Vet. Esp. M. Florencia Poggi (UBA)- Diplomada SAUMB.

Docente a cargo, curso de ecografía abdominal nivel intermedio, Universidad Maimónides. Docente, curso de Doppler de la Universidad Maimónides. Docente a cargo, cursos de ultrasonografía abdominal, de cuello y Doppler, en la práctica privada. Tutora de trabajo final integrador, cursantes veterinarios de SAUMB, 2018 y 2020. Ex instructora de pasantes de la carrera de Especialidad en Ultrasonografía diagnóstica de pequeños animales, 2018-2019 (FCV- UBA). Docente en la diplomatura de ecografía de pequeños animales, Universidad Maimónides.

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Introducción

La ultrasonografía representa actualmente una herramienta de primera elección en el algoritmo diagnóstico de lesiones focales superficiales en diferentes sectores del cuerpo de nuestros pacientes felinos y caninos. Las principales ventajas de este método tienen que ver con que no es invasivo, en intervencionismo plantea mínima invasión, su logística de realización es sencilla, económica y brinda generosa información para caracterizar a las lesiones, permite acotar la lista de diagnósticos diferenciales, es útil para la realización de controles ecográficos y es uno de los métodos de los cuáles nos valemos para guiar procedimientos de punción citológica y biopsia.^1,2,3 A su vez, cada vez más profesionales veterinarios tienen la chance de acceder a un ecógrafo y formarse en la disciplina.

Por lo tanto, es fundamental posicionar a la ultrasonografía en el camino diagnóstico, adecuada y precisamente, ya sea para caracterizar a una lesión o para los controles evolutivos de la misma y/o toma ecoguiada de muestras para citología o biopsia.

En este artículo vamos a tratar a las lesiones sólidas superficiales, es decir, deformaciones en más, generalmente visibles a ojo desnudo, o que requieran de la palpación para detectarlas e interrogarlas con el ecógrafo.

Caracterización de una lesión focal, superficial sólida, ultrasonografía modo B

Definición de lesión superficial sólida: Se la entiende, y se la ve a ojo desnudo, como una lesión en más debajo de la piel del paciente. Resulta complicado diferenciar entre lesiones benignas y malignas, la ultrasonografía es un primer paso en el camino diagnóstico, sólo la anatomopatología, nos da el veredicto.

Ampliando conceptos ultrasonográficos:

Tanto las lesiones líquidas como las sólidas presentan variantes en su aspecto ecográfico y, acorde a las variables observadas en el estudio, se informan en la conclusión ecográfica como líquidas simples o complejas, así como sólidas, simples o complejas. Estas aproximaciones no aseguran estirpe, sólo acotan la lista de posibilidades (cuadro 1) (fig. 1, 2 y 3).

Variable	Valor de la variable	Lesión focal a informar
Ecogenicidad	Mixta/ compleja/ ojo de buey	Sólida compleja/nódulo o masa compleja Puede tratarse de: hematoma en resolución/ neoplasia cavitada/ neoplasia sin cavitación, entre otras
Contornos	Lisos, irregulares o lobulados
Artefactos asociados	Puede presentar sombra de borde, reverberancia acústica, refuerzo acústico, sombra acústica
Presencia de gas	Ausente/ presente
Presencia de membranas, bridas o tabiques	Ausente/ si presentase algún centro o aspecto cavitado, las puede presentar.
Localización en el cuerpo del animal	Lugar físico donde la ubicamos en el cuerpo del paciente	Ejemplo: Región costal hemitórax derecho.
Determinar capas histológicas afectadas	Piel- subcutáneo- pared muscular- interior de alguna de las cavidades anatómicas del paciente
Medidas	Eje mayor, eje menor y profundidad de la lesión (esto último es fundamental en pacientes que van a radioterapia, para los controles evolutivos)
Forma de la lesión	Forma geométrica más aproximada	Ovoidea, circular etc

CUADRO 1: Variables cuantitativas y cualitativas a extraer de una lesión superficial sólida.

FIGURA 1: Felino, macho de 12 años, castrado. Lesión ovoidea, hipoecoica de estructura grosera, de bordes netos, desde el modo B, no impresiona ingresar al tórax o comunicarse con la axila. (paquete vasculonervioso), al realizar Doppler color, SI se ve compromiso vascular, la vasculatura (anatómica de la axila, está adherida a la cápsula de la masa).

