Daniel Herrera
Facultad de Ciencias Veterinarias
Universidad de Buenos Aires
Centro Oftalmológico para Animales
E-mail: hdh@fvet.uba.ar

Resumen

En este trabajo de revisión, el autor describe algunas de las técnicas quirúrgicas de uso más frecuente para el tratamiento de las enfermedades corneales más comunes. Entre las técnicas mencionadas, se incluyen los diferentes tipos de recubrimientos conjuntivales para el tratamiento de úlceras corneales, así como técnicas reparadoras como la transposición corneoconjuntival, la utilización de membranas biológicas, la queratectomía laminar, la queratoplastia penetrante, y el tratamiento de las heridas. 
Palabras clave: Córnea, cirugía, úlcera corneal, recubrimiento conjuntival.

Introducción

La córnea es una estructura anatómica transparente y avascular sobre la que se observa la mayor frecuencia de enfermedades oculares en la mayoría de los animales domésticos. Esto es así porque, además de presentar enfermedades primarias propias, la córnea es la parte del globo ocular menos protegida y más expuesta, lo que la hace más vulnerable y susceptible a la acción de agentes traumáticos externos, entre los que debemos considerar también como tales a los párpados y a las pestañas. Por esta razón, la queratitis ulcerativa o úlcera de córnea, es la enfermedad ocular más común en el perro y en el caballo, y una de las más comunes en el gato.
En otras ocasiones, la córnea puede sufrir alteraciones en su condición particular más importante que es la transparencia, presentando pérdida permanente de la misma con el resultado de un déficit parcial o total de la visión.
La conservación de las dos características antes mencionadass de transparencia y avascularidad es fundamental para el mantenimiento de la visión y por eso, muchas de las enfermedades que afectan a la córnea requieren tratamiento quirúrgico. El objetivo del presente trabajo es hacer una revisión de las técnicas quirúrgicas más comúnmente utilizadas por el autor para la reparación de la córnea con fin de lograr la mejor funcionalidad posible en cada caso. Asimismo, se mencionan las principales indicaciones de cada técnica.

Recubrimientos conjuntivales

Los recubrimientos o colgajos conjuntivales, también conocidos como "flaps" de acuerdo a una terminología anglosajona muy utilizada, son un grupo de procedimientos que utilizan de diferente manera algunas propiedades de la conjuntiva para ayudar a la reparación de lesiones corneales entre las que se debe mencionar a la queratitis ulcerativa como la principal indicación. Si bien la mayoría de las úlceras corneales no requiere cirugía para su correcta resolución, en algunos casos, ya sea por la velocidad de su profundización o porque el proceso reparador ha generado una epitelización incorrecta, los recubrimientos conjuntivales ofrecen algunas características ventajosas que, en opinión y preferencia del autor, generan mejores resultados que otros procedimientos que podrían resultar más sencillos o similares, como son la tarsorrafia provisoria y el recubrimiento corneal utilizando el tercer párpado.
En este punto deben considerarse dos aspectos que permiten fundamentar la afirmación anterior. El primero es que frente a un proceso de rápida evolución producido por la presencia y actividad de enzimas colagenasas ya sean bacterianas o metaloproteinasas de matriz, y que llevan a una profundización de la lesión en pocas horas, la córnea no tiene "armas", fundamentalmente vasculares, para oponer una defensa eficaz frente a esa agresión. La avascularidad y la existencia de algunas características anatómicas e inmunológicas especialmente del centro corneal, generan una vulnerabilidad muy alta en el tejido lesionado. Esto se observa con mucha frecuencia en la alta incidencia de úlceras profundas y perforadas en el centro de la córnea de razas braquicéfalas.
La rápida indicación de un recubrimiento conjuntival logra compensar esos déficits mediante la aplicación de un tejido vascular como la conjuntiva, que permitirá la rápida llegada de elementos de defensa, de nutrición y de reparación que no se conseguirían con otros procedimientos en tan poco tiempo.
El segundo aspecto, tiene que ver con la posibilidad observada en algunos casos, de que el proceso de epitelización se realice de forma incompleta e incorrecta envolviendo los bordes de la lesión sin que se produzca la formación de tejido colágeno que termine de rellenar el defecto de tejido producido. De esta forma, el organismo da "por terminado" su trabajo de reparación de una forma incompleta generando una úlcera crónica con riesgo intermitente de perforación. En estos casos es necesario remover los bordes epitelizados, sin lo cual estas úlceras no tienden a reparar con otros procedimientos más sencillos.
Existen diferentes formas de realizar recubrimientos conjuntivales como por ejemplo recubrimiento de 360 grados, pediculado, en puente, etc. La elección de la técnica depende de la preferencia del cirujano y de la capacidad del mismo para poder realizar procedimientos de microcirugía ya que algunos de estos tipos requieren la sutura de la conjuntiva directamente a la córnea.
El recubrimiento de 360 grados es la forma más sencilla y que no necesita una técnica microquirúrgica dado que no se precisa sutura corneal. En esta técnica se realiza el desprendimiento de la inserción de la conjuntiva a nivel del limbo esclerocorneal y se divulsiona cuidadosamente la conjuntiva hacia el ecuador del globo ocular tratando de separarla de la esclera y la cápsula de Tenon, y evitando lesionar los músculos extrínsecos. Esta divulsión debe ser hecha en los 360 grados del limbo, tratando de lograr que la conjuntiva liberada permita por su elasticidad y sin tracción, recubrir la totalidad de la superficie corneal. Se procede luego a la sutura de la conjuntiva ya sea en forma continua o con puntos interrumpidos, generalmente en sentido vertical (Fig. 1).

