Pautas y recomendaciones para abordar el examen pre quirúrgico cardiovascular

Pautas y recomendaciones para abordar el examen pre quirúrgico cardiovascular

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Graziano, A.1,3; Tarragona, L.1,2,3,4; Almagro, V.1,3; Casalonga, O.1,3; Sarrailh, M.1,3; Zaccagnini, A.2,4; Zayas, M.1,3; Barrios, J.1,3

1 Servicio de Cardiología, Hospital Escuela, Facultad de Ciencias Veterinarias, UBA.
2 Servicio de Anestesiología, Hospital Escuela, Facultad de Ciencias Veterinarias, UBA.
3 Miembro Sociedad Argentina de Cardiología Veterinaria (SACVe)
4 Miembro Asociación Argentina de Anestesia y Analgesia Veterinaria de la República Argentina (AAAVRA)


El siguiente documento es el resultado de un extenso trabajo de recopilación y análisis de información publicada, que luego fue discutida y debatida con la finalidad de generar conciencia y recomendaciones  unificadas acerca del estudio prequirúrgico cardiovascular en las pequeñas especies.
Este proyecto fue logrado por la participación conjunta de miembros de las Unidades de Cardiología y  Anestesiología del Hospital Escuela de la Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad de Buenos  Aires y de la Sociedad Argentina de Cardiología Veterinaria (SACVe), asi como por el aporte de miembros  de la Asociación Argentina de Anestesia y Analgesia Veterinaria de la República Argentina (AAAVRA).
Esperamos con este documento generar la reconsideración y revisión del tema entre los veterinarios que  están involucrados en la toma de decisiones, y aportar a la comunidad recomendaciones fuertemente sustentadas.


Introducción

En los últimos años la mortalidad de los pequeños animales relacionada a procedimientos anestésico- quirúrgicos ha disminuido significativamente en el ámbito veterinario (Brodbelt y col., 2008a; Gil y Redondo,  2013; Matthews y col., 2017). 
Sin embargo, a pesar del progreso logrado, el riesgo de complicaciones graves y muertes no se ha podido  evitar completamente.
Al comparar la tasa de mortalidad perioperatoria de los animales en relación con la de los seres humanos,  se observa una menor incidencia de mortalidad en medicina humana (Kawashima y col., 1999; Lienhart y col., 2006).
Ciertos autores señalaron a las diferencias de equipamiento y monitorización como algunos de los factores  que justifican esa discrepancia. Ciertos estudios en medicina veterinaria, asociaron una menor mortalidad  anestésica con el empleo de una monitorización adecuada, relacionando a esta última con una mayor tasa  de éxito (Jones, 2009; Matthews y col., 2017).
Es interesante mencionar que Matthews y col. (2017) reportaron una mayor probabilidad de mortalidad perioperatoria en pequeños animales cuando los pacientes carecieron de estudios y exámenes físicos  prequirúrgicos.
No todas las especies presentan el mismo riesgo ante un procedimiento anestésico. Ciertas publicaciones  reportaron la mayor probabilidad que sufren los felinos en comparación con los caninos de padecer muerte  perianestésica (Brodbelt y col., 2007; Matthews y col., 2017). Asimismo, la obesidad en felinos se asoció a 
un mayor riesgo anestésico (Brodbelt y col. 2007). Por otro lado, se demostró que la edad es un factor que  puede aumentar el riesgo de morbimortalidad para las pequeñas especies (Hosgood y Scholl, 2002).
Dentro de las causas de muerte perioperatoria que se mencionan en la bibliografía se destacan las cardiovasculares y respiratorias. Al analizar las complicaciones anestésicas relacionadas con el sistema  cardiovascular en pequeños animales, los reportes incluyeron el desarrollo de arritmias cardíacas,  especialmente bradicardia en el 62 y 14% de perros y gatos respectivamente (Dyson y col., 1998). En  contraste, otros autores expusieron como complicaciones cardiovasculares más frecuentemente la  hipotensión (observada en el 7 y 8,5% de perros y gatos, respectivamente) y arritmias cardíacas (2,5 y 1,8% en perros y gatos, respectivamente), (Gaynor y col., 1999). Hosgood y Scholl (2002) informaron la  ocurrencia de arritmias cardíacas en el 4 y 3,6% de caninos y felinos respectivamente de un hospital veterinario, donde las arritmias registradas incluyeron complejos ventriculares prematuros, síndrome del seno enfermo, bloqueo A-V de segundo grado y taquicardia ventricular. Por otra parte, se reportó bradicardia en aproximadamente el 36% e hipotensión en casi el 38% de los perros anestesiados en un hospital  veterinario en Valencia, España (Redondo y col., 2007).
Según lo expuesto por Brodbelt y col. (2008b) un aspecto importante del riesgo asociado con la raza podría estar relacionado con el tamaño del animal. No obstante, otros trabajos han reportado un aumento de las  complicaciones en braquicefálicos y razas Terrier (Clarke y Hall, 1990; Dyson y col., 1998; Downing y  Gibson, 2018).
Es de destacar lo recomendado por Warne y col. (2018), quienes sostienen que toda evidencia o sospecha  de enfermedad cardíaca o respiratoria debe ser investigada previo a un procedimiento anestésico/quirúrgico por medio de radiografías, electrocardiograma y ecocardiograma. De esta manera se garantiza el  conocimiento del diagnóstico de los pacientes permitiendo tomar las medidas necesarias para disminuir el riesgo del procedimiento.
Por otra parte, estudios dirigidos por Brodbelt (2006, 2007, 2008a, 2008b) y Gil y Redondo (2013), mostraron un mayor riesgo de complicaciones y mortalidad para los pacientes de ASA avanzada (ASA III en adelante) o procedimientos quirúrgicos más complejos.

