PREÑEZ ECTÓPICA EN SAN SALVADOR DE JUJUY, ARGENTINA.

CONSIDERACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES ULTRASONOGRÁFICO Y RADIOLÓGICO.


INTRODUCCIÓN:

La gestación extrauterina o ectópica es, entre otras, una de las patologías que puede desarrollarse durante el proceso de gestación.  En medicina humana es una complicación de una frecuencia considerable y un riesgo de muerte elevado en el período temprano, siendo por ésta razón y por las características de sus signos y síntomas, habitualmente diagnosticado (Juan Manuel Corpa-Arenas, RECVET. Vol. II, No 05, Mayo 2007). Sin embargo, los casos de mayor complejidad son aquellos en los que la ausencia de estos signos y síntomas no permite su sospecha, por lo tanto su hallazgo suele ser casual y por lo general ocurre en manos de otros especialistas (José Llixiona Mateu, Jativa, Instituto Rubio de Madrid, Revista médica Hondureña).

En medicina veterinaria es reconocida en diversas especies domésticas, presentándose más frecuentemente en conejas reproductoras de criadero (Juan Manuel Corpa- Arenas, RECVET. Vol. II, No 05, Mayo 2007). Sin embargo, en caninos su ocurrencia es muy escasa, lo que la convierte en una patología de muy baja sospecha rutinaria.

Los tipos de gestación extrauterina son diversos. Se clasifican de acuerdo con la localización anatómica (tubáricos o abdominales) y en relación con el desarrollo totalmente abdominal (primario) o consecuente a ruptura de útero u otra estructura anatómica de implantación (secundario). El potencial de cicatrización uterina esta comprobado y es esta  particularidad la que no nos permite su sospecha, solo puede ser detectado por estudios anatomopatológicos (Bunte y Hildebrandt, 1975; Segura Gil y col., 2004). Si se encuentran asociados a procesos infecciosos (endometritis, piómetras, etc), tienen la posibilidad de ser detectados tempranamente por métodos complementarios de diagnóstico por imágenes (ultrasonografía o radiología). Si en cambio son consecuencia de rupturas uterinas por distocias asépticas, pueden no generar síntomas y resultar en hallazgos casuales o provocar episodios de tipo obstructivo de aparato digestivo por adherencias a serosas intestinales o mesenterio y ser detectados de manera tardía y casual por los mismos métodos o en procedimientos quirúrgicos (Juan Manuel Corpa- Arenas, RECVET. Vol. II, No 05, Mayo 2007).

Las gestaciones ectópicas ocurren en la mayoría de los animales, salvo en los primates, en localización abdominal.  Los fetos en esta localización sufren a menudo un proceso denominado lithopedium, que radica en una calcificación distrófica, otorgándole una consistencia particularmente sólida y un aspecto de fuerte mineralización (muy evidente en estudios radiológicos) Fig. Nro. 3; 4 y 5.      Este proceso es de frecuente aparición en humanos pero en veterinaria, salvo en conejos y primates, no se encuentra ampliamente documentado. (J.-S. Zheng, Z. Wang., J.-R. Zhang, et al. 2018. Ectopic Pregnancy in Two Cats. Acta Scientiae Veterinariae. 46(Suppl 1): 257. 

Varios autores han descripto una graduación diferente en la mineralización de acuerdo a la especie, entre ellas: primates, conejas, perras y gatas. (Juan Manuel Corpa- Arenas, 2007).

CASO CLINICO:

ANAMNESIS

De acuerdo con lo remitido por su MV de cabecera, la paciente de nombre Princesa, raza indefinida de 1 año y 8 meses de edad de pelo largo, blanco, fue llevada a consulta para una evaluación clínica prequirúrgica rutinaria previa a la ovariectomía. Durante la revisación y encontrando todos sus parámetros normales, a la palpación profunda del abdomen se detectó una masa, de aspecto redondeado y superficie irregular y consistencia sólida. Debido a lo singular del hallazgo, la profesional realizó la derivación para estudio ultrasonográfico a nuestra Institución a los efectos de una mejor exploración y valoración de sus relaciones e implicancias (detalle respecto de su estructura y composición, vascularización propia, relaciones con grandes vasos abdominales, características y posibles adherencias a otros órganos). 

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

MATERIALES Y MÉTODO: 

Para el estudio ultrasonográfico se utilizó un equipo ESAOTE ALPHA con dos transductores: microconvexo de 5 a 9  mHz  mod. SC3123 y lineal de 7 a 13 mHz mod. SL1543.

