Quilotórax

Quilotórax

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Bussadori, R.1; De Bastiani, D.2

1 DVM, MSc, International Phd
2 DVM


El término quilotórax indica un acúmulo de quilo dentro del espacio pleural, originado en un problema del drenaje linfático.


Anatomía del sistema linfático

La linfa, proveniente desde el abdomen y drenada desde los linfonódulos lumbares y mesentéricos, es transportada hacia la cisterna del quilo, un canal linfático elongado, localizado en el espacio retroperitoneal, ventral a las vértebras lumbares y en estrecho contacto con el diafragma. Desde aquí, la linfa se dirige hacia el conducto torácico, atravesando el hiato aórtico y pasando así hacia la cavidad torácica. El conducto torácico se localiza ventral a las vértebras torácicas y dorsolateralmente a la aorta, con un recorrido diverso entre perro y gato. En el perro se encuentra a la derecha de la aorta, pasando hacia la izquierda en correspondencia con la 5ta o 6ta vértebra torácica. En el gato, el conducto torácico hace todo su recorrido a la izquierda de la aorta. En la mayoría de los casos, el conducto termina a nivel del ángulo yúgulo-caval. Sin embargo, existen numerosas variantes anatómicas a este modelo y parece que sólo el 20% de los sujetos presentan este recorrido “normal”. Un estudio ha demostrado, de hecho, como las variantes están relacionadas con la presencia de diversas ramas colaterales a lo largo del curso medio-caudal del vaso, las que atraviesan de derecha a izquierda en diferentes puntos. Algunos sujetos presentan un doble sistema ductal, con presencia, en la porción craneal, de una bifurcación (aunque trifurcación), lo que hace que el conducto asuma un aspecto de plexo. Además, la terminación también puede ser diferente terminando en otro lugar diferente al ángulo yúgulo-caval como en la vena ácigos y los linfonódulos mediastínicos (Kagan,KG y col -1979; Monnet,E-2003; Singh, A y col -2012; Radlinsky,M -2012; Bezuidenhout,A-2013).


Etiología

El quilotórax se origina en un impedimento o una obstrucción del drenaje linfático, con el consecuente pasaje de quilo hacia el espacio pleural. 
De esto surge que las posibles causas de quilotórax son todas aquellas patologías que causan un aumento  de la presión venosa en el compartimento cardíaco derecho. Entre éstas se encuentran cardiopatías  congénitas (Tetralogía de Fallot, Cortriatriatum dexter, displasia tricuspídea, defectos en el seno atrial),  cardiopatías adquiridas (insuficiencia cardíaca), pericarditis constrictiva y colecta pericárdica, trombosis de la vena cava craneal, filariasis pulmonar y torsión de lóbulos pulmonares (Diana,A y col-2009; Singh,A y col -2010; Singh y col -2012; Epstein, S y col-2014).
Otra posible causa de quilotórax está representada por la anomalía congénita del conducto y por las  patologías que causan una obstrucción o una compresión directa del conducto como, por ejemplo, masas mediastínicas (timomas, linfomas) granulomas fúngicos, hernia diafragmática y pleuroperitoneal
(Schmiedt, C y col-2009; Singh,A y col, 2012).
Los traumas sobre el conducto torácico, causa principal de quilotórax en el hombre, son menos frecuentes  en Medicina Veterinaria. Sólo se consigue a través de traumas contundentes, heridas penetrantes o cirugía  torácica anterior. En este caso, se ha documentado una curación espontánea del conducto (Hodges,C y col -1993).
En la mayoría de los casos, sin embargo, no se identifica una causa definitiva del quilotórax y se habla de un quilotórax idiopático. En estos casos, se está en presencia de una linfangiectasia torácica, con dilatación de  vasos linfáticos en el mediastino craneal. El aumento de la presión resultante provoca el pasaje de linfa  hacia la cavidad torácica. La causa de esta linfangiectasia es poco clara (Fossum,T y col-1986; Singh,A y col, 2012).


Reseña

El quilotórax puede producirse en perros y gatos de cualquier raza, sexo y edad. Sin embargo, parece que hay una mayor incidencia en los perros de raza Lebrel Afgano por la mayor predisposición a presentar torsiones de lóbulos pulmonares. En el gato, la raza Siamés parece ser la más afectada. Por último, los animales adultos-ancianos tienden a desarrollar quilotórax con mayor frecuencia que los animales jóvenes, por la mayor predisposición a las cardiopatías o las neoplasias (Radlinsky,M-2012; Epstein,S-2014).