El ASA (American Society of Anesthesiologists), representa una escala o grado de severidad del estado físico o de salud de un paciente (tabla 1). La clasificación original fue creada para pacientes humanos, sin  embargo, desde hace muchos años se implementa en pacientes veterinarios. Esta clasificación presenta algunas dificultades en medicina veterinaria debido a la subjetividad de algunos de los criterios. En este  orden, McMillan y Brearley (2013) demostraron la inconsistencia en la adjudicación del ASA en pequeños  animales realizada por diferentes anestesiólogos. Sin embargo, esta manera de clasificar a los pacientes es la empleada en la mayoría de los ámbitos quirúrgicos veterinarios.
Es importante dejar en claro que el riesgo y el ASA no son sinónimos, pero que el incremento del ASA de un paciente puede aumentar el riesgo del mismo para un procedimiento anestésico-quirúrgico determinado. Existe una fuerte evidencia que destaca que los pacientes más enfermos tienen mayor probabilidad de morir de manera perioperatoria. Por lo tanto, sería aconsejable realizar una completa evaluación prequirúrgica, a fin de categorizar (adjudicar un ASA) de manera precisa a cada paciente, para identificar factores de riesgo  modificables y disminuir de esta manera la morbimortalidad perioperatoria (Brodbelt y col., 2015).
Por otra parte, es necesario definir el concepto de RIESGO quirúrgico-anestésico, el cual reúne un conjunto de condiciones que se asocian a:
- Estado de salud del paciente (ASA), a partir de lineamientos de la Sociedad Americana de Anestesiología (véase tabla 1) se incluyen, entre los diversos factores que definen el ASA, el estado cardiovascular del  paciente. Otras variables que determinan el ASA son, por ejemplo: enfermedades preexistentes (oncológicas, respiratorias, renales, hepáticas, endócrinas), estado fisiológico (obesidad, caquexia, edad,  preñez), etc. 
- Condiciones edilicias, equipamiento, nivel de monitoreo.
- Factor humano (cirujano/anestesiólogo).
- La cirugía propiamente dicha (los riesgos de la misma, tiempo anestésico-quirúrgico, etc.).
A partir de lo anterior, es esencial dejar en claro que el estado cardiovascular del paciente, que surge de la evaluación  prequirúrgica cardiológica, es parte del ASA y, por lo tanto, es sólo un segmento pequeño de la totalidad que conforma el RIESGO que implica el procedimiento. La valoración preanestésica es un factor fundamental del éxito del procedimiento anestésico- quirúrgico, porque aporta la posibilidad de evaluar todos los aspectos críticos posibles y prever las medidas necesarias que se pueden tomar desde el primer momento, a fin de garantizar el bienestar de nuestros pacientes. 


