Cristóbal Frías Rides
Hospital Veterinario “LEPANTO” Mairena del Aljarafe (Sevilla)
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Introducción

La artroscopia en pequeños animales es una técnica en auge, porque logra una excelente visualización de las estructuras articulares, por encima de cualquier otro sistema de diagnóstico por imagen e incluso mejor que la artrotomÍa, mejorando eldiagnóstico y sobre todo el tratamiento de gran cantidad de patologías articulares; otra de las ventajas de la artroscopia cuando la usamos para el tratamiento es la rápida recuperación, comparándola con la cirugía convencional.

Como ventaja también podemos mencionar que se puede documentar mejor que la cirugía abierta mediante la realización de fotografías y videos de todo el procedimiento.

Como desventaja frente a la artrotomía tenemos el mayor costo del material y una mayor curva de aprendizaje de la técnica.

Equipamiento (fig. 1)

Necesitamos una fuente de luz preferiblemente de xenón y el cable de cámara puede ser de 1 chip (la más habitual) o de 3 chips, que da una mayor fibra óptica que la transmite al artroscopio.

Una videocamara conectada al artroscopio nos permite la visualización en un monitor. Esta cámara puede ser de 1 o de 3 chips, dando esta última una mayor calidad. 

También necesitamos un sistema de captura deimágenes, que puede ser desde una capturadora profesional que es  manejada por el propio cirujano con un pedal, hasta cualquier sistema de gravación casero que será accionado por un ayudante (fig. 2)

El instrumental de mano necesario para la mayoría de los procedimientos es bastante simple: ganchos palpadores, curetas de distintos tamaños, pinzas de biopsia, fórceps, espátulas, fresas de mano, meniscotomo, mosquitos, etc. (fig. 3)

Algunos procedimientos requieren motores eléctricos o unidades de radiofrecuencia (fig. 4).

Indicaciones generales de la artroscopia

La artroscopia se usa no sólo para el diagnóstico y tratamiento de patologías específicas de cada articulación, sino para cualquier patología articular, sea neoplasia, infecciosa, traumática o degenerativa. Nos permite la toma de biopsias, el lavado articular asistido por artroscopia. desbridamiento en casos de artrosis, etc. También tenemos que tener en cuenta la  artroscopia como método complementario de visualización de determinadas estructuras difíciles de ver durante una cirugía abierta (meniscos, lesiones de OCD especialmente profundas, etc.).

Las articulaciones principales para esta técnica en perros son el codo y el hombro, en ellas realizaremos la gran mayoría de nuestros procedimientos artroscópicos.

En tercer lugar está la rodilla y posteriormente todas las articulaciones de nuestros pacientes.

La evolución lógica de la artroscopia es la siguiente: en principio se usaba como método de diagnóstico, posteriormente pasó a ser un sistema de diagnóstico y tratamiento y en la actualidad con el desarrollo de técnicas de diagnóstico por imagen avanzadas (TAC, resonancia, escintigrafia, ecografía) deberíamos usarla para el tratamiento de una patología articular previamente diagnosticada con estas técnicas.

Artroscopia de codo

La óptica que se usa de manera habitual es la de 2,4, con 30º de angulación y 11 cm de longitud, también puede usarse la  de 2,7-30º y de la misma longitud si se trata de un animal de mayor tamaño, (más de 25 Kg.). Existe una óptica de 2,7-30º y de 18 cm de longitud que aunque es más incómoda para trabajar en artroscopia, puede ser usada en otras técnicas  endoscópicas (rinoscopia, vaginoscopia, laparoscopia, etc) con lo que podemos disminuir la inversión si trabajamos en un centro multidisciplinario en el que pretendemos aplicar todas las técnicas endoscópicas. De manera excepcional podemos 
usar también la óptica de 1,9 si se trata de un animal de reducido tamaño (por debajo de 12 Kg).

La preparación del paciente y del cirujano debe ser similar a la de cualquier cirugía ortopédica,: rasuramos y desinfectamos la piel desde el hombro hasta el carpo, colocamos una venda cohesiva estéril en la parte distal de la extremidad, desde la  mitad del antebrazo; podemos poner paños quirúrgicos impermeables bajo el codo para mantener la esterilidad; existen  paños quirúrgicos para artroscopia que tienen un colector para el suero procedente del portal de drenaje, pero tienen el inconveniente que si se acumulan líquidos en exceso pueden modificarnos en parte la colocación de la extremidad por el  peso. Otra alternativa para evitar el exceso de fluidos en el suelo del quirófano es un recolector de artroscopia que  conectamos con el sistema de aspiración y lo ponemos en el suelo del quirófano, para aspirar los fluidos que caen (fig. 5).

En el carpo colocamos un soporte que nos permite aplicar peso en la extremidad, haciendo rotación externa y distracción del compartimento medial, usamos 2 kg. de peso en animales grandes (más de 25 kg.) y 1 kg. en animales de menor tamaño (fig. 6).

