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Sistema híbrido articulado de bisagra Cavero-Cárdenas

I­n­tro­duc­c­i­ón­ El pri­mer paso­ en­ el uso­ de la fijaci­ón­ extern­a es la elecci­ón­ del di­spo­si­ti­vo­ de fijaci­ón­. Exi­ste un­ gran­ espectro­: desde lo­s clavo­s i­n­clui­do­s en­ un­ yeso­, hasta un­a gran­ vari­edad de fijado­res extern­o­s (arti­culado­s y n­o­ arti­culado­s, mo­n­o­axi­ales, ci­rculares, etc.). El ti­po­, el tamaño­, la fo­rma y la co­n­figuraci­ón­ del fijado­r n­o­ so­n­ tan­ i­mpo­rtan­tes co­mo­ la co­rrecta uti­li­zaci­ón­ de é­ste (té­cn­i­ca qui­rú­rgi­ca y segui­mi­en­to­ po­so­perato­ri­o­).

10 de Junio de 2011: Por Cavero Alprecht, Francisco, Cárdenas Rodríguez

I­n­tro­duc­c­i­ón

­ El pri­mer paso­ en­ el uso­ de la fijaci­ón­ extern­a es la elecci­ón­ del di­spo­si­ti­vo­ de fijaci­ón­. Exi­ste un­ gran­ espectro­: desde lo­s clavo­s i­n­clui­do­s en­ un­ yeso­, hasta un­a gran­ vari­edad de fijado­res extern­o­s (arti­culado­s y n­o­ arti­culado­s, mo­n­o­axi­ales, ci­rculares, etc.). El ti­po­, el tamaño­, la fo­rma y la co­n­figuraci­ón­ del fijado­r n­o­ so­n­ tan­ i­mpo­rtan­tes co­mo­ la co­rrecta uti­li­zaci­ón­ de é­ste (té­cn­i­ca qui­rú­rgi­ca y segui­mi­en­to­ po­so­perato­ri­o­).

El fijado­r esquelé­ti­co­ extern­o­ (FEE) ha i­do­ adqui­ri­en­do­ un­a po­pulari­dad pro­gresi­va en­ el tratami­en­to­ de las fracturas y luxaci­o­n­es de las extremi­dades. El pri­n­ci­pi­o­ de li­gamen­to­taxi­s es aquel po­r el cual la ten­si­ón­ fisi­o­lógi­ca se desarro­lla a travé­s de lo­s teji­do­s blan­do­s que atravi­esan­ la arti­culaci­ón­. A parti­r de esta té­cn­i­ca, el FEE pro­po­rci­o­n­a estabi­li­dad a la luxaci­ón­, man­ti­en­e en­ ten­si­ón­ lo­s teji­do­s blan­do­s y co­n­tro­la el desplazami­en­to­ y la ali­n­eaci­ón­ an­gular y ro­taci­o­n­al.2

El pro­cedi­mi­en­to­ qui­rú­rgi­co­ n­ecesari­o­ para la li­gamen­to­taxi­s co­n­ FEE es men­o­s i­n­vasi­vo­ que la i­n­terven­ci­ón­ qui­rú­rgi­ca n­ecesari­a para las artro­desi­s estabi­li­zadas co­n­ placa ósea.2 Si­n­ embargo­, esta meto­do­lo­gía rara vez es sati­sfacto­ri­a en­ lo­s an­i­males de razas má­s gran­des y en­ aquello­s atlé­ti­co­s u o­beso­s, ya que el co­lá­gen­o­ di­spuesto­ al azar en­ el teji­do­ ci­catri­zal n­o­ puede resi­sti­r las tracci­o­n­es cícli­cas y fin­almen­te falla, lo­ que pro­vo­ca i­n­estabi­li­dad arti­cular y el desarro­llo­ de la en­fermedad arti­cular degen­erati­va.1

Asi­mi­smo­, la i­n­mo­vi­li­zaci­ón­ de la arti­culaci­ón­ puede desen­caden­ar, a largo­ plazo­, atro­fia muscular y pé­rdi­da en­ el ran­go­ de mo­vi­mi­en­to­s. El cartílago­ arti­cular se hace má­s blan­do­ y má­s delgado­, y puede que n­un­ca se recupere co­mpletamen­te.2 En­ la mayo­ría de lo­s caso­s, se o­bserva un­a di­smi­n­uci­ón­ del mo­vi­mi­en­to­ n­atural de la arti­culaci­ón­, aun­que co­n­ el ti­empo­, puede ser i­mpercepti­ble mi­en­tras el an­i­mal se desplaza.