 

FIGURA 2: Mismo paciente, cambio de transductor, de alta resolución.

 

FIGURA 3: Mismo paciente, Doppler color negativo, power positivo.

Caracterización ecográfica lesional y utilidad diagnóstica:

Estas lesiones pueden hallarse en cualquier sector de la anatomía del paciente, al realizar su ultrasonografía es necesario observar y describir minuciosamente su forma, tamaño, contornos, localización, cantidad, ecogenicidad y ecoestructura, así como la presencia o ausencia de artefactos asociados (ver cuadro 2, es similar al cuadro 1, pero entra más en detalle).

Variable ecográfica	Posibles valores
Forma	Forma geométrica que adopta la lesión u objeto al que se parece (ej. piriforme)
Tamaño	Medirla de ser posible en 3 ejes
Contornos	Regulares o irregulares
Ecogenicidad	Iso/hipo/hiper ecoico. Mixta o compleja
Ecoestructura	Homogénea/ finamente heterogénea (si es líquida no hablamos de estructura)
Cantidad	1,2,3 o múltiples
Artefactos asociados	Presentes (detallar cuál/cuáles) / ausentes
Localización	Aspecto necesario y fundamental
Doppler	Presenta o no señal Doppler color / Amplitud. (desarrolla debajo)

CUADRO 2: Variables a observar y describir en una lesión focal superficial, sólida. Para caracterizarla.

Es posible en ciertos casos hablar del tipo histológico más probable acorde a los hallazgos ecográficos, principalmente en el caso de los lipomas.

Aporte del Doppler en la caracterización de lesiones focales:

Un estudio expone que: existe la necesidad de pruebas no invasivas que puedan ayudar en el diagnóstico temprano de este tipo de anaplásicas. El objetivo de este estudio fue verificar la precisión de la ecografía en modo B, la ecografía Doppler y la elastografía ARFI para predecir la malignidad en neoplasias cutáneas y subcutáneas caninas. Además, se propone un protocolo de evaluación ecográfica y se realiza la caracterización de las neoplasias utilizando estas tres técnicas propuestas.⁴

La recopilación se realizó entre septiembre de 2019 y junio de 2021. Se incluyeron en el estudio sesenta y seis perros de diferentes razas y edades (9,45 ± 2,58 años) de la rutina hospitalaria que presentaban neoplasias cutáneas o subcutáneas. El servicio de Oncología Veterinaria evaluó previamente a todos los pacientes.

• Ultrasonido en modo B

El transductor se colocó en la región superficial central de las neoplasias, ajustando el enfoque, la ganancia y la profundidad según fuera necesario. Tras ajustar el dispositivo, se midieron los nódulos y las masas en secciones longitudinales (longitud y altura) y transversales (anchura/profundidad). Se evaluaron las características de ecogenicidad (hipoecogénica o hiperecogénica), ecotextura (homogénea o heterogénea), patrón de ecotextura (gruesa o lisa), invasividad en tejidos adyacentes (presencia o ausencia), cápsula (presencia o ausencia), áreas cavitarias (presencia o ausencia) y puntos hiperecogénicos (presencia o ausencia).

• Doppler

Se activó la función Doppler color para identificar la neovascularización y la frecuencia de repetición de pulsos (PRF) se ajustó a 977 Hz. Cuando fue necesario, se modificaron las PRF preestablecidas. La neovascularización tumoral se caracterizó según su intensidad (ausente, leve, moderada o intensa), localización (central, periférica o difusa) y patrón (peri nodular, en mosaico o en red).

El Doppler pulsado se activó y se utilizó únicamente en las neoplasias que presentaban vascularización en el examen Doppler color. En esta etapa, se mantuvo la FRP utilizada en la evaluación cualitativa y se ajustó el calibrador para cubrir 2/3 del calibre del vaso, utilizando una angulación hacia el vaso cuando fue necesario, respetando el límite de 60°. Se obtuvieron al menos tres trazas espectrales para obtener los valores pico de velocidad sistólica (m/s), velocidad diastólica (m/s), índice de resistividad (IR) e índice de pulsatilidad (IP).