El paciente debe colocarse con el codo cercano al borde de la mesa, con una bolsa de arena o un rodillo bajo el mismo, que nos facilita trabajar con la extremidad paralela a la mesa incluso cuando colocamos peso en la misma (fig. 7).

Si la experiencia del cirujano en esta técnica no es muy grande puede ser útil marcar los puntos anatómicos de referencia con un rotulador estéril, ya que cuando tengamos suero periarticular podemos dejar de percibirlos, si no los tenemos  previamente dibujados. Los puntos a identificar son el olécranon, el epicóndilo medial del húmero y la cresta epicondilar.

En primer lugar palpamos el epicóndilo y ponemos una aguja de 18 G aproximadamente 1 cm distal y 0,5 cm caudal al mismo, lógicamente esas referencias varían en función del tamaño del animal, están referidas a un animal de 25-30 Kg. aproximadamente. Extraemos líquido sinovial con una jeringa de 2 CC para estar seguros que estamos dentro de la articulación; es importante no pasar al siguiente paso hasta no estar completamente seguros de esto. A continuación inyectamos unos 10 cm de fluido, que tiene que ser Ringer Lactato por ser el que preserva menos la actitud biológica del cartílago, con esto conseguimos distensión de la cápsula articular. La siguiente aguja la colocamos a mitad de distancia entre el olécranon y la cresta epicondilar y en dirección cráneo-disto-lateral; si entramos en la articulación va a salir líquido
a presión. En esta aguja, que posteriormente será el portal de drenaje, ponemos el equipo infusor que tenemos en el bote de Ringer con bolsa de presión, lo que nos permite mantener la distensión adecuada de la cápsula articular mientras introducimos el artroscopio, este paso lo considero importante para evitar lesiones iatrogénicas, ya que el artroscopio va a ser introducido a ciegas en la articulación. La presión de los fluidos la conseguimos mediante bolsa de presión, manteniendo
el manómetro entre 120-140 mm de Hg mientras hacemos la introducción del artroscopio y bajándola a 70-80 mm Hg  osteriormente. Si tenemos sangrado durante el procedimiento, cosa poco habitual podemos añadir 1ml de adrenalina  1:1000 por cada 3 l de fluido.

El siguiente paso sería la apertura del puerto para el artroscopio, lo que hacemos con un bisturí del nº 11 que introducimos  paralelo y rozando a la aguja que introdujimos en el primer paso. A través de este portal introducimos la vaina del  artroscópico con el obturador romo, que se sustituye posteriormente por la óptica con la cámara y el cable de luz colocados. En este momento cambiamos el infusor del portal de drenaje hasta la vaina del artroscopio (fig. 8).

Procedemos a hacer una exploración completa de la articulación, haciendo siempre el mismo recorrido de manera  sistemática, exploramos el ancóneo, ambas crestas epicondilares, la incisura cubital completa, la cabeza del radio, los cóndilos lateral y medial y el coronoides lateral y medial.

El último paso es la apertura del portal de trabajo, para ello ponemos una aguja craneal al portal del artroscopio, entre 0,5 y 1 cm, intentando imaginarnos un triángulo en cuyo vértice distal deben confluir tanto la punta del artroscópico como la punta de la aguja; ésta por lo tanto entra en la articulación bajo visión artroscópica, en cuyo momento abrimos el portal con un bisturí No 11 que introducimos paralelo y rozando la aguja que nos sirve a modo de guía. Este portal sirve tanto para introducir un palpador que nos sirve de ayuda para explorar la articulación como para introducir posteriormente instrumentos de trabajo manuales o motorizados o bisturí eléctrico, puntas de radiofrecuencia, etc.

Al terminar la intervención podemos infiltrar bupivacaína, fentanilo o una mezcla de ambos como medida analgésica,  aunque no suele ser necesario, ya que al ser una técnica mínimamente invasiva el dolor postoperatorio es muy leve y  fácilmente controlable con AINES vía sistémica.

Diagnóstico y tratamiento de la displasia de codo mediante artroscopia

La displasia de codo es una “enfermedad poligénica, hereditaria y del desarrollo que resulta en una incisura cubital anómala
creando una incongruencia con la tróclea humeral”. Bajo el concepto de displasia de codo, se incluyen varias patologías,  como son la No Unión del Proceso Ancóneo ( NUPA), Fragmentación del Proceso Coronoides (FPC), Osteocondritis Disecante del cóndilo humeral ( OCD), y la Incongruencia de codo ( ya sea húmero-radial o húmero-cubital). Recientemente hay tendencia de cambiar la denominación de Proceso Coronoides fragmentado por la de Enfermedad del aspecto medial del proceso coronoides, ya que gracias al desarrollo de la artroscopia hemos podido ver que no siempre se trata de una  fragmentación, hay casos en los que solo podemos ver una pequeña fisura o erosión del cartílago.

