotrofinas; y c) gliosis y aumento de las uniones intercelulares.
En cualquiera de los casos, las crisis epilépticas se originan por descargas paroxísticas excesivas, desordenadas y sincrónicas de una población neuronal hiperexcitable. En la génesis de las descargas, desempeñan un papel crucial los cambios paroxísticos de despolarización (PDS, sigla en inglés), en los que intervienen los canales de Na+, Ca2+ y K+ regulados por voltaje, el receptor glutamatérgico NMDA y los receptores GABAérgicos GABA A y GABA B. La propagación de la actividad eléctrica anormal a otras estructuras normales del SNC (que termina provocando las manifestaciones clínicas de las crisis) se debe a que las descargas repetidas aumentan la eficacia de los circuitos glutamatérgicos excitadores y disminuyen la de los circuitos GABAérgicos inhibitorios fisiológicos, lo que permite su diseminación.

Manifestaciones clínicas

Las crisis epilépticas pueden ser focales o generalizadas. En las crisis focales, la actividad eléctrica anormal se origina en un grupo localizado de neuronas o en una red neuronal en uno de los hemisferios cerebrales. Los signos clínicos reflejan las funciones del área involucrada. Se trata de signos lateralizados y/o regionales, que pueden ser motores (por ejemplo, espasmos faciales, sacudidas repetidas de la cabeza, parpadeo rítmico, movimientos involuntarios de la musculatura facial o movimientos repetidos de una extremidad), autonómicos (con componentes parasimpáticos y epigástricos, como pupilas dilatadas, hipersalivación o vómitos) o conductuales (cambios de conducta episódicos y cortos, como ansiedad, inquietud, reacciones de temor inexplicable, demandas de atención anormales o apego excesivo hacia el propietario). Estas manifestaciones clínicas pueden ocurrir solas o combinadas. El inicio ictal suele ser consistente de una crisis epiléptica a otra. Las crisis focales pueden estar localizadas discretamente o distribuirse en forma más extendida. Pueden originarse en estructuras subcorticales, con patrones de propagación preferenciales que pueden comprometer el hemisferio contralateral.
Las crisis epilépticas generalizadas se caracterizan por compromiso bilateral (ambos lados del cuerpo y, por lo tanto, ambos hemisferios cerebrales). Pueden ocurrir solas o evolucionar a partir de una crisis de comienzo focal. En los perros y gatos, se presentan predominantemente como crisis tónicas, clónicas o tonicoclónicas. Como regla general, el animal pierde la conciencia durante la crisis epiléptica convulsiva (salvo en las crisis mioclónicas). También pueden ocurrir, excepto en las crisis mioclónicas, salivación, micción o defecación. Las crisis epilépticas generalizadas convulsivas que resultan en actividad motora bilateral pueden ser tonicoclónicas, tónicas, clónicas o mioclónicas (sacudidas rítmicas que usualmente afectan ambos lados del cuerpo). Las crisis epilépticas generalizadas no convulsivas pueden ser atónicas (también llamadas ataques de caídas: pérdida súbita y general del tono muscular, que usualmente provoca el colapso del animal).
Las crisis epilépticas focales pueden evolucionar desde un compromiso cerebral regional inicial a un compromiso bilateral. Pueden empezar con signos motores, autonómicos y/o  conductuales, para transformarse rápidamente en un estado convulsivo con actividad tónica, clónica y tonicoclónica, y pérdida de conciencia. Este es el tipo de crisis más frecuentemente observado en los perros. El inicio de la crisis epiléptica focal es a menudo muy corto (segundos a minutos) y está seguido por una generalización secundaria con convulsiones. El inicio focal puede ser difícil de detectar, debido a su naturaleza breve.
En algunos animales, el período ictal puede estar precedido por un estado denominado prodromo, que consiste en un cambio prolongado (de horas a días de duración) en el temperamento, y es indicador de crisis venideras. En los perros, los signos prodrómicos más frecuentemente descritos son intranquilidad, ansiedad, apariencia de estar irritados (por ejemplo, con agresión no habitual hacia otras mascotas), exceso de apego o demanda de atención, todo lo cual puede durar minutos, horas o días, y el propietario identifica como un indicador de que está por ocurrir una crisis. El prodromo, si está presente, puede ser una importante ventana terapéutica para una terapia de pulsos. Los signos prodrómicos deben ser diferenciados de signos críticos focales, a partir de su naturaleza prolongada, a diferencia de las crisis focales que siempre son muy cortas (segundos a minutos), ya sea que aparezcan solas o antes de una crisis generalizada.
En los gatos, los signos clínicos son típicos en esta especie y, aunque pueden presentar convulsiones tonicoclónicas generalizadas (TCG), las crisis focales o de inicio focalizado son mucho más frecuentes que en los perros. El 30-50% de los gatos presentan salivación, signos motores orofaciales, vocalización, micción o defecación y pupilas midriáticas. Otros signos habituales son sacudidas faciales unilaterales, actividad motora involuntaria espasmódica de la cabeza y/o los miembros, actividades conductuales que sugieren ciertas formas de alucinación (soplidos injustificados, gruñidos, piloerección, ataque a objetos imaginarios o reales, carreras descontroladas por pánico, con choques violentos contra paredes o muebles), y actividades compulsivas (marcha en círculos, automutilación). La generalización secundaria evidente ocurre en el 47-67% de los animales. La EEFF, desde el punto de vista clínico, presenta 2 tipos de manifestaciones ictales bien caracterizadas: crisis focales límbicas espontáneas, con o sin generalización secundaria; y crisis generalizadas inducidas por estimulación vestibular. Las primeras, denominadas crisis parciales complejas felinas con compromiso orofacial, son el tipo de crisis más frecuentes en gatos epilépticos; las segundas se desencadenan balanceando o rotando al individuo hacia uno de sus lados.
La duración media de una crisis convulsiva generalizada es de 52,9 a 62,2 segundos. Las crisis
seriadas (CS), también denominadas crisis agudas repetitivas o crisis agrupadas, se definen como 2 o más convulsiones que ocurren en un corto período de tiempo (desde minutos hasta 24 horas), con recuperación completa de la conciencia entre una y otra. Su ocurrencia requiere la administración de una terapia de pulsos con fármacos antiepilépticos (FAE) que no requieran largos períodos de acumulación.
La primera crisis podría presentarse en forma de estado epiléptico (EE) pero esto, por sí solo, no implica una verdadera epilepsia. De cualquier manera, el EE siempre debe considerarse una verdadera emergencia neurológica, independientemente de que sea o no una verdadera epilepsia. En la actualidad, se considera que un paciente presenta un EE temprano o inminente cuando la duración de la actividad convulsiva es de al menos 5 minutos; también se considera EE cuando ocurren 2 o más convulsiones seguidas sin que haya recuperación completa de la conciencia entre una y otra. Las nuevas propuestas de definición del EE tienen en cuenta la necesidad de tratar a estos pacientes lo más pronto posible, para mejorar su sobrevida y disminuir la morbilidad. En los perros, se ha comunicado que el EE está asociado a epilepsias de causas estructurales en el 32-35% de los casos, lo que causa una predisposición duradera a
presentar convulsiones.