¿Cómo informa el cardiólogo comúnmente el estado cardiovascular del paciente?

En general, los informes cardiovasculares tienen distintos apartados que describen por un lado el examen  clínico con especial interés en el aparato cardiovascular, otro para el electrocardiograma, otro para la  ecocardiografía y la evaluación de la presión arterial sistémica. Finalmente figura un recuadro donde se  describe el diagnóstico clínico y el estado cardiovascular del paciente.
A partir de un consenso en el cual participaron más de 25 especialistas de la disciplina, se llegó a los  siguientes resultados con respecto a cómo informar el prequirúrgico cardiovascular. 


Cómo se recomienda informar el diagnóstico y el estado cardiovascular

- Paciente sano: Estado cardiovascular actualmente conservado: sin evidencia de patología cardiovascular.
- Paciente cardiópata: Nombrar la patología y clasificarla.
Aquí podemos estar frente a dos tipos de pacientes: COMPENSADO o DESCOMPENSADO.
- COMPENSADO: Se refiere al momento de realizarse el estudio. Aquí debe consignarse el nombre de la patología, estadío de la enfermedad y estado cardiovascular compensado.
- DESCOMPENSADO: Se sugiere la postergación de la cirugía si no es una urgencia.

A modo de recomendación, los autores consideran adecuado remarcar en el informe que el paciente se encuentra compensado a expensas del tratamiento que recibe.
Asimismo, se sugiere implementar un espacio de observaciones o comentarios donde pudieran señalarse  algunos aspectos a modo de recomendaciones que pudieran mejorar sus condiciones previas al  procedimiento. Por ejemplo, recomendaciones de suspensión o no de drogas el día del procedimiento,  sugerir el control de la tasa de administración de fluidos en caso de ser necesario, evaluación de la necesidad de sostén inotrópico o de otro tipo de terapia durante el perioperatorio. Es decir, emplear un apartado para prevenir o sugerir el manejo terapéutico cardiovascular que garantice el bienestar del  paciente cardiópata durante el perioperatorio.
Otro factor que se discutió en la reunión de especialistas fue si correspondía o no que el cardiólogo informara el RIESGO anestésico-quirúrgico. Sobre este tema, el consenso fue que el cardiólogo no debe informar el riesgo, ya que como se describió en este documento, el riesgo no solo es afecta do por el estado cardiovascular de un paciente. Por lo tanto, se consensuó que en el informe del cardiólogo sólo quede  implícita la descripción del estado cardiovascular, sin aclarar ningún tipo de riesgo.

Estudio cardiológico pre quirúrgico recomendado:

Desde el punto de vista médico es indispensable contar con un examen clínico  exhaustivo del aparato cardiocirculatorio. Asimismo, éste debería acompañarse de un electrocardiograma,  una ecocardiografía bidimensional y la medición de la presión arterial con el fin de diagnosticar la existencia de cardiopatías y de definir el estado hemodinámico del paciente a intervenir.
Son múltiples los estudios que evidencian las complicaciones perioperatorias y el riesgo de morbimortalidad  en veterinaria (Brodbelt y col., 2008a y 2008b; Bille y col., 2012; Gil y Redondo, 2013).
De la misma manera, diferentes autores reportaron la importancia del empleo de estos métodos  complementarios sugeridos anteriormente y por ende fundamentan por qué permiten definir con certeza el estado cardiovascular o  hemodinámico del paciente.
Prescindir de alguno de ellos implica por un lado  aumentar la posibilidad de pasar por alto la presencia de una cardiopatía y por otro no detectar posibles  situaciones que pueden complicar el acto anestésico-quirúrgico.
Si bien, de lo enunciado se deduce que es claro el motivo por el que se necesita contar con estos estudios  previo a una cirugía, existen situaciones donde la probabilidad de cometer errores en caso de prescindir de uno de ellos es aún mayor. Son ejemplos de ello las siguientes situaciones:


