Autor Larry G. Adams
DVM, PhD, DACVIM. Profesor de Medicina Interna Departamento de Ciencias Clínicas Veterinarias Universidad de Purdue
Autor Corinne K. Goldman
DVM, MS, DACVIM. Asociada
Especialistas Veterinarios de Carolina del Sur
La litotricia es una técnica que consiste en aplastar o fragmentar los urolitos mediante ondas de choque de alta energía o energía láser. Hay distintos tipos de litotricia, que incluyen la extracorpórea por ondas de choque (LEOC), la electrohidráulica y la láser (cap. 34). La LEOC utiliza repetidas ondas de choque generadas fuera del cuerpo para fragmentar los urolitos en porciones más pequeñas que puedan pasar espontáneamente a través del sistema excretor.
En 1980, la LEOC se usó por primera vez de manera exitosa para fragmentar nefrolitos en un paciente humano en Alemania (Chaussy y col. 1982b). En 1984, el primer ensayo clínico sobre esta técnica en Estados Unidos mostró excelentes resultados en el tratamiento de la nefrolitiasis (Lingeman y col. 1986). La expansión del uso de la LEOC y el desarrollo ulterior de la litotricia láser han cambiado la terapia para esta afección en las personas, de modo que en la actualidad el 99% de los urolitos del sistema urinario superior se tratan con técnicas mínimamente invasivas, mientras que menos del 1% se extraen por cirugía abierta (Lingeman y col. 2002).
Se han hecho ensayos clínicos prospectivos en seres humanos para establecer los papeles relativos de la LEOC, la litotricia láser y la nefrolitotomía percutánea (Lingeman y col. 1987; Lingeman 1989; Lam y col. 1992; Albala y col. 2001). En estos pacientes, la LEOC es usualmente el tratamiento de elección para los nefrolitos y los ureterolitos proximales, ya que es muy efectiva y no invasiva (Segura y col. 1997; Lingeman y col. 2002). La ureteroscopia con litotricia láser es efectiva para la eliminación de ureterolitos en más del 90% de las personas, por lo que esta técnica es la primera opción para los ureterolitos distales impactados (Segura y col. 1997; Grasso y col. 1998; Denstedt y col. 2001; Bagley 2002). Para los grandes cálculos coraliformes, la medicina humana usa por lo general la nefrolitotomía percutánea con litotricia por ondas de choque o sin ella (Kahnoski y col. 1986; Segura y col. 1994). Esta técnica implica la fragmentación y eliminación de los nefrolitos con un nefroscopio, con acceso percutáneo a la pelvis renal. La LEOC no se recomienda para este último tipo de lesiones, ya que conlleva un riesgo de obstrucción ureteral por el pasaje de la gran cantidad de fragmentos.
Para perros y gatos, aún no se ha determinado por completo cuál es la utilización más indicada de cada una de las tres técnicas de fragmentación. La nefrolitotomía percutánea se ha realizado antes en perros de investigación de gran tamaño (Donner y col. 1987), pero su aplicación en perros con nefrolitos espontáneos es muy reciente (Weisse y col. 2008). La litotricia láser se puede utilizar para la fragmentación y remoción de urolitos, en el tracto urinario inferior de perros y gatos, que puedan visualizarse mediante cistoscopios o ureteroscopios rígidos o flexibles (véase el cap. 34) (Adams y col. 2008; Grant y col. 2008). Aunque en perros también se puede emplear litotricia electrohidráulica (Defarges y Dunn 2008), esta técnica ha sido remplazada, en gran medida, por la litotricia láser, que es mucho más eficiente y efectiva (Adams y col. 2008; Defarges y Dunn 2008; Grant y col. 2008). En medicina veterinaria, la LEOC se usa principalmente para la fragmentación de nefrolitos o ureterolitos en perros, y de ureterolitos en gatos. El resto de este capítulo se centra en los detalles de la técnica de LEOC en estos animales.
