Leishmaniosis felina: ¿Qué tenemos que saber los veterinarios?

Leishmaniosis felina: ¿Qué tenemos que saber los veterinarios?

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Borrás P1, Fragueiro Frías V2

1 CeNDIE – ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”. TroCCAP scientific member
2 Jefe del servicio de patología del departamento de clínica médica. Instituto Nacional de Parasitología (INP) – ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”.

Introducción

Las leishmaniosis son producidas por un grupo de parásitos unicelulares del género Leishmania (clase Kinetoplastea, Familia Trypanosomatidae). En el ciclo biológico, el parásito se encuentra en forma de amastigote (en el hospedador vertebrado) y en forma de promastigote (en el artrópodo vector).
Esta parasitosis es transmitida por un grupo de insectos dípteros conocidos como flebótomos. Los mismos tienen metamorfosis completa a través de cuatro fases de desarrollo: huevo, larva (con cuatro estadios), pupa y adulto. Presentan mayor actividad durante el atardecer, la noche y la madrugada (Maroli et al., 2013). Sólo las hembras son hematófagas y necesitan la sangre para producir huevos. Los machos se alimentan del néctar de diversas plantas. Su actividad está determinada por un rango de temperatura de 15 a 28°C, humedad relativa alta y ausencia de lluvias o vientos fuertes (Sharma & Singh, 2008). 
La leishmaniosis visceral en Argentina es una importante zoonosis, producida por Leishmania infantum. Para el caso particular de la Argentina, el vector es Lutzomyia longipalpis. Hasta la fecha, se distribuye por las provincias de Misiones, Chaco, Formosa, Corrientes, Entre Ríos y Salta (Salomón et al., 2010, 2011; Bravo et al., 2013; Gómez Bravo et al., 2017; Berrozpe et al., 2017; Santini et al., 2018). Los perros son el reservorio principal del parásito: esto se debe a que no pueden resolver naturalmente la infección y tienen la capacidad de proveer amastigotes al vector, perpetuando el ciclo de transmisión (Baneth G et al., 2008).  
La leishmaniosis tegumentaria en nuestro país es producida, mayoritariamente, por Leishmania (Viannia) braziliensis (Cupolillo et al., 1994; Córdoba Lanús et al., 2005). Tienen como vectores, otras especies de flebótomos dependiendo de la región del país y se postula que los reservorios son micromamíferos. Los gatos y los perros pueden adquirir la infección, e inclusive presentar cuadros clínicos, pero no actúan de reservorio. 


La Leishmania y los gatos

En América latina, se ha reportado infecciones en gatos por distintas especies del género Leishmania: L.braziliensis, L.mexicana, L.guyanensis, L.amazonensis y L. infantum (Pennisi et al., 2015; Ruiz et al., 2015). La principal vía de transmisión es vectorial, a través de los flebótomos. Para el caso particular de Lutzomyia longipalpis (vector de la leishmaniasis visceral en Sudamérica), los gatos constituyen una fuente de alimentación (Da Silva et al., 2010). 
Se ha postulado que existen rutas alternativas de transmisión de la leishmaniosis en los felinos. Las mismas incluyen: por arañazos o mordeduras, hábitos de cacería e incluso, por transmisión transplacentaria (Pennisi et al., 2013). Aun no existen resultados conclusivos para estas vías propuestas. En algunos estudios, se ha detectado, por métodos moleculares, la presencia del parásito en sangre (Can et al., 2016; Otranto et al., 2017), siendo potencialmente factible la transmisión vía transfusiones. Todas estas teorías explicarían la presencia de gatos infectados en áreas donde no se encuentra el vector (Pennisi et al., 2018). 
El papel de los felinos en el ciclo de transmisión, así como su potencial rol como reservorios del parásito requiere de mayor cantidad de estudios (Pennisi et al., 2015).


