Cirugía oncológica y margen de seguridad

Cirugía oncológica y margen de seguridad

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Juan Mangieri (Méd. Vet.-UBA).    juan.mangieri@gmail.com

En el tratamiento oncológico, se buscan como objetivos mejorar la calidad de vida (alivio sintomático), prolongar la sobrevida (con calidad de vida aceptable), y como objetivo máximo e ideal, alcanzar la curación.
Cuando la cirugía forma  parte del armamento terapéutico a llevar a cabo hay una pregunta en el aire: ¿Cuánto hay que sacar?;  es decir, ¿Cuál es la “dosis quirúrgica”? y ésto significa hablar de margen de seguridad. Esto representa gran importancia debido a que la recurrencia es una señal de fracaso quirúrgico y es indicativo de un error en la determinación de la “dosis quirúrgica” por parte del cirujano. Además, hay que considerar que la mejor probabilidad de éxito estará en la primera cirugía y, por ende, no hay que desaprovechar esa oportunidad.

En primera instancia, hay que definir margen de seguridad como la cantidad de tejido macroscópicamente sano que se debe extirpar junto con la masa neoplásica.

A partir de acá surgen algunas definiciones más.  Margen limpio (libre o negativo) es cuando el borde del bloque extirpado junto con la neoplasia que  histológicamente está libre de células neoplásicas. Por otra parte, margen sucio es lo opuesto; es  decir, cuando dicho borde presenta histológicamente células neoplásicas aisladas o en pequeños acúmulos. En el caso en que en dicho borde existiese tejido neoplásico estructuralmente organizado se lo señala como falta o ausencia de margen y ésto indica que nuestro bisturí pasó sobre la neoplasia.
El término margen próximo indica que  el borde estricto del bloque resecado está limpio pero hay células neoplásicas muy cercanas a él. 

Acá surge un punto crítico y es saber cuál es la distancia ideal que debería haber entre el borde del bloque resecado y las células neoplásicas más cercanas; es decir, cuándo podemos decir realmente que la resección fue la correcta. Al respecto, lamentablemente, ni siquiera hay consenso en medicina humana.

La evaluación del margen en veterinaria no es  cercana al ideal. En primera instancia, hay que acostumbrarse a remitir la pieza quirúrgica entera  y el patólogo debería evaluar esta pieza mediante la técnica del afeitado para así poder evaluar correctamente a todos los márgenes de la pieza. Esto rara vez se hace, si es que se hace alguna vez, debido a la gran cantidad de tacos que surgen por este método y la gran cantidad de vidrios que habría que evaluar asociado todo ésto al alto costo de este tipo de estudio.

Otra forma a considerar es la evaluación del margen mediante biopsias múltiples  del lecho quirúrgico; sin embargo, este procedimiento no permite evaluar a “todo” el lecho sino los sectores muestreados y para que este muestreo sea estadísticamente significativo  (si cabe este término aquí) son tantas las muestras  a tomar que tiene un alto costo en relación con el beneficio.

Volviendo al margen de seguridad quirúrgico, éste tiene que ser determinado hacia los laterales de la masa pero también en un sentido de profundidad, tanto hacia los planos superficiales como hacia los planos más profundos.

El margen lateral siempre es establecido por medio de “x” milímetros o centímetros que deben ser extirpados en bloque junto con la neoplasia. 

En relación con el  margen profundo, hay casos en los que se establece por planos anatómicos (lo más frecuente), mencionándose la necesidad de extirpar 1 o 2 planos anatómicos (hacia la superficie y hacia la profundidad);  al resecar estos planos en uno y otro sentido, se habla que se está eliminando un compartimiento estructural y surge el concepto de barreras tisulares; es decir de aquellos tejidos que  van a resistir  la invasión neoplásica haciendo que ésta tienda más a buscar la expansión lateral más fácil. Este concepto fue establecido por Enneking y col en 1980. La fascia profunda (no la superficial),  las aponeurosis fuertes, el cartílago y el hueso constituyen las barreras biológicas más fuertes y posteriormente  está el músculo, aunque éste depende de su espesor y la densidad de fibras que posee.

En algunas neoplasias  con demasiada agresividad en profundidad, y que se desarrollan en determinadas áreas anatómicas, se habla que el margen en profundidad es la extracción de espesor completo (puede ocurrir en el labio-mejilla, párpado o en la pared tóracoabdominal).

El margen de seguridad depende de:
• el tipo de neoplasia y de su agresividad
 - tiene mayor expansión lateral (carcinoma de células escamosas cutáneo) o en profundidad (sarcoma  felino secundario a inflamación crónica)
 - se origina en tejidos delimitados o no delimitados. Por ejemplo, las neoplasias de células hepatoides no suelen mostrar límites definidos (aún en su versión histológica benigna) ya que se originan en células no agrupadas en glándulas definidas.
 - exfolian con facilidad o no?
• la zona quirúrgica. La pared lateral de la zona del tronco da una mayor opción a obtener grandes márgenes en comparación con el área dorsal del tronco o, más aún, la cabeza. los miembros permiten efectuar una amputación para lograr buenos márgenes.
• se trata de la primera cirugía o de una recurrencia? En este último caso, la cirugía debe tratar de eliminar a la masa recurrente junto con el tejido cicatrizal de la cirugía anterior y, por lo general, son cirugías que llevan el doble de margen que la cirugía original.