Generalidades de la litotricia extracorpórea por ondas de choque
El tratamiento de los nefrolitos y ureterolitos por LEOC rompe estas formaciones en fragmentos más pequeños, que así pueden pasar por el uréter y ser eliminados por orina (fig. 1). El grupo al que pertenecen los autores informó originalmente la eficacia y la seguridad de la LEOC en el tratamiento de las nefrolitiasis y ureterolitiasis caninas en 5 casos (Block y col. 1996). Hasta el presente, ya han tratado más de 150 perros con LEOC mediante un litotriptor Dornier HM3 no modificado. Con este método, se generan ondas de choque fuera del cuerpo, que luego se reflejan y convergen en un punto focal (a una determinada distancia del generador de las ondas). El paciente se coloca de modo que el urolito quede dentro de dicho punto focal. La onda de choque se dirige hacia el urolito, a través de un sistema integrado de focalización con fluoroscopia o ecografía. Las ondas de choque son ondas sonoras de gran amplitud generadas por fuentes energéticas electrohidráulicas, electromagnéticas o piezoeléctricas. Al igual que el ultrasonido, viajan a través de líquidos o tejidos blandos hasta que encuentran una interfase en la superficie acústica “dura” del urolito.
El primer litotriptor que se usó en medicina clínica humana, el Dornier HM3 (Dornier, Marietta, GA), transmitía las ondas de choque a través de un medio acuoso (“baño”), por lo que el paciente debía estar parcialmente sumergido durante el tratamiento. Los autores aún usan este aparato para fragmentar los urolitos caninos (fig. 2). En el Dornier HM3, las ondas de choque se deben a una chispa generada bajo el agua por un electrodo electrohidráulico. Los litotriptores más modernos utilizan otros tipos de generadores y métodos “en seco”, en los que las ondas de choque se transmiten al paciente a través de una bolsa llena de líquido, mientras éste se encuentra en la mesa de examen seca (fig. 3). Aunque estos litotriptores secos son más fáciles de usar y conseguir, su eficacia es menor que la del Dornier HM3, ya que las zonas focales son más pequeñas y, en algunos casos, alcanzan picos de presión más bajos (Lingeman y col. 2002). Esta estrecha zona focal limita el daño que las ondas causan a los tejidos circundantes, pero requiere una alta precisión para focalizar los urolitos. Para el empleo de cualquiera de los litotriptores, se debe rasurar toda la zona de entrada de las ondas, a fin de evitar el atrapamiento de burbujas de aire debajo del pelo, las cuales podrían atenuar la onda de choque en la superficie cutánea. En los aparatos “en seco”, el cabezal de tratamiento se debe acoplar cuidadosamente a la pared corporal, con una abundante cantidad de gel de acoplamiento ecográfico, para garantizar la transmisión de las ondas de choque hacia el interior del cuerpo.
Antes de comenzar el tratamiento con LEOC, se debe identificar con precisión el urolito mediante fluoroscopia, ecografía o ambas. Se coloca al paciente de manera que el cálculo quede en el punto focal del litotriptor, para lo cual se usa el sistema de focalización integrado del aparato. Es esencial una gran puntería para fragmentar los urolitos y evitar daños a otros órganos, sobre todo con los litotriptores “en seco”, que tienen puntos focales intensos y pequeños. Se protege el campo pulmonar de las ondas de choque, a fin de evitar su contusión, ya que el parénquima de los pulmones tiene una impedancia acústica diferente de la de los tejidos blandos. Una vez comenzada la LEOC, se monitoriza periódicamente el urolito blanco para confirmar su fragmentación y verificar que la posición del paciente sea aún la adecuada. En el caso de los urolitos más grandes, se impactan varias áreas distintas durante el tratamiento. Los cálculos o sus fragmentos pueden migrar dentro de los uréteres dilatados o la vejiga, por lo que puede ser necesario el reposicionamiento del paciente durante el curso de la LEOC.
Mecanismos de fragmentación
de los urolitos mediante litotricia
por ondas de choque
La LEOC rompe los urolitos mediante estrés mecánico, el cual es producido por la onda de choque misma o por el colapso de las burbujas de cavitación en la superficie del urolito (Chaussy y col. 1982a, 1982b; Lingeman y col. 2002; McAteer y col. 2005). Los principales mecanismos propuestos son: 1) fractura compresiva, 2) espalación y 3) cavitación (Lingeman y col. 2002).