Figura 1: Esquema que representa la realización de un recubrimiento conjuntival de 360°. A. la línea punteada indica la zona de desinserción de la conjuntiva bulbar. B. la conjuntiva separada de la esclera se desliza sobre la córnea. C. sutura de la conjuntiva en sentido vertical.

La conjuntiva aplicada debe permanecer sobre la córnea por lo menos durante 2 semanas de modo de producir una correcta estabilización del tejido corneal afectado y en muchos casos, adherirse finalmente al tejido corneal para generar un injerto de tejido autólogo. Para retirar el tejido conjuntival no adherido al cabo de este tiempo basta con introducir una tijera entre la conjuntiva y la córnea cerca del limbo, lugar en donde no hubo adherencia conjuntival y volver a recortar en los 360 grados para finalizar el procedimiento dejando sólo una pequeña porción de conjuntiva adherida al lugar donde inicialmente estaba la úlcera (Fig. 2).

Figura 2: A. Ulcera corneal muy profunda y severa por Pseudomonas en un Shih Tzu. Edema corneal extenso, gran colagenólisis e hipopion. B. el mismo ojo a los 45 días despues de realizado un recubrimiento conjuntival de 360°.

Otra forma muy utilizada de realizar un recubrimiento conjuntival es el llamado recubrimiento pediculado. Si bien el concepto de la aplicación de tejido conjuntival sobre la lesión es el mismo que el mencionado anteriormente, esta técnica requiere de conocimiento y disponibilidad de recursos de microcirugía ya que la conjuntiva debe ser suturada a los márgenes de la lesión corneal por medio de suturas adecuadas para este fin. Consiste en el tallado y divulsión de un pedículo conjuntival que es paralelo al limbo esclerocorneal y con un ancho variable de acuerdo al tamaño de la lesión a recubrir. Este pedículo se sutura a los márgenes de la lesión corneal utilizando sutura 9-0 absorbible o no absorbible (Fig. 3).

Figura 3: Esquema que representa la realización de un recubrimiento conjuntival pediculado. A: representación de una úlcera corneal. B: recorte del pedículo conjuntival paralelo al limbo. C: sutura de la conjuntiva sobre la lesión corneal

Las ventajas de esta técnica incluyen un menor daño conjuntival y el hecho de que al no quedar toda la cornea recubierta como sucede con el recubrimiento 360, el paciente mantiene la visión de ese ojo en todo el postoperatorio. También es más sencillo el corte del pedículo en un segundo tiempo ya que se hace con la sola aplicación de anestesia tópica (Fig. 4).

