Comparación de los valores de presión arterial sistólica entre la técnica de doppler y la evaluación manual en caninos hospitalizados.

Comparación de los valores de presión arterial sistólica entre la técnica de doppler y la evaluación manual en caninos hospitalizados.


Tunesi M.1*, Villalta C, Guevara JM, Zayas M, Belerenian G, Donati P.
1,UCIcoop. Unidad de Cuidados Intensivos Veterinarios. Av. Directorio 1308. CABA. (marcetunesi@hotmail.com)

Introducción:
En los últimos años, el reconocimiento de la importancia de la hipertensión sistémica en caninos y felinos ha llevado a cambios fundamentales en la comprensión de la fisiopatología de diversas enfermedades1. En medicina humana, los progresos logrados en el manejo de la hipertensión arterial en pacientes ambulatorios, ha logrado disminuir la incidencia de las emergencias hipertensivas2. La elevación de la presión arterial sistémica (PAS) puede producir daño en los tejidos, conocido como  lesión de órgano blanco. Los órganos blanco afectados por el aumento de la PAS suelen ser los riñones, el sistema cardiovascular, los ojos, y el cerebro3, 4
Se considera emergencia hipertensiva, la hipertensión severa asociada con afección de órgano blanco. Requiere tratamiento inmediato, uso de fármacos por vía endovenosa e ingreso en cuidados intensivos. La urgencia hipertensiva es la hipertensión severa sin compromiso de órgano blanco. El tratamiento se debe efectuar en forma paulatina (horas) y se puede optar por la administración por vía oral. Una vez estabilizada la PAS y habiendo detectado el factor precipitante el paciente puede controlarse de forma ambulatoria1, 2, 3, 5
Existen al menos dos indicaciones primarias para evaluar la PAS en un paciente. Primero, la PAS debe ser medida en pacientes con anormalidades clínicas consistentes con lesión de órgano blanco. La segunda indicación, es la presencia de enfermedades o condiciones asociadas a hipertensión secundaria (enfermedad renal crónica, hipertiroidismo felino, diabetes mellitus, e hiperadrenocorticismo) o el uso de terapias que puedan causar elevación de la presión (agonistas simpáticos o fluidoterapia intensa)3, 4. Anormalidades del sistema urinario (microalbuminuria, proteinuria, azotemia o cambios estructurales renales) y del sistema cardiovascular (hipertrofia ventricular izquierda, ritmos de galope, arritmias o soplo sistólico) son también indicaciones de evaluación de la presión arterial3. 
En medicina veterinaria normalmente, se emplea el método Doppler para la medición de la presión arterial. Si bien este método, se considera más fiable que la oscilometría para aquellos pacientes más pequeños, tiene, la clara desventaja de no proporcionar presiones arteriales diastólicas ni medias en la mayoría de los casos.
El consenso del colegio de medicina interna de EEUU (ACVIM) recomienda el empleo de la técnica Doppler para la evaluación de la PAS. Este consenso propone que las diferencias entre dos dispositivos para medir presión arterial sean no mayores a 10 mm Hg de sesgo y 15 mm Hg de desvío estándar, mientras que la AAMI (Asociación para los adelantos en instrumental médico) propone que el sesgo sea inferior a 5 mmHg y el DS a 8 mmHg. Debido a los costos del equipamiento necesario para medir la presión arterial, esta práctica no se encuentra ampliamente extendida en Argentina. El objetivo del presente reporte es evaluar la relación entre la medición de la presión arterial sistólica evaluada mediante la técnica Doppler en relación a la evaluada mediante la palpación de la arterial metatarsiana dorsal.

Materiales y métodos: 
Se realizó la evaluación de la PAS por Doppler y posteriormente, un segundo operador ciego a los resultados de esas mediciones,evaluó la PAS mediante el método manual (en ambos casos se promediaron de cinco mediciones) en pacientes hospitalizados por diferentes motivos en un Centro de derivaciones y hospitalización veterinario. Este último método consiste en  palpar el pulso metatarsiano, insuflar el manguito hasta dejar de percibir el pulso y luegodesinsuflar lentamente hasta volver a percibirlo. El valor de presión que se observa cuando se vuelve a detectar el pulso se consideró que correspondía a la PAS. Se registró el promedio de cinco mediciones tanto con el empleo de Doppler como por el método manual.Todos los pacientes se colocaron en decúbito lateral en el momento de la medición. Se utilizó para seleccionar el manguito adecuado para las mediciones de presión el 40 % del diámetro del diámetro. 
Ver Video 1: se observa la medición de la PAS en un paciente canino posicionado en decúbito lateral por ambos métodos a modo de ejemplo. Primero se realiza con Doppler sobre la arteria metatarsiana y posteriormente se realiza el método manual.
Estadística: Se realizó la comparación de las medias de las mediciones mediante el empleo de un test de T pareado y se evaluó la correlación entre las medidas mediante el test de Spearman. Se realizaron gráficos de dispersión y de Bland-altman.Finalmente se evaluó la cantidad de pacientes en los que se tomaría una decisión terapéutica equivocada si se utilizara el método manual. 