Algunos puntos desde la clínica

La especie de Leishmania presente, en Europa mediterránea y en Sudamérica, con mayor frecuencia en gatos, es L.infantum (Pennisi et al., 2018). El período de incubación es muy variable y la aparición de lesiones o signos clínicos dependerá de múltiples factores: de un aumento importante en el título de anticuerpos circulantes (Maroli et al., 2007), de coinfección con Virus de la Inmunodeficiencia Felina (Spada et al., 2013), de coinfecciones con otras enfermedades infecciosas (Pennisi et al., 2015) o presencia de enfermedades de base, como neoplasias o endocrinopatías (Maia et al., 2015; Pennisi et al., 2018). De esto se desprende, que la mayoría de los gatos infectados padecen una infección subclínica. El rango de edad de aparición de los signos clínicos en los gatos varía de los 2 a los 15 años, siendo más frecuente en la edad adulta (Pennisi, 2014).


Signos y síntomas para pensar en Leishmaniasis Felina por L.infantum:

Generales: pérdida de peso, anorexia o hiporexia, mucosas pálidas, hipertermia, hepato-esplenomegalia, linfoadenomegalia generalizada, polidipsia – poliuria. 
Cutáneos: son los de presentación más frecuente.  Los signos más observados son:  dermatitis exfoliativa, presencia de nódulos en torno a las orejas o la cara y úlceras faciales. Pueden existir nódulos hemorrágicos, que se ven con frecuencia en pabellones auriculares y/o zonas de alopecia en las orejas y puente nasal. También es frecuente ver animales clínicamente sanos y que solo manifiestan una lesión única a nivel facial (Pennisi et al., 2018; Brianti et al., 2019; Miró & Borrás, 2019). 
Oculares: se ha reportado la presencia de uveítis anterior o posterior, blefaritis, conjuntivitis y queratoconjuntivitis (Pennisi et al., 2015; Pimenta et al., 2016; Brianti et al., 2019). Inclusive, se ha reportado nodulaciones en los párpados que contienen gran cantidad de amastigotes (Pimenta et al., 2016). 
Con menor frecuencia, se han descripto vómitos crónicos, lesiones ulcerativas en cavidad oral, gingivoestomatitis, epistaxis, descarga nasal crónica, trastornos neurológicos, atrofia de músculos masticatorios y claudicación (Pennisi et al., 2015; 2018; Leal et al, 2018).
En cuanto a la leishmaniasis tegumentaria en felinos, producida por Leishmania braziliensis, los signos son: lesiones alopécicas o ulcerosas en cabeza y patas (Ruiz et al., 2015) y lesiones nodulares en orejas. (Fig. 1)


Métodos diagnósticos

Se deberá tener en cuenta el origen, los hábitos de vida, el historial clínico y los métodos complementarios. 
El laboratorio de rutina puede arrojar anemia normocítica normocrómica arregenerativa, leucopenia y trombocitopenia (Pennisi et al., 2004; 2015). La aplasia medular se ha reportado en pacientes con una coinfección de VIF (Marcos et al., 2009; Ritcher et al., 2014). También se ha descripto aumento de la ALT (Ayllon et al., 2012), elevación de la creatinina (Pennisi et al., 2004), hiperproteinemia con hipergammaglobulinemia (Pennisi et al., 2015) así como proteinuria (Navarro et al., 2010).


Diagnóstico específico

Citología: Las muestras que se deben derivar son PAAF de ganglios linfáticos superficiales, biopsia de médula ósea o bazo, impronta de lesiones cutáneas e incluso frotis de sangre periférica (citas). Generalmente se utiliza la tinción de Giemsa o May Grunwald Giemsa, con el objetivo de detectar presencia de amastigotes (dentro de monocitos/macrófagos o sueltos) de Leishmania spp. (Fig.2)