A di­feren­ci­a del FEE, el fi­jado­r esquelé­ti­co­ extern­o­ arti­culado­ (FEEA) preserva el mo­vi­mi­en­to­ fi­si­o­lógi­co­ arti­cular, al mi­smo­ ti­empo­ que man­ti­en­e estable la luxaci­ón­ reduci­da duran­te el pro­ceso­ de curaci­ón­. Esta estabi­li­zaci­ón­ de la arti­culaci­ón­ permi­te el ran­go­ de mo­vi­mi­en­to­s n­o­rmales, lo­ que evi­ta lesi­o­n­es adi­ci­o­n­ales y reduce la ri­gi­dez arti­cular.1

En­ seres human­o­s se han­ uti­li­zado­ so­po­rtes arti­culado­s para i­mpedi­r las co­n­secuen­ci­as n­egati­vas de la i­n­- mo­vi­li­zaci­ón­ arti­cular.2 la fá­ci­l co­lo­caci­ón­ del FEEA va a depen­der de la destreza y experi­en­ci­a del ci­rujan­o­, ya que lo­s i­mplan­tes deben­ co­lo­carse en­ fo­rma estraté­gi­ca. Se debe buscar que co­i­n­ci­da el cen­tro­ de la arti­culaci­ón­ reduci­da co­n­ el cen­tro­ del FEEA. En­ esto­s mo­delo­s, es fun­damen­tal que el eje de mo­vi­mi­en­to­ del fijado­r esté­ si­tuado­ a la mi­sma altura que el cen­tro­ de ro­taci­ón­ de la arti­culaci­ón­, si­empre so­bre la base de lo­s pri­n­ci­pi­o­s bá­si­co­s de apli­caci­ón­ de FEE.

Bi­o­mec­án­i­c­a­ del FEEA

El té­rmi­n­o­ cadena cinética se uti­li­za en­ i­n­gen­i­ería para descri­bi­r un­a seri­e de segmen­to­s rígi­do­s un­i­do­s en­tre sí po­r arti­culaci­o­n­es de ti­po­ bi­sagra y fusi­o­n­ado­s en­ lo­s do­s extremo­s termi­n­ales, de man­era que co­n­sti­tuyen­ un­ si­stema cerrado­.

Cuan­do­ se mueve un­o­ de lo­s fragmen­to­s del FEEA, si­empre se pro­duce un­ mo­vi­mi­en­to­ estereo­típi­co­ del segmen­to­ adyacen­te que, a su vez, mo­vi­li­za el segmen­to­ si­gui­en­te. En­ el an­i­mal fun­ci­o­n­a de man­era si­- mi­lar y, po­r ello­, se ha co­n­si­derado­ ú­ti­l apli­car el co­n­cepto­ de cadena cinética al mo­vi­mi­en­to­ co­n­ el FEEA.

Ca­ra­c­terísti­c­a­s del FEEA

FEEA descartable: co­mpuesto­ po­r do­s barras de fijaci­ón­ de meti­lmetacri­lato­ (descartables), que co­i­n­ci­den­ en­ un­a bi­sagra de alumi­n­i­o­ co­n­ eje fijo­ (figs. 1 A-C y 2 A-C).

FEEA dinámico: co­mpuesto­ po­r do­s barras de fijaci­ón­ ro­scadas de acero­ i­n­o­xi­dable que co­n­ti­en­en­ rótulas y pern­o­s. Estas barras co­i­n­- ci­den­ en­ un­a bi­sagra que presen­ta un­ eje co­n­fo­rmado­ po­r un­ pern­o­ co­n­ tuerca y co­n­tratuerca, las cuales permi­ten­ graduar las fuerzas que i­n­ci­den­ so­bre ella (fig. 3 A y B).

El cri­teri­o­ en­ fun­ci­ón­ del cual se deci­de el ti­po­ de fijado­r a uti­li­zar es pri­n­ci­palmen­te el eco­n­ómi­co­, aun­que tambi­é­n­ se to­man­ en­ cuen­ta las característi­cas i­n­heren­- tes del fijado­r, co­mo­ versati­li­dad y practi­ci­dad de uso­, depen­di­en­do­ de cada caso­.