Diagnóstico

La aproximación diagnóstica al paciente que presenta una historia de presuntas crisis  epilépticas incluye 3 pasos fundamentales:

1. Establecer si los eventos que el animal está padeciendo representan verdaderamente crisis epilépticas o son consistentes con un trastorno paroxístico episódico de naturaleza diferente. Un examen clínico y neurológico completo puede ayudar a identificar anormalidades sugestivas de procesos mórbidos subyacentes, como alteraciones del sistema cardiovascular en perros con síncope, signos clínicos de enfermedad neuromuscular, disfunción vestibular, enfermedad cerebral estructural o trastornos del movimiento (disquinesias paroxísticas).
2. Corroborar la presencia (o ausencia) de otros signos clínicos que indiquen compromiso del SNC craneal al foramen magno (por ejemplo, alteraciones del comportamiento, posturas anormales de la cabeza, signos troncales o de nervios craneanos, alteraciones de la marcha). En animales con patología cerebral lateralizada, el resultado de la exploración neurológica es frecuentemente anormal y puede revelar deficiencias neurológicas asimétricas. El estado posictal puede perdurar por varios días y simular signos clínicos permanentes. Asimismo, los FAE pueden afectar el examen neurológico. Por estos motivos, los animales en los que se sospeche anormalidades neurológicas inducidas por FAE y/o deficiencias neurológicas inmediatamente posictales deben ser revaluados cuando se alcancen las concentraciones séricas estables o cuando se espere que hayan resuelto los cambios posictales, respectivamente (menos de 1 semana). Sin embargo, un examen neurológico interictal normal no descarta completamente la epilepsia estructural, porque algunas lesiones focales en áreas cerebrales particulares específicas (“regiones clínicamente silenciosas”) pueden resultar en crisis epilépticas en ausencia de otros signos neurológicos.
3. Identificar la causa subyacente de la crisis epiléptica. La actividad convulsiva puede deberse tanto a trastornos intracraneanos como extracraneanos. Las crisis reactivas pueden resultar de trastornos metabólicos sistémicos (por ejemplo, hipoglucemia, trastornos electrolíticos o derivación portosistémica con encefalopatía hepática) o de intoxicaciones (por ejemplo, carbamatos, organofosforados, plomo, etilenglicol, metaldehído o estricnina). La anamnesis y la presentación clínica pueden ayudar al clínico a sospechar de una etiología en particular, aunque el diagnóstico de ciertas intoxicaciones puede ser bastante difícil. La causa más frecuente de las crisis reactivas son intoxicaciones e hipoglucemia.