• Elastografía ARFI

La evaluación elastográfica se realizó mediante el método VTIQ (cuantificación de imágenes tisulares táctiles virtuales, técnica 2D-SWE). En el estudio cualitativo se realizaron elastogramas a color. Los colores azules representaron las áreas más elásticas, el verde y el amarillo representaron la rigidez intermedia, y el rojo correspondió a las áreas más rígidas. Con base en el patrón de color, las neoplasias se clasificaron según su deformabilidad (deformable o no deformable). Los mismos elastogramas se utilizaron para el análisis cuantitativo, y se seleccionaron al menos tres áreas de interés (ROI). El número de ROI varió según el tamaño de la neoplasia, es decir, cuanto mayor era la estructura, más ROI se midieron. La elección de estas áreas se realizó para cubrir tanto las regiones más rígidas como las más elásticas, con el objetivo de obtener un valor representativo total más confiable. Esas áreas se eligieron aleatoriamente para obtener la velocidad media de la onda transversal (SWV – m/s), cuantificada por el software VTIQ, y utilizando la rigidez total como valor representativo.

Evaluación histopatológica

Tras las ecografías, se continuó con la atención clínica y se realizaron biopsias (incisionales o escisiones) para obtener el diagnóstico definitivo.

• Resultados del estudio: Se consideraron todas las características que presentaron resultados significativos en la predicción de malignidad para la asociación entre los diferentes tipos de técnicas de ultrasonido. Así, se consideraron siete características tumorales: heterogéneo, invasivo, presencia de puntos hiperecogénicos, presencia de zonas cavitarias, IP superior a 0,93, indeformable y velocidad de onda de choque superior a 3,52 m/s.

Se observó que 85 neoplasias tenían al menos cuatro características predictivas de malignidad. Setenta y dos (84,7%) neoplasias fueron de hecho malignas, y solo 13 (15,3%) fueron benignas. Se encontraron cinco o más características predictivas de malignidad en sesenta neoplasias, donde 53 (88,3%) fueron malignas y siete (11,7%) fueron benignas. Cuarenta y cinco neoplasias tenían al menos seis características, donde 41 (87,2%) fueron malignas y cuatro (12,8%) fueron benignas. Al considerar las siete características predictivas de malignidad, se calcularon 16 neoplasias, donde 14 (87,5%) fueron malignas y solo dos (12,5%) fueron benignas.⁴

Aporte del Doppler acorde a la experiencia de la autora y su formación en dicha disciplina:

A la hora de interrogar lesiones focales, comienzo con el eco en modo B, extrayendo las variables de los cuadros 1 y 2. Luego paso a interrogación con Doppler color, utilizo un volumen de muestra adecuado, y un PRF en principio alto, como si fuera a interrogar un parénquima, por ejemplo de 50 cm/seg, si veo vasculatura, la describo en esta instancia. Luego haya visto o no la vasculatura, comienzo a descender el prf. Sino obtengo señal Doppler, informo eso, no implica ausencia de vascularización neoplásica.

A posteriori, sino ostenta registro color, paso al Doppler power o de amplitud, y uso su prf, cada vez más bajo. Nuevamente, si no hay registro, implico un “no registro al mínimo PRF”, no implica ausencia de neovascularización.

Al encontrar hallazgos de lesiones con Doppler color, los describo según su aspecto cualitativo- morfológico, como:

Doppler color positivo:

Aspecto de manchas- spots a lo largo de la lesión

Vaso perforante

Vaso periférico o central, no perforantes (es decir, no atraviesa, de borde a borde la lesión sólida superficial)

Esta información, en mi práctica diaria la utilizo como información accionable para:

Guía de punción ecoguiada

Hablar de lesión de alta o baja o nula señal Doppler color

No le adjudico probabilidad de estirpe-tipo de lesión

(figs 3, 4 y 5).

FIGUA 4: Doppler color en lesión sólida superficial, patrón de escasas manchas/spots, circulares- ovoideas.

FIGURA 5: Mastocitoma cutáneo en flanco derecho, confirmado por PAAF, patrón color: vaso que no llega a ser por completo perforante a la lesión, pero la atraviesa en gran parte, y a su vez, presenta registro espectral de mediana resistencia.

Respecto a la prevalencia de estirpes lesiones se presenta otro trabajo científico retrospectivo.