Cuando la onda de choque llega al borde del urolito, las ondas de presión positiva generan grietas o fracturas por compresión, muchas veces sobre defectos ya existentes en la masa. El reflejo de una onda compresiva en la superficie lejana del urolito, en su interfase con la orina, resulta en una onda reflejada que está invertida en fase y se denomina onda de tensión (negativa). Si esta onda supera la fuerza de tensión del urolito, éste sufre microfracturas que, al coalescer, lo fragmentan cerca de su superficie posterior. Este proceso se llama espalación.
La cavitación es el proceso de rápida formación y colapso de burbujas de aire en el medio líquido que cubre la superficie de los urolitos. Durante el colapso de estas burbujas, se genera un chorro o microchorro de líquido con altísima aceleración, que golpea la superficie del cálculo y le provoca pequeños hoyos (Crum 1988; Pishchalnikov y col. 2003; Chitnis y Cleveland 2006). Se cree que la cavitación es particularmente importante en la fragmentación de los urolitos de menos de 2-3 mm de diámetro. La imposibilidad de que se formen burbujas de cavitación alrededor de los ureterolitos impactados (ya que no poseen interfase con un medio líquido) puede contribuir a la menor tasa de éxito en la fragmentación de estas formaciones en relación con la de los nefrolitos (Lingeman y col. 2002).
Principios del tratamiento de los urolitos con litotricia extracorpórea por ondas
de choque
En los perros y gatos, la LEOC se realiza con anestesia general para brindar analgesia y facilitar la focalización de los urolitos. El tratamiento de los nefrolitos con LEOC puede lesionar el riñón, por lo que la dosis total en este órgano o el uréter proximal debe estar por debajo del umbral que induciría lesiones renales clínicamente relevantes (Webb y Fitzpatrick 1985; Newman y col. 1987; Jaeger y col. 1995). Las lesiones renales inducidas por ondas de choque se deben, principalmente, a la formación y el colapso de burbujas de aire microscópicas en el riñón, sobre todo en los vasos sanguíneos (Williams y col. 1999; Evan y col. 2002; Sapozhnikov y col. 2002; Pishchalnikov y col. 2003). La gravedad de este daño tiene que ver con la frecuencia de administración de la onda; las frecuencias más bajas (60 ondas/minuto) son menos nocivas para el parénquima renal que las más altas (120 ondas/minuto) (Sapozhnikov y col. 2002). Además, la eficacia de la fragmentación es mayor con la administración más lenta (Paterson y col. 2002; Pace y col. 2005). Por estos motivos, los tratamientos con LEOC para perros y gatos con cálculos en el tracto urinario superior deben usar ritmos más lentos y mantener la dosis total en cada riñón por debajo de 1500 ondas, aproximadamente, según el litotriptor utilizado.
El voltaje escalonado es la característica de los protocolos de LEOC que comienzan con bajos valores de voltaje por onda de choque, los cuales aumentan en forma progresiva durante el tratamiento, en vez de mantenerse constantes como en la técnica más convencional. Este escalonamiento (aumento gradual de 16 a 18 kV) mejora la fragmentación de los urolitos del tracto superior con respecto a la modalidad de un único voltaje (18 kV) (Zhou y col. 2004; Maloney y col. 2006; Demirci y col. 2007). También es mejor para la tolerancia del paciente al tratamiento, lo que permite una anestesia más liviana (Lingeman y col. 2002). Por lo tanto, los protocolos de LEOC para perros y gatos deben incluir voltajes escalonados, desde un mínimo inicial hasta un máximo seguro al final.
Sobre la base de los estudios existentes y su propia experiencia clínica, los autores han desarrollado una guía de recomendaciones para los protocolos de LEOC para el tratamiento de nefrolitos, ureterolitos y urocistolitos con el litotriptor Dornier HM3. Para otros aparatos, se deben ajustar los parámetros en función de la potencia y el perfil de seguridad relativos (Lingeman y col. 2002).
