Linfoma canino de células T CD4+

Linfoma canino de células T CD4+

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Sánchez, Rosina*; Amaral, Cecilia**; Pessina, Paula*

* Laboratorio de Endocrinología y Metabolismo Animal, Facultad de Veterinaria, Universidad de la República, Uruguay.

** Hospital de la Facultad de Veterinaria, Universidad de la República, Uruguay.


Introducción

En caninos, el linfoma representa una de las neoplasias malignas más comunes (Ratcliffe y col., 2009), comprendiendo del 7 al 24% del total de las mismas (Withrow y col., 2013) y el 80% de los tumores hematopoyéticos (Aniolek y col., 2014; Meza y García, 2014). La forma multicéntrica es la más frecuente en perros y se caracteriza por linfadenopatía generalizada con o sin afectación hepática, esplénica y/o de medula ósea (Marconato y col., 2012). En cuanto al diagnóstico, además de la evaluación clínica, es importante determinar la extensión de la enfermedad en los distintos órganos antes de instituir un tratamiento. Se han descrito la presencia de hipercalcemia y gammapatías como síndromes paraneoplásicos asociados a esta patología, complicando el cuadro clínico presente (Zandvliet, 2016). El inmunofenotipo tumoral (linfocitos B o T), se correlaciona con la malignidad del tumor, permitiendo además mejorar la sensibilidad diagnóstica, el tratamiento y la calidad de vida de los pacientes. En humanos y caninos, se reporta una incidencia de linfomas B (80-85%) ampliamente superior a los de estirpe T (15-20%), (Valli y col., 2011; Seelig y col., 2016). Se describe también que la mayoría de los linfomas T son CD4+ CD45+, de alto grado, con un curso de enfermedad agresivo (Avery y col., 2014). Estos pacientes tratados con protocolos quimioterápicos preestablecidos tienen peor pronóstico y menor tiempo de supervivencia que los pacientes con linfoma B (Papakonstantinou y col., 2013). Es así, que el protocolo CHOP  (ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina, prednisona), usado de rutina para tratar los linfomas B, tiene menor éxito en linfomas T de alto grado (Marconato, 2011), respondiendo al mismo solo un 50% de los pacientes (Beavers y col., 2010; Aresu y col., 2013). Esta respuesta diferencial podría deberse a que los linfocitos T neoplásicos presentan una alta expresión del gen que codifica a la glicoproteína P (MDR-1). Esta proteína disminuye la concentración intracelular de fármacos incluidos en los protocolos mencionados (doxorrubicina, vincristina) (Klimecki y col., 1994). Esto hace necesario tratar los linfomas T de alto grado con fármacos que no dependan del MDR-1 como el empleo de lomustina, asparaginasa, procarbacina o mecloretamina en los protocolos terapéuticos de estos pacientes (Rassnicky col., 2002).


Objetivo

El objetivo fue realizar un diagnóstico sistematizado de un paciente canino con diagnóstico de linfoma, incluyendo además de la citología, técnicas como la citometría de flujo para determinar el linaje celular responsable del desarrollo tumoral.


Presentación del caso

Se presentó a consulta al Hospital de la Facultad de Veterinaria (UdelaR), un canino de raza Dogo de Burdeos, hembra castrada, de 8 años de edad, “Madruguita”. La misma fue derivada de una clínica particular con diagnóstico citológico de linfoma.
El examen clínico realizado evidenció depresión del sensorio, nódulos linfáticos poplíteos y submandibulares marcadamente aumentados de tamaño, y mucosas pálidas. Se procedió a repetir la citología para confirmar el diagnóstico clínico de linfoma, a través de una punción con aguja fina (PAF) del nódulo linfático poplíteo derecho. Se extrajo además sangre de la vena cefálica para evaluar el estado general de la paciente a través de un hemograma completo (Orphée, Mythic 18 Vet , Ginebra, Suiza), determinación de la calcemia, actividad sérica de la lactato deshidrogenasa (LDH) (CB 350i Wiener lab Group, Rosario, Argentina) y la realización de un proteinograma electroforético (Minicap, Sebia, Barcelona, España).