Signos clínicos

La gravedad de la sintomatología clínica depende de la cantidad de colecta presente en la cavidad pleural.  Los sujetos pueden presentarse en la sala de emergencia por una grave disnea de desarrollo agudo, o presentarse con la presencia de síntomas crónicos. Por lo general, los animales se presentan con una  dificultad, inspiratoria o espiratoria, con un patrón de ventilación restrictivo. Las mucosas pueden estar  cianóticas, pero también pueden estar normales. A la auscultación torácica se puede advertir una  atenuación del murmullo vesicular en el área más ventral del tórax mientras que se puede percibir un  refuerzo en la porción más dorsal.
La auscultación cardíaca puede evidenciar la presencia de un soplo cardíaco en el caso de una cardiopatía  subyacente. Sin embargo, en general, los sonidos cardíacos están atenuados.
Los propietarios pueden informar la existencia de tos en el caso de pleuritis. En los cuadros crónicos, los  síntomas informados son letargia, anorexia y pérdida de peso (Singh,A y col-2012; Radlinsky, M-2012; Epstein,S-2014).


Diagnóstico

La profundización adicional de la investigación diagnóstica debe ser realizada sólo en el momento en el cual el paciente está estable. Los pacientes que se presentan con disnea grave deben ser inicialmente estabilizados mediante oxigenoterapia. Cualquier intento por obtener radiografías o muestras de sangre  podría causar un excesivo estrés en el animal, provocando hasta la muerte súbita.


Radiografía del tórax

La radiografía es un medio diagnóstico sensible para el diagnóstico de las colectas pleurales. Sin embargo,  no es suficiente para determinar el tipo de colecta, motivo por el cual es necesario el posterior análisis de la misma.
La posibilidad de evidenciar colectas líquidas dentro de la cavidad torácica dependen de la cantidad de  líquido presente. Pequeñas cantidades de líquido pueden ser evidenciadas como líneas radiopacas que  rodean a los bordes de los lóbulos pulmonares y se dirigen hacia el hilio pulmonar. Cantidades mayores de líquido se acumulan en la porción más declive de la cavidad torácica. Se puede notar entonces un área con  radiopacidad de líquido y tejidos blandos localizada dorsal al esternón, la cual dificulta la visualización de la silueta cardíaca y de los pilares diafragmáticos en la incidencia laterolateral. En cambio, en una proyección  sagital, se observa la pérdida de contacto del pulmón con la pared torácica (fig. 1).

Es importante realizar las radiografías torácicas también después de la ejecución de la toracocentesis, para  así evidenciar eventuales patologías subyacentes, posibles causas del quilotórax. 
La presencia crónica de una efusión quilosa en la cavidad pleural puede determinar el desarrollo de una  pleuritis fibrosa. Esta debe ser sospechada en el momento en el que, frente a la evacuación del líquido por  toracocentesis, la radiografía torácica pone en evidencia la presencia de atelectasia pulmonar (o fracaso para producir la reexpansión pulmonar) y desarrollo de neumotórax (Radlinsky,M-2012; Singh,A y col-2012).


Análisis de la colecta

La ejecución de una toracocentesis tiene un rol terapéutico y diagnóstico porque permite obtener muestras de la colecta para realizar un análisis físico-químico y citológico.
La colecta quilosa se parece macroscópicamente a un líquido lechoso, de color blanco o rosado. Sin embargo, ésto no basta para emitir un diagnóstico de quilotórax. A veces, de hecho, hasta el exudado séptico, correspondiente a un piotórax, presenta un aspecto similar. También, en los pacientes anoréxicos con quilotórax, el líquido presente en la cavidad pleural tiene una menor cantidad de lípidos y se presenta macroscópicamente como suero. Por este motivo, es necesario realizar el posterior análisis de la colecta (Dempsey,S y col-2011; Singh, A y col-2012; Epstein, S -2014).