Litotricia por ondas de choque
para nefrolitos y ureterolitos caninos
Los perros con nefrolitos deben recibir una dosis terapéutica total de 1400-1500 choques por riñón, con niveles de energía aumentados en forma gradual desde 13 hasta 16 kV. La frecuencia de la administración debe ser de 60-90 ondas por minuto. El Dornier HM3 dispara ondas de choque, según el ECG del paciente (sincronismo cardíaco), para no inducir arritmias. Se lo puede programar para que dispare una onda con cada latido o cada dos latidos, lo que permite ajustar la frecuencia de administración en el rango recién mencionado. Como los litotriptores “en seco” no necesitan sincronismo cardíaco, pueden generar 60-120 ondas de choque por minuto, o más en algunos modelos. Dado el principio de que las frecuencias menores causan menos lesión renal y mayor fragmentación del urolito, es recomendable usar las más lentas (60-90 ondas por minuto).
Las dosis subterapéuticas pueden resultar en menor fragmentación o mayor necesidad de retratamiento, por lo que se aconseja usar siempre la dosis terapéutica total. En la mayoría de los perros con nefrolitos bilaterales, es seguro tratar ambos riñones durante el mismo episodio anestésico. Para los nefrolitos bilaterales grandes, la colocación previa de stents ureterales cola de cerdo doble minimiza el riesgo de obstrucción ureteral durante el pasaje de los fragmentos (fig. 33.4). En las perras, los stents se pueden colocar en forma retrógrada con un alambre guía y cistoscopia. Cuando el stent ya no se necesita, se lo saca fácilmente mediante cistoscopia, tomando su extremo distal y tirando con suavidad para que descienda por la uretra. En los perros con grandes nefrolitos bilaterales tratados sin stents ureterales, la LEOC de los riñones se puede escalonar cada 4 semanas o más para minimizar el riesgo de obstrucción ureteral bilateral durante el pasaje de los fragmentos.
Para los ureterolitos en la porción uretral media o distal, los protocolos agresivos son generalmente más efectivos. Los ureterolitos son más difíciles de fragmentar mediante LEOC que los nefrolitos (Pace y col. 2000; Paterson y col. 2005). Esta dificultad parece deberse a que, en esta ubicación, no se forman burbujas de cavitación en la superficie del cálculo (Pishchalnikov y col. 2003; Chitnis y Cleveland 2006). En el tratamiento por LEOC de los ureterolitos proximales, es posible que el polo caudal del riñón quede también en el punto focal. Si esto ocurre, la dosis total no debe superar las 2000 ondas de choque. Para los ureterolitos medios o distales en perros, la LEOC debe ser agresiva, con dosis de 2000-3000 ondas de choque y voltajes escalonados entre 15 y 18 kV. Estas altas dosis se pueden usar mientras el riñón no haya quedado dentro del punto focal al apuntar a los ureterolitos más proximales. La cantidad máxima de ondas de choque que los autores han administrado sin riesgo para múltiples ureterolitos distales fue de 4400, a 18-19 kV. En estos casos de lesiones múltiples, se recomienda tratar primero los ureterolitos más distales y continuar hacia proximal.
Los stents ureterales no son esenciales para el tratamiento de los ureterolitos, pero facilitan la LEOC y el manejo del paciente. Estos dispositivos permiten que la orina fluya sin problemas a través de la obstrucción ureteral causada por el cálculo y evitan un mayor daño renal por uropatía obstructiva. Como son radioopacos, facilitan la focalización de los ureterolitos durante el tratamiento (véase la fig. 33.4). Si se usa fluoroscopia sin los stents, se puede necesitar la administración intravenosa de un medio de contraste yodado, como el iohexol, para delinear el uréter y focalizar las lesiones. La diuresis de líquidos durante la LEOC reduce la opacidad del uréter durante la fase excretora con iohexol. Los stents ureterales también inducen la dilatación ureteral pasiva y, por lo tanto, aumentan el diámetro del lumen ureteral, aproximadamente 3 veces (Culkin y col. 1992). Esto tiene la ventaja teórica de que crearía una mayor interfase líquido-urolito para la formación de burbujas de cavitación, de modo que aumentaría la eficiencia de la fragmentación. La dilatación pasiva del uréter también favorece el pasaje de los fragmentos de los nefrolitos y ureterolitos una vez que se retira el stent.