La patogenia puede explicarse por una incisura cubital no completamente redondeada, sino más bien de forma elíptica, lo  que hace incrementar la tensión tanto en proximal (proceso ancóneo) como en distal (coronoides), por ello existen  numerosos casos en los que diagnosticamos fragmentación del proceso coronoides, en los que además existen úlceras o 
erosiones en la zona del ancóneo o incluso en los que se dan ambas patologías simultáneamente (16%), la otra teoría en  cuanto a la patogenia es una asincronía de crecimiento entre el radio y el cúbito, que a grandes rasgos provoca aumento de presión sobre el proceso ancóneo si el radio crece ligeramente más que el cúbito o sobre el proceso coronoides si es el cúbito el que crece más que el radio; en otras ocasiones esta asincronía acaba provocando incongruencia de codo.

Además de la displasia de codo, existen otras patologías de posible origen genético en el codo en las que la artroscopia puede ser de: la Enfermedad del Epicóndilo medial y la Osificación Incompleta del cóndilo humeral.

El resultado final de cualquier forma de DC es la osteoartrosis. De hecho, la IEWG (Grupo de Trabajo Internacional del  codo) considera que el simple hallazgo de artrosis de codo en un perro de raza predispuesta, especialmente si es bilateral, debe ser considerado como probable displasia de codo, incluso aunque la forma primaria de displasia no haya sido identificada y la clasificación de los distintos grados de displasia la hacen principalmente en base al tamaño de los osteofitos de la mencionada artrosis.

Los métodos diagnósticos para la DC comprenden radiografía, resonancia magnética, tomografía computarizada o  escintigrafía. Sin embargo, la técnica con mayor  especificidad y sensitividad es la observación directa mediante artroscopia. No obstante existen determinados casos en los que las lesiones son microfisuras subcondrales sin lesión del cartílago, por lo que no se ven en artroscopia y si en el TAC, por lo que podemos concluir que son las técnicas más útiles para el  diagnóstico de las patologías de codo y que son complementarias.

El uso de la artroscopia para el diagnóstico y tratamiento de la displasia de codo, especialmente en los casos de FPC y  OCD ha supuesto un avance con respecto a los métodos tradicionales ya que el examen de la articulación es más completo que con la artrotomía, el resultado a largo plazo es mejor, las secuelas artrósicas que generalmente se producen son menores, y sobre todo la recuperación es espectacularmente más rápida que con la cirugía convencional.

Artroscopia en el proceso ancóneo no unido

Esta patología puede diagnosticarse adecuadamente mediante el estudio radiológico. La indicación de la artroscopia en el  tratamiento de la NUPA se basa principalmente en el estudio completo de la articulación, ya que existen un 16% de casos en las que coexiste la NUPA con FPC, por lo que un planteamiento correcto puede ser recomendar la artroscopia unos días después de la cirugía abierta de la NUPA (osteotomía cubital proximal + fijación con tornillo) para evaluar si la separación del ancóneo con el cúbito ha desaparecido y para explorar y tratar si fuera el caso el proceso coronoides.

Artroscopia en la fragmentación del proceso coronoides medial

Existen multitud de presentaciones diferentes para esta patología, desde los casos en los que apreciamos un fragmento importante fracturado (fig. 9), hasta los casos en los que solo podemos ver una pequeña fisura (fig. 10) o zona de condromalacia en el cartílago, e incluso otros en los que la lesión está en el hueso subcondral y el cartílago está  prácticamente intacto. El diagnóstico exclusivamente radiológico, sin la ayuda de técnicas de diagnóstico por imagen  avanzado es muy complicado, y seguramente supone un gran porcentaje de fracasos o de diagnósticos tardíos que empeoran ostensiblemente el pronóstico a largo plazo.

En algunas ocasiones existen amplias zonas, tanto en en el proceso coronoides como en el cóndilo medial en las que ha desaparecido completamente el cartílago articular (kissing lesion) (fig. 11), lógicamente con un pronóstico peor; en otros casos existe Fragmentación del proceso coronoides y OCD asociada.

Es por esta razón que no podemos aplicar un tratamiento artroscópico estándar para todos los casos. Cuando tenemos un fragmento claramente evidenciable podemos extraerlo, tras separar las adherencias que suele tener al compartimento medial, mientras que si las lesiones son simples fisuras o zonas de condromalacia debemos practicar una coronoidectomia subtotal, extrayendo una amplia zona del vértice del proceso coronoides medial, lo cual realizamos con curetas o fresas  manuales o motorizadas si el tamaño del perro es lo suficientemente grande como para que nos permita la introducción de  las mismas. Por último cuando tenemos lesiones muy extensas del cartílago articular sólo podemos hacer legrado y  resanado del hueso subcondral para hacerlo sangrar y estimular la formación de fibrocartílago, o podemos hacer  microfisuras, aunque ésta es una técnica de dudosa utilidad. Más recientemente se está recurriendo al tratamiento con ácido hialurónico intraarticular, o a la infiltración de plasma rico en plaquetas o células madre.

