Hipertensión arterial pulmonar

Hipertensión arterial pulmonar

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John Sergio Parra Galvis  

Médico Veterinario Zootecnista. Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia UPTC. Especialista en Medicina Interna de Caninos y Felinos. Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia UPTC. Diplomado en Ecografía de Pequeños animales.
Universidad de La Salle Colombia. Estudiante de Maestría en Ciencias Veterinarias. Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia UPTC. Práctica Privada en Cardiología y Ecografía Veterinaria

Tomado de “Consulta rápida en la clínica diaria” a obsequiarse a los asistentes a las
#30 Jornadas Veterinarias 2021


Definición

La hipertensión arterial pulmonar (HP), se define en Medicina Veterinaria, como la elevación sostenida de la presión sistólica en la arteria pulmonar, superando el umbral de los 30 mmHg, obtenida indirectamente, siendo estimada mediante ecocardiografía. Dicho aumento de presión, es atribuido principalmente a tres fenómenos fisiopatológicos:

  • Aumento en el flujo sanguíneo pulmonar, como sucede en las sobrecargas de volumen.
  • Aumento de la resistencia vascular pulmonar (RVP).
  • Aumento en la presión venosa pulmonar.

Aunque en la actualidad también se contempla una probable influencia y contribución de factores genéticos o de otro tipo en su fisiopatología.
Su manifestación clínica, se da principalmente con signos de insuficiencia cardíaca congestiva derecha, taquipnea, debilidad, ascitis y síncopes; presentándose en perros y gatos de cualquier
edad, dependiendo de la causa primaria, y con mayor afinidad estadísticamente descrita, por perros adultos de razas pequeñas, como complicación secundaria a enfermedad valvular  degenerativa mitral.


Prevalencia

Es una enfermedad que afecta tanto a perros como a gatos de cualquier edad y raza, siendo más rara en estos últimos y demostrando una elevada presentación, en pacientes caninos de razas pequeñas y edades avanzadas, como una complicación secundaria al aumento de la presión venosa pulmonar, generado por la degeneración valvular mitral crónica. Dentro de los perros más afectados se pueden encontrar razas como Pinscher, Chihuahua, Cocker Spaniel, French Poodle, Schnauzer y tallas medianas a grandes como Bulldog y Akita.


Etiología

La hipertensión pulmonar puede estar dada por múltiples procesos patológicos, dada la baja presión y resistencia que maneja el circuito de circulación pulmonar, lo cual lo hace vulnerable a
injuria. Dentro de las principales causas de hipertensión arterial pulmonar, se encuentran:

  • HP Primaria (idiopática)
    • Microtrombosis, Enfermedad venooclusiva.
  • Sobrecargas de volumen Shunts (Precapilar)
    • CIV, CIA, DAP.
  • HP por cardiopatía izquierda (postcapilar).
    • EVDM, CMD, displasia mitral.
  • HP por enfermedad respiratoria crónica o hipóxica.
    • Bronquitis, Neumonía, Fibrosis pulmonar, Colapso traqueal, Síndrome braquiocefálico.
  • HP por enfermedad tromboembólica crónica u otras obstrucciones de arterias pulmonares.
    • Dirofilaria, Nefropatía/Enteropatía perdedoras de proteína, Neoplasias, Sepsis, Hiperadrenocorticismo.
  • HP por mecanismo desconocido y/o multifactorial.


Fisiopatología

En condiciones de normalidad, las presiones arteriales pulmonares normales tanto en perros como en gatos son:

  • Presión arterial pulmonar sistólica: 15-25 mmHg
  • Presión arterial pulmonar telediastólica: 5-10 mmHg.
  • Presión arterial pulmonar media: 10-15 mmHg.