El tratamiento de los nefrolitos con LEOC es exitoso en el 85% de los perros. Casi un 30% de estos pacientes requiere más de un curso de tratamiento para la total fragmentación. La tasa de retratamiento en personas varía según el tipo de litotriptor y suele ser más alta con aquéllos “en seco” (Lingeman y col. 2002). En los perros, casi un 80% de las ureterolitiasis obstructivas se resuelve con LEOC, aunque alrededor del 50% necesita dos o más cursos de tratamiento; esta última tasa es más alta que la necesaria para los nefrolitos caninos. En los seres humanos, las observaciones son similares. También lo son en los modelos experimentales, que confirman que los ureterolitos impactados son más difíciles de fragmentar que los nefrolitos (Pace y col. 2000; Lingeman y col. 2002; Paterson y col. 2005). Desde que existen los ureteroscopios flexibles pequeños y la litotricia láser, las personas con cálculos ureterales refractarios a la LEOC son usualmente tratadas por ureteroscopia y litotricia láser en vez de con otro curso de LEOC (Lingeman y col. 2002; Pace y col. 2000). La ureteroscopia con litotricia láser en perros no se ha descrito, debido al diámetro del uréter canino, demasiado pequeño para los ureteroscopios flexibles existentes. La Dra. India Lane ha informado el tratamiento exitoso de ureterolitos con LEOC en perros y gatos, cuando usó una gran cantidad de ondas por tratamiento; esta información a su vez ha modificado el abordaje terapéutico de estos cálculos por parte de los autores (Lane 2003; Lane y col. 2005).
Litotricia extracorpórea por ondas de choque para los urocistolitos caninos
Aunque la LEOC es más adecuada para la fragmentación de urolitos en los riñones o los uréteres, los autores han tratado de manera satisfactoria urocistolitos con esta técnica. Como estas formaciones tienden a migrar fuera del punto focal del litotriptor, no siempre la fragmentación es uniforme. Por ello, recientemente, han cambiado el protocolo para los urocistolitos, de modo que ahora administran 2000 choques a 18-19 kV con el Dornier HM3, dosis más alta que la típica para nefrolitos (Goldman y col. 2008). Los perros se colocan también en decúbito lateral para la focalización de los cálculos (fig. 33.5).
En la experiencia de los autores, la LEOC rompe los urocistolitos en fragmentos lo suficientemente pequeños como para que pasen por la uretra en el 85% de los perros (Goldman y col. 2008). Tales resultados pueden no ser tan satisfactorios con los litotriptores “en seco”, ya que éstos tienen puntos focales mucho más pequeños. Para aumentar la eficacia del tratamiento con estos aparatos, se puede requerir una mayor dosis de onda de choque y una supervisión estrecha de la ubicación y el tamaño de los fragmentos en la vejiga mediante fluoroscopia. Si los fragmentos son demasiado grandes como para pasar por la uretra después del curso inicial de LEOC, se puede repetir el tratamiento o realizar uno secundario, como la litotricia láser. Para los perros machos de tamaño pequeño, en los que no se puede hacer una litotricia láser transuretral, la LEOC seguida de evacuación por urohidropropulsión es una buena alternativa para la eliminación no invasiva de urolitos.
