Revisión y actualización en hipotiroidismo cóngenito

Revisión y actualización en hipotiroidismo cóngenito

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Santiago Teyssandier
Docente Adjunto de la cátedra de Clínica Médica y Quirúrgica de pequeños animales en Escuela de Veterinaria de Universidad del Salvador. Buenos Aires Argentina. Servicio de Endocrinología Canina y Felina Práctica Privada. 


Introducción

El hipotiroidismo es una endocrinopatía que se debe a la deficiente acción de las hormonas tiroideas T4  (tiroxina) y T3 (triyodotironina) en sus órganos blancos por alteraciones en cualquier parte del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides (fig. 1). El hipotiroidismo puede desarrollarse tanto en adultos como en  cachorros; en este texto nos referiremos exclusivamente al hipotiroidismo congénito en cachorros.


Etiología

El hipotiroidismo congénito se considera raro en caninos y felinos. Un defecto en cualquier parte del eje  hormonal puede resultar en hipotiroidismo congénito. Existen pacientes con hipotiroidismo congénito  primario afectando principalmente la glándula tiroides e hipotiroidismo congénito secundario afectando la hipófisis. El hipotiroidismo congénito terciario afectando el hipotálamo no ha sido reportado en medicina  veterinaria. Las causas congénitas reportadas de hipotiroidismo primario se dividen en hipotiroidismo con 
bocio y sin bocio. Aunque debemos tener en cuenta que muchas veces el agrandamiento de la glándula tiroides es crónico y tardío por lo cual no es palpable, y por lo tanto no será detectado en el examen clínico. Dentro de los pacientes con hipotiroidismo sin bocio encontramos su causa en la disgenesia tiroidea; una 
alteración en la génesis de la glándula tiroidea afectando su funcionalidad y estructura. Esta entidad esta reportado tanto en caninos como en felinos.1,2 En el caso de los pacientes con hipotiroidismo con bocio han sido reportadas varias formas de dishormonogénesis (alteración en la síntesis de hormonas tiroideas) tanto en caninos como en felinos.3,4,5 Como causa congénita de hipotiroidismo secundario citamos la falta de GH, TSH, prolactina y GNRH que ocurre en los Ovejeros Alemanes por defecto en el gen LHX3.6 También ha sido reportada una familia de Schnauzers con alteración en la TSH.7


Signos

Las hormonas tiroideas tienen varios órganos blancos por lo cual su falta de acción se verá reflejada en varios sistemas orgánicos; pero al estar en crecimiento, la mayor afección se observa en el sistema  musculoesquelético, dérmico y neurológico.


Signos dermatológicos

Alteraciones del pelaje8
Fisiopatología:

  • Alteración en la inducción de la anagenia.

Estos pacientes cursan con un pelaje opaco, seco, deslucido que progresa a alopecia primaria total difusa, simétrica y bilateral respetando cabeza y parte de distal de las extremidades. El autor relata que la alopecia es un signo que se presenta solo en los últimos estadios de la enfermedad, por lo cual remarcan la importancia de observar la calidad del pelaje (fig. 2)


Alteraciones de la piel

La piel se encuentra gruesa, esponjosa y seca al tacto. Cuando sucede a nivel de la cara suele dar una expresión trágica debido a la caída del párpado inferior y superior.

Fisiopatología:

  • Mixedema debido a acumulación de glicosaminoglicanos, ácido hialurónico que atraen agua hacia la dermis.9

Suele presentarse seborrea seca. A diferencia de otros trastornos seborreicos, la cantidad de seborrea es mínima y adherida a la piel; en el caso contrario es probable que haya alguna otra afección concomitante generándola.

Fisiopatología:

  • Menor concentración de ácidos grasos cutáneos y prostaglandina E2.10

Complicaciones dérmicas
Debido a una disminución de la respuesta humoral, algunos pacientes suelen cursar con Piodermias, Demodicosis, Dermatofitosis.