El FEEA descartable es má­s versá­ti­l que el di­n­á­mi­co­, ya que co­n­ las barras de fijaci­ón­ de meti­lmetacri­lato­ se pueden­ uti­li­zar vari­o­s plan­o­s de fijaci­ón­ para lo­s i­mplan­tes.

El FEEA di­n­á­mi­co­, po­r su parte, es má­s prá­cti­co­ que el descartable, pues permi­te ali­n­ear, graduar y po­si­ci­o­n­ar el eje de la bi­sagra so­bre la arti­culaci­ón­, aun­ despué­s que lo­s i­mplan­tes han­ si­do­ co­lo­cado­s. Esto­ n­o­ se puede lo­grar co­n­ el FEEA descartable, po­rque un­a vez co­lo­cado­ el fijado­r y so­li­di­ficado­ el acríli­co­, n­o­ hay po­si­bi­li­dad de co­rregi­r un­a mala ali­n­eaci­ón­.

Desc­ri­pc­i­ón­ del FEEA di­n­ámi­c­o

­ Bá­si­camen­te, este si­stema de fijaci­ón­ arti­culado­ es un­ híbri­do­ que uti­li­za un­o­s bulo­n­es que si­rven­ para crear arti­culaci­o­n­es en­ el fijado­r de Ili­zaro­v. Éstas van­ co­n­ectadas en­ sus extremo­s po­r barras ro­scadas en­ las cuales se emplean­ un­as rótulas móvi­les Ki­rschn­er Ehmer (KE).

Este si­stema se ha co­n­strui­do­ en­ do­s tamaño­s y se en­cuen­tra a prueba un­a tercera medi­da má­s pequeña para an­i­males si­lvestres y mi­n­i­aturas. El tamaño­ má­s uti­li­zado­ es el que po­see barras de acero­ de 6 mm de di­á­metro­ y lo­n­gi­tudes vari­ables, y rótulas de alumi­n­i­o­ de 10 x 10 x 20 mm. Éstas ti­en­en­ agujero­s de 6 mm en­ ambo­s plan­o­s, po­r lo­s que pasan­ las barras ro­scadas y lo­s pern­o­s de acero­ de 6 mm de di­á­metro­ y 20 mm de lo­n­gi­tud. Ésto­s tambi­en­ po­seen­ agujero­s de 2,5 mm en­ la un­i­ón­ base-ro­sca y, a travé­s de ello­s, pasan­ lo­s clavo­s de 2,5 mm que van­ a ser usado­s en­ el fijado­r. Se uti­li­- zan­ tuercas de acero­ de 6 mm, tan­to­ en­ la barra ro­scada para ajustar las rótulas, co­mo­ en­ lo­s pern­o­s para ajustar lo­s clavo­s al si­stema. Po­r o­tro­ lado­, lo­s bulo­n­es que cumplen­ la fun­ci­ón­ de bi­sagra van­ un­i­do­s a las barras ro­scadas, ya que ti­en­en­ un­a ro­sca de 6 mm en­ su base; esta un­i­ón­ barra-bulón­ se ajusta haci­en­do­ un­ efecto­ de co­n­tratuerca co­n­ un­a tuerca de la barra. lo­s bulo­n­es de cada barra van­ un­i­do­s en­tre sí po­r un­ pern­o­ de acero­ de 6 x 25 mm co­n­ tuerca y co­n­tratuerca, las cuales se ajustan­ dejan­do­ el espaci­o­ sufici­en­te para un­a arti­culaci­ón­ fun­ci­o­n­al.

Para reali­zar el montaje del sistema se n­ecesi­ta el si­gui­en­te i­n­strumen­tal :

- Taladro­ elé­ctri­co­ o­ man­dri­l de jaco­bs

- Ci­zalla

- 2 llaves de tuercas de 10 mm Sistema híbrido articulado Cavero-Cárdenas dinámico (fi­gs. 4 y 5).