El diagnóstico de EI es de exclusión y se realiza sobre la base de la edad del paciente al inicio de las crisis, la ausencia de hallazgos en el examen físico y neurológico en el período interictal, y la exclusión de trastornos metabólicos, intoxicaciones y desórdenes cerebrales estructurales, mediante las investigaciones diagnósticas adecuadas (fig. 1). Una historia de EI en perros relacionados genéticamente refuerza aún más el diagnóstico.

De acuerdo a la propuesta de consenso de IVETF (2015), los criterios para el diagnóstico de la
EI se apoyan en un sistema de 3 niveles, sustentados en un protocolo que les otorga un grado de confianza determinado. El grado de confianza del nivel I para el diagnóstico de EI se basa en una historia de 2 o más crisis epilépticas no provocadas que ocurren al menos con 24 horas de diferencia, con una edad de inicio entre los 6 meses y los 6 años, con examen físico y neurológico interictales normales, y sin hallazgos significativos en los análisis de sangre y orina. La base de datos mínima (BDM) de análisis de sangre incluye hemograma completo, perfil bioquímico sérico [sodio, potasio, cloruro, calcio, fosfato, alanina aminotransferasa (ALT), fosfatasa alcalina (FAS), bilirrubina total, urea, creatinina, proteínas totales, albúmina, glucosa,
colesterol, triglicéridos y ácidos biliares en ayunas y/o amoníaco]. Se recomienda que las pruebas de tiroides se realicen antes al tratamiento a largo plazo con FAE, debido a las posibles interacciones entre tales fármacos y las hormonas tiroideas. Dependiendo del índice
de sospecha de enfermedad, deberán solicitarse estudios de laboratorio adicionales, que se seleccionarán de acuerdo al trastorno más probable. El análisis de orina incluye densidad urinaria específica, proteínas, glucosa, pH y citología del sedimento.
El grado de confianza del nivel II para el diagnóstico de EI se basa en los factores enumerados para el nivel I, más la ausencia de alteraciones en la medición de ácidos biliares en ayunas y posprandiales, en las imágenes de resonancia magnética (RM) y en el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR).

Se debe tener en cuenta que la actividad convulsiva epiléptica puede causar alteraciones transitorias en el LCR y cambios en la señal intraparenquimatosa cerebral en la RM. En el LCR, puede encontrarse una leve pleocitosis posictal y, a veces, también aumento de la concentración de proteínas, particularmente cuando la muestra se toma dentro de las 12 horas de transcurrida la última crisis; las alteraciones desaparecen dentro de las 2 semanas posteriores. Los cambios en la señal de la RM se caracterizan por grados variables de hiperintensidad en las secuencias ponderadas en T2 (fig. 2), FLAIR e imágenes ponderadas por difusión, hipointensidad en secuencias ponderadas en T1, y ocasionalmente realce del contraste luego de la aplicación de gadolinio; se localizan unilateral o bilateralmente, de modo predominante en el lóbulo piriforme y en la corteza temporal, y veces también en el bulbo olfatorio, en la circunvolución del cíngulo y en la corteza frontal. Estas señales se resuelven parcial o completamente entre las 10 y 16 semanas más tarde, lo que indica que muy probablemente representan un edema citotóxico o vasogénico inducido por las crisis epilépticas.
El grado de confianza del nivel III para el diagnóstico de EI se basa en los factores enumerados en los niveles I y II, y en la identificación de alteraciones electroencefalográficas características de los trastornos convulsivos (fig. 3).