La colecta quilosa puede ser clasificada como un trasudado modificado. Sus características son:

  • Contenido de proteína: 2,5 a 4 g/dl
  • Células: < 7000/mcl
  • Peso específico: < 1032

En la evaluación citológica, el quilo se caracteriza por la presencia de un elevado número de pequeños  linfocitos maduros y un reducido número de macrófagos. En el caso de una colecta crónica, con desarrollo  de pleuritis, aumenta el contenido de neutrófilos degenerados. Por lo general, la colecta es aséptica, debido  a la propiedad bacteriostática del quilo, pero después de repetidas toracocentesis puede producirse la  contaminación bacteriana secundaria (Radlinsky,M -2012; Epstein,S-2014).
La confirmación del diagnóstico se obtiene mediante la evaluación de la relación de los triglicéridos contenidos en la colecta y aquellos contenidos en sangre. En la colecta quilosa, la cantidad de triglicéridos es siempre mayor respecto de aquella del suero, con una relación 10:1, 20.1 y hasta aún mayor. También es posible determinar la cantidad de colesterol, haciendo una relación entre el contenido en la colecta y la sangre. En este caso, en cambio, la relación está a favor de la sangre con una cantidad de colesterol en la colecta inferior a la del suero (Fossum,T y col-1986; Radlinsky, M-2012; Epstein,S-2014).


Otras pruebas diagnósticas posteriores

Una vez diagnosticado el quilotórax, es necesario realizar otras pruebas diagnósticas dirigidas hacia la identificación de una eventual causa primaria. Estas incluyen: Análisis de sangre complementario (hemograma, bioquímica), prueba para filaria, análisis de orina, ecocardiografía para la valoración de una eventual cardiopatía, tomografía computarizada (TC) o, como alternativa, radiografías torácicas en tres incidencias para la identificación de una causa primaria intratorácica.


Linfangiografía (o linfogr afía)

Dada la gran variabilidad de la anatomía del conducto torácico, la completa visualización de todo el recorrido del conducto se convierte en un punto obligatorio para permitir un tratamiento quirúrgico eficaz de ligadura del conducto.
La linfografía puede ser realizada en el período prequirúrgico para evaluar la anatomía de la estructura,  durante la cirugía para la visualización del conducto por parte del cirujano, y en el posquirúrgico para evaluar el adecuado cierre de todas las ramas del conducto torácico.
Inicialmente, el estándar para llevar a cabo una linfangiografía estaba representado por la realización de una celiotomía seguida por la cateterización de un vaso linfático mesentérico a través de la que se inoculaba un medio de contraste y, posteriormente, se obtenían imágenes radiográficas o tomográficas (Kagan, K y col, 1979). Sin embargo, la necesidad de realizar una celiotomía aumenta el tiempo de ejecución del estudio. Recientemente se ha propuesto otra técnica, menos invasiva, que implica la inoculación de un contraste por vía percutánea ecoguiada a través de un linfonódulo mesentérico, la inoculación de un contraste dentro del linfonódulo poplíteo o la inoculación de un contraste en un linfonódulo mesentérico por vía laparoscópica, seguido por la obtención de imágenes radiográficas o tomográficas (Millward,I y col-2011; Singh, A y col-2011; Singh,A y col- 2012).

Para la visualización intraquirúrgica del conducto se pueden emplear diversas técnicas. La más simple consiste en darle de comer al animal alimento muy grasoso (como, por ejemplo, crema de leche) unas pocas horas antes de la cirugía. Otra técnica que se realiza con frecuencia es la inoculación de azul de metileno en un vaso linfático o en un linfonódulo mesentérico (fig. 2). Un estudio reciente ha documentado la utilización experimental de verde de indoniacina (una sustancia capaz de producir fluorescencia, con una onda de luz vecina a la infrarroja) introducida en el linfonódulo poplíteo, para la correcta visualización de las ramas del conducto (Steffey,M y col, 2018).


Tratamiento

En el caso de un quilotórax secundario, hay que identificar a la causa primaria, cualquiera sea ella, de forma de poder tratarla en la manera adecuada. Si el quilotórax es idiopático, se lo puede tratar mediante un manejo médico o quirúrgico.


