Remplazo total de cadera. Técnica para la colocación de un modelo de prótesis modular cementada
El remplazo total de cadera es un tratamiento co- nocido y establecido para diversas patologías que afectan la articulación coxofemoral. Desde 1970, se han desarrollado prótesis de cadera caninas siguiendo los lineamientos de los implantes y las técnicas quirúrgi- cas para seres humanos.
13 de Junio de 2011: Por Mele, Esteban; Corral, Javier; Bosco, Alexis; P
Introducción
El remplazo total de cadera es un tratamiento conocido y establecido para diversas patologías que afectan la articulación coxofemoral. Desde 1970, se han desarrollado prótesis de cadera caninas siguiendo los lineamientos de los implantes y las técnicas quirúrgicas para seres humanos.
A partir de la prótesis de cabeza fija original, la evolución del tratamiento nos acerca en estos días una prótesis de cadera modular que puede adaptarse a animales de diferentes características y patologías.
El remplazo total de cadera se indica principalmente en animales con dolor articular manifiesto que compromete la motilidad y el confort general (fig. 1).
El animal debe contar con un buen estado general y no debe sufrir otras patologías articulares, óseas o nerviosas.
Sólo se recomienda este tipo de intervención en pacientes que han finalizado su crecimiento, lo cual ocurre entre los 9 y 12 meses de edad.
Implante
Se utilizó un sistema modular que posee ciertas ventajas en relación a la prótesis de cabeza fija. En este sistema, el componente femoral está formado por dos piezas separadas, un tallo que se inserta en el canal femoral y una cabeza que se impacta en el cuello del tallo. Todas las cabezas femorales tienen el mismo diámetro externo (o.D) de 14 mm. El orificio de la cabeza en el que se inserta el cuello femoral tiene 3 diferentes profundidades (0, +3 y +6) lo que nos permite obtener 3 largos de cuello finales con el mismo tallo, que se encuentra fabricado en cromo-cobalto.
El componente acetabular (copa) se fabrica en polietileno de ultra alto peso molecular (UHMWPE) en 5 diferentes diámetros externos desde 21 a 29 mm. Tanto el componente acetabular como el femoral se fijan al hueso mediante cemento quirúrgico (polimetilmetacrilato, PMMA).
Técnica quirúrgica
Se administra cefazolina por vía Ev a dosis de 30 mg/kg como profilaxis preoperatoria. El miembro se prepara para una cirugía aséptica y el paciente se posiciona en decúbito lateral sobre la mesa rígida de cirugía.
La articulación de la cadera se aborda laterocranealmente, según los procedimientos de Archibald, Brown y Rosen (modificado por olmsted).
La incisión de la piel modifica el abordaje craneal estándar comenzando dorsal y caudal al trocánter mayor, curvándose sobre el borde craneal del fémur y extendiéndose distalmente hasta la mitad de aquel. los márgenes de la piel se cortan y se retraen. Se incide la fascia lata a lo largo del borde craneal del bíceps femoral.
El bíceps femoral se retrae caudalmente para permitir la incisión de la capa profunda de la fascia lata, y se continúa a través del tabique intermuscular, entre el borde craneal del glúteo superficial y el tensor de la fascia lata. El tensor de la fascia lata se retrae cranealmente.
El glúteo profundo se expone reflejando dorsalmente los glúteos superficial y medio y se incide en forma de l. la incisión comienza perpendicular a las fibras musculares en la inserción trocantérica y continúa en este plano 1 a 3 cm, según el tamaño muscular, para luego seguir en forma paralela a las fibras musculares hasta el borde acetabular.
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El origen de los músculos vasto medial y lateral en el canto del trocánter mayor se toma como marca para la incisión de la cápsula articular y se continúa ventralmente a lo largo de su inserción en el cuello femoral. La exposición puede mejorarse por tenotomía de una porción del tendón glúteo profundo cerca del trocánter, conservando suficiente tendón sobre el hueso para permitir la sutura.
El fémur se rota externamente dislocando la cabeza femoral de la cavidad acetabular. En general, el ligamento de la cabeza femoral ya se encuentra roto; en caso contrario, debe procederse a su separación (el Dr. olmsted recomienda el uso de una cuchara de Hatt) pues cualquier remanente del ligamento dificultará la completa rotación externa.
Siguiendo la marca de la guía se procede a la ostectomía de la cabeza femoral (fig. 2), tomando los debidos recaudos para no “tocar” el trocánter mayor y la inserción de los glúteos en él. Si bien se recomienda el uso de la sierra oscilante, la ostectomía puede efectuarse mediante un osteótomo.
La cabeza femoral se toma con pinzas óseas y se rota para exponer la porción ventral del cuello, donde generalmente se conserva una adherencia de la cápsula articular que se incide para completar la exéresis. Se recomienda conservar la cabeza femoral hasta el fin del procedimiento como posible fuente de hueso esponjoso.