Estas presiones ubican al circuito de circulación pulmonar, como de baja presión y resistencia, pero capaz de mantener una baja presión ventricular derecha, a pesar de experimentar incrementos en el gasto cardíaco, sin llevar a producir hipertensión.
La hipertensión pulmonar se desarrolla cuando los mediadores vasoactivos que controlan la vasoconstricción arterial pulmonar (Endotelina – 1, el Tromboxano A2 y el ion Superóxido), la vasodilatación (Óxido nítrico y Prostaciclina), la activación de plaquetas y la proliferación de células del músculo liso (Serotonina), sufren alteraciones o desequilibrios en distintas enfermedades, degenerando en una HP.
En condiciones patológicas, la elevación de la presión arterial pulmonar es atribuida principalmente a tres mecanismos fisiológicos anteriormente citados:
Sobrecarga del volumen arterial pulmonar: Presente por comunicaciones interventriculares, comunicaciones interatriales y persistencia de ducto arterioso principalmente, la cual genera una vasoconstricción de las arteriolas como mecanismo protector de la circulacion alveolar y que de perpetuarse en el tiempo, conlleva remodelamiento en la estructura vascular irreversible
por fibrosis, arteritis necrotizante entre otras, con un resultante aumento de la resistencia vascular pulmonar.
Aumento de la resistencia vascular pulmonar (RVP): El aumento de la resistencia vascular pulmonar se soporta principalmente en dos tipos de procesos patológicos:

  • Hipoxia crónica: Por enfermedades respiratorias crónicas de origen infeccioso, micótico o mecánico, o por vivir a alturas que superan los 3000 msnm. La hipoxia genera vasoconstricción de arteriolas pulmonares, por la baja en la tensión alveolar de oxígeno, degenerando con el paso del tiempo la arquitectura vascular fribrosándola, infiltrándola y aumentando así la resistencia vascular pulmonar.
  • Embolia pulmonar: La obstrucción mecánica de la luz vascular, genera una profunda vasoconstricción secundaria, mediada por sustancias vasoactivas. Esta puede ser generada por trombos, neoplasias, dirofilariosis, eventos sépticos, Cushing, síndrome nefrótico, entre otras y al igual que en la hipoxia crónica, la vasoconstricción arteriolar perpetuada en el tiempo, va a generar un aumento significativo en la RVP.

Aumento en la presión venosa pulmonar: Normalmente es secundario a patologías funcionales o estructurales de corazón izquierdo, con una baja casuística de eventos por afectación primaria de venas pulmonares.
Cuando se tienen elevaciones patológicas de la Presión Venosa Pulmonar sobre 25 mmHg, como se presenta en atriomegalias por regurgitación, secundaria a una degeneración de la válvula mitral, este aumento de presión es transmitido de manera retrógrada hacia los capilares y la arteriolas pulmonares, generando una vasoconstricción, con el fin de mantener un gradiente de presión arteriovenoso adecuado. La cronicidad de esta vasoconstricción arteriolar, sumado a la elevada presión venosa pulmonar, eleva el gradiente de presión arteriovenoso, llevando a una caída en el flujo sanguíneo pulmonar, ya que el flujo arterial de ingreso al pulmón es incapaz de vencer la presión postcapilar venosa, impuesta al ventrículo derecho. Retención de sodio y líquido, vasoconstricción y baja sensibilidad a vasodilatadores endógenos, se presentan como consecuencia de la activación neurohormonal del sistema nervioso simpático y sistema renina-angiotensina-aldosterona, sumado al aumento de enzimas como fosfodiesterasa-5, y péptidos natriuréticos, lo que desencadena en congestión.


Manifestaciones clínicas (fig. 1)

Generalmente, esta patología refleja sintomatología relacionada con problemas respiratorios, desmayos y en algunos casos signos de insuficiencia cardíaca congestiva. Dicha sintomatología suele presentarse en estadíos avanzados de la enfermedad, siendo asintomática oculta en estadios leves a moderados. Dentro de estos signos los más comúnmente evidenciados son, letargia, taquipnea, disnea, taquicardia, cianosis, mucosas pálidas, pérdida de peso, distensión abdominal y síncopes, los cuales se agudizan con el ejercicio.

Es una patología difícil de reconocer clínicamente, debido a lo inespecífico de su signología clínica. La dificultad respiratoria normalmente es el resultado de acumulación de líquido (efusión, pleural y/o colecta abdominal) y los síncopes, son el resultado de arritmias secundarias al remodelamiento del músculo cardíaco y las sobrecargas de volumen que afectan la función sistólica y diastólica, comprometiendo el gasto cardíaco y así la perfusión cerebral.
En la mayoría de pacientes caninos con HP, es fácil evidenciar soplos sistólicos regurgitativos, los cuales pueden ser de origen mitral o tricuspídeo y si existe un estadío de congestión derecha avanzado, es fácilmente visible una distensión yugular.