Litotricia extracorpórea por ondas de choque para los nefrolitos y ureterolitos felinos
Los estudios preliminares sobre LEOC en gatos muestran que la dosis de ondas de choque debe ser menor en esta especie, a fin de evitar la lesión renal. Con el Dornier HM3, las dosis mayores que 750 ondas a 13 kilovoltios causan daño en el parénquima renal y reducción de su funcionalidad. Los autores han tratado a 6 gatos con ureterolitos naturales de oxalato de calcio e insuficiencia renal crónica. Cinco de ellos tenían nefrolitos concurrentes. Sólo 1 de los 6 tuvo resultados satisfactorios (resolución completa del ureterolito). De los otros 5, sólo en 2 se logró una fragmentación parcial de los nefrolitos. Esta falta de efectividad de la LEOC en los gatos se puede deber a factores intrínsecos de los urolitos felinos, que los hacen menos susceptibles a la fragmentación por ondas de choque (Adams y col. 2005). Otra posible explicación es que los ureterolitos impactados son menos tratables por este medio que los nefrolitos (Paterson y col. 2005). Esta resistencia de los ureterolitos a la fragmentación se puede deber a la falta de orina a su alrededor; esto impide la cavitación, la cual se cree es un importante mecanismo en la ruptura de los cálculos más pequeños (Crum 1988; Pishchalnikov y col. 2003). A causa de estos resultados iniciales poco alentadores, los autores ya no usan la LEOC con el Dornier HM3 para el tratamiento de las urolitiasis felinas.
Informes recientes indican que los litotriptores “en seco” con puntos focales pequeños son seguros para los gatos y no comprometen la función renal. Las ondas de choque del Dornier MFL-5000 no causaron lesiones ni problemas funcionales significativos en los riñones de gatos normales (Labato 2001; Gonzalez y col. 2002). Se han tratado exitosamente gatos con ureterolitos mediante litotriptores “en seco” y gran cantidad de ondas de choque por sesión (Labato 2001; Lane 2003; Lane y col. 2005). Por lo tanto, se pueden usar estos aparatos para la terapia por LEOC de la ureterolitiasis felina. Berent y colaboradores han informado hace poco la colocación retrógrada exitosa de stents ureterales en gatos con ureterolitos (Berent y col. 2007; Weisse y col. 2008). Como ya se mencionó, este procedimiento aumenta la eficacia de la fragmentación por LEOC de tales cálculos.
Los autores han demostrado, in vitro, que los urolitos de oxalato de calcio que se suelen formar en los gatos son bastante más difíciles de fragmentar con LEOC que los mismos urolitos de oxalato de calcio en perros (Adams y col. 2005). Además, la litotricia por ondas de choque es menos efectiva en gatos que en perros a causa del menor diámetro del uréter felino, que requiere que todo el cálculo se destruya en forma de una fina arenilla. Incluso si esto se logra, la obstrucción ureteral es aún probable en algunos gatos, a menos que se hayan puesto stents ureterales antes de la LEOC. Por lo tanto, los autores creen que el tratamiento con LEOC para los urolitos felinos debería hacerse sólo con litotriptores “en seco”; a su vez, los nefrolitos no deberían abordarse con LEOC en esta especie hasta que haya más estudios que determinen protocolos más seguros y efectivos.
Complicaciones de la LEOC
Se han observado varias complicaciones con este tratamiento, entre las cuales la más común es el desarrollo de ureterolitos transitorios que obstruyen en forma parcial el uréter en aproximadamente el 10% de los perros tratados por nefrolitos. A diferencia de las personas, los perros no suelen mostrar los signos clínicos de dolor abdominal agudo atribuible a “cólicos” ureterales durante el pasaje de los fragmentos. La obstrucción ureteral bilateral aguda por fragmentos de nefrolitos puede requerir cirugía o colocación de stents ureterales. En perros con grandes nefrolitos bilaterales tratados con LEOC escalonada, cualquier fragmento ureteral derivado del tratamiento del primer riñón se puede romper en la segunda sesión.
El tratamiento del riñón derecho por LEOC en perros pequeños suele causar una elevación leve y asintomática de la amilasa y la lipasa, lo que sugiere algún daño pancreático. Es probable que este órgano quede incluido en el punto focal de las ondas de choque durante el tratamiento del riñón derecho, debido al reducido tamaño de estos pacientes (que pesan menos de 5 kg), el gran punto focal del HM3 y la proximidad entre ambos órganos. Sólo el 3% de los perros con cálculos en el riñón derecho tratados por LEOC con el HM3 han desarrollado pancreatitis clínica aguda (Daugherty y col. 2004).