Necesitamos más estudios para demostrar la eficacia y la posibilidad de estandarización de estos tratamientos.

Artroscopia en la osteocondritis disecante del cóndilo humeral

Hay que diferenciar la Osteocondritis Disecante de la lesión por rozamiento provocada por el proceso coronoides lesionado (kissing lesion). En la primera existe un defecto en el hueso subcondral (fig. 12) y un colgajo de cartílago asociado, aunque  si es un proceso crónico podría confundirse con la segunda.

El tratamiento es exactamente igual que el que se realiza mediante cirugía abierta, consiste en la extracción del colgajo y el fresado y resanado del defecto de hueso subcondral hasta que conseguimos el sangrado del mismo (fig. 13); en algunas ocasiones también podemos practicar pequeñas perforaciones con una aguja de Kirschner de 1 mm. Para apreciar el  sangrado del defecto subcondral debemos en ocasiones disminuir la presión de los fluidos.

Artroscopia en la incongruencia articular

El diagnóstico exacto de esta enfermedad sólo es posible de manera exacta con la tomografía computarizada, que consigue la visualización de la incongruencia con errores mínimos.

El tratamiento es la osteotomía cubital, aunque la artroscopia está indicada porque permite ver los daños secundarios  provocados en el cartílago.

Hay que tener en cuenta que la incongruencia además rara vez se presenta por sí sola, sino que puede haber otras formas de displasia concurrentes, en especial un FPC.

Artroscopia en la osificación incompleta del cóndilo humeral

Es una enfermedad hereditaria descrita inicialmente en Spaniels, pero que actualmente tiene referencias en multitud de  razas como Labradores, Rottweilers, erriers, etc. En esta patología la artroscopia tiene varias indicaciones, una de ellas es el diagnóstico (fig. 14), aunque éste suele ser radiológico, en ocasiones, dependiendo del ángulo que consigamos en la radiografía puede pasar desapercibido; el TAC también puede ser diagnóstico en estos casos (fig. 15).

También podemos usar la artroscopia para valorar la introducción del tornillo intercondíleo, que es la técnica de elección para revisar la desaparición del “escalón” intercondíleo en un estudio de revisión.

Artroscopia de hombro

Para el hombro, la óptica que debemos usar, al igual que para el codo es la de 2,4 ó 2,7 cortas de 30º. Si el paciente está por debajo de 5 o 6 kg podemos usar la óptica de 1,9.

La preparación del paciente y cirujano es igual que para cualquier otro procedimiento quirúrgico: rasurado y desinfección de la piel desde la escápula hasta el carpo, colocamos una venda cohesiva estéril en la parte distal de la extremidad, desde la  mitad del antebrazo, al igual que se ha descrito para el codo; en este caso no necesitamos rotación de la extremidad como  en el codo, sólo necesitamos tracción hacia distal de la extremidad, esto lo podemos conseguir con un rodillo bajo la  extremidad y tracción mediante pesas o con algún distractor anclado a la mesa o externo a ella.

Las referencias anatómicas para la artroscopia del hombro, que deben ser dibujadas con un rotulador estéril antes de iniciar el procedimiento son: el acromion de la espina de la escápula y el tubérculo mayor del húmero.

En primer lugar palpamos el acromion y ponemos una aguja de 18 G aproximadamente 1 cm distal y 0,5 cm craneal al  mismo, lógicamente esas referencias varían en función del tamaño del animal, están referidas a un animal de 25-30 kg. aproximadamente. Extraemos líquido sinovial con una jeringa de 2 CC para estar seguros que estamos dentro de la articulación; es importante no pasar al siguiente paso hasta no estar completamente seguros de esto. A continuación inyectamos unos 10 cm de Ringer Lactato o, que tiene que ser Ringer Lactato, con esto conseguimos distensión de la cápsula articular, al retirar la jeringa podemos apreciar la salida de fluido a presión.

La siguiente aguja la colocamos craneolateralmente entre el acromion y la parte caudal del tubérculo mayor, en dirección caudomedial, que será la aguja de drenaje posteriormente, pero que también puede servirnos para conectar el equipo de fluidos a presión para mantener la distensión de la articulación mientras introducimos el artroscopio. a mitad de distancia entre el olécranon y la cresta epicondilar y en dirección cráneo distolateral; si entramos en la articulación va a salir líquido a presión. En esta aguja, que posteriormente será el portal de drenaje, ponemos el equipo infusor que tenemos en el bote de Ringer con bolsa de presión, lo que nos permite mantener la distensión adecuada de la cápsula articular mientras introducimos el artroscopio. La presión de los fluidos la mantenemos entre 120-140 mm de Hg mientras la introducción del  artroscopio y bajándola a 70-80 mm Hg posteriormente.