Diagnóstico

El objetivo principal del diagnóstico debe ser orientar la causa primaria de la HP. Luego de poder clasificar su origen, se evalúa la severidad de la enfermedad estimando la presión sistólica pulmonar, mediante ecocardiografía o cateterismo como: HP leve (30-50 mmHg), moderada (51-75 mmHg) o severa (> 75 mmHg).
Así, se puede instaurar el tratamiento más adecuado, orientando un mejor pronóstico para cada
paciente.
Dentro de los exámenes complementarios que se utilizan para el diagnóstico de HP se encuentran:


Ecocardiografía (figs. 2 a 6)

Es la técnica Gold Standard para el diagnóstico de esta enfermedad, aportando información tan importante como la hipertrofia excéntrica y dilatación del ventrículo derecho, aplastamiento del septo interventricular y su movimiento paradójico, alteración del índice de excentricidad del ventrículo izquierdo, dilatación de la arteria pulmonar principal y alteración, prolapso e insuficiencia de válvulas tricúspide, pulmonar y mitral; todas las anteriores con la facilidad de ser evaluadas mediante un equipo ecográfico básico en modo Bidimensional.
Con el Doppler color se pueden evidenciar insuficiencias valvulares y flujos regurgitantes, que son los causantes de remodelamientos como atriomegalias y sobrecargas de volumen ventricular en shunts (CIV, CIA, DAP).

El mayor aporte diagnóstico cuantitativo de esta técnica, lo genera el Doppler espectral pulsado y continuo, mediante los cuales se puede catalogar el tipo de onda de flujo pulmonar (II-III)  sugerentes a HP, con la posibilidad de medir tiempo de aceleración sobretiempo de eyección AT/ET, el cual normalmente no debe estar por debajo de 0,31 y que en caso de hacerlo es muy sugerente de HP. Asimismo permite estimar la presión sistólica pulmonar, mediante la medición del gradiente de presión en la regurgitación tricuspídea o pulmonar, medición que se realiza aplicando la ecuación de Bernoulli modificada, en la cual utilizando el Doppler continuo, se mide la velocidad pico de la regurgitación y se despeja la ecuación GP = 4*(V)2, donde V es la velocidad pico ya mencionada. El resultado de esta ecuación se expresa en mmHg y nos permite catalogar la HP como:

  • HP leve: (30-50 mmHg)
  • HP moderada: (51-75 mmHg)
  • HP severa: (> 75 mmHg)


Electrocardiografía (figs. 7 a 10)

Puede encontrarse un electrocardiograma normal sin cambios evidentes. Los trazados pueden evidenciar alteraciones sugerentes a aumento ventricular derecho y atrial derecho, ondas P altas (P Pulmonale), ondas q profundas, Ondas S profundas en derivaciones I, II, III y aVF, desviación del eje eléctrico medio hacia la derecha (Dextroeje). Pueden encontrarse alteraciones en la onda T y segmento ST por hipoxia miocárdica y extrasístoles ventriculares paroxísticas, con eventos taquicárdicos.

La electrocardiografía no es un método sensible para el diagnóstico de HP, ya que menos del 15% de los pacientes con la enfermedad demuestran cambios al trazado, siendo mayormente evidenciados en casos muy avanzados. Su valor diagnóstico más representativo, está en evaluar minuciosamente la posible presencia de arritmias ventriculares y atriales, generadas por la afectación miocárdica y las cuales puedan ameritar tratamiento farmacológico.


Radiología (figs. 11 y 12)

En estadíos iniciales de la enfermedad, los cambios radiográficos pueden ser imperceptibles o estar ausentes.