Se procedió al rasurado amplio abdominal desde la 10ma costilla hasta la pelvis en sentido longitudinal y laterlalmente abarcando 2/3 de la distancia hasta la columna.  Se usó como medio de contactogel hipoalergénico marca Sanicol. El procedimiento se realizó según protocolo de rutina posicionando el paciente en decúbito lateral derecho, explorando desde vejiga hacia craneal todo el abdomen hasta la interfase diafragmática y luego en decúbito lateral izquierdo realizando el barrido equivalente. 

Durante el estudio ecográfico se identificó cuerno uterino izquierdo normal. En mesogastrio ventral derecho se observó una  imagen compleja, de predominio sólido, compuesta de estructuras hiperecoicas compatibles con tejido óseo, y otras hipoecoicas típicas de tejidos blandos, con características anatómicas correspondientes a un feto con completo desarrollo en el que se podían identificar  estructuras esqueléticas como columna, costillas, extremidades y cráneo (Fig. Nro. 1 y 2).Se podía identificar contenido torácico con ausencia de latidos cardíacos y contenido abdominal con un llamativo detalle. No fue posible identificar pared uterina alrededor del feto y no se detecto líquido amniótico.  Se obtuvo el DBF cuyo valor fue de 21 mm correspondiente a una edad gestacional de 51/52 dias. (Fig. 2). Se realizó estudio radiológico para confirmar el hallazgo encontrando el esqueleto de un feto el mesogastrio derecho, completo, de 75,35 mm de long. x 47,5 mm de altura en incidencia LL, siendo uno de los detalles mas sobresaliente el grado de mineralización esquelética, similar al de las estructuras óseas maternas (lithopedium). (Fig. Nro. 3; 4 y 5). (Manuel Corpa- Arenas, 2007).

Para el estudio radiológico se utilizó un equipo de Rx marca GBA 125/150 y un equipo digitalizador Carestream VITA CR Sistem, se utilizó técnica para abdomen (Kv: 52 y mAs 12,5) adecuada al espesor abdominal del paciente (8 cm). En el mismo se observó en incidencia VD, la presencia de un esqueleto fetal de 78,98 mm de long. y 38,47 mm de espesor (incluyendo la superposición por la curvatura) y en incidencia LL las mismas resultaron en 75,35 mm de long. y 47,05 mm de espesor. En este estudio también llamaron la atención el estado de conservación, el detalle y el grado de mineralización y espesor de los huesos.

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO:

La paciente fue remitida a su MV y sometida a una laparotomía exploratoria en la que se realizó ovariohisterectomía y extracción del feto en bloque (Fig. Nro 6 y 7). Durante el procedimiento se detectó que el feto se encontraba en cavidad abdominal adherido a la serosa uterina del cuerno derecho y al tejido mesentérico envuelto en una membrana delgada de características fibrosas (Fig. Nro 9). En el sitio de unión al cuerno del útero se pudo observar una pequeña área de íntima unión que permitió sospechar la posibilidad de ruptura uterina  y expulsión fetal, cuya gestación se desarrollaba en el cuerno derecho,  a través de ésa lesión (Fig. Nro 10). El resto del útero conservaba estructuras anatómicas normales, cuerpo y ambos cuernos con características relacionables a anestro (Fig. Nro 6 a 9). Ovario sin particularidades y con características de anestro. (Fig. Nro 8).

DISCUSIÓN:

La gestación ectópica en caninos es una patología muy poco descripta en la bibliografía. La falta de sintomatología es en estos casos la dificultad mayor, habida cuenta que no genera sospecha de ninguna anormalidad por parte del MV Clinico. El uso de métodos de diagnóstico por imágenes como la Ultrasonografía y los estudios radiológicos son de primera elección para la determinación de éstas afecciones.  Sin embargo, la baja casuística o la escasa sospecha de la anomalía, impide adquirir, como ecografistas, habilidades finas que nos permitan anticipar a través de las imágenes la ubicación extrauterina del o los fetos. Actualmente se encuentran muy bien desarrolladas las capacidades individuales y de equipamiento para la detección de situaciones como mortalidad fetal temprana o tardía, sufrimiento fetal y momificación ya que la frecuencia de presentación de todas estas alteraciones de la gestación, permitió a lo largo del desarrollo de la técnica de diagnóstico, el conocimiento de más de una característica que defina tales hallazgos. Sin embargo,  a la hora de determinar la posición extrauterina de un feto muy bien desarrollado, debemos tener presentes situaciones muy especificas que debemos agregar a nuestros conocimiento previos, como la imposibilidad de determinar la presencia de pared uterina rodeando la totalidad de  la estructura fetal y siendo ésta reemplazada por una membrana fina ecogénica generalmente fuertemente adherida al cuerpo fetal, y la ausencia de la imagen de ecogenicidad levemente aumentada respecto de pared uterina y ecoestructura homogénea  representado por la presencia de la placenta con sus bordes romos típicos, y la marcada disminución o incluso ausencia de líquido amniótico. 