El margen quirúrgico NUNCA depende de la habilidad del profesional actuante para reconstruir la zona.

Siempre tener en cuenta que en cirugía oncológica, el cirujano  es uno de los principales factores pronósticos ya que él tiene en su poder la capacidad de decisión de “cuánto”, “cómo” y “cuándo” extirpar.
El objetivo de usar una dosis quirúrgica correcta es lograr el control de la enfermedad local  minimizando la tasa de recurrencia.

Un concepto relacionado con la cirugía oncológica y el margen de seguridad es el de “no tocar-no ver”.  Es decir, siempre pasar “lejos” de la neoplasia durante la cirugía ablativa sin tocarla, sin verla.
Otra consideración importante es que cuando se hace quimioterapia, el margen de seguridad en el momento de la cirugía se establece sobre la base del tamaño original  de la masa y no al mostrado en el momento de la cirugía (véase fig. 5).
Recordar que los principios de márgenes de seguridad deben ser usados tanto en cirugías curativas como en paliativas (véase fig.  6).

Algunos ejemplos de margen de seguridad en oncología

Sarcomas blandos en el tronco del canino

• lateral: 20 mm
• profundidad: un plano anatómico

Sarcomas blandos felinos
Cuando  está en el tronco
• lateral: 20 mm
• profundidad:
 -  cuando se está en la cara lateral o en la ventral del tronco, la realización de una resección con espesor completo se asoció con una recurrencia del 0% en 12 meses mientras que el uso de dos planos anatómicos en profundidad (aún actuando con un margen lateral de 30-50 mm) se asoció con una recurrencia del 9% en 12 meses. 
 - cuando la masa está en la zona dorsal (epiaxial), se busca un margen en de 30 mm todos los sentidos (lateral y en profundidad-superficie) incluyendo a las apófisis espinosas y/o cresta ilíaca o escápula.
Cuando está en los miembros, la cirugía ideal es la amputación.

En la zona de la cabeza:
• sarcomas y melanomas en cavidad oral
 - lateral: 10 mm
 - en profundidad incluir al hueso subyacente aún con imágenes radiográficas o tomográficas que muestren ausencia de cambios óseos. Recordar por un lado que para que aparezcan cambios en las imágenes, el cuadro de invasión debe estar avanzado y, además, el hueso se comporta como una barrera biológica de gran resistencia.
melanoma en labio-mejilla
 - lateral: 10 mm
 - en profundidad: espesor completo, sin importar si el origen está en la submucosa o en la dermis.
Mastocitoma en mejilla: en estos casos no hace falta la resección de espesor completo si no la ablación del plano muscular  (cutáneo-facial) subyacente. El margen lateral está entre 10 y 20 mm
carcinoma de células escamosas plano nasal
 - lateral: ≥ 5 mm
 - en profundidad: abarcar “todo” el plano nasal, llegando hasta el hueso incisivo
• carcinoma de células escamosas en pabellón auricular
 - lateral  > 10 mm; de ser necesario, se extrae todo el pabellón
 - en profundidad: espesor completo
Carcinomas de células basales/sebáceas en piel de la cara (labios, mejilla, etc.)
 - lateral: 10 mm
 - en profundidad: eliminar el músculo cutáneo-facial que se encuentra debajo de la masa.
neoplasias palpebrales
 - lateral: 5 mm
 - en profundidad depende de la neoplasia y de su cercanía al borde palpebral

Glándula mamaria
 - lateral:  10 mm
 - en profundidad: hacia la superficie la piel que la cubre
                             hacia la profundidad, si la neoplasia está  libre, hacer el plano de disección entre el tejido adiposo y la aponeurosis abdominal en las zonas M3, 4 y 5 o el músculo pectoral en las zonas M1 y 2; sin embargo, si hay infiltración en este tejido adiposo o el tejido mamario está adherido a la aponeurosis o el músculo subyacente, este plano deberá ser removido en bloque con el tejido mamario

Mastocitoma
(Véase figs. 5 y 13)
• bajo grado
 - lateral: 10-20 mm
 - en profundidad: 1 plano anatómico
• alto grado
 - lateral: 20-30 mm
 - en profundidad: 1 plano  anatómico

Recordar que si hay quimioterapia neoadyuvante, los márgenes se establecen con los límites originales.

Intestino
• hacia proximal:  5 cm
• hacia distal 10-20 cm (por la exfoliación hacia distal)

Recordar
• La mejor cirugía es la que se realiza con agresividad en el primer intento.
• Siempre buscar tratar lesiones pequeñas con cirugías agresivas.
• Una recurrencia indica error en la dosis quirúrgica empleada en ese caso particular.
• Hacer cirugías tempranas, amplias y profundas.

Bibliografía sugerida

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