Un perro sufrió una arritmia ventricular fatal durante el tratamiento con LEOC. El origen de esta complicación no se pudo determinar por completo. Este perro tenía regurgitación mitral e hipertrofia ventricular izquierda, lo cual pudo haber contribuido a la arritmia. Aunque los pulmones y el corazón se protegen del haz primario de ondas de choque para prevenir la contusión pulmonar, el corazón pudo haber sido afectado por las ondas secundarias originadas por el reflejo de las primarias en el interior de la bañera y el tubo. Otra posibilidad es que la arritmia se debiera a causas asociadas con la anestesia y no con la LEOC en sí. Los autores emplean el modo de sincronismo cardíaco del Dornier HM3 para minimizar el riesgo de arritmias inducidas por onda de choque.
Un perro desarrolló nefropatía por contraste a causa del iohexol administrado para la LEOC (fig. 33.6). Este agente de contraste radiográfico se ha usado también en otros 42 perros, a fin de focalizar ureterolitos o nefrolitos radiotransparentes, sin ningún efecto adverso. En los perros normales, el iohexol no causó efectos indeseables, aun cuando se lo inyectó varias veces, antes, durante y después de la LEOC (Karlsen y col. 1993).
Los análisis de seguimiento (panel de bioquímica sérica y urianálisis) no revelan disminución de la función renal con respecto a los valores pretratamiento en la mayoría de los perros. La concentración media de creatinina sérica no es significativamente diferente antes, 1 día después y 1 mes después de la LEOC. En 4 perros con insuficiencia renal preexistente, hubo un aumento transitorio en este parámetro, que volvió a los valores basales dentro de las 48 horas postratamiento. En 2 de 6 gatos tratados con el Dornier HM3, dichas concentraciones se vieron temporalmente elevadas después de la LEOC. Otro gato sufrió una marcada reducción de la función renal durante más de 1 mes después del tratamiento.
Conclusiones
La LEOC es un método eficaz, seguro y mínimamente invasivo para el tratamiento de los urolitos caninos. También ha sido efectivo en la eliminación de ureterolitos en unos pocos gatos. La selección cuidadosa de los pacientes y la atención a los detalles durante el tratamiento son factores importantes en el éxito de esta técnica.
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Figura 1. A y B) Radiografías abdominales de una perra Shih tzu castrada de 8 años con nefrolitos bilaterales y un ureterolito derecho, previas a la LEOC. C y D) Radiografías abdominales posteriores a la LEOC; se aprecia la fragmentación de los cálculos. Todos los fragmentos fueron eliminados por orina al cabo de 1 mes.
Figura 2. Hembra de Schnauzer miniatura castrada, de 7 años, en el litotriptor Dornier HM3, lista para el tratamiento de sus nefrolitos bilaterales con LEOC. Nótense el nivel de agua en la bañera, y el fluoroscopio biplanar usado para la focalización de los urolitos.
Figura 3. Perra Lhasa apso castrada, de 12 años, en un litotriptor “en seco” para el tratamiento con LEOC. Nótese la bolsa llena de líquido que se usa para el acoplamiento entre el generador de ondas y el cuerpo del paciente, así como la unidad de fluoroscopia sobre la perra.
Figura 4 A y B. Radiografías abdominales de una perra Caniche miniatura castrada de 7 años con stents ureterales bilaterales antes de recibir LEOC para el tratamiento de nefrolitos bilaterales.
Figura 5. Perro macho castrado mestizo de 9 años, en el litotriptor Dornier HM3 para el tratamiento de sus urocistolitos mediante LEOC.
Figura 6 A y B. Radiografías abdominales de una perra Bichon frise castrada de 8 años, que muestran acumulación del material de contraste en ambos riñones (más marcada en el izquierdo), compatible con nefropatía por contraste. Las imágenes se tomaron unas 24 horas después de la administración intravenosa de iohexol para la focalización de un ureterolito proximal durante la LEOC. Nótese que parte del iohexol ha sido excretado por el sistema biliar, de modo que la vejiga, el intestino delgado y el colon se ven opacos.