Razas braquicefálicas

Las razas braquicefálicas como las que se mencionan a continuación: Boston terrier, Bulldog Inglés y Francés, Pug, Pekinés, Shitzu, Bóxer, Cane Corso, Mastín Napolitano, Cavallier King Charles Spaniel, Chihuahua, Dogo de Burdeos y otras tantas, están predispuestas a varias afecciones pudiendo llevar a complicaciones durante la anestesia. Es importante poder identificar dichas afecciones para encarar una estrategia adecuada que permita reducir el riesgo y mejorar el manejo perioperatorio.
Es frecuente observar arritmias asociadas al elevado tono parasimpático como la arritmia sinusal, bloqueos sinusales y atrioventriculares de 1°, en su mayoría con respuesta positiva a la atropina, como así también 
encontrar ondas T altas debidas a la hipoxia. En algunos casos es posible la aparición de extrasístoles que deben ser monitoreadas (Risco López, 2015).
Los braquicéfalos tienen menor concentración de oxígeno y alta concentración arterial de dióxido de  carbono, y son hipertensos comparados con los meso y dolicocefálicos (Hoareau y col., 2012; Downing y Gibson, 2018).
Existe alta incidencia de hipertensión en personas que sufren apnea del sueño, por lo cual el síndrome de hipopnea es un factor de riesgo para el desarrollo de hipertensión. Los perros Bulldog tienen predisposición  a padecer del síndrome de apnea similar al de humanos. Por lo tanto, es razonable inferir que los animales  braquicefálicos pueden tener un riesgo similar. La hipoxemia e hipercapnia actuarían como estímulo para la activación de quimiorreceptores ubicados en el cuerpo carotideo y aórtico, elevando la frecuencia de ventilación (taquipnea), estimulación simpática del tono vascular, aumento del tono vagal cardíaco con  bradicardia y aumento de la presión arterial. La estimulación del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), la rigidez de la pared arterial, el daño oxidativo, la disfunción endotelial contribuyen al aumento de la presión en los pacientes con síndrome de hipopnea (Hoareau y col., 2012).

En otro orden, la asociación de caninos de raza Bóxer a patologías de carácter genético hereditario como la Cardiomiopatía dilatada (Dukes-McEwan y col., 2003), Cardiomiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (CADV) (Meurs, 2004; Meurs y col., 2014), y Estenosis Subaórtica (Fernandez del Palacio y col., 1996;  Bussadori y col., 2001), justifican la necesidad de realizar estudios complementarios (Electrocardiografía y Ecocardiografía) en los exámenes prequirúrgicos (Linde y Koch, 2006).
La CAVD, en el Boxer, es más comúnmente diagnosticada entre los 5 y 7 años de edad, aunque algunos animales pueden ser afectados precozmente, entre 1 a 3 años (Meurs, 2004; Meurs y col., 2014).
Muchos caninos afectados por la CAVD no poseen anormalidades cardiovasculares detectables al examen  físico, por lo cual sería ideal realizar un examen cardiológico en estos pacientes como parte del screening prequirúrgico.
En relación a la Estenosis Subaórtica, el Bóxer forma parte junto con el Rottweiler, Golden Retriever y  Pastor Alemán del conjunto de razas con más riesgo de sufrir esta enfermedad (Bussadori y col., 2000).
La raza Bóxer forma parte de las razas que presentan el Síndrome Braquicefálico. En estos pacientes es frecuente encontrar arritmias asociadas al elevado tono parasimpático como las arritmias sinusales, bloqueos sinusales o bloqueos A-V de primer grado (Risco López, 2015). Otra consecuencia de este síndrome está dada por la mala ventilación pulmonar, la que provoca una hipoxemia crónica. Esto conlleva a la producción de una vasoconstricción pulmonar hipóxica e hipertensión pulmonar provocando cor pulmonale y edema de pulmón.
Por último, en relación a las razas, cabe destacar tener en cuenta los trabajos que han reportado un aumento de las complicaciones perioperatoriasn braquicefálicos y razas Terrier (Clarke y Hall, 1990; Dyson y col., 1998; Downing y Gibson 2018).