Dilataciones aparentes del ventrículo derecho, evidenciado por contacto cardio esternal aumentado en vistas laterales y forma de D invertida en vistas VD y DV, cardiomegalia reportada por aumento del índice cardiovertebral, efusión pleural y/o abdominal, dilatación de arterias lobulares pulmonares craneales (vista lateral izquierda), evaluadas respecto al diámetro
del cuerpo de la 4ª costilla, justo ventral al raquis, donde su tamaño debe ser 1:1, y lobulares pulmonares caudales (vista dorsoventral), las cuales deben conservar relación 1:1, evaluadas respecto al diámetro del 9º cuerpo costal, son hallazgos sugerentes de HP, Cor Pulmonale y/o tromboembolismo pulmonar. Es importante tener en cuenta que algunos autores reportan que aproximadamente el 7% de los perros y el 27% de los gatos con estas patologías reportan unas imágenes radiológicas dentro de parámetros normales.


Pruebas de laboratorio

Los análisis hematológicos rutinarios pueden dar evidencias de las alteraciones por la enfermedad primaria, pero no hacen diferencia para el diagnóstico de HP, Cor Pulmonale y/o tromoembolismo pulmonar, siendo este último especialmente difícil de diagnosticar, pues las pruebas de dimero-D son de alta sensibilidad pero baja especificidad para su diagnóstico, sumado a que en animales, varias enfermedades pueden llegar a elevar los niveles de dimero-D restando rigor diagnóstico.
El análisis de gases sanguíneos y la pulsioximetría, son de gran utilidad para evaluar un adecuado intercambio gaseoso, donde se puede evidenciar hipoxemia, hipercapnia y acidosis.
Biomarcadores como la endotelina 1 (ET-1), han demostrado en algunos estudios encontrarse en grandes cantidades en pacientes caninos con HP y dirofilariosis en comparación a otros biomarcadores. Biomarcadores como las Troponinas (Tn) y los péptidos natriuréticos (BNP), son indicadores de injuria miocárdica en general y pueden verse en niveles elevados por múltiples patologías cardíacas, haciéndolos menos específicos para HP.


Cateterismo

Mediante la cateterización directa de la arteria pulmonar, haciendo uso de un catéter Swan-Ganz, que aborda de manera percutánea la vena yugular, pasando por el atrio derecho, válvula tricúspide y ventrículo derecho, hasta llegar al tracto de salida de éste, es posible obtener directamente con mayor exactitud la presión de la arteria pulmonar, haciéndolo el método más acertado numéricamente hablando; pero al ser un método invasivo que necesita de un protocolo anestésico para su desarrollo, no se lleva a cabo regularmente, debido a los riesgos inherentes a un evento anestésico y el estado cardiorrespiratorio ya comprometido de los pacientes sospechosos de HP; por esta razón se prefiere la técnica ecocardiográfica.


Técnicas de diagnóstico imageno lógicas avanzadas

Técnicas como la angiografía pulmonar, la tomografía computarizada helicoidal y la gammagrafía de oxigenación/perfusión, son descritas como técnicas que aportan al diagnóstico en TEP, pero no son llevadas a cabo en animales habitualmente, ya que su implementación requiere de anestesia general (excepto la gammagrafía). Todas estas técnicas buscan evaluar defectos en el llenado intraluminal en una arteria pulmonar o la pérdida de visualización de alguna de ellas, pero su especificidad decae si se tiene en cuenta, que los defectos de perfusión pueden deberse no solo a zonas víctimás de trombosis, sino también a una zona pulmonar con vasoconstricción pulmonar por hipoxia.


Diagnóstico diferencial

Los diferenciales para el diagnóstico de hipertensión pulmonar abarcan todas aquellas patologías que puedan producir signos respiratorios de taquipnea y disnea, y que muy probablemente algunas de ellas en determinado momento, pueden llevar a HP, como lo son neumonías, bronquitis, colapso traqueal; sin dejar de lado las que generan efusión pleural y por ende distrés respiratorio, como las neoplasias torácicas, taponamiento y enfermedades infecciosas y virales en gatos. Sumadas a las anteriores patologías respiratorias se deben contemplar las diferentes enfermedades que cursen con soplos cardíacos y generen remodelamiento, como la enfermedad valvular degenerativa mitral, endocarditis valvulares, CMD, Cushing y aquellas causantes de abdomen abultado, como pueden llegar a ser problemas hepáticos asociados con bajas en albumina, cirrosis, congestión hepática e hipoproteinemia por enteropatías o nefropatías entre las más comunes.