Tratamiento médico

El tratamiento médico consiste en la combinación de toracocentesis, dieta baja en grasa y terapia farmacológica. La toracocentesis (o, como alternativa, la colocación de un drenaje torácico en el caso en el que el acúmulo de quilo se produzca con rapidez) sirve como tratamiento de emergencia para aliviar los síntomas respiratorios, pero no para eliminar la causa del quilotórax.
La dieta pobre en grasa se basaba inicialmente sobre el concepto de que reduciendo la cantidad de lípidos introducidos con la dieta se reduciría la cantidad de quilo producida, facilitándose la reabsorción desde la cavidad torácica. En realidad, un estudio ha demostrado que reduciendo la grasa de la dieta se reduce su cantidad también en el quilo pero no el volumen y el flujo de quilo que fluye hacia el conducto (Sikkema, d y col, 1993).
Entre las terapias farmacológicas, se indica la utilización de la rutina. Se usa una benzopirona, derivado de plantas, cuya utilización ha sido probada en el quilotórax a la dosis de 50-100 mg/kg, oral, cada 8 horas. Se piensa que puede actuar reduciendo la pérdida de sangre desde los vasos sanguíneos, favoreciendo la proteólisis y la eliminación de las proteínas contenidas en los tejidos blandos y potenciando la fagocitosis del quilo por parte de los macrófagos. De los estudios conducidos sobre la utilización de la rutina en el tratamiento del quilotórax, se ha visto la resolución de la sintomatología en 5 gatos sobre un total de 6 sujetos incluidos en los diversos estudios (Thompson, M y col-1999; Gould,L-2004; Kopko,S-2005).
Se ha informado en la bibliografía la utilización del octreótido, un análogo de la somatostatina, muy utilizado en el quilotórax del hombre. Sin embargo, los estudios realizados en Medicina Veterinaria son pocos y con un escaso número de animales valorados, por lo que su utilización ha sido actualmente abandonada (Sicard,G y col-2003; Singh,A y col-2012).
El tratamiento médico, sin embargo, rara vez es eficaz y faltan estudios a gran escala para poder aconsejar su uso. Por lo general, se lo usa para la estabilización del paciente, durante 3-4 semanas previas al tratamiento quirúrgico.


Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico ha sido considerado como la opción terapéutica por excelencia. La cirugía tiene como objetivo la resolución de la efusión pleural. Su persistencia en la cavidad torácica, de hecho, favorece el desarrollo de una pleuritis constrictiva progresiva, una causa de la inflamación crónica, llevando a un agravamiento de los signos clínicos (Singh,A y col-2012; Mayhew,P y col-2012).
Se cuenta con diversas opciones, que pueden usarse solas o en combinación: la ligadura del conducto torácico, la pericardiectomía, la ablación de la cisterna del quilo y la endomentalización torácica son las técnicas más utilizadas. En los casos refractarios, las eventuales opciones quirúrgicas incluyen embolización del conducto torácico y de la cisterna del quilo, el uso de un dispositivo de drenaje percutáneo y las derivaciones pleurovenosas/pleuroperitoneales.


Ligadura del conducto torácico

La ligadura del conducto torácico es la primera técnica propuesta para el tratamiento quirúrgico del quilotórax y es la que, aún hoy, se utiliza con mayor frecuencia. El objetivo de la ligadura del conducto torácico es la de cerrar todas las ramas del conducto a nivel del ingreso al tórax, favoreciendo así la creación de anastomosis linfático-venosas abdominales, es decir extrapleurales (Singh,A y col-2012; Stockdale, S y col -2018).
La ligadura del conducto torácico se realiza a través de una toracotomía a través del 9no-10mo espacio intercostal derecho en el canino e izquierdo en el gato. Se ha descrito un abordaje a través de una esternotomía mediana, la que permitiría una mayor visualización de ambos hemitórax, y también del mediastino craneal y caudal, facilitando de esta manera la ligadura en bloque del conducto (da Silva,C y col-2011). Por último, se ha documentado en la bibliografía la utilización de un abordaje a través de una incisión paracostal transdiafragmática, empleado sobre todo cuando es necesario acceder a la cisterna del quilo (Staiger,B y col, 2011).
La ligadura del conducto puede ser realizada sólo sobre el conducto torácico o en bloque abarcando todas las estructuras localizadas dorsal a la aorta y ventral a las vértebras torácicas y al tronco simpático (vena ácigos y conducto torácico). Después de haber disecado los tejidos blandos y aislado al conducto torácico, se efectúa la ligadura usando hilo no absorbible (nylon o polipropileno, 2-0 o 3-0) o clip vascular (fig. 3 y fig. 4).