Haciendo referencia a los estudios radiológicos, tenemos menos parámetros a tener en cuenta desde el punto de vista de las relaciones anatómicas debido a  que, la sola ubicación del esqueleto fetal en el abdomen no nos permite la determinación de su posición intra o extrauterina ya que la pared uterina no es  radiológicamente evidenciable, pero  el dato de litopedium (calcificación distrófica) anteriormente mencionado es mucho mas frecuente en gestaciones extrauterinas abdominales, y es el elemento  que debiera elevar nuestra sospecha respecto de ésta patología. 

Por todo lo anteriormente desarrollado en este caso se cumplen todas las condiciones para concluir que se trató de una gestación ectópica secundaria como consecuencia de ruptura uterina a la edad gestacional aproximada de 51/52 dias con la consecuente muerte fetal.

AGRADECIMIENTOS:

A la Dra. Gabriela Garzón, que tuvo la confianza de derivar la paciente a nuestra Clínica y  en nuestros hallazgos, y generosidad para entregar el producto de su intervención, que nos permitió comparar las imágenes observadas con el feto in situ, logrando así la completa comprensión e interpretación del caso. A los propietarios de Princesa que nos permitieron el acceso al material extraído en la cirugía. 

A la Dra. Elisa Solis que colaboró en la observación y disección de la muestra anatómica y facilitó sus mediciones.

BIBLIOGRAFIA

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- Gestaciones ectópicas: Tipos y características en animales domésticos y de laboratorio (Ectopic pregnancies: Types and characteristics in domestic and laboratory animals) Juan Manuel Corpa-Arenas: Departamento Atención Sanitaria, Salud Pública y Sanidad Animal (Histología y Anatomía Patológica). Facultad de Ciencias Experimentales y de la Salud. Universidad CEU-Cardenal Herrera. Edificio Seminario, s/n. 46113 Moncada (Valencia). España. Tel. +34 96 1369000 (ext 1374). Fax. +34 96 1395272. e-mail: jmcorpa@uch.ceu.es.

- MARTINEZ ABREU, Janet  y  FLORES IRIB, Aramís. Litopedion y embarazo ectópico: presentación de un caso. Rev. Med. Electrón. [online]. 2012, vol.34, n.5 [citado  2019-04-14], pp.591-598. 

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- Gestación extrauterina canina: relato de un caso. Oviedo, C. A.; Molina, V. M. . Revista de la Facultad de Medicina Veterinaria y de Zootecnia, [S.l.], v. 60, n. 3, p. 220-227, sep. 2013. ISSN 2357-3813. 

- Posible embarazo ectópico intraprepucial en un perro. Reporte de un caso. Denis-Escobar-Barroso, Lázaro-Castro-Betancour. Instituto de Medicina Veterinaria. Martí # 59. Mata. Cifuentes. Villa Clara. Cuba. CP:  54450. Universidad Central”Marta Abreu” de Las Villas. lazaroc@uclv.edu.cu 

- Parto y distocias en la perra y enla gata, J.C. Domínguez. Fernández de Tejerina et al. Vol. 14, n." 4, 1994 mecanismos del parto(l)

- Dificultades Diagnosticas del Embarazo Ectopico Por José Llixiona Mateu. JATIVA. Del instituto Rubio de Madrid. Revista Medica Hondureña AO Nro 6, año 1930.

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- High‐risk pregnancy in rhesus monkeys (Macaca mulatta): a case of ectopic, abdominal pregnancy with birth of a live, term infant, and a case of gestational diabetes complicated by pre‐eclampsia. Krugner‐Higby, L. Luck, M. , Hartley, D. , Crispen, H. M., Lubach, G. R. and Coe, C. L. (2009), Journal of Medical Primatology, 38: 252-256. doi:10.1111/j.1600-0684.2009.00349.x

 

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