Actualización sobre Ehrlichiosis canina en Argentina

Actualización sobre Ehrlichiosis canina en Argentina

https://www.seleccionesveterinarias.com/files/Fig.1 Tinción Giemsa – Aumento (1000x). Presencia de mórula de Ehrlichia canis en un monocito.

 

Vet. Pablo J Borrás MSc.
CeNDIE ANLIS “Dr. Carlos G Malbran”. TroCCAP council member. Cátedra de Parasitología (FVET – UBA). Servicio de Enfermedades infecciosas y parasitarias – clínica Veterinaria Panda (CABA)
pablojesusborras@gmail.com
Instagram: @pablojborras

Introducción 

Ehrlichia canis, una bacteria intracelular de la familia Anaplasmataceae, es el agente causal de la Ehrlichiosis monocítica canina. Esta enfermedad afecta a los caninos, presenta distribución mundial y es transmitida por las garrapatas Rhipicephalus sanguineus sensu lato. 
Ehrlichia canis fue descripta oficialmente en caninos, por primera vez en Argentina, en el 20131.  Hasta la fecha, se ha registrado en perros de numerosas ciudades y provincias2,3 . También esta bacteria, en nuestro país, ha sido detectada en garrapatas Rh.sanguineus s.l4,5,6
La transmisión, en condiciones experimentales, ocurre entre las primeras 3 a 24 horas en que esta prendida la garrapata7,8 . A su vez, puede existir transmisión por transfusiones sanguíneas sin control previo9. Para el caso de E.canis, no hay reportes de transmisión transplacentaria como ocurre con Anaplasma platys o Hepatozoon canis10,11.
La bacteria se encuentra dentro del citoplasma de los monocitos y macrófagos replicándose y formando las características “morulas” (fig. 1). Hay una constante evasión de la respuesta inmune del hospedador mediante diferentes mecanismos como: La inhibición de la formación del fagolisosoma, interrupción del estallido respiratorio, inhibición de la apoptosis y la disminución de la expresión de receptores del CMH tipo II en monocitos/macrófagos12.

La trombocitopenia,  es uno de los signos cardinales de la ehrlichiosis canina, se produce por diferentes mecanismos: Formación de inmunocomplejos, producción de anticuerpos anti-plaquetarios, secuestro de plaquetas en el bazo y por consumo de las mismas debido a alteraciones vasculares12.

Aspectos clínicos

La aparición de la enfermedad depende de múltiples factores, principalmente del inóculo recibido y de la inmunidad del hospedador13. El período de incubación es de aproximadamente de 8 a 20 días. La enfermedad se divide en tres fases:
Fase aguda: Se presentan signos inespecíficos como fiebre, letargia, decaimiento y anorexia. Existe esplenomegalia y linfoadenopatias. Si existe un descenso importante de las plaquetas, se pueden evidenciar petequias, equimosis y/o epistaxis (fig. 2).

También puede haber manifestaciones oculares, siendo las más frecuentes: Uveítis anterior, opacidad corneal, hipema, hemorragias intraoculares e incluso ceguera14 (fig. 3).  

En ocasiones, hay signos neurológicos por inflamación y/o hemorragias del SNC. Después de 2 a 4 semanas, los perros generalmente se recuperan de esta fase clínica. Algunos pueden eliminar la infección, pero la mayoría pasan a una fase subclínica si no reciben tratamiento o el mismo es administrado en forma errónea15,16
Fase subclínica: Puede ser asintomática o persistir una trombocitopenia moderada, así como esplenomegalia. La duración de esta fase es de meses a años. Ehrlichia canis queda acantonada, principalmente en el bazo. 
Fase crónica: Aunque los factores que están involucrados en el desarrollo de esta fase de la enfermedad no son claros, probablemente sea por inmunosupresión y/o algunos factores genéticos17. La severidad de esta fase va a estar determinada por el grado de pancitopenia, presencia de hipoplasia medular y su capacidad de reversión o no. Los signos clínicos son similares a la fase aguda, pero más exacerbados. Debido a la inmunosupresión producida por la misma hemobacteria pueden existir infecciones oportunistas que empeoren el cuadro clínico. 

Diagnóstico 

El diagnóstico se realizará teniendo en cuenta la clínica del paciente, la epidemiologia, el laboratorio de rutina y métodos específicos.
Epidemiologia: Se deberá tener en cuenta los antecedentes actuales o remotos de la presencia de garrapatas, el origen del paciente, los hábitos de vida, su historial clínico, la aplicación de productos ectoparasiticidas y con qué frecuencia.
Signos clínicos; detallados anteriormente. 
Laboratorio de rutina: El hallazgo más frecuente es la presencia de trombocitopenia14. El grado de severidad de esta dependerá del inóculo bacteriano, de la inmunidad del hospedador y de la fase de la enfermedad. Otros hallazgos compatibles serán anemia (regenerativa/arregenerativa), leucocitosis o leucopenia. La presencia de una pancitopenia marcada, que puede ocurrir en la fase crónica, es indicador de pronóstico reservado17.
En cuanto a la bioquímica sanguínea, el aumento de las transaminasas, hiperproteinemia (hipergammaglobulinemia policlonal o monoclonal) e hipoalbuminemia son los hallazgos más frecuentes14