Tratamiento

El tratamiento esta encaminado a controlar e intentar resolver la causa primaria de la HP, bajar la PAP y contrarrestar las distintas manifestaciones anormales, presentes en el cuadro clínico de cada paciente individualmente, para brindar calidad y tiempo de vida frenando la progresión de la enfermedad. Es así como no se puede establecer un protocolo farmacológico general, por
que cada paciente tiene unos requerimientos individuales para su estadio patológico. En los casos más avanzados, además de ciertas terapias farmacológicas que serán descritas a continuación, es necesario el uso de centesis tanto abdominal como torácicas, para mejorar la mecánica respiratoria, así como el uso de diuréticos y terapia de oxígeno diarias según necesidad y evolución clínica.

Dentro de los fármacos que ayudan a controlar convencionalmente tanto la Presión Arterial Pulmonar, como los desórdenes asociados a ésta se encuentran:

  • Inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (PDE5-I) - Efecto vasodilatador (Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil). Son fármacos que poseen un efecto vasodilatador en la vasculatura pulmonar, aumentando las concentraciones de monofosfato guanosina cíclica GMPc, estimulando la liberación de óxido nítrico, el cual propende por la relajación vascular en el lecho pulmonar.
    • Dosis: 1-2 mg/kg vía oral cada 8-12 horas.
    • Presentación: tabletas 50 mg.
  • Inhibidores de la fosfodiesterasa-3 (PDE3-I) - Efecto vasodilatador e inotrópico sobre el ventrículo derecho. (Pimobendan). Este fármaco posee un efecto inodilatador mixto, generando un efecto inotrópico positivo, mediante la sensibilización de los canales de calcio y  vasodilatador arterial y venoso, mediante la inhibición de la fosfodiesterasa-3, ayuda a disminuir la presión pulmonar.
    • Dosis: 0,25 mg/kg vía oral cada 12 horas.
    • Presentación: tabletas, cápsulas 1,25 mg, 2,5 mg, 5 mg, 10 mg.
  • Teofilina – Broncodilatador ayuda a la contractilidad del diafragma. La teofilina es un alcaloide de la familia metilxantina, simpaticomimético, con propiedades broncodilatadoras e inotrópicas positivas, que mejora la contractilidad diafragmática. 
    • Dosis: 10-20 mg/kg vía oral, cada 12 horas.
    • Presentación: cápsulas de 125 mg.
  • Diuréticos de asa – Disminuye sobrecarga de volumen y efusiones. (Furosemida, Torasemida, Bumetanida). Son fármacos con propiedades diuréticas, los cuales actúan a nivel de la porción ascendente del asa de Henle de la nefrona, inhibiendo la reabsorción de cloro y de sodio, generando un aumento en la diuresis, disminuyendo las efusiones presentes y el volumen circulante de sangre, lo que se ve reflejado en la disminución de las sobrecargas de volumen manejadas por el corazón. Se debe monitorear muy bien la función cardíaca, para no incurrir en un exceso de diuresis que lleve a un deficiente llenado del atrio y ventrículo derecho y asegurarse de la ingesta o administración IV de líquidos de sostenimiento.
    • Dosis: 1-2 mg/kg vía oral, cada 12 horas. Infusión (en casos de congestión de manejo intrahospitalario): 0,7 a 1 mg/k/hora por 6 horas y reevaluar para detener la infusión o repetirla.
    • Presentación: tabletas 40 mg.
  • Anticoagulantes
    (Aspirina, Clopidogrel, Heparina de bajo peso molecular).
    Utilizados como terapias profilácticas en procesos inespecíficos HP, en los cuales se sospecha que la causa primaria pueda ser microtromboembolia, o que los exámenes de laboratorio demuestren riesgo de trombosis.
    • Aspirina – Inhibidor plaquetario.
      • Dosis Perro: 5-10 mg/kg vía oral, cada 24 a 48 horas.
      • Dosis Gato: 25 mg/kg vía oral, cada 3 días.
      • Presentación: tabletas de 81 mg, 100 mg, 325 mg, 500 mg.
    • Clopidogrel – Inhibidor plaquetario. Bloqueante del receptor ADP.
      • Dosis Perro: 0,5-1 mg/kg vía oral, cada 24 horas.
      • Dosis Gato: 18,75 mg/gato vía oral, cada 24 horas.
      • Presentación: tabletas de 75 mg, 300 mg.
    • Heparina - Anticoagulante.
      • Dosis Perro: Dosis de carga 100-500 U/kg vía SC cada 8 horas.
      • Dosis crónica: 10-50 U/kg vía SC cada 6 a 8 horas.
      • Dosis Gato: Dosis de carga 100-500 U/kg vía SC cada 8 horas.
      • Dosis crónica: 10-50 U/kg vía SC cada 6 a 8 horas.
      • Presentación: ampolla 1000, 5000, 10.000 U/mL.
  • Análogos de la prostaciclina – Vasodilatación y antiagregante plaquetario. (Epoprostenol, Treprostinil e Iloprost).
    Son productos de la degradación de ácido araquidónico, y actúan como un potente vasodilatador, antiagregante plaquetario y antiproliferativo, incrementando el AMPc
    intracelular del endotelio vascular.
    Su alto costo limita su uso en animales, por lo cual no hay estudios clínicos conocidos de su eficacia.
  • Antagonistas de los receptores de la endotelina – Modula efectos vasoactivos y remodelación del lecho vascular. (Bosentán, Ambrisentán).
    El mecanismo de acción de estos fármacos esta dado por su capacidad de unirse a los receptores de endotelina A y B, bloqueando los efectos de la (ET-1) al unirse a ellos. 
    Su alto costo limita su uso en animales, por lo cual no hay estudios clínicos conocidos de su eficacia.
  • Inhibidores de los receptores de la Tirosina Kinasa (RTKIs)
    (Imatinib) Usado para tratamiento de cáncer.
    A 1/3 de la dosis antineoplásica logran según estudios, inhibir la actividad del receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFR), que es uno de los mediadores responsables del remodelado vascular y proliferación de la musculatura lisa vascular en pacientes con HP.
    •  Dosis: 3 mg/kg vía oral, cada 8 horas.
    •  Presentación: tabletas de 100 mg, 400 mg.