El objetivo es provocar el cierre del conducto al ingreso del tórax, donde el número de ramas es más escaso. La correcta visualización de todos los ramos del conducto es obligatoria para alcanzar el éxito de la intervención. Para ésto, es necesaria la realización de la linfangiografía intraquirúrgica, sobre todo si se opta por la ligadura de sólo el conducto. En cambio, no es necesaria cuando se hace la ligadura en bloque,  disminuyendo así el tiempo quirúrgico.


Pericardiectomía

Fossum y col han propuesto la realización de una pericardiectomía en asociación con la ligadura del conducto torácico con el objetivo de aumentar la tasa de éxito quirúrgico. La hipótesis es que una causa de la inflamación generada por la presencia de la colecta quilosa es el desarrollo de una pericarditis con el consecuente engrosamiento del pericardio. Esto causaría un aumento de la presión en el compartimiento derecho con el consecuente impedimento del drenaje linfático y perpetuaría el extravasamiento linfático, no obstante la ligadura del conducto (Fossum,T y col-2004).

Por lo general, se realiza una pericardiectomía subfrénica a través de un abordaje en el 4to-5to espacio  intercostal, pero también se ha descrito la posibilidad de realizarla a través del abordaje efectuado para la  ligadura del conducto torácico (Fossum y col-2004) (fig. 5).


Ablación de la cisterna del quilo

La ablación de la cisterna del quilo ha sido propuesta como una técnica asociada a la ligadura del conducto  torácico para remover el reservorio de quilo del conducto torácico, eliminando también la posibilidad de la  creación de una nueva anastomosis entre la cisterna del quilo y el conducto torácico, y favoreciendo a cambio el desarrollo de nuevas anastomosis abdominales (Stockdale, S y col-2018).
La cisterna del quilo es abordada preferentemente a través de una celiotomía mediana o mediante un abordaje paracostal izquierdo (Radlisnky,M -2012). Sin embargo, se ha descrito en el canino una técnica que permite a través de una sola incisión paracostal derecha acceder al conducto torácico y a la cisterna del quilo, reduciendo el tiempo quirúrgico (Staiger,B y col, 2011).

La cisterna del quilo se localiza dorsal a la aorta abdominal, caudal al hiato aórtico, llegando a extenderse hasta el hilio del riñón izquierdo. Por ende, es necesario incidir el peritoneo para acceder al espacio retroperitoneal. Una vez identificada la cisterna y cada una de las conexiones linfáticas que se abren cranealmente en el conducto torácico, se seccionan las mismas (fig. 6).


Omentalización

La omentalización es considerada una técnica para ser asociada a la ligadura del conducto torácico o para usar como alternativa si el quilotórax es refractario
La función del omento es aún poco clara. Parece que podría favorecer el drenaje del quilo presente en la cavidad torácica y permite la curación del conducto torácico gracias a su potencial neoangiogenico. La desventaja es que el líquido drenado por el omento se vierte nuevamente en el sistema del conducto torácico, no resolviendo así el quilotórax (LaFond, E-2002; Stewart,K y col, 2010; Bussadori,R y col, 2011).
El omento se moviliza a través de una incisión en el diafragma o por tunelización subcutánea. Puede ser abierto para aumentar la superficie drenante. Entonces se realiza la omentopexia, a nivel del mediastino craneal y caudal usando hilo monofilamento absorbible 3-0/4-0 (Radlinsky, M-2012) (fig. 7).


Embolización

La embolización del conducto torácico y de la cisterna del quilo es una técnica que ha sido propuesta como alternativa para el tratamiento del quilotórax. Dada la variabilidad anatómica del conducto torácico, la  embolización podría resultar poco eficaz en comparación con la ligadura, respecto al eventual cierre de ramos colaterales del conducto (Singh,A y col-2012; Clendaniel,D y col-2014).
La técnica se basa en la inoculación, dentro de un conducto linfático abdominal, de una mezcla de  cianoacrilato y contraste radiográfico (para facilitar la visualización por medio de la fluoroscopia), mezcla que avanza hacia la cisterna de quilo y el conducto torácico. Una posible complicación comunicada es la  embolización en un punto diferente al deseado (Clendaniel,D y col-2014).