Evaluaron 11.740 tumores cutáneos caninos recolectados en el Registro Suizo de Cáncer Canino, desde 2008 hasta 2013, considerando datos sobre raza, sexo, edad y ubicaciones anatómicas. Su tasa de incidencia (TI) por 100.000 perros/año en la población canina suiza se calculó en base a datos de la base oficial y obligatoria de registro de perros suizos ANIS. Los tipos de tumores más comunes fueron los mastocitomas (16,35%; TI, 60,3), lipomas (12,47%; TI, 46,0), tumores de folículo piloso (12,34%; TI, 45,5), histiocitomas (12,10%; TI, 44,6), sarcomas de tejidos blandos (10,86%; TI, 40,1) y tumores melanocíticos (8,63%; TI, 31,8) con >1000 tumores por tipo. La TI promedio de todos los tipos de tumores entre las 227 razas registradas fue de 372,2. La mayor incidencia de tumores se encontró en el Schnauzer Gigante (TI, 1616,3), el Schnauzer Estándar (TI, 1545,4), el Vizsla húngaro (TI, 1534,6), el Rhodesian Ridgeback (TI, 1445,0), el Retriever de Nueva Escocia (TI, 1351,7) y el Bóxer (TI, 1350,0). Los perros mestizos (TI, 979,4) presentaron una TI aumentada en comparación con el promedio de todas las razas. Se confirmaron predisposiciones raciales previamente reportadas para la mayoría de los tipos de tumores. Sin embargo, los datos también mostraron una TI aumentada para mastocitomas y tumores melanocíticos en el Retriever de Nueva Escocia y para histiocitomas en el Flat Coated Retriever. Los resultados de este estudio pueden ser tomados en consideración al seleccionar perros de raza pura para la reproducción con el fin de mejorar la salud de una raza.⁵

Aporte de la ultrasonografía, para discernir que sitios implica una determinada lesión superficial, experiencia y conocimiento de la autora:

Usando las sondas y perillas adecuadamente, se puede discernir, si la lesión estudiada, ocupa:

• Piel

• Subcutáneo

• Plano muscular

• Posible invasión a la cavidad abdominal o torácica. (figs 6 y 7).

FIGURA 6: Masa subcutánea, que no impresiona entrar a la cavidad abdominal. Se trata de una deformación a nivel de la tuberosidad coxal, de un felino, hembra, de 12 años, Sagrado de Birmania.

FIGURA 7: Lesión en más en ventral del abdomen medio, se visualiza como la masa ovoidea e hipoecoica ingresa a la cavidad abdominal. Se trata de un canino hembra, Caniche de 8 años, la punción biopsia, arrojó sarcoma.

Conclusiones

La ultrasonografía es una herramienta altamente sensible para detectar lesiones focales y comenzar su caracterización. Esto implica localizarlas, ver su tamaño y tratar de discernir si son líquidas o sólidas, acotando así la lista de diferenciales histológicos a considerar. La especificidad en este último aspecto es baja. Sin embargo, es una herramienta de alta certeza y utilidad para guiar procedimientos de punción y para la realización de controles ecográficos.

La ultrasonografía Doppler es de suma utilidad en el algoritmo diagnóstico al permitir determinar si una lesión está vascularizada o no, y a su vez describir la irrigación lesional. También es utilizada en el intervencionismo.

Previo a la punción, anteponerse una ecografía en modo B precisa, junto con un informe claro y ordenado.

Respecto al Doppler, algunos autores refieren que ciertos hallazgos pueden tener mayor correlación con la anaplasia, de todas formas, siempre debe realizarse la biopsia incisional o escicional ^4-5

Bibliografía

1. Nyland Thomas G, Larson Marta y Matton John S. Diagnostico ecográfico en pequeños animales. Barcelona España: gráfica IN Multimédica SA; 2016.
2. D´Anjou Marc- André, Penninck Dominique. Atlas of Small Animals Ultrasonography. Iowa USA: John Wiley & sons; 2015.
3. Stephanie Lisciandro, Gregory Lisciandro. Técnica ecográfica enfocada para el veterinario de pequeños animales. Buenos Aires Argentina: Inter-médica; 2016.
4. Igor Cezar Kniphoff da Cruz ,Rafael Kretzer Carneiro , et al. Predicción de malignidad de neoplasias cutáneas y subcutáneas en caninos mediante ecografía en modo B, Doppler y elastografía ARFI. Investigación veterinaria del BMC, volumen 18, Número de artículo:  10 (publicado en2022).
5. Ramona Graf, Andreas Pospischil,  Martina Dettwiler et al.Cutaneous Tumors in Swiss Dogs: Retrospective Data From the Swiss Canine Cancer Registry, 2008–2013.Volume 55, Issue 6. https://doi.org/10.1177/0300985818789466