Una vez confirmado el diagnóstico citológico, se extrajo una nueva muestra (PAF) de linfonodo poplíteo derecho para realizar el inmunofenotipo mediante citometría de flujo (Accuri C6, BD BIOSCIENCES, California, EEUU). Para la inmunofenotipificación se utilizaron anticuerpos primarios específicos para la especie canina (BIO-RAD, USA) dirigidos contra antígenos de diferenciación celular CD34, CD45, CD3 y CD5, CD4, CD8, CD21 (tabla 1). La incubación de los anticuerpos se realizó siguiendo las recomendaciones del fabricante. Las muestras se analizaron en duplicado y como control negativo se incluyó un tubo con el mismo tipo de muestra y tratado bajo las mismas condiciones, pero al que no se le añadió anticuerpos.
La paciente concurrió a consulta con ecografía de abdomen y radiografía de tórax, como recomendación de su veterinario clínico particular.


Resultados

El examen clínico de la paciente arrojó un diagnóstico presuntivo de linfoma que fue confirmado mediante citología. La evaluación citológica mostró una población celular compuesta mayoritariamente por linfoblastos con moderado pleomorfismo, anisocitosis, anisocariosis, nucléolos evidentes y múltiples, así como también algunas imágenes mitóticas y cuerpos linfoglandulares (fig. 1). El hemograma evidenció linfocitosis (5485 linfocitos/μL), anemia microcítica normocrómica y leve trombocitopenia (191.000 plaquetas/ μL). Se observaron además equinocitos, neutrófilos tóxicos, linfoblastos y eritroblastos.

La bioquímica sérica evidenció valores de calcemia aumentados (11.95 mg/dL) y el  proteinograma electroforético capilar (PEF), descartó la presencia de gammapatías.
Adicionalmente, se determinó la actividad sérica de la LDH, encontrándose una actividad aumentada en nuestra paciente (289 UI/L). Los estudios imagenológicos realizados mostraron los linfonódulos ilíacos aumentados de tamaño, pero con forma conservada y aspecto ecográfico normal. Las demás estructuras evaluadas (hígado, bazo, riñón y vejiga) no presentaron anormalidades. El estudio radiográfico no evidenció alteraciones francas (fig. 2).

El inmunofenotipo por citometría de flujo concluyó que la muestra analizada era compatible con un linfoma T originado en linfocitos T helpers, presentando marcación positiva a antígenos CD45, CD3 y CD4 (específicos de dicho linaje celular), y negativa a CD8 (T citotóxicos), y CD21 (específico de linfocitos B) (fig. 3).
A los 62 días de su primera consulta la paciente fue eutanasiada, habiendo recibido como único tratamiento, por imposibilidad económica del propietario, glucocorticoides (prednisona, 40mg/día/PO) y leukeran (clorambucilo, 20 mg/m2/PO).