Pacientes con sobrepeso

La obesidad es la enfermedad nutricional más frecuente en animales domésticos con efectos deletéreos  sobre el mismo. Es fundamental poder determinar los trastornos de la obesidad sobre la función  cardiovascular, o si la misma pudiera tener un efecto aditivo para el desarrollo de la enfermedad cardíaca (Tropf y col., 2017).
La obesidad puede tener efectos adversos sobre el gasto cardíaco, la función pulmonar, la presión arterial y la frecuencia cardíaca (Slupe y col., 2008). Está demostrado que los pacientes con sobrepeso, ya sean  caninos o felinos, tienen mayor riesgo a padecer complicaciones perioperatorias (Brodbelt y col., 2007 y 
Brodbelt y col., 2008b).
En humanos, la obesidad (sin evidencia de hipertensión, enfermedad cardíaca isquémica o resistencia a la insulina), se encuentra asociada a alteraciones en la función y morfología miocárdica. Estudios preliminares sugieren que los animales con sobrepeso poseen disfunción sistólica y diastólica (Mehlman y col., 2013). Se estudiaron variables ecocardiográficas y de presión arterial en animales obesos sin historial de enfermedad cardíaca previa. Los hallazgos evidenciaron: un incremento de la presión sistólica en relación a pacientes magros, engrosamiento de la pared libre del ventrículo izquierdo en diástole y sístole sin modificación de los diámetros, incremento del IVRT y de la relación E/IVRT, este último como indicador de aumento de la  resión de llenado (Mehlman y col., 2013). Así como en el humano, la hipertrofia cardíaca y la disfunción diastólica pueden mostrar cambios tempranos de enfermedad miocárdica.
En un artículo de revisión acerca del manejo anestésico del paciente obeso en humanos (Villamil, 2006), se remarca el mayor consumo de oxígeno y la hipertensión pulmonar, como consecuencias de la hipoxemia y los cambios cardiovasculares, con hipertrofia cardíaca. Los animales y las personas obesas muestran disfunción pulmonar, hipertensión pulmonar e hipertrofia del ventrículo derecho. La hipertensión pulmonar  oculta puede ser una causa de la hipertrofia septal en perros obesos (Tropf y col., 2017).
Champion (2011) reportó valores de presión arterial sistólica superiores a 150 mmHg en felinos con  sobrepeso acompañado de disfunción diastólica. Asimismo, la autora encontró una mayor asociación de presencia de arritmias en felinos obesos.

Debido a las diversas evidencias de alteraciones cardíacas asociadas a la obesidad que pudieran  comprometer el estado de salud del paciente durante el período perioperatorio, es que se considera  indispensable la realización de un electrocardiograma, ecocardiograma y medición de la presión arterial en los pacientes que padecen esta condición.


Pacientes que requieren una intervención quirúrgica de urgencia

Una cirugía de urgencia es un procedimiento que no puede ser programado y que si no se realiza a la  brevedad pone en riesgo la vida del paciente.
De los caninos y felinos que se admiten en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), existe un porcentaje importante que ingresa a cirugía o que es sometido a algún procedimiento invasivo. En un trabajo realizado por Hayes y col. (2010), en caninos hospitalizados, de 810 perros, un 36% ingresó a cirugía. La admisión al Hospital fue bajo emergencia en un 89 % de los casos. En  este estudio se desarrolló un modelo preciso, validado y fácil de usar para estratificar la gravedad de la  enfermedad en relación al riesgo de mortalidad en perros hospitalizados. Dentro de las variables utilizadas para realizar el modelo, se remarcan la presencia de arritmias mediante ECG; y la presencia o no de  líquidos en abdomen o tórax mediante técnica A-FAST O T-FAST (focused assessment with sonography for trauma).
En medicina humana, se tiene en cuenta la urgencia de la intervención quirúrgica. Si los tiempos lo  permiten, previo a la intervención, en todo paciente con enfermedad cardiológica debería realizarse una  adecuada evaluación cardiovascular y estabilización hemodinámica (Wesorick y col., 2005).
Teniendo en cuenta lo mencionado, los autores sugieren realizar una evaluación cardiológica completa  (electrocardiograma, ecocardiograma y toma de presión arterial) para evaluar el estado hemodinámico del  paciente que entra a la internación /UCI si la urgencia de la cirugía lo permite. Si está en riesgo la vida del 
paciente (emergencia), la evaluación hemodinámica la realizará el internista/emergentólogo mediante toma  de presión, monitor electrocardiográfico, ecografía enfocada: A FAST y T FAST.