Fisiopatología:

  • Disminución de la función de las células T, respuesta humoral


Signos cardiovasculares

Hay ciertos hallazgos que se pueden observar a nivel del ECG que son: Bradicardia sinusal, bloqueos de primer y segundo grado, baja amplitud de onda P y R, inversión de ondas T. A nivel ecocardiográfico, el  índice más afectado fue la fracción de acortamiento evidenciando una disminución del inotropismo.11

Fisiopatología:

  • Efecto directo en el miocardio con reducción de la actividad de los canales de calcio, canales de sodio y  potasio y reducción de los receptores B.12


Signos metabólicos

Debido a la falta de acción de las hormonas tiroidea se genera un estado de hipometabolismo marcado. Esto se refleja en nuestro paciente con letargia, disminución de la actividad, intolerancia al ejercicio, aspecto somnoliento en la consulta (fig.3) Un 40% de perros hipotiroideos pueden presentar obesidad, teniendo en cuenta que la causa más común de obesidad, es la obesidad primaria por sobrenutrición.

Fisiopatología:

  • Disminución del consumo de oxígeno por parte de la mitocondria.
  • Disminución de la gluconeogénesis y síntesis proteica, disminución de la lipólisis.

Signos osteoarticulares

El eje tiroideo junto con el eje somatotropo y el eje calciotropo tienen un papel fundamental en el desarrollo del crecimiento. en los pacientes con hipotiroidismo congénito la conformación es desproporcionada  generando cabeza ancha y corta, tronco ancho y corto, extremidades cortas y anchas (fig. 4). Radiológicamente podemos observar disgenesia de las epífisis (fig. 5).


Particularidad en felinos

En el caso de los felinos las alteraciones dérmicas no son de gran prevalencia, y a diferencia de los caninos, los signos gastrointestinales como constipación y tendencia al megacolon son unos de los más frecuentes.13


Diagnóstico

Analítica sanguínea

Anemia

En tales casos la anemia es normocítica-normocrómica y muy leve. En la experiencia del autor no es un  signo muy común e incluso muchas veces pasa desapercibido ya que son anemias leves.

Fisiopatología:

  • Menores niveles de eritropoyetina.
  • Menor respuesta a la eritropoyetina.
  • Efecto directo en la maduración hormonal.

Hipercolesterolemia-Hiperlipidemia

El aumento del colesterol y de los triglicéridos en sangre es un hallazgo extremadamente común en nuestros pacientes, sobretodo la hipercolesterolemia que sucede en un 80% suele ser un signo precoz sucediendo en los primeros estadios de la enfermedad.

Fisiopatología:

  • Reducción de la degradación de los depósitos de lípidos.
  • Reducción de la síntesis de lípidos, por lo cual permanecen en circulación.


Perfil tiroideo14

De manera simplificada podemos decir que un paciente con hipotiroidismo primario debería tener niveles de T4 total y T4 libre disminuidos y niveles de TSH aumentados. A su vez, los pacientes con hipotiroidismo  secundario deberían tener niveles de T4 total y T4 libre disminuidos y niveles de TSH disminuidos. Cuando  evaluamos las pruebas hormonales debemos prestar atención a la sensibilidad y especificidad de cada una, pero sobre todo evaluar en detalle porque se alterarían estas variables.

T4t
Sensibilidad 95%.
¿Por qué puede estar normal en pacientes hipotiroideos?

  • Disminuye luego de la T4l.
  • Los anticuerpos antiT4 alteran la medición. Generalmente estos pacientes también son positivos a los anticuerpos antitiroglobulina.
  • Recordar que el nivel de T4t en pacientes menores a 6 meses debería de ser cercanos al límite
    superior del valor en adultos.

Especificidad 75%.
¿Por qué puede estar baja en un paciente eutiroideo?

  • Fluctúa según proteínas plasmáticas.
  • Es las más afectada en el síndrome de enfermo eutiroideo.
  • Razas: Los galgos suelen tener niveles anormales de T4t.
  • Edad: Los pacientes gerontes suelen tener niveles anormales de T4t.

T4l
Sensibilidad 80% (dependiente de la técnica).
¿Por qué puede estar normal en pacientes hipotiroideos?

  • Su medición puede llegar a alterarse por anticuerpos antiT4.

Especificidad 90%.
¿Por qué puede estar baja en pacientes eutiroideos?

  • Puede llegar a alterarse por el síndrome de enfermo uutiroideo.

T3
Sensibilidad pobre.
¿Por qué puede estar normal en pacientes hipotiroideos?

  • En las primeras etapas del hipotiroidismo hay mayor conversión de T4 a T3.
  • Su medición esta alterada por los anticuerpos antiT3.

Especificidad pobre.
¿Por qué puede estar baja en pacientes eutiroideos?

