Cierre exitoso de una comunicación interauricular tipo fosa oval en un cachorro
Ovejero Alemán mediante oclusión circulatoria

Belerenian G.¹; Pucheta C.²; Gabay A.³; Medina Bouquet O.^4,; Rodríguez C.D.⁵; Guevara J.⁶; Donati P.⁶; linares M.⁷
1 Director del grupo de cardiocirugía y cardiología veterinaria de Buenos Aires, 2 Cirujana del grupo, 3 Anestesista del grupo, 4 Cirujano del grupo, 5 Cardiólogo del grupo, 6 UCIvet terapia intensiva, 7 Terapia intensiva del grupo.

Introducción

Se presenta a la consulta un cachorro Ovejero Alemán de 6 meses de edad, con antecedentes de síncope durante el ejercicio. Al examen físico presenta un soplo sistólico de tipo eyectivo 2-3/6 sobre el foco pulmonar, el resto del examen físico se encontraba dentro de lo normal. En el momento se le realiza un electrocardiograma obteniéndose un ritmo sinusal, con frecuencia cardíaca 120 lpm y el eje eléctrico medio conservado, no encontrándose alteraciones en el mismo. También se le realiza un Eco doppler color donde se visualiza una comunicación interauricular tipo fosa oval con flujo de izquierda a derecha con una moderada sobrecarga de volumen de las cavidades derechas. Se recomienda la resolución quirúrgica del defecto y el dueño lo acepta.

Se solicita como estudios prequirúrgicos el hemograma y bioquímica sanguínea cuyos resultados están dentro de los parámetros normales (Hto 48%, Hb 16,5g/dl, Recuento de glóbulos rojos 7.3 mill/mm3, VCM 66 fl, HCM 22.6 g/dl, CHCM 34%, Rec. Plaquetas 315/mm3, Leucocitos 9300/mm3, NB 0, NS 5580/mm3, linfocitos 2883/mm3, Monocitos 456/mm3, Eosinófilos 372/mm3, basófilos 0. Glucemia 100 mg/dl, Urea 39mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl, proteínas totales 6.6 g/dl, albuminas 3.5g/dl, globulinas 3.1 g/dl, relación alb/glob 1.13, Bilirrubina total 0,2 mg/dl, Bilirrubina directa 0,1 mg/dl, Bilirrubina indirecta 0,1 mg/dl, Fosfatasa alcalina 84 UI/l, GOT (AST) 36 UI/l, GPT (ALT) 45 UI/l, Gamma g-T 2 UI / l.

Descripción de la técnica quirúrgica

Se realiza bajo anestesia inhalatoria una toracotomía en el cuarto espacio intercostal derecho, se inciden los músculos por planos y se realiza luego la apertura del pericardio con una incisión en forma de T. Se expone así toda la aurícula derecha. Se precolocan alrededor de la vena cava craneal, la vena cava caudal y la vena ácigos, torniquetes de Rummel que se confeccionan con seda 2-0 y bandas de goma obtenidas a partir de una Foley. No se incorpora dentro del torniquete al nervio frénico.

Se precolocan en la futura incisión de atriotomía derecha, donde se escoge una zona relativamente avascular de la pared libre de la aurícula derecha, puntos en U horizontales directores con prolene 4-0. La incisión que se va a realizar sobre la aurícula derecha es de aproximadamente 3 cm. Se realiza previamente a la atriotomía una jareta con prolene 5-0 por encima del surco auriculoventricular derecho, a la altura de donde se ubicaría el ostium coronario. A través de esa jareta se realiza una inciso punción con bisturí nº 11 y se introduce un catéter electrodo bipolar para marcapaseo externo, se enhebra dentro del seno coronario y se ajusta la jareta. Una vez realizado esto se procede a la realización de la oclusión circulatoria parcial. Recordemos que con este procedimiento realizado en normotermia, el animal puede utilizar el volumen residual ventricular para mantener la presión media y la circulación sanguínea por aproximadamente 7 minutos, sin disminuir marcadamente el volumen sistólico ni la frecuencia cardíaca. Si es necesario realizar un procedimiento que dure más de 7 minutos en normotermia se debe volver a clampear la aurícula y por supuesto liberar los torniquetes para permitir la circulación, dejar descansar el corazón 10 minutos, y realizar un nuevo período de oclusión circulatoria. Esto se puede repetir 3 o 4 veces en normotermia. Si el animal es llevado a hipotermia de 30 grados el tiempo quirúrgico que hay para actuar con la aurícula abierta es de aproximadamente de 20 a 25 minutos. Nosotros realizamos la cirugía con el corazón latiendo y en normotermia. Una vez realizado la colocación de los puntos directores sobre la futura atriotomía derecha, que como dijimos son puntos en U horizontal, dos puntos dorsales y dos puntos ventrales, que van a permitir manejar los bordes de la atriotomía para precolocar el clamp de oclusión parcial o pinza de satinsky una vez que se realiza el cierre de la atriotomía, entonces primero realizamos la oclusión circulatoria en este sentido; primero se cierra la vena ácigos, luego se cierra la vena cava craneal y por último la vena cava caudal, es decir que el cierre va de los vasos de menor flujo a los de mayor flujo.