Discusión

El diagnóstico clínico del linfoma canino se confirma por citología y puede complementarse determinando el tipo celular que dió origen al tumor mediante citometría de flujo. El perfil hematológico así como la bioquímica sérica pueden mostrar una amplia gama de alteraciones aunque todas inespecíficas (Gavazza y col., 2008). La anemia observada en esta paciente es consistente con reportes que muestran esta alteración hematológica como una complicación frecuente en pacientes oncológicos caninos, considerándose además, un factor pronóstico negativo (Miller y col., 2009). Del mismo modo, la presencia de  trombocitopenia ya ha sido descrita como un mecanismo mediado por el sistema inmunitario,
así como también por el involucramiento de la médula ósea (Keller., 1992; Neuwald y col., 2014). En este mismo sentido, Dipaolo y col. (2005), sugirieron que durante la proliferación neoplásica, las células T pueden perder sus funciones supresoras contra las células propias, conduciendo a citopenias periféricas inmunomediadas. Si bien no se realizó punción de medula ósea, la presencia de linfoblastos en sangre observados en la paciente, puede sugerir infiltración de la misma (linfoma leucemizado).
La leve hipercalcemia observada en nuestra paciente, es consistente con reportes previos que asocian dicho aumento casi exclusivamente a linfomas de estirpe T (Aresu y col., 2013; Zandvliet, 2016). Esto se explica por la síntesis de PTHrP (péptido relacionado a la parathormona), por linfocitos T neoplásicos, que estimula la resorción ósea (Goldner, 2016). El aumento de la actividad sérica de la LDH es un hallazgo frecuente en pacientes con linfoma aunque su utilidad como screening es controversial (Zanatta y col., 2003; Marconato y col., 2009; Marconato y col., 2010).
La citometría de flujo es un método complementario de diagnóstico mínimamente invasivo de gran utilidad ya que la información que aporta resulta vital a la hora de definir el tratamiento, y emitir un pronóstico certero. En el caso de nuestra paciente, el conocimiento del inmunofenotipo colaboró en la toma de decisiones terapéuticas. Finalmente se decidió la eutanasia apoyándose en los resultados arrojados por esta técnica y a la presencia de linfoblastos en sangre periférica sugestivos de infiltración medular y sanguínea.


Conclusión

La citometría de flujo constituye una herramienta diagnóstica de gran valor en la toma de decisiones al momento de emitir el pronóstico de pacientes caninos con linfoma. Permite además, implementar el tratamiento adecuado acorde a la estirpe celular que dió origen a la neoplasia.