El siguiente paso sería la apertura del puerto para el artroscopio, lo que hacemos con un bisturí del nº 11 que introducimos paralelo y rozando a la aguja que introdujimos en el primer paso. A través de este portal introducimos la vaina del  artroscopio con el obturador romo, limitando la penetración de la misma con la otra mano, ya que al tratarse de una  articulación en la que las superficies articulares son bastante planas podemos pasarnos incluso traspasando la cara medial de la articulación; la vaina se sustituye posteriormente por la óptica seleccionada, con la cámara y el cable de luz colocados.
En este momento cambiamos el infusor del portal de drenaje hasta la vaina del artroscopio (fig. 16).

Procedemos a hacer una exploración completa de la articulación, haciendo siempre el mismo recorrido de manera sistemática: Dirigiendo el artroscopio hacia craneal se observa la tuberosidad supraglenoidea y el origen del tendón del  bíceps. Si deslizamos más cranea, se puede ver el tendón introducirse en el surco biccipital, posteriormente seguimos la exploración hacia caudal para ver el tendón del músculo subescapular y el ligamento glenohumeral medial, que tiene forma de Y, podemos ir un poco más en profundidad para ver la cápsula articular en su zona medial y luego retiramos un poco el artroscopio para ver la superficie articular de la cavidad glenoidea; continuando hacia caudal y en algunas ocasiones girando para que la angulación de la óptica se incline hacia distal, podemos ver la cabeza del húmero; retirando ligeramente el artroscopio y dirigiéndolo hacia caudal se observa el compartimiento cauda, observando la parte caudal de la cabeza  humeral, borde caudal glenoidea y la bolsa caudal de la cápsula articular.

El último paso es la apertura del portal de trabajo, para ello ponemos una aguja caudal al portal del artroscopio, aproximadamente a 1 cm, ésta entra en la articulación bajo visión artroscópica, en cuyo momento abrimos el portal con un bisturí del No 11 que introducimos paralelo y rozando la aguja que nos sirve a modo de guía. Este portal sirve tanto para introducir un palpador que nos sirve de ayuda para explorar la articulación, muy útil para ver la competencia (tensión) del ligamento glenohumeral medial, como para introducir posteriormente instrumentos de trabajo manuales o motorizados o bisturí eléctrico, puntas de radiofrecuencia, etc.

En determinadas ocasiones, como en la tenotomía artroscópica del tendón del bíceps abrimos un portal de trabajo craneal, junto al citado tendón.

Al terminar la intervención podemos infiltrar bupivacaína, fentanilo o una mezcla de ambos como medida analgésica,  aunque no suele ser necesario, ya que al ser una técnica mínimamente invasiva el dolor postoperatorio es muy leve y fácilmente controlable con AINES vía sistémica.

Artroscopia en la OCD de hombro

Radiográficamente solo se observa cuando ha provocado una importante irregularidad en la superficie articular (fig. 17). El TAC si es definitivo en el diagnóstico (fig. 18), pero con la artroscopia podemos tener un diagnóstico concluyente además
podemos tratar la enfermedad.

Con ayuda del gancho palpador y/o de espátulas o curetas se libera el colgajo si es que todavía permanece adherido y se  extrae con fórceps.

Después se realiza un curetaje manual o con la ayuda del motor. Con ayuda de material punzante se realizan microfracturas o mini perforaciones, para estimular el sangrado del hueso subcondral y estimular la llegada de células mesenquimales  precursoras que favorezcan la formación de fibrocartílago nuevo. Se puede usar plasma rico en plaquetas que se introduce  en la articulación una vez finalizado el procedimiento. La lesión normalmente se sitúa en la zona caudomedial de la cabeza del húmero, en ocasiones tenemos que hacer una rotación interna para exponer la cara medial de la cabeza del húmero y  poder evidenciar adecuadamente la lesión. (fig. 19)

Artroscopia en la tenosinovitis bicipital

La tenosinovitis bicipital es también fácilmente diagnosticable por artroscopia, posiblemente el único diagnóstico certero  para este fin; hay que tener precaución de no sobrediagnosticar esta patología y de diferenciar adecuadamente si es un proceso primario (inflamación del tendón por exceso de uso o traumatismo repetitivo) o secundaria (por cualquier otra lesión intraarticular primaria).

Para tratarlo podemos realizar (cuando fracasa el tratamiento médico) de forma mínimamente invasiva la tenotomía  mediante una hoja del nº11 o instrumental cortante específico, tijeras con boca curva, radiofrecuencia o bisturí eléctrico monopolar; para ello podemos usar el portal craneal si nos resulta más cómodo que el caudal.