Figura 4: Recubrimiento conjuntival pediculado. A: postoperatorio de 3 semanas. B: recorte del pedículo.

Esta técnica presenta una gran versatilidad para ser usada en perros, gatos y caballos (Figs. 5, 6 y 7), mientras que el recubrimiento 360 es muy difícil de realizar en las últimas dos especies mencionadas ya que no es posible obtener mediante la divulsión conjuntival una cantidad de tejido suficiente para recubrir córneas tan grandes.

Figura 5: Recubrimiento conjuntival pediculado en una úlcera corneal perforada en un perro. A: 48 días de realizado. B: 40 días postoperatorio.

Figura 6: Recubrimiento conjuntival pediculado en un gato. A: úlcera corneal profunda de origen bacteriano. B: postoperatorio de 14 días. C: postoperatorio de 45 días.

Figura 7: A: Ulcera corneal profunda en un caballo. B: recubrimiento conjuntival pediculado realizado en la misma úlcera corneal. Postoperatorio de 6 semanas.

Los recubrimientos conjuntivales, entonces, son técnicas relativamente sencillas que permiten obtener excelentes resultados funcionales en casos de córneas severamente dañadas, evitando en muchos casos las pérdidas visuales que ese tipo de lesiones podrían ocasionar. Es importante mencionar que como resultado de la utilización de este tipo de técnicas, en todos los casos quedará en el sitio de la lesión una opacidad cicatrizal permanente. Más adelante se describen otras técnicas reparadoras que consiguen evitar esto con resultados de ejes visuales transparentes o semitransparentes.

Queratectomía laminar superficial o epitelioestromal

La queratectomia es una técnica basada en la disposición laminar que presentan las fibras de colágeno del estroma corneal que permite la separación de las capas más superficiales del mismo utilizando una técnica relativamente sencilla de divulsión microquirúrgica (Fig. 8). Ésta puede realizarse mediante diferentes tipos de bisturíes o espátulas, y se indica cuando deben extraerse lesiones que comprometen el estroma superficial como el secuestro corneal, los quistes dermoides, tumores epiteliales y algunas lesiones distróficas, degenerativas o proliferativas (Fig. 9). También está indicada para recuperar la transparencia en las pigmentaciones melánicas secuelares avanzadas que pueden observarse en la queratitis superficial crónica (pannus) (Fig. 10). 

Figura 8: Esquema que representa la realización de una queratectomía superficial en una queratitis superficial crónica. A: córnea totalmente pigmentada; se realizan 2 incisiones perpendiculares. B: se divulsiona un cuadrante desde el centro hacia el limbo. C: se procede de la misma forma con el resto de los cuadrantes. D: cirugía finalizada con recuperación de la transparencia.

Figura 9: A: Melanoma limbar epibulbar en un perro. B: postoperatorio de 45 días luego de realizada una queratectomía superficial y la aplicación de un recubrimiento conjuntival.

Figura 10: Realización de una queratectomía superficial en una queratitis superficial crónica de un Ovejero Alemán. A: córnea totalmente pigmentada el inicio de la cirugía. B: ya se ha realizado la queratectomía de dos cuadrantes y se empieza a ver la transparencia corneal. C: cirugía finalizada con transparencia completa de la córnea. 

La forma en que se realiza esta técnica depende de la enfermedad que deba tratarse, pero el punto más importante es la localización de la profundidad a la que deberá llegarse en el espesor del estroma, teniendo en cuenta que la córnea tiene un grosor promedio de 0,5 a 0,8 mm dependiendo de la especie y de si se trata de la periferia o la parte central.
En condiciones normales, si no se aplica ningún otro tejido el proceso de cicatrización corneal puede demandar de 10 a 14 días hasta lograrse una buena epitelización, y en ocasiones la queratectomía puede complementarse con la aplicación sobre la zona operada de otros tejidos tales como conjuntiva, córnea autóloga, u otras membrana de sostén como córnea congelada o conservada en otros medios, membrana amniótica, cápsula renal, etc, como se mencionará más adelante.

