Sopena Juncosa, Joaquín J.*, Carrillo Poveda, J.M.*, Argibay Fraga, V.
* (1) Departamento de Medicina y Cirugía Animal, Hospital Clínico Veterinario CEU, Grupo de Investigación BIOMED SURGERY, Cátedra Fundación García Cugat-CEU, Facultad de Veterinaria de la Universidad CEU Cardenal Herrera, Valencia, España. CEU Universities.

Introducción

El objetivo de este artículo es presentar una opción quirúrgica más a la hora de plantearse el tratamiento de las roturas de LCA, de esta manera, las técnicas intracapsulares vuelven a ser una opción válida, efectiva y de confianza en el manejo de la lesión del LCA.
Vamos a intentar presentar los fundamentos y principios que rigen su uso, no los puntos técnicos de su colocación, que serían objeto de otra publicación.
La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) es una patología común en clínica de pequeños
animales (Omini et al., 2018).
Los ligamentos cruzados son estructuras dinámicas y su anatomía y disposición espacial están directamente relacionadas con su función, controlando y limitando el movimiento articular (de Rooster et al., 2008).
El LCA se origina en la cara caudal del lado medial del cóndilo femoral lateral y termina en el área intercondílea craneal de la tibia. El LCA limita la hiperextensión, la translación craneal de la tibia y la rotación tibial interna en extensión (de Rooster et al., 2008) (fig. 1).

La rotura del LCA es la lesión más común en la rodilla del perro (Rocha Dos Santos et al., 2018). La causa exacta de la rotura del LCA es diversa. Los factores implicados incluyen: una conformación y marcha anormal (Arnoczky, 1993), un aumento del ángulo de la meseta tibial (Macías et al., 2002), obesidad (Lapman et al., 2003) y falta de condición física (Bell et al., 2007); dando como resultado una lesión por esfuerzo repetitivo del LCA, que conlleva a un fallo mecánico y degenerativo (Renstrom et al., 1986; Solomonow et al., 1987).
Clásicamente, las razas grandes y de edad adulta son frecuentemente las más afectadas (Whitehair et al., 1993). La lesión del LCA causa una translación craneal de la tibia en relación con el fémur, que da lugar a una cojera de la extremidad y con frecuencia pueden producir lesión meniscal e inevitablemente conducen a osteoartritis (Pagès, 2013). El tratamiento conservador de la lesión del LCA generalmente no tiene éxito, el método preferido de tratamiento es la estabilización quirúrgica (Pagès, 2013). Se han desarrollado numerosas técnicas quirúrgicas que incluyen la colocación de injertos intraarticulares, la inserción de material de sutura y/o el avance de estructuras periarticulares fuera de la articulación (extraarticulares) y osteotomías tibiales que alteran la mecánica articular (Pagès, 2013).
Las roturas del LCA en perros se pueden tratar con métodos quirúrgicos y no quirúrgicos. La elección del método de tratamiento sigue siendo un problema real para los médicos veterinarios, siendo objeto de numerosos estudios (Cornel et al., 2018). Con respecto a los dispositivos extraarticulares, se han diseñado una variedad de técnicas para estabilizar la unión del LCA. Estas técnicas se basan en la formación de fibrosis periarticular para proporcionar una estabilidad a largo plazo, debido a que la estabilidad creada por estas técnicas es relativamente
corta (Kowaleski et al., 2012). A pesar de los resultados clínicos positivos, las técnicas de estabilización extraarticular no logran el objetivo de tratamiento óptimo de la restauración de la cinemática de articulación; (Conzemius et al., 2005; Guenego et al., 2007). Un estudio radiográfico mostró que las articulaciones estabilizadas con la técnica de estabilización retinacular de De Angelis y Lau tenían un centro de movimiento articular anormal (Lazar et al.,
2005). Durante la evaluación ex vivo de la cinemática en articulaciones estabilizadas con la técnica de imbricación retinacular modificada, se observó que había una disminución de 30 grados en la flexión de la articulación y un aumento de la rotación externa y abducción de la tibia (Chailleux et al., 2007). No es aconsejable realizar una eliminación completa de la rotación interna tibial mediante técnicas extracapsulares ya que se elimina la rotación fisiológica en flexión (Tonks et al., 2011). Estos estudios resaltan las limitaciones de las técnicas de estabilización extraarticular para restablecer la cinemática normal y la mecánica de contacto de
la articulación (Chailleux et al., 2007). Las complicaciones posoperatorias informadas después de la aplicación de técnicas de estabilización extraarticular están entre 4.2 y 17.4% (Casale et al., 2009; Frey et al., 2010) y un 7.2% de ellas requirieron una reintervención (Casale et al., 2009).
Las técnicas de osteotomía tibial proximal conllevan principalmente cambios en la biomecánica
de la articulación y requieren equipos especializados específicos. La función locomotora de la extremidad puede mejorarse utilizando las técnicas de osteotomía tibial (Christopher et al., 2013). Entre las complicaciones podemos citar: Osteomielitis, infecciones por incisión, fracturas de la tibia o el peroné, brocas rotas, hemorragia, desplazamiento del implante intraarticular, clavos de sujeción o tornillos rotos, artritis séptica, fístulas, inflamación, dehiscencia e hinchazón incisional, edema y formación de seroma, inflamación del tendón patelar y lesión meniscal tardía entre otros (Butterworth et al., 2017).