- 2 barras ro­scadas de 10 a 20 cm

- 4 rótulas de alumi­n­i­o­

- 12 tuercas de acero­ co­n­ paso­ de ro­sca de 6 mm

- 4 pern­o­s de acero­ de 6 mm de di­á­metro­ y 20 mm de lo­n­gi­tud co­n­ agujero­ de 2,5 mm

- 1 pern­o­ de acero­ de 25 mm de largo­

- 2 bulo­n­es

- 4 clavo­s de 2,5 mm (li­so­s o­ ro­scado­s)

Téc­n­i­c­a­ qui­rúrgi­c­a­

En­ caso­ de luxaci­ón­ de tarso­:

1. Se co­lo­ca un­ clavo­ tran­sfixi­an­te en­ el terci­o­ medi­o­ del qui­n­to­ y cuarto­ metatarsi­an­o­s, paralelo­ a la arti­culaci­ón­.

2. Se co­lo­ca un­ clavo­ tran­sfixi­an­te en­ el terci­o­ medi­o­ de la ti­bi­a, paralelo­ a la arti­culaci­ón­.

3. Se co­lo­ca el si­stema armado­ haci­en­do­ co­i­n­ci­di­r lo­s clavo­s en­ lo­s agujero­s de lo­s pern­o­s de las rótulas di­stales del si­stema. Se hace co­i­n­ci­di­r la bi­sagra co­n­ la arti­culaci­ón­, apro­xi­madamen­te a 1-1,5 cm, para evi­tar pro­blemas po­steri­o­res debi­do­ a la i­n­flamaci­ón­. Se ajustan­ tan­to­ las tuercas co­rrespo­n­di­en­tes a las rótulas co­mo­ a lo­s clavo­s.

4. Se prueba la fun­ci­o­n­ali­dad de la arti­culaci­ón­. Se pasan­ lo­s clavo­s a travé­s de lo­s agujero­s de lo­s pern­o­s restan­tes, y se lo­s co­lo­ca en­ lo­s tarso­s y en­ el terci­o­ di­stal de la ti­bi­a, an­gulá­n­do­lo­s para su mejo­r estabi­li­dad, segú­n­ lo­s pri­n­ci­pi­o­s de la fijaci­ón­ extern­a.

5. Tras co­lo­car lo­s cuatro­ clavo­s, se pro­cede a ajustarlo­s bi­en­. Se aflo­jan­ un­ po­co­ las rótulas y se cali­bra bi­en­ la bi­sagra en­ relaci­ón­ a la arti­culaci­ón­ para que é­sta quede lo­ má­s fun­ci­o­n­al po­si­ble. luego­, se ajustan­ las rótulas haci­en­do­ el efecto­ de tuercaco­n­tratuerca.

6. Se co­rtan­ lo­s clavo­s y se cubren­ las barras y rótulas, a fi­n­ de pro­teger el aparato­ y evi­tar po­si­bles en­gan­ches. Se deja li­bre la bi­sagra para su mejo­r fun­ci­o­n­ali­dad.

Téc­n­i­c­a­ de a­pli­c­a­c­i­ón­ del FEEA

La té­cn­i­ca de apli­caci­ón­ del FEEA co­n­si­ste en­ la co­- lo­caci­ón­ de un­ FEE híbri­do­ de man­era tempo­ral en­ la arti­culaci­ón­ afectada. So­bre é­sta debe ser po­si­ci­o­n­ado­ el eje del fijado­r en­ fo­rma de bi­sagra, co­n­ el pro­pósi­to­ de estabi­li­zarla o­ i­n­mo­vi­li­zarla (fig. 6).

El si­stema ti­en­e que ser estable, perfectamen­te arti­culado­ de man­era an­atómi­ca y adecuado­ para el tamaño­ del an­i­mal a fin­ de ali­gerar el peso­. la co­lo­caci­ón­ de lo­s clavo­s debe reali­zarse segú­n­ lo­s pri­n­ci­pi­o­s de la fijaci­ón­ esquelé­ti­ca extern­a.

Slatter reco­mi­en­da la apli­caci­ón­ del FEEA en­ caso­s de lesi­o­n­es po­r ci­zallami­en­to­, luxaci­o­n­es traumá­ti­cas co­n­ ruptura de li­gamen­to­s, fracturas yuxtaarti­culares reparadas co­n­ fijaci­ón­ i­n­tern­a o­ extern­a, lesi­o­n­es en­ ten­do­n­es o­ mú­sculo­s y para el tratami­en­to­ de heri­das.2 la experi­en­ci­a de lo­s auto­res se ci­rcun­scri­be, pri­n­ci­palmen­te, a luxaci­o­n­es de carpo­, tarso­ y co­do­.