Discusión

La hipertensión pulmonar, es una enfermedad multifactorial, de difícil diagnóstico temprano y con un amplio nivel de complejidad dependiendo del estadío de la misma. La mayoría de los pacientes son diagnosticados cuando ya presentan eventos respiratorios avanzados o de ICC. El objetivo diagnóstico primario es poder identificar su origen, e implementar de esta forma un tratamiento adecuado. De la respuesta positiva al tratamiento instaurado depende el pronóstico de sobrevida y calidad de la misma.
La ecocardiografía se ha posicionado como la mejor técnica para poder diagnosticar HP, ya que permite estimar la presión de la arteria pulmonar y evaluar tamaño de cámaras cardíacas, de manera rápida, no invasiva y sin necesidad de anestesiar al paciente. Las demás técnicas imagenológicas y de laboratorio son de alto valor pronóstico en el monitoreo del tratamiento y pueden ser utilizadas como un indicador temprano de posible presencia de esta patología junto con la ecocardiografía, siempre y cuando el clínico logre orientar, identificar e interpretar dentro de sus diagnósticos diferenciales, los signos generados por esta enfermedad.


Prevención

Al ser una enfermedad originada a partir de múltiples causas, es necesario centrar particular atención en pacientes con predisposición por tamaño y edad, como son los perros de razas pequeñas y edades avanzadas sobre los 7 años, los cuales tienen especial predisposición a sufrir de Enfermedad Degenerativa de la Válvula Mitral, la cual en su curso crónico puede llevar a una HP postcapilar, así como animales que presenten alteraciones valvulares por distintas causas, como la endocarditis en procesos sépticos. Es importante realizar auscultaciones rigurosas y valoraciones profilácticas en cachorros y a cualquier edad, para detectar de manera temprana problemás estructurales congénitos o degenerativos, que puedan generar cualquier tipo de HP. Pacientes que vivan en zonas sobre los 2500 msnm deben ser objeto de especial cuidado y monitoreo preventivo, al igual que pacientes que puedan ser víctimas crónicas de mala calidad en el aire que respiran, como sucede en zonas de hornos para alfarería, estufas de leña y animales en constante presencia de humo de cigarrillo.


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