Artroscopia en la inestabilidad del hombro

En el caso de la inestabilidad del hombro, la artroscopia es el principal (quizás el único) método de  diagnóstico con el que puede contar el clínico. Es muy difícil diagnosticarla con otros métodos de  diagnóstico por imagen, con los que sólo podremos ver los cambios degerativos secundarios que provoca. Se trata de una inestabilidad debida a lesiones en la cápsula articular y ligamentos colaterales. Se observa
desgarros en cápsula, ligamentos glenohumeral medial y lateral y en el tendón subescapular. Con el gancho palpador se puede comprobar la incompetencia y laxitud de los ligamentos (fig. 20).

En determinados casos, si sospechamos que la inestabilidad afecta al compartimento lateral podemos cambiar el portal lateral del artroscopio por otro portal medial para tener campo de visión sobre el aspecto lateral de la articulación; esta maniobra podemos hacerla pasando una aguja de Kirschner paralela al artroscopio a través de la articulación, hasta salir por la cara medial y que será usada posteriormente de guía para cambiar el artroscópico la cara lateral. Esta maniobra será necesaria en pocas ocasiones porque  sólo el 20% de los casos de inestabilidad tienen alteraciones que afecten al compartimento lateral.

El tratamiento lo realizamos mediante capsulorrafia térmica (fig. 21), cuyo fundamento es el encogimiento que sufren los tejidos que contienen colágeno cuando se calientan a temperaturas entre 65-75º debido a  alteraciones de la estructura molecular del colágeno.

En un estudio realizado en muestras obtenidas de diferentes áreas de la cápsula articular glenohumeral en modelos cadavéricos, mostró una correlación entre la máxima temperatura alcanzada y el volumen de tejido
encogido; la exposición al calor a una temperatura de 65º durante 10 minutos resultó en un 10% de  encogimiento y a 80º durante 1,5 minutos resultó en 60% de encogimiento. El inconveniente de este  tratamiento, además del costo del equipo es la dificultad para mantener 4 semanas de reposo que son necesarias para que el proceso tenga su máxima efectividad; un segundo problema es el tamaño de las  puntas del equipo, que las hacen imposibles de utilizar en animales de menos de 16-18 kg. En estos  pacientes de menor tamaño podemos usar la punta artroscópica del bisturí monopolar.

También se han descrito sistemas de suturas intraarticulares para tratar la inestabilidad del hombro.

Artroscopia en la osificación incompleta de la parte caudal glenoidea

La osificación incompleta de la parte caudal glenoidea es una patología poco frecuente que consiste en la  falta de unión de la zona caudal de la cavidad glenoidea; en ocasiones es asintomática, pero otras veces  puede resultar dolorosa si es móvil, por lo que necesitamos una exploración minuciosa para asegurarnos que es la causa de la cojera. Se diagnostica radiológicamente o mediante TAC y se trata artroscópicamente extrayéndolo de ese modo mediante instrumentos de mano o motores (fig. 22).

Artroscopia de rodilla

Las ópticas que se pueden usar en esta técnica son las de 2,4 o la de 2,7, siendo ésta última la más útil  incluso aunque se trate de un paciente de pequeño tamaño, dado el tamaño de la articulación de la rodilla.

El paciente se posiciona en decúbito dorsal con la rodilla en flexión y fijada a un posicionador que se coloca  entre la mesa y la cara caudal del muslo (fig. 23), esto permite hacer flexión, extensión, rotación interna y  externa y movimientos de varus y valgus teniendo la extremidad fija por su porción proximal.

Previamente, la extremidad ha sido preparada asépticamente como en cualquier otro procedimiento artroscópico. Es importante identificar los puntos de referencia e incluso pintarlos, como hemos comentado  en otras articulaciones; en este caso los puntos a identificar son: Rótula, tendón rotuliano y cresta tibial. Se introduce una aguja 18 G lateral o medial al tendón rotuliano. En el caso de la rodilla, dado que tenemos un espacio articular suficiente podemos dilatar con fluidos o no hacerlo, con una hoja No 11 se crea una  entrada para la inserción del obturador de la vaina del artroscopio, la pasamos entre la rótula y la tróclea del  fémur hasta que la apreciamos en la parte proximal del compartimento lateral; en este momento hacemos  una pequeña incisión en la piel para que salga la punta del mencionado obturador, que es usado como guía
para la introducción de la cánula de drenaje, sacamos el obturador y posicionamos la cánula en el compartimento lateral y le conectamos un equipo infusor para que drenen los fluidos hasta un recipiente  colocado en el suelo del quirófano. En este momento introducimos por el primer portal la vaina del  artroscopio con el obturador romo, pasando igual que antes entre la rótula y la tróclea del fémur, en este  momento extraemos el obturador e introducimos la óptica en su vaina (fig. 24).