  • Muy alterada por el síndrome de enfermo eutiroideo.

TSH
Sensibilidad 75-90%.
¿Por qué puede estar normal en un paciente hipotiroideo?

  • Distintas isoformas de TSH.
  • Variaciones en el día.
  • Fenómeno de exhaustación: Se encuentra alta los primeros meses, pero luego disminuye por desensibilización del receptor.
  • Enfermedades críticas que depriman los niveles de TSH.
  • Pacientes con hipotiroidismo secundario.

Especificidad 80%
¿Por qué puede estar alta en pacientes eutiroideos?

  • Se produce una elevación de TSH luego de alguna enfermedad critica que cursó con disminución de los niveles de esta misma.

Centellografía

El uso de la centellografía tiene la finalidad de poder evaluar la causa del hipotiroidismo congénito; disgenesia, dishormonogénesis o pacientes con hipotiroidismo secundario.15

  • Los pacientes con disgenesia tiroidea mostrarán una menor captación del 99mTcO4 evidenciado mediante una disminución del ratio T/S.
  • Los pacientes con dishormonogénesis mostrarán un agrandamiento de la glándula tiroides y una mayor captación del 99mTcO4 evidenciado mediante un aumento del ratio T/S.
  • Los pacientes con hipotiroidismo secundario mostraran un patrón similar a los pacientes con disgenesia tiroidea. Pero luego de realizar una administración de TSH durante 5 días se comienza a evidenciar captación de 99mTcO4 en las glándulas.16


Terapéutica

El hipotiroidismo requiere de terapia continua ya que es una enfermedad progresiva, crónica e irreversible. La droga de elección para el tratamiento es la levotiroxina sódica que contiene tiroxina ya que es la principal hormona secretada por la glándula tiroidea y puede ser aprovechada biológicamente por los tejidos, recordando que el cerebro principalmente obtiene su fuente de T3 a partir de T4 a diferencia del hígado, los riñones y el corazón.

Puntos clave en cuanto a la administración de T4

  • La levotiroxina tiene una semivida de 9-14 horas. Pero la acción es intracelular, por lo cual a veces es difícil correlacionar los niveles plasmáticos con la respuesta celular.
  • El dosaje de 0.01-0.02mg/kg cada 12 horas nace del trabajo “T4 requirements in thyroidectomized dogs “(Ferguson and Hoenig, 1997). Esta dosis pareciera ser la más adecuada según la experiencia del autor.
  • El dosaje de 0.04mg/kg cada 12 horas estabiliza niveles de T3, pero esto no sería del todo necesario ya que la mayor conversión de T3 es intracelular.
  • La frecuencia de la medicación cada 12 horas generaría más estabilidad y más posibilidad de revertir las alteraciones secundarias.
  • El monitoreo en cuanto al dosaje puede realizarse a partir de los 15 días.
  • Dar junto con la comida inhibe absorción en un 45%.17

Por lo cual se establecen varios criterios de dosaje:

  • 0.01-0.02mg/kg cada 12 horas.
  • 0.02-0.04mg/kg cada 24 horas.

El autor evalúa mejores resultados con la frecuencia cada 12 horas. Más allá del dosaje y su frecuencia la respuesta de la medicación depende de que en el pico de T4 (aproximadamente entre 4-6 horas) se encuentre estos valores:

  • TSH < 0.5 ng/ml
  • T4t 2.5-6 ug/dl

Un paciente que tenga estos valores a las 6 horas de haber tomado la medicación, tiene su eje tiroideo bioquímicamente regulado. En el caso que se evalué la T4t prepastilla, esta debería ser > 1ug/dl; teniendo en cuenta que esta práctica queda solo restringido en casos particulares en la cual haya buena respuesta de los niveles de T4t pero la TSH permanezca elevada.18


Conclusiones

El hipotiroidismo congénito es considerado raro en caninos y felinos. Recordamos que la etiología de mayor incidencia son las que afectan a la glándula tiroides de forma primaria ya sea por disgenesia o dishormonogénesis. El signo clínico cardinal es el retraso en el crecimiento con alteraciones dérmicas y del estado mental. Realizar un buen diagnóstico otorga la posibilidad de comenzar una terapia precoz para evitar las consecuencias irreversibles que pueden suceder a nivel de la formación del esqueleto y del desarrollo cognitivo de nuestro paciente.


Bibliografía

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