Diagnóstico especifico 

Observación de las mórulas en monocitos en frotis sanguíneo: Para aumentar la sensibilidad de la técnica, se recomienda realizar un frotis de la capa leucocitaria obtenida por la técnica de buffy coat. La bacteriemia en fase aguda es menor del 4%, y en fase crónica  menor del 1% constituyendo un importante desafío su hallazgo13. Adicionalmente, se pueden observar las mórulas en monocitos de muestras de bazo, médula ósea o ganglios linfáticos.
Serología: Las pruebas serológicas rápidas son técnicas cualitativas, que determinan presencia o no de anticuerpos anti-Ehrlichia. (fig. 4) Se deben recordar dos cosas: Hay un período ventana de hasta 28 días post infección que puede dar falsos negativos, y por otro lado, los anticuerpos persisten de 6 meses a 4 años18,16 .

La sola presencia de un resultado positivo no es inherente a enfermedad, principalmente en aquellas regiones donde existe una alta prevalencia14
Esos anticuerpos no son protectores, por lo tanto, el paciente es susceptible a sufrir re – infecciones y volver a presentar la enfermedad. Por lo tanto, las pruebas rápidas no deben ser utilizados como método de control post tratamiento.
También existen técnicas semicuantitativas (Inmunofluorescencia indirecta y ELISA) que permiten titular niveles de anticuerpos y evaluar la seroconversión mediante muestras pareadas. Sin embargo, en la fase crónica hay niveles altos de anticuerpos y no se produce un seroesfuerzo17.
Anaplasma platys es una bacteria de la familia Anaplasmataceae que afecta las plaquetas de los caninos y genera cuadros febriles asociados a trombocitopenia. La misma ha sido descripta en Argentina, tanto en perros como en garrapatas1,19,20,6. Sin embargo, no hay reactividad cruzada entre A.platys y Eh.canis.21
PCR: Permite detectar, mediante la amplificación de fragmentos de genes target, genoma bacteriano en sangre o en otras muestras (médula ósea, bazo, etc.). Su presencia es confirmatoria, sin embargo, su ausencia no descarta la enfermedad, ya que pueden existir falsos negativos. Estos falsos negativos pueden producirse porque, dependiendo de la fase, la bacteriemia es intermitente, o por que la muestra fue tomada posterior al inicio de la antibioticoterapia14.

Tratamiento 

La droga de elección es la Doxiciclina (10 mg/kg/24hs o 5mg/kg/12hs vía oral) y debe ser utilizada durante 28 días como mínimo, para erradicar la bacteria en el animal22,23,24 . La misma debe ser suministrada con alimentos (evitando los productos lácteos). Esto tiene un doble objetivo: Mejorar la absorción de la droga y evitar los efectos adversos como gastritis, vómitos, náuseas, e incluso esofagitis. 
El uso del imidocarbo se encuentra contraindicado como tratamiento específico de la Ehrlichiosis ya que no existe efectividad de esta droga, tanto in vivo u in vitro25,14,24 . Solo deberá ser utilizado cuando hay coinfecciones con Babesia vogeli, Rangelia vitalii y/o Hepatozoon canis (droga de segunda elección para este último hemoparásito)17,26
A su vez, se deberá evaluar y valorar cada paciente para establecer el mejor tratamiento sostén. Es frecuente el uso de corticoides (prednisolona o dexametasona a dosis inmunosupresoras) para contrarrestar las reacciones inmunomediadas y su dosificación será ajustada según la evolución del paciente.
Algunos pacientes con Ehrlichiosis crónica tardan semanas a meses en normalizar sus valores hemáticos, otros quedan con secuelas en algunas líneas celulares (hipoplasia mieloide, plaquetaria y/o eritrocitaria) y otros presentan pronóstico infausto debido a una aplasia medular irreversible.
El control de los pacientes durante el tratamiento se debe realizar mediante controles frecuentes del hemograma. Una vez finalizado el tratamiento así como la mejoría clínica, ciertos pacientes pueden presentar valores hematológicos alterados y se deberá evaluar la médula ósea mediante punción + medulograma24. 
Sera fundamental, por lo ya expresado, la prevención de garrapatas mediante el uso de comprimidos, collares y/o pipetas como medida de mitigación del riesgo. El uso de productos acaricidas es parte fundamental del tratamiento de la Ehrlichiosis canina.  

Conclusiones

La Ehrlichiosis canina es una enfermedad transmitida por garrapatas que afecta a los perros en nuestro país. Su diagnóstico puede resultar un desafío para el veterinario clínico; que deberá tener en cuenta, no solamente los métodos específicos, sino la epidemiología y la valoración clínica del paciente. Es importante aclarar que Rh.sanguineus s.l transmite otros patógenos que deberán ser considerados, ya que son frecuentes las coinfecciones, complejizando los cuadros clínicos y la resolución de los mismos (fig. 5). La prevención de las garrapatas, mediante productos específicos e indicados por el personal veterinario, es fundamental para mitigar el riesgo de transmisión de esta enfermedad.  

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