Se inicia la exploración, primero colocando el artroscopio entre el surco troclear del fémur y la rótula. Después alternativamente se exploran los cóndilos lateral y medial.

Luego vemos el compartimento lateral, incluido el origen del tendón del extensor digital largo.

Posteriormente se exploran la zona de los ligamentos cruzados, para ello se desliza el artroscopio por el  surco troclear mientras se flexiona la rodilla, evitando la grasa patelar. Esta y las vellosidades sinoviales suelen dificultar la visión. En la mayoría de las ocasiones necesitamos un motor (shaver) o un eqquipo de radiofrecuencia para eliminar las vellosidades y el cuerpo adiposo infrarrotuliano para poder estar seguros de que nuestra exploración ha sido completa.

Finalmente se exploran los meniscos, primero el medial con el artroscopio dirigido hacia medial (utilizando la referencia de un reloj, a las 3 en la extremidad derecha y a las 9 en la izquierda ). Para facilitar la maniobra se fuerza la extremidad en valgus. Para la exploración del menisco lateral se dirige el artroscopio hacia  lateral (a las 9 en la extremidad derecha y a las 3 en la izquierda) forzando la rodilla en varus.

Para facilitar la exploración de los meniscos colocamos un distractor en la cara medial que nos permiten la apertura del espacio articular por su cara medial.

El portal de trabajo se abre y se introduce lateral o medial al tendón rotuliano (al lado contrario de donde tengamos el artroscopio) y nos servirá no sólo para intervenir sobre las estructuras articulares, si no que nos ayudará a eliminar la grasa patelar y el exceso de vellosidades sinoviales debidas a la sinovitis como hemos
comentado anteriormente.

Durante la exploración se observará la existencia de sinovitis, zonas de condromalacia, fibrilación, erosión del cartílago articular, lesiones de meniscos o los ligamentos.

Artroscopia en la rotura del ligamento cruzado anterior y/o menisco medial

Es la patologia más frecuente que encontraremos en la clínica en la rodilla canina. La observación directa o después de tracción con el palpador de desgarros permite diagnosticar la rotura parcial del ligamento cruzado anterior.

La reparación intraarticular por artroscopia del ligamento cruzado, al igual que se realiza en humanos, no  tiene de momento un desarrollo suficiente en veterinaria.

Las lesiones de meniscos (fig. 25) son más fácilmente observadas por artroscopia que por artrotomía, debido a que podemos situar “nuestra visión en un punto más caudal” y porque tenemos visión aumentada de las estructuras. Incluso en determinadas ocasiones, aunque se esté realizando una cirugia abierta puede
estar indicado el uso del artroscopio para visualizar los meniscos. La meniscotomía parcial o total es posible por artroscopia mediante meniscotomo o mediante la ayuda de fresa motorizada o radiofrecuencia. En las técnicas de osteotomía, para tratar la rotura del ligamento cruzado anterior (TPLO, TTA) se puede realizar la
liberación del menisco medial asistida por artroscopia.

Cada vez hay más cirujanos partidarios de explorar y tratar los meniscos vía artroscópica antes de hacer  una técnica de osteotomía en la rodilla; al igual que se ha demostrado de utilidad la artroscopia de revisión para diagnosticar/tratar las roturas tardías de los meniscos.

Artroscopia en la OCD del cóndilo femoral

El procedimiento es el mismo que el sugerido para la OCD del Hombro o Codo. Según la adherencia del  fragmento usaremos el gancho palpador, fórceps o el motor para la extracción del fragmento de cartílago. Una vez extraído, se procede al curetaje con instrumentos manuales o motorizados o la realización de microfracturas con instrumental en forma de gancho punzante.

Actualmente hay cirujanos partidarios de usar factores de crecimiento e injertos osteocondrales para el  tratamiento de la OCD (fig. 26).

Artroscopia en la luxacion de la rótula en perros medianos y grandes

Actualmente tenemos disponible la técnica del avance de la tuberosidad tibial para el tratamiento de la  luxación de rótula en perros medianos y grandes (más de 14-15 kg) que aporta como ventaja que  minimizamos el rozamiento entre la rótula y la tróclea del fémur, con lo que evitamos el dolor, en los casos en los que existe condromalacia en la superficie articular de la rótula o en la tróclea femoral. Para identificar
los casos que tienen esta patologia y poder elegir la técnica adecuada necesitaremos hacer una artroscopia previa (fig. 27).

Otras indicaciones son la fractura por avulsión del ligamento cruzado anterior, la lesión del ligamento cruzado caudal, condromatosis, osteoartrosis, artristis séptica.

Toda patología articular de rodilla es susceptible de ser explorada por artroscopia.

Artroscopia de cadera

En general la óptica necesaria para esta técnica es la de 2,4.