Transposición corneoconjuntival

La transposición corneoconjuntival (TCC) es una técnica microquirúrgica cuyo objetivo principal es la reparación de una lesión corneal de localización generalmente central, tratando de obtener un eje visual transparente para un correcto mantenimiento de la visión. Consiste en realizar primeramente una queratectomía laminar que debe extenderse lateralmente hasta límites de córnea sana y hasta una profundidad adecuada que permita eliminar todo el tejido lesionado; como en general esta técnica se indica para reparar lesiones centrales, se entiende que la córnea periférica a la lesión se encuentra sana y transparente, por lo tanto se debe realizar seguidamente un colgajo corneal desde el borde de la queratectomía realizada previamente hasta el limbo esclerocorneal, tallado a igual profundidad de la misma. Este colgajo de córnea periférica transparente será el que se aplicará sobre la porción central donde fue realizada la exéresis del tejido lesionado. Pero para poder completar el avance de este último colgajo hacia el centro se recurre a la elasticidad del tejido conjuntival continuando el colgajo a través del limbo esclerocorneal hasta la conjuntiva. Ésta será la que permita la "transposición" de un colgajo corneoconjuntival que haga que la porción corneal del pediculo a implantar permanezca siempre unida a una parte de limbo y conjuntiva para favorecer su vitalidad y posterior incorporación sobre el tejido corneal receptor. El injerto corneal realizado se sutura con hilos 9-0 o 10-0 y se espera que en término de algunas semanas ese pedículo presente una transparencia completa (Fig. 11).

Figura 11: Esquema que muestra los pasos de una transposición corneoconjuntival. A. primeramente se realiza la queratectomía superficial de forma cuadrangular. B. seguidamente, se hace un colgajo corneal dirigido hacia el limbo (área gris). C. el colgajo corneal se extiende hacia la conjuntiva obteniendo un pedículo corneoconjuntival, el cual es desplazado hasta cubrir el área de la quetatectomía inicial. D. finalizado el procedimiento, la córnea central es transparente y la periferia, translúcida por la presencia de conjuntiva.

Esta técnica se utiliza muy frecuentemete en el tratamiento del Secuestro Corneal felino (Fig. 12) y también puede usarse en algunos casos de úlceras (Fig. 13) y para la exéresis de ciertos tumores o lesiones proliferativas corneales.

Figura 12: A: secuestro corneal en un gato Persa. B: postoperatorio de 6 meses luego de realizada una transposición corneoconjuntival; se aprecia muy buena transparencia del eje visual.

Figura 13: A: úlcera corneal profunda en un Bulldog francés con ojo único. B: se elige realizar una transposición corneoconjuntival para preservar la transparencia central del ojo único. Postoperatorio de 60 días.

Utilización de membranas biológicas

El término "membranas biológicas" se refiere a un grupo de tejidos que, mediante diferentes procesos de conservación, pueden ser usados en distintas enfermedades corneales con el fin de proveer una estructura tectónica, ya sea a través de recubrimientos o injertos, que ayuden o sean parte de la reparación.
Muchas son las membranas que han sido utilizadas en este sentido y se puede mencionar pericardio, peritoneo, túnica vaginal, cápsula renal, submucosa intestinal, membrana amniótica, córnea, etc. Los métodos de conservación más utilizados son la liofilización, el congelamiento y el mantenimiento en glicerina, y de esta forma el tejido pierde sus propiedades antigénicas por lo que puede incorporarse al tejido corneal receptor vivo como un material de base arquitectónica para el crecimiento y la reparación tisular de la córnea afectada u operada.
Estas membranas se pueden utilizar sobre el lecho quirúrgico luego de queratectomías amplias o profundas para dar mejor sostén al proceso de cicatrización e, inclusive, algunas de ellas producen cicatrices con alto grado de transparencia con buen resultado funcional y cosmético.
En los últimos años se ha puesto mucha atención en las propiedades reparadoras de la membrana amniótica, la cual tiene capacidad inmunológica y presenta diversos factores de crecimiento; sin embrago algunas de estas propiedades se pueden perder dependiendo del método de conservación que se utilice.
La cápsula renal equina conservada en glicerina ha mostrado excelentes resultados reparadores en la experiencia del autor, siendo utilizada sin inconvenientes en córneas de perro, gato y caballo (Figs. 14 y 15).