Sistema de drenaje percutáno (Puerta pleural)

Representa una alternativa en casos de quilotórax refractario para el manejo de la efusión pleural. Durante algunos años ha estado disponible el dispositivo Pleural Port® (Norfolk VetProducts, ÇSkokie, IL), constituido por un drenaje torácico fenestrado, hecho en silicona, unido a un puerto colocado en el subcutáneo. Gracias a la aguja de Huber, es posible realizar lavados y aspiraciones del drenaje. Las ventajas del dispositivo son la facilidad de utilización (lo puede usar eventualmente el propietario adecuadamente instruido) y la reducción de la posibilidad de infección y de la extracción del dispositivo por parte del animal (Brooks,A y col, 2011).


Derivación pleuroperitoneal

Consta de un dispositivo que comunica la cavidad pleural con la peritoneal, permitiendo el pasaje de quilo hacia el abdomen en forma activa (aplicando una presión) o pasiva (por gravedad). Los dispositivos más utilizados son aquellos que trabajan de manera activa y están constituidos por un drenaje pleural fenestrado y un drenaje peritoneal, unidos a través de una válvula unidireccional localizada a nivel del subcutáneo. La aplicación de compresión sobre la válvula genera la presión necesaria para que se produzca la aspiración del líquido. Sin embargo, el éxito de estos dispositivos está limitado y las complicaciones, sean a corto o largo plazo) son bastante frecuentes. De hecho se ha comunicado el desplazamiento del dispositivo, infecciones con posible desarrollo de piotórax o peritonitis, obstrucción y distensión abdominal (Smeak,D y col-2001).


Cirugía de mínima invasión

Se ha descrito la resolución del quilotórax por medio de toracoscopia. El abordaje de mínima invasión ofrece numerosas ventajas entre las que se encuentran la reducción de la morbilidad y del tiempo de hospitalización, más allá de ofrecer una forma de magnificación de las estructuras intratorácicas.
Los procedimientos que se efectúan con más frecuencia mediante la toracoscopia son ligadura del conducto torácico, la pericardiectomía y la ablación de la cisterna de quilo (esta última puede ser realizada también por medio de un abordaje laparoscópico).

Con frecuencia, la ligadura del conducto torácico es efectuada con una técnica de tres puertas de entrada, con el animal en decúbito esternal o lateral (izquierdo para el perro; derecho para el gato). La puerta para la introducción de la óptica (cámara) se posiciona a nivel del décimo espacio intercostal, en el tercio medio. Mediante la visualización directa se coloca la puerta instrumental, por lo general un espacio intercostal más hacia craneal en relación con la puerta de la cámara. La puerta más caudal debe tener una dimensión tal que permita el pasaje de una clipadora de 11 mm de diámetro para realizar la ligadura del conducto mediante un clip (Radlinsky,M-2015) (fig. 9). Como alternativa, el cierre del conducto puede ser realizado mediante ligadura. La inyección de azul de metileno a través de un conducto linfático o un linfonódulo es un paso necesario para la visualización de todos los ramos del conducto en el momento del cierre. Mediante los instrumentos de disección, se identifica adecuadamente el conducto torácico y se lo aisla. Se procede entonces a su cierre usando un clip o por ligadura.