Se recomienda la realización de RM del cerebro y análisis rutinario del LCR, luego de la  exclusión de crisis reactivas, en aquellos perros en que las crisis epilépticas se inician antes de los 6 meses o después de los 6 años de edad, con anormalidades neurológicas interictales consistentes con la presencia de una lesión de neurolocalización intracraneana; también, si ha habido estado epiléptico o crisis seriadas en el inicio del cuadro convulsivo; y en pacientes con diagnóstico presuntivo previo de EI pero refractarios al tratamiento con un solo fármaco antiepiléptico en la dosis más alta tolerable.

Diagnóstico diferencial

El primer paso para el diagnóstico diferencial es establecer el diagnóstico neuroanatómico de la crisis; es decir, reconocer si realmente el paciente presenta crisis epilépticas, ya que, por ejemplo, muchos trastornos del movimiento pueden tener signos muy similares. Se deben considerar algunas variables que pueden ayudar a diferenciar las crisis epilépticas de las no epilépticas. Por ejemplo, las crisis epilépticas generalizadas ocurren típicamente durante el reposo o el sueño, duran menos de 5 minutos y habitualmente son seguidas por manifestaciones clínicas anormales (signos posictales) que incluyen desorientación, inquietud, letargo, sueño profundo, hambre, sed, ataxia, déficit propioceptivo y, menos comúnmente,
conducta agresiva y ceguera. La presencia de trastornos de la conciencia (por ejemplo, alteraciones cognitivas y de respuesta al medio ambiente y a los estímulos), compromiso muscular orofacial, signos autonómicos y convulsiones durante el evento ictal apoyan la clasificación de los episodios como crisis epilépticas. Durante el período ictal (sobre todo durante la fase de crisis epiléptica generalizada) el animal no puede ser distraído por ningún tipo de estímulo y no se puede alterar el curso del evento mediante su manipulación. Por el contrario, los perros con trastornos paroxísticos del movimiento tienden a seguir realizando la actividad que estaban haciendo previamente (por ejemplo, jugar) durante el evento, y el  propietario puede alterar el curso del episodio paroxístico con su intervención.
Las crisis no epilépticas de causas no neurogénicas incluyen síncope de origen cardíaco  (arritmias, enfermedades cardíacas congénitas, desvíos de derecha a izquierda, ductus arteriosus persistente, tetralogía de Fallot, cardiomiopatía), disturbios metabólicos (policitemia primaria o secundaria, hipoglucemia con insulina normal o por insulinoma, hipo o hiperadrenocorticismo, feocromocitoma), o signos abdominales recurrentes (infestaciones parasitarias en cachorros, obstrucciones, cuerpos extraños).
Las crisis no epilépticas de causas neurogénicas incluyen trastornos vestibulares, síndrome de narcolepsia/cataplejía, disquinesias paroxísticas y ciertas enfermedades neuromusculares (por ej., miastenia gravis).
En los gatos, el diagnóstico diferencial de crisis no epilépticas incluye alteraciones de  comportamiento, trastornos obsesivo-compulsivos, desórdenes del movimiento, síndrome de narcolepsia/cataplejía, trastornos del sueño, conductas asociadas a patologías dolorosas, síndromes tremorgénicos, síncope, síndrome de hiperestesia felina, síndrome de dolor orofacial felino, trastornos vestibulares o neuromusculares y otras encefalopatías.
La confirmación absoluta de la naturaleza epiléptica de un evento solamente se puede obtener mediante la observación simultánea de los cambios característicos del EEG y las  manifestaciones físicas de las crisis; sin embargo, esto raramente es aplicable en medicina veterinaria; en la actualidad, no existe un protocolo estandarizado para los registros electroencefalográficos en perros.
En animales con patología cerebral lateralizada, la exploración neurológica resulta frecuentemente anormal y puede revelar deficiencias neurológicas asimétricas. Para los perros que se presentan con crisis epilépticas recurrentes, se ha combinado el estado neurológico interictal con la edad al inicio de las crisis, en un intento de predecir la probabilidad de identificar trastornos cerebrales estructurales. Los trastornos estructurales del cerebro anterior que resultan en crisis epilépticas pueden incluir una gran variedad de condiciones, como enfermedades vasculares, inflamatorias/infecciosas, traumáticas, neoplásicas, degenerativas, o anomalías del desarrollo. En estos casos, la anamnesis con respecto al inicio y la progresión de los signos clínicos resulta de gran ayuda para orientar el diagnóstico diferencial. Sin embargo, como se ha mencionado más arriba, la ausencia de signos clínicos interictales no descarta la presencia de patología estructural cerebral.

Continua -> Parte 2 Tratamiento (https://www.seleccionesveterinarias.com/nota/1229-epilepsia-y-sndromes-epilpticos--parte-2-tratamiento)

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