Figura 14: A: melanoma limbar epibulbar en un perro Ovejero Alemán. Postoperatorio de 1 año luego de realizada la exéresis mediante queratectomía y aplicación de un injerto de cápsula renal equina.

Figura 15: A: aplicación de cápsula renal equina en una lesión corneal perforada en un gato. B: postoperatorio de 2 semanas donde se aprecia la reducción en el tamaño del injerto y muy buena evolución del proceso de reparación. Cortesía de la Dra. Nathalie Weichlser.

La córnea congelada fue utilizada con muy buenos resultados de transparencia como tratamiento del secuestro corneal en gatos, y la submucosa intestinal porcina es un producto comercial cuyos resultados también han sido reportados.
En síntesis, la utilización de membranas biológicas como complementaria de la queratectomía, contribuye al proceso de reparación corneal en muchos casos, lográndose muy buenos resultados cosméticos y funcionales.

Queratoplaspia penetrante

Se denomina queratoplastia penetrante a los que se conoce más comúnmente como trasplante corneal de espesor completo. Es una técnica poco usada en animales que utiliza una córnea donante cadavérica fresca que se implante en un lecho receptor. Las indicaciones están asociadas con enfermedades corneales que presenten severas opacidades en ausencia de vascularización como podría ser el caso de distrofias endoteliales severas (Fig. 16). No existen a la fecha un gran número de reportes que comuniquen resultados de su uso y se cree que el índice de rechazo podría ser mayor que en medicina humana.

Figura 16: A: Distrofia endotelial congénita en una perro Collie de 6 meses de edad. B: ojo dercho mostrando la severidad del edema corneal. C: Postoperatorio de 30 días luego de realizada una queratoplastia penetrante utilizando córnea fresca cadavérica. Se observa una importante recuperación de la transparencia corneal y en el centro la cicatrización del injerto de forma circular.

Heridas corneales

Las heridas corneales pueden suturarse cuando se cumplan algunas condiciones referidas al tiempo de producidas y al agente traumático. En la evaluación y consideración de dichas condiciones, se deberán tener en cuenta las mismas variables que en otro tipo de heridas. Se obtendrán buenos resultados cuando no hayan pasado más de 12 horas de producida, cuando el agente traumático haya producido una herida de bordes netos y sin pérdida de substancia, y cuando no se hayan producido otras lesiones intraoculares acompañantes como hemorragias, lesiones de iris o de cristalino. No debieran suturarse heridas producidas por mordeduras o arañazos.
La sutura de heridas corneales debe realizarse con materiales adecuados utilizando hilos de nailón 9-0 o 10-0 y asegurando la hermeticidad de la cámara anterior. Los puntos de nailón deben ser extraídos después de 45 al 60 días para lograr adecuados resultados de transparencia (Fig. 17).

Figura 17: Herida corneal producida por un vidrio. A: imagen reciente luego del trauma. B: 14 días después de realizada la sutura. C: Postoperatorio de 3 meses.

Es importante tener en cuenta que la gravedad de la lesión puede, en algunos casos, producir la atrofia del globo ocular inclusive luego de un tratamiento quirúrgico adecuado.

Conclusiones

El mantenimiento de la transparencia debe ser un objetivo fundamental a tener en cuenta en el tratamiento de muchas de las enfermedades corneales. El conocimiento de las diferentes técnicas y las indicaciones de las mismas sumado a la experiencia, destreza, y recursos del cirujano, permitirán alcanzar ese objetivo en un alto número de casos logrando la recuperación de muchos ojos que podrían parecer perdidos. 

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