Resultados:
Se incluyeron un total de 35 caninos hospitalizados por diferentes motivos.No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los valore de PAS medidos por ambos métodos (p<0,06), (Figura 1). La correlación entre ambos métodos fue muy alta (r: 0.8961, p<0,00005, (Figura 2). En los gráficos de BlandAltmanpudo observarse que se cumplieron con las recomendaciones de ACVIM tanto para el sesgo (menor a 10 mmHg) como para los límites de acuerdo propuestos (Figura 3, gráfico del medio, líneas sólidas color naranja). Sin embargo, los límites de acuerdo fueron sustancialmente mayores a los propuestos porAAMI (Figura 3), gráfico inferior, líneas sólidas color azul). En un pequeño número de pacientes se obtuvieron valores de PAS menores a 90 mmHg con el método manual que no se correspondieron con lo observado con la técnica Doppler(Figura 4). Ningún paciente en el que se registraron valores de PAS mayores a 160 o 180 mmHg con el método manual estuvieron mal clasificados (Figura 4)  

Discusión y Conclusiones:
Mediantela medición de PAS con el método manual se obtuvieron valores que resultaron aceptables para su empleo en medicina veterinaria en función de las recomendaciones ACVIM.Debe tenerse en cuenta sin embargo que en el ACVIM se recomienda contrastar cualquier método nuevo para medir PAS contra el Gold estándar que es la medición de presión arterial invasiva. En el presente trabajo se utilizó la técnica Doppler como Gold estándar. Esta limitación debe tenerse en cuenta a la hora de interpretar los resultados obtenidos. Por otro lado, el método manual no resultó aceptable utilizando las recomendaciones establecidas en medicina humana (AAMI).
Ningún paciente con hipertensión arterial fue mal clasificado con el método manual, lo cual resulta de importancia clínica. En los centros donde no se cuenta con tecnología validada para medir la PAS en caninos el método manual podría ser una alternativa aceptable siendo de muy bajo costo, y fácil aplicación.
Por otro lado, un pequeño porcentaje de pacientes con hipotensión arterial fue mal clasificado mediante el empleo del método manual. Debe tenerse en cuenta que en pacientes severamente hipotensos los pulsos periféricos pueden ser difíciles de detectar o incluso no detectables. Por lo tanto, es posible que el método manual sea de mayor utilidad para el diagnóstico de hipertensión arterial severa que para el diagnóstico de hipotensión severa.
Se requieren estudios a mayor escala utilizando el método manual comparado con presión arterial invasiva (Gold estándar) para poder obtener conclusiones definitivas sobre la potencial aplicabilidad de este método.

Referencias
1- S. Brown, C. Atkins, R. Bagley, A. Carr, L. Cowgill, M. Davidson, B. Egner, J. Elliott, R. Henik, M. Labato, M. Littman, D. Polzin, L. Ross, P. Snyder, and R. Stepien.  Guidelines for the Identification, Evaluation, and Management of Systemic Hypertension in Dogs and Cats.. J Vet Intern Med 2007;21:542–558
2- Laffaire E., Freire P. Crisis Hipertensiva en: Terapia Intensiva .4º edición. Sociedad Argentina de TerapiaIntensiva. Editorial Panamericana 2007. p 501 – 505.
3- Scott B. Hypertensive Crises. Small Animal Critical Care Medicine. Saunders Elsevier; 2009, pp 176-179
4- Atkins C. Como abordar la Hipertension en: VeterinaryFocus, Vol 22 nº1. 2012. P 17 – 23
5- Varon J., Marik E.P. Clinical Review: The management of hypertensive crises. Critical Care. October 2007, Vol 7 nº5


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