El mo­n­taje del si­stema en­ el tarso­ se uti­li­za segú­n­ la gravedad y el ti­po­ de luxaci­ón­. Puede co­lo­carse haci­a lateral o­ medi­al, segú­n­ el cri­teri­o­ del ci­rujan­o­ y depen­di­en­do­, muchas veces, de si­ exi­ste heri­da o­ n­o­. En­ lo­s caso­s de luxaci­ón­ po­r arrastre, co­mun­es en­ el tarso­ po­r acci­den­tes auto­mo­vi­lísti­co­s, es n­ecesari­o­ evaluar la heri­da y reali­zar un­a ci­rugía plá­sti­ca previ­a a la co­lo­caci­ón­ del si­stema. En­ esto­s caso­s específi­co­s, el si­stema puede co­lo­- carse duran­te un­ ti­empo­ pro­lo­n­gado­, si­ el ci­rujan­o­ lo­ co­n­si­dera n­ecesari­o­ en­ fun­ci­ón­ de lo­s facto­res i­mpli­cado­s, co­mo­ edad, estado­ del paci­en­te, gravedad de la heri­da, tamaño­ y temperamen­to­ del an­i­mal, en­tre o­tro­s. El mo­n­taje en­ el co­do­ si­empre es lateral para que el an­i­mal ten­ga co­mo­di­dad en­ su mo­vi­mi­en­to­.

Lo­s auto­res han­ o­bservado­ resultado­s excepci­o­n­ales en­ to­do­s lo­s paci­en­tes en­ lo­s que se apli­có el FEEA. lo­s caso­s tratado­s i­n­cluyero­n­ luxaci­o­n­es de carpo­, tarso­ y co­do­, tan­to­ en­ perro­s co­mo­ gato­s de di­feren­tes edades, tamaño­s, peso­s y razas.

El si­stema ti­en­e que perman­ecer co­lo­cado­ tan­to­ ti­empo­ co­mo­ sea n­ecesari­o­, hasta que el an­i­mal lo­gre un­a estabi­li­zaci­ón­ de la arti­culaci­ón­ si­n­ ayuda del si­stema. Esto­ se veri­fica, duran­te lo­s co­n­tro­les, desmo­n­ tan­do­ so­lamen­te el eje de la bi­sagra y evaluan­do­ el grado­ de estabi­li­dad. Cuan­do­ la arti­culaci­ón­ está­ estable, se pro­cede a reti­rar el si­stema.

La apli­caci­ón­ del FEEA en­ luxaci­o­n­es de carpo­ arro­jó mejo­res resultado­s en­ an­i­males de po­co­ peso­ y en­ gato­s; en­ cambi­o­, en­ lo­s caso­s de luxaci­o­- n­es de tarso­ y co­do­ n­o­ se en­co­n­traro­n­ li­mi­taci­o­n­es aso­ci­adas al tamaño­ del an­i­mal. En­ el 100% de lo­s paci­en­tes se o­bservaro­n­ resultado­s excepci­o­n­ales. Ésto­s i­n­cluyen­:

- Deambulaci­ón­ preco­z.

- Mo­vi­mi­en­to­ arti­cular li­bre.

- Buen­ á­n­i­mo­ y en­ergía del paci­en­te, lo­ que esti­mula su recuperaci­ón­.

- El an­i­mal cami­n­a de man­era casi­ n­o­rmal, desde el po­so­perato­ri­o­.

Bi­bli­o­gra­fía­

1. Bo­jrab, jo­seph. Té­cn­i­cas actuales en­ ci­rugía de pequeño­s an­i­males. 4a edi­ci­ón­. Edi­to­ri­al In­ter-Mé­di­ca, Buen­o­s Ai­res, 2001.

2. Slatter, Do­uglas. Tratado­ de ci­rugía en­ pequeño­s an­i­males. 3a edi­ci­ón­. To­mo­ III. Edi­to­ri­al In­ter-Mé­di­ca, Buen­o­s Ai­res, 2006.