Ehrlichiosis

Es esencial realizar un correcto examen cardiovascular en pacientes que padecen esta enfermedad ya que  la misma es una enfermedad multisistémica que afecta a varios órganos y tejidos. Se la considera una  causa potencial de miocardiopatía (Diniz y Morais, 2008), en pacientes afectados en forma aguda y crónica  (Koutinas y col., 2012).
Las hemorragias (epicárdicasendocárdicas y miocárdicas), vasculitis, miocarditis y anemia grave asociadas  a la respuesta inflamatoria sistémica, son los responsables de la lesión cardíaca (Koutinas y col., 2012).


Caninos de más de 25kg de peso

La importancia de realizar estudios complementarios (electrocardiografía y ecocardiografía) en los exámenes prequirúrgicos de caninos de razas grandes y gigantes, radica en el alto riesgo que poseen de sufrir enfermedades del miocardio como la cardiomiopatía dilatada (Reyes y col., 2009). Esta patología es de aparición excepcional en ejemplares que pesan menos de 12 kg, presentando una mayor prevalencia en pacientes adultos, si bien puede presentarse en caninos de corta edad (Dukes-McEwan y col., 2003).
La cardiomiopatía dilatada se caracteriza por presentar una larga fase subclínica. En esta fase de la  enfermedad existen modificaciones ecocardiográficas o electrocardiográficas sin signos clínicos (Dukes-McEwan y col., 2003). La cardiomiopatía dilatada es una causa frecuente de morbi- mortalidad perianestésica presentándose fundamentalmente en razas de tamaño grande y gigante como el Bóxer,  Dóberman Pinscher, Gran Danés, Labrador Retriever, San Bernardo, Galgo y Afgano con la excepción del  Cocker Spaniel que también padece la afección (Kittlenson y col., 2000; Dukes-McEwan y col., 2003).
En caninos de raza Dóberman está recomendada la realización de registros electrocardiográficos y  ecocardiografía bidimensional desde temprana edad, a fin de poder detectar la presencia de esta enfermedad (Wess y col., 2017). Asimismo, en el Bóxer se sugirieron similares recomendaciones a fin de  detectar la presencia de una cardiomiopatía dilatada o cardiomiopatía arritmogénica del Bóxer (Dukes-Mc  Ewan y col., 2003; Mõtsküla y col., 2013).


Enfermedad mitral crónica

La enfermedad crónica de la válvula mitral debida a la degeneración mixomatosa es la enfermedad  cardiovascular más común en los perros. La realización de un examen exhaustivo, un electrocardiograma de rutina y un ecocardiograma bidimensional son imprescindibles para poder estadificar la enfermedad (Keene y col., 2019). De esta manera se obtendrá información del estado hemodinámico previo a la anestesia, a fin  de categorizar adecuadamente al paciente y prever la terapéutica y un manejo conveniente del mismo.


Felinos

Los felinos pueden presentar enfermedades cardíacas que pueden pasar inadvertidas a la revisación clínica. Diversos estudios demostraron la incidencia del riesgo de morbimortalidad perioperatoria en esta especie (Hosgood y Scholl, 2002; Brodbelt y col., 2007). Las alteraciones en el ritmo cardíaco como bradicardias o taquicardias han sido reportadas como causas frecuentes de complicaciones en la anestesia de felinos (Hosgood y Scholl, 2002).
Gerdin y col. (2011), reportaron un 11 % de incidencia de cardiomiopatía hipertrófica en felinos que sufrieron muerte perioperatoria.
Los autores sugieren realizar un examen cardiológico completo como parte del screening pre quirúrgico a fin de diagnosticar patologías que puedan aumentar el riesgo anestésico en los felinos.