Se posiciona al paciente en decúbito lateral, apoyando sobre la mesa el lado contrario a intervenir. Se pasa  una cuerda por la región inguinal que atamos en el lateral opuesto de la mesa de donde está el artroscopista para evitar desplazar al paciente al traccionar de la extremidad a explorar. Se prepara asépticamente como  en una cirugía abierta con abordaje cráneo lateral. El punto de referencia es el trocánter mayor. La primera aguja se inserta craneal y proximal al trocánter mayor. Para facilitar la entrada de esta aguja así como de las siguientes, un ayudante tracciona de la extremidad. Se extrae líquido sinovial comprobando su correcta localización y se introducen de 5 a 10 ml de Ringer Lactato. Se abre el portal con un bisturí del No 11  introducido paralelo a la aguja. Se inserta la cánula con obturador romo, se extrae el obturador y se  introduce el artroscopio al que se conecta la entrada de fluidos. Algo más craneal, y a 1-2 cm distal al portal  del artroscopio se inserta la cánula de drenaje. Si se requiere instrumental, este se introduce al otro lado del trocánter mayor. Una vez dentro, como en todas las articulaciones debemos seguir siempre el mismo  recorrido para hacer una exploración completa, se localiza primero el ligamento redondo que va desde la  fóvea capitis de la cabeza femoral a la fosa acetabular. Si se retira ligeramente el artroscopio y se dirige hacia craneal se observa parte craneal de la cabeza femoral y el receso craneal de la capsula articular, dirigiéndolo hacia caudal, se observa receso caudal de la cápsula y parte caudal de la cabeza femoral. Se
dirige ahora hacia medial para explorar el acetábulo, observando el labrum, borde dorsal del acetábulo y la inserción dorsal de la membrana sinovial.

Indicaciones de la artroscopia de cadera

La principal indicación es la exploración de la integridad del cartílago articular previa a la realización de una osteotomía triple (o doble) de cadera. Es interesante incluir la artroscopia en el protocolo de la TPO/DPO, ya que como sabemos, una vez que los cambios artrósicos se han iniciado dejamos de tener indicación para realizar esta cirugía, y en los estadios iniciales en los que los cambios degenerativos sólo afectan al  cartilago articular y no al hueso subcondral no podemos diagnosticarlos radiológicamente.

También puede estar indicada en casos de luxación traumática de cadera, para evaluar el daño articular.  Comprobar el estado de una OA y tomar biopsias.

Artroscopia de tarso

Para esta técnica necesitamos la óptica de 1,9, la cual debe ser manipulada con precaución, dado su fragilidad.

Se posiciona el paciente en decúbito esternal para la artroscopia de la parte posterior de la articulación tibiotarsiana, manteniendo el tarso en el borde de la mesa, y en decúbito dorsal para la exploración de la  parte anterior del tarso (esta es la más habitual) fijando el muslo del paciente con un posicionador, igual que  hacíamos para la exploración de la rodilla.

Artroscopia plantar del tarso

Se puede insertar el artroscopio a nivel plantaromedial y la aguja de drenaje a nivel plantarolateral o  viceversa. Se inyecta de 3 a 5 ml de Ringer-Lactato para distender la articulación. En el lado opuesto se introduce una aguja, se comprueba su correcta colocación por la salida de fluido. Se inserta una hoja del nº 11 para facilitar la entrada de la cánula con obturador romo. Se extrae el obturador, se comprueba la  correcta colocación por la salida de líquido y se introduce el artroscopio. El instrumental se introduce en el lado opuesto al artroscopio.

Si el telescopio está medial se explora la parte plantar de la cresta troclear lateral y la tróclea del astrágalo. Si está lateral se explora la parte plantar de la cresta medial de la tróclea y la tróclea del astrágalo.

Artroscopia dorsal del tarso

Se colocan el artroscopio a nivel dorsomedial y la aguja de drenaje a nivel dorsolateral o viceversa. Se  introduce la aguja de drenaje, c ánula del artroscopio e instrumental de forma similar a la plantar. Si el  artroscopio está dorsolateral se observa la parte dorsal de la cresta medial y tróclea del astrágalo. Si está 
dorsomedial se observa la parte dorsal de la cresta lateral y tróclea del astrágalo.

En determinadas ocasiones en las que por el tamaño del perro nos resulte complicado técnicamente la realización de la técnica podemos recurrir a una técnica mixta, realizando una mini artrotomía por la que introducimos el artroscopio y el instrumental necesario para el tratamiento adecuado.

Indicaciones de la artroscopia de tarso

La OCD del tarso es la principal indicación pudiendo presentarse la lesión en cualquiera de los cuatro  cuadrantes de la tróclea del astrágalo. Otra de las indicaciones son las fracturas e inestabilidad del tarso (fig. 28).

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