La mejor reconstrucción del off set y de la posición en el plano transverso del fémur se consigue mediante la ostectomía baja, a nivel del trocánter menor. En el plano sagital, la ostectomía a este nivel mejora la po- sición del implante, pues minimiza el ángulo entre la línea sagital de éste y la del hueso y, de este modo, disminuye la posibilidad de tipping.
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Para exponer correctamente el acetábulo (fig. 3), el fémur debe orientarse retrayendo su sección proximal hacia caudolateral. El retractor debe ubicarse medial al hueso para asegurarse de no dañar la superficie craneal del fémur.
Si bien el fresado del acetábulo puede hacerse en forma manual, se recomienda el uso del motor para facilitar este paso.
El fresado de la cavidad acetabular es uno de los pasos críticos de este procedimiento. la determinación del tamaño de la fresa y, consecuentemente, del diámetro del acetábulo prostético a implantar se preseleccionan a partir de las imágenes radiográficas; sin embargo, si al momento de ser utilizada, la fresa elegida no coincide con la realidad, el cirujano deberá optar por otra. la fresa siempre es la de mayor tamaño que posibilite un buen soporte del borde dorsal del anillo acetabular.
Gracias a su particular formato, las fresas acetabulares permiten conservar gran parte del hueso, el cual puede ser utilizado luego para rellenar déficits óseos. A fin de mantener este hueso en la mejor condición posible, se desaconseja el lavado durante el fresado.
El acetábulo debe fresarse hasta la visualización incipiente de la cortical medial; esto es necesario para asegurarnos una eficiente cobertura dorsal y un buen soporte medial. La profundidad del fresado se considera suficiente cuando la transición entre el hueso cortical medial y el esponjoso se hace manifiesta.
Luego, se perforan 3 orificios alrededor del borde dorsal, craneal y caudal del acetábulo para permitir una mejor penetración del cemento. El fémur se rota 90° y se eleva el extremo proximal utilizando un Hohmann ubicado inmediatamente distal a la fosa trocantérica sobre la superficie caudal del fémur (fig. 4). De esta manera se expone la superficie de corte.
Se perfora el canal femoral siguiendo la abertura utilizada para la guía de corte, para lo cual se emplean una mecha del mismo diámetro del tallo a implantar y, en todos los casos, un protector de tejidos blandos.
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La mecha debe estar perfectamente alineada y centrada en el canal medular; en esta posición, apuntará exactamente a la fosa intercondílea. la mecha debe avanzar con escasa resistencia, de lo contrario, deberá verificarse su orientación para asegurarse de no involucrar las corticales.
Para iniciar el labrado del canal medular se utiliza una fresa cónica. Ésta debe poseer una punta roma para poder trabajar sobre el calcar sin temor de perforar la cortical hacia distal. la fresa se usa para remover parte del hueso esponjoso.
Finalmente, se emplea la raspa femoral acorde al tallo seleccionado para crear una superficie rugosa que facilite la interacción con el cemento. la raspa debe insertarse con movimientos netos hasta no sentir resistencia. luego, se saca para proceder a la limpieza de los dientes y se repite nuevamente la operación. En algunos casos, puede reutilizarse la raspa fina para una terminación final.
Una vez finalizada la preparación, se coloca el tallo de prueba de la medida indicada para verificar y corregir el labrado del canal. Éste debe permitir la co- locación del tallo en posición neutra. la ubicación en anteversión provocará un acortamiento relativo en el largo del cuello. Debe constatarse el correcto apoyo del collar del tallo sobre el anillo de la ostectomía; en caso contrario, se deberá recortar o emparejar el corte con la raspa fina.
Posicionamiento y colocación del cotilo
Se debe retraer caudalmente el fémur a fin de exponer correctamente el acetábulo ya preparado. Hay que tener especial cuidado de no dañar el fémur que ya ha sido fresado.
Tanto los músculos glúteos como la cápsula arti- cular se retraen dorsalmente, mientras que la porción incidida del glúteo profundo y el tensor de la fascia lata se reflejan cranealmente.
Se procede al lavado y posterior succión de la cama acetabular con solución salina.
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Se utiliza un cotilo de prueba con el propósito de determinar el tamaño que mejor se adapte a cada caso particular.
Se prepara el PMMA con antibiótico cuidando de conservarlo en una fase semilíquida a fin de facilitar su “inyección”.
Primero, se deposita el cemento con la precaución de no colocarlo directamente dentro del orificio labrado en el cuerpo del ilion, sino cerca de él.
Se coloca el cotilo en el posicionador y se lo orienta respecto a la tuberosidad isquiática y la cresta ilíaca; esos puntos anatómicos, unidos mediante una recta imaginaria, permiten situar el dispositivo en forma paralela.
Una vez orientado correctamente, el cotilo debe ser presionado sobre la cama acetabular.
El cirujano debe visualizar el cotilo (fig. 5) en forma tridimensional para comprender la posición que éste debe adoptar. Primero, debe comprobar la orientación principal; luego, la vista ventral con ligera anteversión; y finalmente, la barra vertical orientada en forma paralela a una línea imaginaria entre las tuberosidades isquiáticas.
