Selecciones - Veterinarias | Intermedica.com

Abordaje del felino obstruido

La mayor parte de las obstrucciones totales de las vías urinarias del gato se deben a los materiales intraluminales producidos en la enfermedad de las vías urinarias bajas o FlUTD (feline lower urinary tract disease). Estos materiales obstructivos están principalmente constituidos por cristales y sustancias orgánicas, que adoptan la forma de cilindros mucoides, denominados “plugs”.

01 de Julio de 2011: Por Gabriel Semiglia

Introducción

La mayor parte de las obstrucciones totales de las vías urinarias del gato se deben a los materiales intraluminales producidos en la enfermedad de las vías urinarias bajas o FlUTD (feline lower urinary tract disease). Estos materiales obstructivos están principalmente constituidos por cristales y sustancias orgánicas, que adoptan la forma de cilindros mucoides, denominados “plugs”.

El manejo médico y profiláctico de la FlUTD muchas veces previene la progresión de la enfermedad, y evita que su sintomatología llegue a la obstrucción total.

No es el propósito de este artículo hacer una descripción de la FlUTD como patología, sino que nos referiremos al paciente felino obstruido en forma total, cuyo final no es otro que la muerte por la presentación de un síndrome urémico de origen posrenal agudo, si no se instauran medidas terapéuticas para restablecer el gradiente de presión de filtración glomerular, y así restituir rápidamente el flujo de orina, A continuación, se describe un protocolo cuyo objetivo es la desobstrucción, recorriendo un camino de maniobras de menor a mayor complejidad y agresión.

Selección de pacientes

Son raras las obstrucciones totales en las hembras felinas. La mayor casuística corresponde a los machos y el sitio de obstrucción se extiende principalmente desde las glándulas bulbouretrales hasta el orificio uretral externo. La poca capacidad de distensión de la uretra a este nivel, debido a la escasez de elasticidad de los tejidos que la rodean, así como su menor diámetro, determinan que éste sea el sitio de obstrucción más frecuente.

Es fundamental la evaluación del paciente, ya que no iniciarán la carrera de la desobstrucción aquellos animales con síndrome urémico avanzado o shock. En esos casos, se debe evacuar la vejiga por cistocentesis y estabilizar su medio interno en forma correcta. También se puede realizar una derivación urinaria prepúbica transitoria, con la finalidad de restituir el flujo de orina (fig. 1).

No se puede obviar de ninguna manera un correcto examen clínico en los pacientes con signos de obstrucción total, como tampoco se pueden pasar por alto ciertos datos fundamentales, como por ejemplo:

• Tiempo de obstrucción

• Sedación previa

• Estado del sensorio

• Vómitos

• Intento de sondaje

• Temperatura corporal

También se deben tener en cuenta el método anestésico a utilizar y la disponibilidad de todo el instrumental necesario, pues una vez que se inician las maniobras no se puede volver atrás.

Paso 1: preparación del paciente

La fase de preparación consiste en la sedación, la tricorrexis de las zonas perineal y abdominal y una aproximación a aquellas dificultades a las que nos enfrentaremos. Para ello, es necesaria la palpación abdominal delicada para evaluar el estado de plenitud de la vejiga. Esto se realiza siempre en asociación con imagenología, ya sea ultrasonografía o estudios radiológicos. La ultrasonografía es la técnica ideal, ya que aporta datos acerca del contenido de la vejiga, la presencia de sedimento, coágulos, etc., y el estado de la pared del órgano.

La palpación y la inspección del pene son fundamentales, pues brindan datos clínicos acerca del grado de obstrucción y automutilación, y permiten determinar si existieron maniobras previas tendientes a solucionar el problema.

Objetivos

Antes de iniciar las maniobras, es importante aclarar que se debe tratar de restablecer el flujo de orina sin llegar a la uretrostomía, ya sea peneana o perineal, a no ser que sea extremadamente necesario. Por lo tanto, los pasos 1 y 2 no se deben acelerar ni obviar, porque son los que menos complicaciones darán a posteriori, y los que logran la desobstrucción en casi el 70 % de los pacientes.