El principio básico de las técnicas intraarticulares para la reparación del LCA es la creación de una estructura intraarticular en la orientación espacial aproximada al ligamento normal. Por lo tanto, el injerto puede funcionar como el ligamento normal (Kowaleski et al., 2012). Se han utilizado diversos materiales, tanto biológicos como sintéticos, la mayoría de las técnicas utilizan materiales autógenos como el ligamento patelar o la fascia lata como material de injerto (Kowaleski et al., 2012) (fig. 2). La sustitución intraarticular de tejidos autógenos se ha recomendado durante mucho tiempo como un método de reemplazo del LCA en seres humanos y animales (Kowaleski et al., 2012). Las principales razones por lo que se limitó el uso en veterinaria de los procedimientos intraarticulares, son la morbilidad del sitio del donante, la agresividad del procedimiento, la debilidad del injerto con respecto al LCA nativo (Cornel et al., 2018), mayor complejidad durante la cirugía y la frecuencia de complicaciones en el período posoperatorio, incluidos los retrasos en la cicatrización y la pérdida de propiedades mecánicas del injerto (Kowaleski et al., 2012). Respecto a los beneficios de la reconstrucción intraarticular del LCA, se debe tener precaución al comparar entre especies, puesto que es tratamiento de elección en las personas para la reconstrucción del LCA (Prodromos et al., 2008). Teniendo en cuenta que existen diferencias fundamentales entre humanos y perros en relación con la biomecánica funcional de los ligamentos cruzados y la patogenia de su lesión, varias técnicas basadas en injertos continúan siendo evaluadas para uso veterinario debido a sus ventajas teóricas (Barnhart, 2016). Un estudio demostró una cierta inferioridad de las técnicas intraarticulares clásicas en comparación con otros procedimientos quirúrgicos (Conzemius et al., 2005).
En medicina humana, las técnicas intraarticulares que usan materiales sintéticos, están atrayendo cada vez más atención por parte de investigadores y clínicos (Iliadis et al., 2016). La investigación adicional sobre la colocación ideal de los túneles óseos isométricos y la fijación del implante puede beneficiar la aplicación de injertos en el entorno clínico (Snow et al., 2010).
Para restaurar la función del LCA nativo, el injerto debe colocarse isométricamente. Esto significa que los puntos de fijación del injerto deben permanecer separados a la misma distancia durante el rango completo de movimiento. Si los puntos de fijación del injerto se separan durante el movimiento de la articulación, el injerto puede estar expuesto a una tensión excesiva, lo que limita el suministro de sangre o el movimiento de la articulación. Si el injerto y los puntos de unión se mueven juntos durante el movimiento de la articulación, el injerto se aflojará y permitirá la translación tibial (Roe et al., 2008). Las reparaciones intraarticulares, que técnicamente son más exigentes, también son más isométricas que las reparaciones extracapsulares, y se piensa que proporcionan una cinética articular normal (Molsa et al., 2014). Un beneficio adicional es que el injerto proporciona una fijación permanente (Lopez et al., 2003).
Las técnicas quirúrgicas asistidas por artroscopia mejoran la precisión diagnóstica, reducen el dolor posoperatorio, la duración de la hospitalización y acortan el tiempo de retorno a la actividad (Ertelt et al., 2009). La artroscopia en pequeños animales se reportó en 1978 como un método de exploración de la articulación canina (Hoelzler et al., 2004). Desde entonces, el uso de la artroscopia en cirugía de pequeños animales se ha expandido enormemente (Bubenik et al., 2002). La artroscopia ha evolucionado como tratamiento para afecciones quirúrgicas de cadera, rodilla, hombro, codo, carpo y tarso (Beale et al., 2003) y se ha informado de la técnica
asistida por artroscopia para la estabilización mínimamente invasiva tras la rotura del LCA en perros (Beale et al., 2003); además se observó una disminución de los cambios inflamatorios en el líquido sinovial y una mayor comodidad subjetiva tras compararla con la artrotomía (Hoelzler et al., 2004).
Las mediciones de fuerza e impulso vertical en plataforma de fuerza son significativamente más altas después de la cirugía artroscópica en comparación con el abordaje por artrotomía durante las primeras 8 semanas (Hoelzler et al., 2004). El rango de movimiento se ha utilizado para evaluar la función y el dolor en las articulaciones humanas y animales tras un trauma (Bubenik et al., 2002). La pérdida del rango de movimiento en los perros intervenidos por artrotomía se debió en gran medida a una disminución del bienestar, pudiendo estar relacionada con la incisión craneomedial relativamente grande y más dolorosa, comparada con los dos pequeños portales parapatelares realizados en los perros que fueron intervenidos por artroscopia (Hoelzler et al., 2004).