Es fundamental conservar una buena cobertura dorsal del cotilo posicionado.
El colocador se remueve una vez que el fraguado del cemento le da suficiente consistencia.
Posicionamiento y colocación del tallo femoral
El fémur vuelve a rotarse externamente y el extremo proximal se eleva mediante un Hohmann. El canal femoral se lava y seca muy bien para eliminar restos de sangre y fluidos.
Se prepara una nueva dosis de cemento y se inyecta en el canal medular, comenzando lo más profundo posible y ascendiendo hasta rozar el borde. Un canal medular promedio requiere de 12 a 14 cc. El exceso de PMMA se remueve con un elevador perióstico.
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Se inserta manualmente el tallo alineado con el eje axial del fémur, procurando que el extremo de la prótesis permanezca centrado. En caso de no lograr centrar el tallo, debe revisarse la ostectomía del cuello a fin de corregir cualquier imperfección que difi- culte su centralización.
Debe evitarse el uso del mazo para insertar el tallo pues puede debilitarse la cobertura de PMMA. Una vez colocado el tallo, se procede a seleccionar la cabeza con el largo de cuello que mejor se adapte al caso particular. Para esto se utilizan las esferas de prueba, comenzando con la de cuello medio, y aumentan- do o disminuyendo la medida, según corresponda.
Se reduce la articulación y se comprueba su estabi- lidad en movimientos extremos. Cuando se ha determi- nado la imposibilidad de luxación, la cabeza de prueba se remplaza por la correspondiente definitiva. Para fijarla debidamente, se utiliza el impactor de cabeza femoral, el cual se golpea suavemente con el mazo, unas 5 a 6 veces.
Una vez acoplada la cabeza, se reduce dentro de la cavidad acetabular y se vuelve a evaluar el rango de movilidad y laxitud.
Cierre y consideraciones finales
Al momento de la síntesis se recomienda tomar muestras para cultivo. Si éste da negativo se suspende la antibioticoterapia, por lo general, en 3 días.
La cápsula femoral se cierra con suturas reabsorbibles 0 o 2-0. El origen del vasto medial se sutura a la parte craneal del glúteo profundo al que previamente se le colocaron 2 puntos.
Se utilizan puntos continuos en la inserción del tendón de la fascia lata en distal y se continúa en dirección proxi- mal a lo largo de la parte craneal del glúteo superficial.
La capa superficial de la fascia lata en distal, y la fascia glútea en proximal se cierran junto al borde craneal del bíceps femoral con puntos continuos. El resto de los planos se suturan rutinariamente.
Discusión
Si bien la utilización de prótesis modulares cementadas es de uso rutinario en los países avanzados, en nuestro medio, hasta ahora sólo se han presentado pocas conclusiones sobre el uso de dicho procedimiento.
Esta experiencia inicial pretende mostrar un sistema modular que ofrece una versatilidad y una facilidad de colocación superior a la que los autores han experimentado con otros sistemas modulares que se comercializan en Argentina.
En este artículo, los autores han intentado describir claramente la técnica quirúrgica que es un punto fundamental en el éxito de la cirugía.
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Bibliografía
- olmsted, Ml. The canine cemented modular total hip prosthesis. jAAHo, vol 31, marzo- abril, 1995.
- Cross AR y col. Definition and determination of acetabular component orientation in cemented THA. vet Surgery 29, 507-516; 2000.
- Wylie, KB, De young Dj y col. The effect of surgical approach on femoral stem position in cemented THR. vet Surgery 26, 62-66; 1997.
- nelson, ll, Dyce, j. Risk factors for ventral luxation in canine THR. vet Surgery 36, 644-653; 2007.
- Shulz KS y col. Transverse plane evaluation of the effects of surgical technique on stem positioning and geometry of reconstruction in canine THR. AjvR, vol 59 n° 8, agosto, 1998.
- Shulz KS. Application of arthroplasty principles to canine cemented total hip replacement. vet. Surgery 29, 578-593; 2000.
- Watanabe B. y col. Utilizaçao do sistema modular na prótese total de articulaçao coxofemoral em caes. Acta Sientiae veterinariae 34(2):163- 166; 2006.
- Iwata, D. H.C. Braun HC. y col. Total hip arthroplasty outcomes assessment using funcional and radiographic scores to compare canine systems. vet Comp orthop Traumatol 3; 2008.
- Brinker, Piermattei y Flo. Manual de ortopedia y reparación de fracturas de pequeños animales. 1a edición, McGraw-Hill. 1999
. - Piermattei, D. Atlas de abordajes quirúrgicos de huesos y articulaciones en perros y gatos. 3a edición, McGraw-Hill-Interamericana. 1996.
- Sisson S., Grossman, jD, Getty, R. Anatomía de los animales domésticos. 1a edición, Salvat. 1982.
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