Paso 2: masaje

Masaje perineal, peneano y transrectal de uretra pélvica. la función de esta maniobra es revertir los doseventos que ocurren en el sitio donde el material inicia el proceso obstructivo. Ellos son: el espasmo uretral en el sitio de obstrucción con la consiguiente compactación del material, y la desecación de éste, lo que lo convierte en un bloque obstructivo organizado.

Los masajes deben realizarse en forma constante y vigorosa con los dedos índice y pulgar, mientras la otra mano realiza una presión constante y delicada en la vejiga (fig. 2).

Muchos de nuestros pacientes de desobstruyen en este paso, lo cual posibilita su recuperación.

Paso 3: sondaje

Si el paso anterior no fue exitoso, se deben iniciar las maniobras de sondaje. Al principio, se elige el material con mayor flexibilidad, como una sonda de duramadre, y luego se puede optar por uno de mayor rigidez, como un catéter urinario felino. El sondaje siempre se acompaña de infusión de solución salina isotónica a presión positiva, pero no excesiva, para desorganizar el material obstructivo (urohidrorretropropulsión). Se puede retirar la sonda y realizar una segunda serie de masajes, y luego volver a intentar con la sonda.

Este paso es el que exige más paciencia, pero es la última esperanza antes de la agresión quirúrgica, por lo tanto, no debemos darnos rápidamente por vencidos. Una vez que se introduce la sonda, se realizan lavados de la vejiga con suero fisiológico a temperatura corporal (fig. 3).

Paso 4: hemisección del pene

Esta maniobra se efectúa cuando la sonda no pasa en la uretra peneana. En un 80% de los casos, las obstrucciones ocurren allí. no encontramos antecedentes en la bibliografía acerca de esta maniobra, que a nosotros nos da buen resultado y evita la uretrostomía perineal en un gran porcentaje de pacientes. Esta técnica consiste en incidir la totalidad del órgano siguiendo el rafe medio en forma longitudinal. Se puede realizar con tijera o bisturí. no se necesita ninguna medida para preservar la hemostasia, aunque por supuesto sí se requiere anestesia general. Es recomendable la presión positiva manual en la vejiga, luego de realizar la hemisección. la solución de continuidad se deja cicatrizar por segunda intención (fig. 4).

Paso 5: uretrostomía perineal

Es la técnica del todo o nada, la que siempre hay que tratar de evitar, ya que perpetúa la FlUTD. A suvez, es la que más felinos obstruidos ha salvado en el mundo cuando fueron ineficientes las maniobras anteriores. No es nuestro propósito describir la técnica, ya que todos los libros de referencia de cirugía de pequeños animales lo hacen muy bien. las principales complicaciones de esta técnica son el cierre del estoma por tejido de granulación y la alteración de los mecanismos de defensa de las vías canaliculares, que pueden perpetuar la patología de base. no obstante, en un gran número de casos, sigue siendo la opción entre la vida y la muerte (fig. 5).

Manejo luego de la desobstrucción

Si se restablece el flujo de orina, no consideramos necesario recluir al animal sondeado. Es aconsejable efectuar compresión manual, 4 a 5 veces por día, para evacuar totalmente la vejiga. los sondajes son fuente de infección e irritación vesical, y debemos ser claros en una advertencia: todo sondaje produce hematuria.

Es necesario el manejo médico (fluidoterapia y antibioticoterapia) y profiláctico. Consideramos fundamental la ingesta de agua y alimentos permitidos, apenas el animal se recupere de la anestesia. Es importante recordar que, si bien esta es una emergencia quirúrgica, la solución de base es médica, y que todo órgano canalicular que es intervenido en forma quirúrgica, sustituye en mayor o menor grado su tejido noble por tejido cicatrizal inextensible, lo cual disminuye su luz. Así que la premisa debe ser desobstruir, sin incidir las vías canaliculares.