El implante

Recientemente se ha presentado un nuevo implante sintético para solucionar la rotura del LCA,
que puede colocarse también por artroscopia, con el desarrollo de la Técnica Evolig® (fig. 3).

Evolig®, es un ligamento sintético, hecho de polietileno ultra resistente de muy alta densidad (compuesto por más de 400.000 moléculas de carbono) es un material químicamente conocido como alqueno u olefina. Es un material no polar (reacio al agua) y menos reactivo; por ello lo hace menos susceptible al ataque de cualquier agente agresivo (microorganismos). Presenta la particularidad de que en el centro del ligamento dispone de una zona de fibras libres que soportan todos los movimientos, permitiendo así la adaptación del implante en la zona libre articular, de forma que reproduce la función del ligamento natural (fig. 4). La fabricación es un proceso textil de entrecruzamiento de fibras. El número de fibras entrecruzadas determinará el tamaño y la resistencia final del ligamento. El implante se presenta en el interior de una bolsa Tyvek para proteger el producto de toda contaminación durante su manipulación y colocación.

Existen cinco modelos con diferentes características para que se adapten de forma óptima a cada caso; se escogen según el peso, tamaño y en función de la longitud de fibras libres adecuadas al tamaño de la articulación (tabla 1).

El tratamiento con el ligamento permite obtener resultados extremadamente satisfactorios y cuidados posoperatorios mínimos:

• No modifica la biomecánica y mantiene la propiocepción.
• Técnica abierta está estandarizada y es fácilmente repetible.
• Retorno a la actividad normal en días sin la necesidad de férulas y sin necesidad de cuidados especiales por parte del dueño.
• Menos invasivas (2 tunelizaciones mínimas) y menor tiempo de cirugía.

La técnica está estandarizada por artrotomía y se utiliza de forma clínica. Durante la técnica, tanto por vía abierta como por artroscopia es importante tener en cuenta varios puntos fundamentales para el éxito quirúrgico:
Restos rasgados del LCA: Deben mantenerse, debido a que contienen las bases para el crecimiento de fibroblastos dentro de las fibras libres de Evolig®.
Punto isométrico: La inserción femoral debe realizarse en el punto ideal donde la tensión sobre
el ligamento protésico será igual en cualquier posición de la rodilla (fig. 5).

Fibras libres: El ligamento debe posicionarse, de manera que las fibras libres queden situadas en la zona intraarticular.
Un estudio clínico, en el que se evaluaron a 15 sujetos con lesiones de LCA que fueron tratados con implante protésico, permitió verificar la viabilidad de esta técnica en varios tamaños (de 14 a 81kg). Se evaluó la reanudación del apoyo a corto y mediano plazo. Los resultados funcionales fueron excelentes en el 80% de los casos (12/15 casos) y buenos en el 20% de los casos (3/15), ningún caso fue calificado como moderadamente satisfactorio o malo. Además, la velocidad y la calidad de la recuperación fueron apreciadas por los cirujanos y propietarios. Finalmente, no se observaron complicaciones mayores (Pagès, 2013).
Se encontraron seis complicaciones menores en cinco perros: Una infección de la herida que se trató médicamente. Dos inflamaciones de las articulaciones que respondieron favorablemente a la administración de antiinflamatorios. Dos laxitudes posoperatorias que fueron diagnosticadas al mes, resultando en la persistencia de una cojera moderada en uno de los pacientes y, para el otro paciente, no existió influencia significativa durante el curso clínico.
Y una infección intraarticular 10 días después de la cirugía, que se trató médicamente y no requirió reintervención (Pagès, 2013).