Bibliografía

  • Aniolek, O., Gajewski, Z., Ginzinski, S. (2014). Application of flow cytometry in diagnosing lymphomas in dogs and cats. Centr Eur J Immunol, 39(3), 327-330.
  • Aresu, L., Martini, V., Rossi, F., Vignoli, M., Sampaolo, M., Arico, A., Laganga, P., Pierini, A., Frayssinet, P., Mantovani, R., Marconato, L. (2013). Canine indolent and aggressive lymphoma: clinical spectrum with histologic correlation. Vet Comp Oncol, 13(4), 348-62.
  • Avery, P.R., Burton, J., Bromberek, J.L., Seelig, D.M., Elmslie, R., Correa, S., Ehrhart, E.J., Morley, P.S., Avery, A.C. (2014). Flow cytometric characterization and clinical outcome of CD4+ T-cell lymphoma in dogs: 67 Cases. J Vet Intern Med, 28(2), 538-546.
  • Beaver, L.M., Strottner, G., and Klein, M.K. (2010). Response rate after administration of a single dose of doxorubicin in dogs with B-cell or T-cell lymphoma: 41 cases (2006–2008). J Am Vet Assoc, 237 (9), 1052–1055.
  • Comazzi, S. and Gelain, M.E. (2011). Use of flow cytometric immunophenotyping to refine the cytological diagnosis of canine lymphoma. Vet J, 188 (2), 149-155.
  • DiPaolo, R.J., Glass, D.D., Bijwaard, K.E., Shevach, E.M. (2005). CD41 CD251 T-cells prevent the development of organ specific autoimmune disease by inhibiting the differentiation of autoreactive effector T cells. J Immunol, 175:7135–7142.
  • Gavazza, A., Lubas, G., Valori, E., Gugliucci, B. (2008). Retrospective survey of malignan lymphoma cases in the dog: clinical, therapeutical and prognostic features. Vet Res Commun, 32. 291-293.
  • Goldner, W. (2016). Cancer-Related Hypercalcemia. J Oncol Pract, 12, 426-435. 
  • Keller, E.T. (1992). Immunemediated disease as risk factor for canine lymphoma. Cancer, 70:2334–2337.
  • Klimecki, W.T., Futscher, B.W., Grogan, T.M., Dalton, W.S. (1994). P-glycoprotein expression and function in circulating blood cells from normal volunteers. Blood, 83(9), 2451-8.
  • Marconato, L., Crispino, G., Finotello, R., Mazzotti, S., Salerni, F., Zini, E. (2009). Serum lactate dehydrogenase activity in canine malignancies. Vet Comp Oncol, 7 (4), 236–43.
  • Marconato, L., Crispino, G., Finotello, R., Mazzotti, S., Zini, E. (2010). Clinical relevance of serial determinations of lactate dehydrogenase activity used to predict recurrence in dogs with lymphoma. Journal of the American Veterinary Medical Association 236, 969–974.
  • Marconato, L. (2011). The staging and treatment of multicentric high-grade lymphoma in
    dogs: A review of recent developments and future prospects. Vet J, 188: 34–38.
  • Marconato, L., Gelain, M.E., Comazzi, S. (2012). The dog as a possible animal model for human non-Hodgkin lymphoma: a review. Hematol Oncol, 31(1), 1-9.
  • Martini, V., Poggi, A., Riondato, F., Gelain, M.E., Aresu, L., Comazzi, S. (2013). Flowcytometric detection of phenotypic aberrancies in canine small clear cell lymphoma. Vet Comp Oncol, 5-31-13.
  • Meza, A.B. y García, L.E. (2014). Citología de linfonódulos. En: Nuria de Buen de Arguero Atlas de citopatología veterinaria. Buenos Aires. Capítulo 17, pp 313-329.
  • Miller, A.G., Morley, P.S., Rapo,S., Avery, A.C., Lana, S.E., Olver, C.S. (2009). Anemia is associated with decreased survival time in dogs with lymphoma. J vet Intern Med, 23:116-122.
  • Neuwald, E.B., Teixeira, L.V., Conrado, F.O., Da Silva, M.O., Hlavac, N.R.C., González,
    F.H.D. (2014). Epidemiological, clinical and immunohistochemical aspects of canine lymphoma in the region of Porto Alegre, Brazil. Pesq. Vet. Bras, 34(4):349-354.
  • Papakonstantinou, S., Berzina, I., Lawlor, A., O’Neill, E.J., O’Brien, P.J. (2013). Rapid, effective and user-friendly immunophenotyping of canine lymphoma using a personal flow cytometer. Ir Vet J, 66 (1), 6.
  • Rassnick, K.M., Mauldin, G.E., Al-Sarraf, R., Mauldin, G.N., Moore, A.S., Mooney, S.C., (2002). MOPP chemotherapy for treatment of resistant lymphoma in dogs: a retrospective study of 117 cases (1989–2000). J Vet Intern Med, 16 (5), 576–580.
  • Ratcliffe. L., Mian, S., Slater, K., King, H., Napolitano, M., Aucoin, D., et al. (2009). Proteomic identification and profiling of canine lymphoma patients. Vet Comp Oncol 7: 92–105.
  • Seelig, D.M., Avery, A.N., Ehrhart, E.J., Linden, M.A. (2016). The comparative diagnostic features of canine and human lymphoma. Vet sci, 3 (2).
  • Valli, V.E., San Myint, M., Barthel, A., Bienzle, D., Caswell, J., Colbatzky, F., Durham, A., Ehrhart, E.J., Johnson, Y., Jones, C., Kiupel, M., Labelle, P., Lester, S., Miller, M., Moore, P., Moroff, S., Roccabianca, P., Ramos-Vara, J., Ross, A., Scase, T., Tvedten, H., Vernau, W. (2011). Classification of canine malignant lymphomas according to the World Health Organization criteria. Vet Pathol, 48, 198-211.
  • Withrow, S.J., Vail, D.M., Page, R.L. (2013). Withrow & MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology, (5th ed.). Elsevier/Saunders, St. Louis, Mo.
  • Zanatta, R., Abate, O., D’Angelo, A., Miniscalco, B. and Mannelli, A. (2003). Diagnostic and prognostic value of serum lactate dehydrogenase (LDH) and LDH isoenzymes in canine lymphoma. Vet Res Commun; 27, 449–452.
  • Zandvliet, M. (2016). Canine lymphoma: a review, Vet Quart, 36 (2), 76-104.