Para la liberación se realiza en sentido opuesto, es decir, primero se libera la vena cava caudal, luego la vena cava craneal y por último la ácigos. Se debe hacer notar que a pesar de estar el atrio abierto y trabajar bajo visión directa luego de la oclusión circulatoria, habrá dos lugares desde donde va a proceder flujo sanguíneo que van a molestar a la visualización quirúrgica y por lo tanto se debe aspirar. Uno es el ostium del seno coronario que desemboca en el atrio derecho (en el caso de nuestro paciente, al estar cateterizado con el catéter electrodo en marcapaseo temporario, el flujo será mínimo). El otro flujo es el que proviene justamente de la comunicación interauricular propiamente dicha. Al ocluir este último flujo una vez realizada la apertura del atrio con bisturí se coloca la punta del aspirador en la fosa oval y también se puede colocar una pinza con una torunda para ocluir temporariamente el flujo mientras se procede al cierra de la fosa oval.
El cierre de la fosa oval se realiza con prolene 3-0 cardiovascular con doble aguja montado con capitones hechos con parches de teflón, y se coloca un punto en U horizontal. Primero las agujas se pasan por el borde dorsal de la comunicación y luego por el borde ventral. Luego se procede al cierre y anudado sobre un segundo parche de teflón. El cierre también se puede realizar con un único parche de teflón.
Una consideración anatómica que se debe tener en cuenta, es que si se confunde el ostium del seno coronario con parte del defecto de la comunicación interauricular y se cierra el borde superior de la comunicación interauricular sobre el ostium del seno coronario se genera una comunicación interauricular permanente.
Una vez realizado esto, para eliminar el aire residual que pudo haber quedado en el atrio derecho, se puede llenar todo el atrio derecho con solución salina o se puede liberar parcialmente la vena cava caudal para que se llene el atrio derecho con sangre y así elimine el aire. En el momento en que todo el atrio derecho está lleno de sangre empieza a sangrar la herida de atriotomía, ahí se coloca el clamp de satinsky sobre la herida atrial y se terminan de liberar los otros dos torniquetes. El procedimiento de utilizar solución salina para eliminar el aire se realiza de la siguiente manera, se llena con la venas ocluidas todo el atrio derecho con solución salina, se precoloca la pinza clamp de satinsky sobre la herida de atriotomía y se liberan las venas cavas, y cuando empieza el sangrado hacia la cámara derecha se desplaza entonces la solución salina y la sangre hacia los bordes de la atriotomía, en ese momento se produce el cierre de la pinza de satinsky porque ya se eliminó todo el aire y luego se procede al cierre de la herida de atriotomia pero con la pinza de satinsky colocada para permitir el flujo normal de sangre hacia las cámaras derechas. Se cierra la herida de atriotomía con prolene 4-0 o 5-0. Se realizan con suturas continuas con un sobrehilado en 45 grados sobre la primera pasada y se procede al anudado. Una vez realizado el cierre de la atriotomía se retira el clamp de satinzky y se verifica que no haya pérdida sanguínea. Obviamente previo a esto, como habíamos dicho, se inicio el desclampeo de las venas (primero de la vena cava caudal, luego la vena cava craneal y por último el de la ácigos) y retirados los torniquetes de rummel.

Luego de que el corazón estuviera latiendo normalmente con una buena presión arterial se procede al retiro del catéter electrodo marcapasos. Se va disminuyendo la frecuencia cardíaca del marcapaseo externo para permitirle al corazón retomar el ritmo sinusal normal y entonces ahí se procede a retirar el catéter de marcapaseo externo y se cierra la jareta de prolene 5-0 que se había hecho previamente sobre la pared del atrio.
Luego se procede al revisado de la hemostasia, el pericardio no se cierra, se deja abierto para evitar la  constricción pericárdica que podría ocurrir postquirúrgica y luego se procede al cierre de la toracotomía con  la colocación de un tubo de toracostomía.
El animal no requirió apoyo farmacológico inotrópico ni cronotrópico, simplemente se colocó el marcapasos a 70 u 80 latidos por minuto, y eso se mantuvo durante toda la cirugía.
El animal permaneció internado 48 horas en cuidados intensivos permaneciendo estable, sin arritmias, con buen volumen minuto y con buen gasto cardíaco.

Se realizó un ecocardiograma previo al alta que demostró el cierre de la comunicación interauricular y se visualizó el parche de teflón sobre lo que había sido la apertura de la fosa oval.

El animal fue dado de alta a las 48 horas. El control consistió en un Eco doppler color, realizado al mes, a los 3, 6 y 12 meses. La comunicación interauricular quedó interrumpida en todo ese tiempo y el animal tuvo un seguimiento aproximado de 5, años en los cuales no presentó problemas cardiovasculares.

Bibliografía

• Afecciones cardiovasculares en pequeños animales. Guillermo Belerenian.
• Cirugía cardíaca en animales de compañía, técnicas con el corazón latiendo. Guillermo Belerenian, Cristian Daniel Rodriguez.
• Small Animal Thoracic Surgery. E. Christopher Orton, Eric Monnet.

• Compartir
• 
• 
• 
• ¡Me gusta!