Presencia de arritmias

Como se mencionó al comienzo de este documento, las arritmias son causas frecuentes de complicaciones anestésicas (Dyson y col., 1998; Gaynor y col., 1999; Hosgood y Scholl, 2002). Las arritmias pueden generar alteraciones en el estado hemodinámico y la correcta perfusión orgánica. La evaluación del  electrocardiograma del paciente previo a un procedimiento anestésico le aporta información al anestesiólogo sobre el estado del ritmo del paciente y la posibilidad de tomar medidas terapéuticas previas o durante la anestesia.


Soplos en cachorros

La presencia de un soplo en un cachorro debe ser indicativo de realizar un examen cardiológico completo  previo a una anestesia. En un estudio piloto se auscultaron cachorros entre 20 y 108 días de edad, detectándose que un 15% de los mismos presentaban soplos, de los cuales el 28% fueron considerados no  inocentes y relacionables con la presencia de un hematocrito bajo y el 72% restante a soplos generados por  cardiopatías congénitas (Szatmári y col., 2015). Adicionalmente, la alta incidencia de cardiopatías  congénitas hace indispensable una exhaustiva evaluación cardiovascular para determinar las posibles  alteraciones hemodinámicas que dichas patologías generan en el paciente (Olivera y col., 2011). El uso del 
ecocardiograma Doppler permite evaluar la dirección, el carácter, la velocidad y el tiempo de los flujos intracardíacos (Gaber, 1991), permitiendo diagnosticar la patología y su gravedad.


Alteraciones de la presión arterial

Diversos estudios dejaron a la luz que la hipotensión es una causa importante de complicaciones anestésicas (Gaynor y col., 1999; Redondo y col., 2007). El hecho de mantener una presión arterial adecuada favorece la perfusión tisular. La hipotensión puede llevar al fracaso de la perfusión de órganos diana y a la posterior disfunción de los mismos (Mazzaferro y Wagner, 2001).
Por otro lado, la hipertensión también se asocia a complicaciones como arritmias y lesión de órganos blanco.
En medicina veterinaria existen recomendaciones para la toma de la presión arterial en pacientes con  patología renal (Brown y col., 2007; Taylor y col., 2017). Además, son pacientes de riesgo a padecer  hipertensión aquellos que llegan a la consulta oftalmológica con causa de ceguera, o alteraciones  endocrinológicas como el Cushing y diabetes (Brown y col., 2007; Taylor y col., 2017). La hipertensión  también se presenta en perros obesos con o sin patología sistémica (Montoya y col., 2017).
Teniendo en cuenta que la anestesia conlleva la administración de fármacos que pueden interferir en el  estado vasomotor y la presión arterial, consideramos fundamental la determinación de la presión arterial  sistémica basal durante el examen prequirúrgico a fin de poder tomar decisiones terapéuticas con el objetivo de lograr la normotensión del paciente.


Conclusiones

La importancia de la valoración preanestésica radica en que la mayoría de las complicaciones son  previsibles y en gran número evitables. No existe en la actualidad un consenso previo o lineamiento, en medicina veterinaria, que recomiende cuál sería el estudio prequirúrgico ideal. Este documento intenta, a  partir de un profundo análisis de la evidencia actual, hacer notar la importancia de conocer de manera  completa el estado y función cardiovascular de un paciente previo a un procedimiento anestésico quirúrgico,
haciendo fuerte hincapié en la intención de minimizar los riesgos de complicaciones perioperatorias.
Se  sugiere evaluar en detalle el estado clínico del paciente; realizar recomendaciones concernientes a la  evaluación, el manejo y el riesgo. Subestimar un signo clínico y evitar estudios complementarios puede  llevar al fracaso médico. Por otra parte, es esencial tener en cuenta que una afección cardíaca puede existir 
mucho tiempo antes que se adviertan manifestaciones clínicas.
El concepto final es el de trabajar, a fin de prevenir el eventual desarrollo de complicaciones en el  perioperatorio, las cuales pueden estar dadas por la patología que motiva la cirugía o las enfermedades 
asociadas.
En definitiva, la valoración preanestésica completa es un factor fundamental del éxito del procedimiento anestésico-quirúrgico, porque aporta la posibilidad de evaluar todos los aspectos críticos posibles y prever  las medidas necesarias que se pueden tomar desde el primer momento del procedimiento.


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