PCR: Esta técnica permite obtener un gran número de copias de un fragmento de ADN parasitario particular, y se puede realizar a partir de biopsias, extendidos, sangre e inclusión en parafina. 
Serología: Existen diferentes métodos serológicos descriptos para el diagnóstico de leishmaniosis felina a nivel  mundial; como aglutinación directa, Western Blot, Inmunofluorescencia indirecta (IFI) y ELISA (Pennisi et al., 2013). Se consideran de especial importancia en el contexto de estudios epidemiológicos. Recientemente, se ha propuesto como herramienta epidemiológica la IFI para determinar seroprevalencia en felinos de áreas endémicas (Iatta et al., 2020). Sin embargo, puede haber gatos positivos a Leishmaniosis, mediante pcr y/o citología, con serología negativa ya que la respuesta humoral en los felinos es menos marcada en esta especie (Solano Gallego et al., 2009). En el caso de Argentina, no existen pruebas serológicas validadas para su uso en gatos. 
Existen otras metodologías, como cultivo de promastigotes o inoculación en animales de laboratorio, que sólo se realizan en laboratorios de mayor complejidad. 


Diagnostico diferencial (Fig. 3)

Protocolos de tratamiento

Los protocolos de tratamiento se basan en los distintos reportes de casos clínicos. El más utilizado incluye la administración de alopurinol. Esta droga, destinada para el tratamiento de la gota y otras patologías en humanos, actúa como “leishmaniostático”. Es decir, detiene la replicación de los amastigotes, por inhibición de las enzimas que llevan la interconversión de las purinas (esto se traduce en una disminución en la capacidad de sintetizar ATP) (Balaña-Fouce et al., 1998)
Se administra a una dosis de 10mg/kg/12hs por períodos de 6 meses o más. Se deberá controlar la función renal en los pacientes bajo tratamiento, así como la evolución clínica de los gatos que dejen de recibir la medicación ya que pueden existir recaídas (Pennisi et al., 2015). 
Se realizará una correcta valoración del paciente, con la aplicación del tratamiento de sostén más adecuado. En paralelo, se deberán buscar patologías concomitantes. El pronóstico es favorable en aquellos pacientes que no presenten complicaciones por patologías asociadas (Pennisi et al., 2015).
Hay que recordar que en Argentina no se recomienda el uso de drogas específicas de uso humano (como la anfoterecina B y la meglumina de antimoniato) para el tratamiento de animales. 


Pensar estrategias de prevención 

Hasta la fecha, no existen vacunas ni tratamientos efectivos para los gatos. Por lo tanto, en zonas donde circula en forma activa esta parasitosis, debemos aplicar medidas de prevención para disminuir el riesgo de que nuestro gato adquiera esta enfermedad. 
El collar de flumetrina 4,5% (asociado a Imidacloprid 10%) es la única formulación de piretroides que se encuentra aprobada para su uso en felinos. El objetivo de este collar es reducir, en forma notoria, la exposición a la picadura de los flebótomos. Esto se ha comprobado en el estudio de Brianti y colaboradores, donde se observó una reducción significativa del riesgo de que los gatos se infectaran de L.infantum en un área endémica, bajo condiciones naturales.  Su uso, en forma sostenida, resulta clave en la prevención de la enfermedad. Debemos recordar que los otros piretroides, usados en forma de pipetas o collares y que son destinados a los perros, no se deben usar nunca en gatos ya que son tóxicos.
El uso del collar debe estar acompañado de controles veterinarios periódicos, así como de reducir las salidas de los gatos al exterior.
A su vez, estas medidas deben ser aplicadas para  aquellos gatos que viajen a zonas de circulación de la enfermedad. 


Conclusiones

La leishmaniosis felina es una enfermedad emergente, y poco conocida, en nuestro país. Frente a la sospecha clínica, se realizará el diagnóstico mediante citología, así como el uso de herramientas moleculares. Los gatos que manifiesten signos y síntomas deben ser evaluados exhaustivamente en búsqueda de patologías de base, ya que esta enfermedad se manifiesta, principalmente, cuando existen comorbilidades. El uso del collar con flumetrina en forma regular y sostenida, los controles veterinarios, así como la restricción de las salidas al exterior en zonas donde hay circulación activa del parásito constituyen las medidas para disminuir el riesgo de infección en esta especie. 


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