La pericardiectomía puede ser realizada con el animal en decúbito dorsal o lateral, siempre utilizando una técnica de tres puertas. Con el animal en decúbito dorsal, la puerta para la cámara se introduce en posición paraxifoidea, mientras la puerta instrumental se introduce a nivel del 4-6to espacio intercostal. El procedimiento consiste en la extracción de una ventana pericárdica de 2 x 4 cm. Algunos autores recomiendan eventualmente aumentar la ventana pericárdica siguiendo las incisiones verticales, paralelo al eje cardíaco, desde la ventana creada hacia el nervio frénico (Radlinsky, M-2015). Sin embargo, son necesarios más estudios sobre la utilidad de la pericardiectomía en ausencia de alteraciones pericárdicas y sobre la cantidad de pericardio a extraer (Mayhew,P y col-2012; Mayhew,P y col-2018).
Por último, también se ha descrito un abordaje de mínima invasión a la cisterna del quilo. En particular, se ha descrito una técnica transdiafragmática y una abdominal (laparoscópica). La técnica transdiafragmática tiene la gran ventaja de no requerir una puerta adicional respecto a las utilizadas para la ligadura del conducto torácico y de permitir una mejor visualización de la cisterna del quilo. Sin embargo, si no se hace correctamente, tiene una mayor posibilidad de complicaciones. Ambas técnicas son alternativas válidas y eficaces para la ablación de la cisterna de quilo (Sakals,S y col-2011).
En general, los resultados obtenidos en los últimos estudios, sobre todo en relación con la técnica de la ligadura del conducto torácico y la pericardiectomía, que son las realizadas con mayor frecuencia, son alentadores y la tasa de éxito es similar a la de las técnicas abiertas (Mayhew,P y col-2012; Mayhew,P y col-2018).


Resultados

Inicialmente, la ligadura del conducto torácico se realizaba como única técnica para el tratamiento del quilotórax idiopático con una tasa de éxito relativamente baja (50-60% en los caninos; menos del 40% en el gato) (Fossum,T y col -2’14; Carobbi,B y col-2008). El fracaso en el tratamiento quirúrgico a menudo dependía del hecho que, no obstante la ligadura, se creaban nuevas anastomosis intratorácicas (Mayhew,P y col, 2018). La asociación de la pericardiectomía, ya sea como técnica abierta o por toracoscopia, ha permitido el aumento de la tasa de éxito del tratamiento quirúrgico, con un porcentaje del 80-100% en los caninos y cerca del 80% en los gatos. Diversos estudios han documentado una eficacia de tratamiento con resolución de los signos clínicos en 10/10 caninos y 8/10 gatos (Fossum,T y col-2004), 13/14 caninos (Carobbi,B y col-2008), 6/7 caninos posterior a toracoscopia (Allman,D y col, 2010), 8/11 caninos (da Silva,C y col-2011), 6/6 caninos por toracoscopia (Mayhew,P y col-2012), y 35/37 caninos sometidos a intervención toracoscópica (Mayhew,P y col-2018). Sin embargo, no está clara la efectividad de la pericardiectomía para el tratamiento del quilotórax, sobre todo en los sujetos e n los cuales no hay evidencia de patología pericárdica (pericarditis fibrosa constrictiva). Además, faltan estudios que documenten con exactitud la cantidad de pericardio que se debe remover (Mayhew,P y col-2012; Mayhew,P y col-2018). Respecto a la ablación de la cisterna de quilo como técnica asociada a la ligadura del conducto torácico, se ha documentado una tasa de éxito bastante buena. En un estudio, la tasa de éxito fue del 83% (10/12 caninos), mayor (aunque no de manera significativa) que la del tratamiento de ligadura del conducto torácico y pericardiectomía (McNulty,J-2008). En un estudio posterior, la resolución de la efusión ocurrió en 6/8 caninos (STaiger,B y col-2011). Sin embargo, un estudio más reciente, realizado en gatos, en el que se valoró la ablación de la cisterna de quilo en el tratamiento junto con la ligadura del conducto torácico y la pericardiectomía, ha puesto en evidencia que la ablación de la cisterna no aumentó la tasa de sobrevida ni modificó la tasa de recidiva y se asoció con un aumento del tiempo quirúrgico (Stockdale,S y col-2018). es por lo tanto necesario realizar estudios para valorar la eficacia de este tratamiento para el quilotórax idiopático.
En relación con el procedimiento de omentalización, un estudio reciente realizado en caninos y gatos, no recomienda su uso como tratamiento de primera línea dado que no parece aumentar el porcentaje de éxito de la cirugía (Bussadori,R y col). Como ya se ha dicho, el papel del omento parece controvertido ya que el drenaje del líquido se lleva a cabo a través del sistema cisterna de quilo-conducto torácico (Stewart, K-2010; Bussadori,R y co.-2011).
La sobrevida documentada posterior al tratamiento quirúrgico para quilotórax alcanza a los 5 años (da Silva,C y col-2011). Es importante efectuar un seguimiento a largo plazo porque la recidiva puede ocurrir hasta después de 23 meses (daSilva, C y col-2011).