Este trabajo determinó alguno de los puntos críticos de la técnica de colocación del implante:

• Perforación de túneles óseos: La inserción caudal del LCA en el fémur complica el abordaje intraarticular especialmente en casos de artrosis avanzada. Esto puede implicar un posicionamiento demasiado craneal del implante, y como resultado, una pérdida de la isometría que afectará mecánicamente al implante (Pagès, 2013). El desarrollo de una guía artroscópica específica para su uso en pacientes caninos, facilita la localización del punto de entrada femoral (Pagès, 2013) (fig. 6).
• Deslizamiento del ligamento en los túneles óseos: Si bien la fijación con un solo tornillo interferencial puede ser suficiente, en pacientes de peso elevado o condiciones atléticas se desarrolló la doble fijación en Z, como complementación de la fijación femoral y tibial. Para ello se realiza un túnel óseo transversal por encima de la salida del túnel primario. (fig. 7).

También se evaluó la resistencia mecánica de los implantes:

• La resistencia a la tracción pura es proporcional al número de fibras: 1500 N para 30 fibras, 2500 N para 60 fibras, 3600 N para 80 fibras, 4700 N para 100 fibras, y 5000 N para 120 fibras. Durante estas pruebas, el alargamiento máximo antes de la rotura varió entre 7.6% y 11.3% dependiendo de los ligamentos (Pagès, 2013).
• En la flexión “fisiológica” (movimientos de flexión asociados con la rotación interna y una tensión constante de 200 N), los primeros signos de desgaste aparecen a la salida de los túneles óseos tras cinco millones de ciclos, mientras que después de ocho millones de ciclos, la porción central del ligamento tiende a deshilacharse. Las primeras rupturas de microfibras aparecen después de diez millones de ciclos. Al final del estudio, la resistencia a la tracción es del 66% en comparación con la resistencia inicial. Este estudio fue realizado analizando los ligamentos de 80 y 100 fibras (Pagès, 2013).

Destacar que en medicina humana la opción de tratamiento no biológico de tejidos blandos es el ligamento LARS (Ligament Augmentation & ReconstructionSystem) destinado a la reconstrucción intraarticular del LCA.
El ligamento protésico LARS, también posee una zona de fibras libres que deben situarse en la
zona intraarticular y se coloca en posición fisiológica del ligamento natural supliendo su función y con resistencia mecánica suficiente. La evaluación clínica no reveló signos de problemas relacionados con el injerto como la sinovitis reactiva de rodilla (Parchi et al.,2018).
La técnica artroscópica en comparación con la artrotomía tiene varias ventajas cuando se usa en el paciente canino. Estos incluyen reducción de cicatrices, un retorno funcional más rápido del paciente, una mejor visualización de las articulaciones y un medio menos invasivo para el diagnóstico de la enfermedad intraarticular (Bubenik et al., 2002) además, limita la morbilidad de la intervención y permite mejorar, aún más, los resultados inmediatamente después de la operación (Pagès, 2013) (fig. 8).
Vídeo resumen de la técnica artroscópica. 

Conclusiones

El desarrollo de los nuevos implantes sintéticos nos permite volver a plantear las técnicas intraarticulares como de elección para la resolución de la rotura del LCA en el perro. De esta forma, el abanico de técnicas disponibles se incrementa y nos permite ofrecer al paciente una resolución que no solo va a corregir la funcionalidad articular en su totalidad (bloquea el movimiento tibial con respecto al fémur en el eje craneo caudal y también en rotación interna en extensión, manteniendo la funcionalidad rotacional en flexión) sino que mantiene las características biomecánicas de la rodilla al no modificar la distribución y apoyo de fuerzas a nivel del cartílago articular, evitando de este modo cambios estructurales en este cartílago.
Si bien ya existían otros implantes similares, la mejora obtenida en este nuevo sistema ofrece:

• Diseño avanzado: Los avances tecnológicos han permitido mejorar la biocompatibilidad y la resistencia mecánica al desgaste, lo que sugiere un comportamiento estable a largo plazo.
• Funcionalidad: Es el implante que mejor reproduce la función del ligamento natural, restaurando la biomecánica fisiológica de la rodilla. El diseño del implante, con una porción de fibras libres central, integra los movimientos naturales de torsión, flexión y extensión propios de la articulación.
• Técnica artroscópica: El implante puede ser colocado por vía artroscópica, mejorando los resultados y disminuyendo considerablemente los tiempos de recuperación y complicaciones.
• Complicaciones postquirúrgicas: La mayoría de las complicaciones se pueden resolver con tratamiento médico. La reintervención es posible en caso necesario y no se han descrito complicaciones mayores graves.
• Escasas limitaciones: En casos de artrosis graves que limitan la flexión articular puede ser complicado identificar el punto isométrico femoral. La presencia de osteoporosis o de edema óseo grave, puede dificultar y reducir la calidad de la fijación ósea con los tornillos interferenciales.

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