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Luxación atlantoaxial en perros: propuesta de adaptación de la técnica de reducción ventral

La luxación atlantoaxial (lAA) es más frecuente en perros de razas pequeñas. Puede cursar sin signos clínicos o con síntomas que llegan, incluso, hasta la cuadriplejía grave.2, 6, 11 Éstos normalmente se manifiestan durante el primer año de vida, aunque pueden presentarse a cualquier edad.6

23 de Junio de 2011: Por Ragnar F Schamall

Introducción

La luxación atlantoaxial (lAA) es más frecuente en perros de razas pequeñas. Puede cursar sin signos clínicos o con síntomas que llegan, incluso, hasta la cuadriplejía grave.2, 6, 11 Éstos normalmente se manifiestan durante el primer año de vida, aunque pueden presentarse a cualquier edad.6 En la mayor parte de los pacientes existen grados variables de dolor y ataxia proprioceptiva, que se observa en los cuatro miembros. Las alteraciones motoras son comunes. Aquellos casos que presentan agenesia, displasia o hipoplasia de la apófisis odontoides tienden a exhibir menor compromiso motor. La anomalía de esta estructura es la condición predisponente más común,12 pues ella recibe dos ligamentos alares, uno apical y uno transverso. Estos cuatro ligamentos, junto al ligamento atlantoaxial dorsal, son los que dan estabilidad a la articulación, lo que explica la predisposición a la lAA en los animales con anormalidades de la apófisis odontoides.1 Es posible intentar el tratamiento clínico, pero generalmente los resultados no son muy buenos a mediano y largo plazo. El tratamiento quirúrgico es el más indicado,6, 11 y hay varias técnicas disponibles,4, 5, 6, 8, 11 entre las cuales la estabilización ventral con artrodesis es la más aceptada. Estas cirugías son técnicamente complejas, principalmente por las pequeñas dimensiones de los pacientes y sus estructuras óseas, y también por la edad de presentación. las complicaciones son muy habituales e incluyen: posicionamiento inadecuado de los implantes, fracturas óseas, no unión de la artrodesis, trombos de la vascularización medular regional, inestabilidad cardiorrespiratoria, empeoramiento de las condiciones neurológicas, y muerte súbita trans y posquirúrgica. varias de estas complicaciones están asociadas a dos problemas principales: dificultad de alineamiento vertebral C1-C2 y, en segundo lugar, exceso de movimientos durante la intervención quirúrgica de esta articulación.3, 6, 11

En los últimos años, se produjeron importantes avances en materia de técnicas quirúrgicas, entre los cuales se destaca el trabajo de Platt y col. (2004), que indica la utilización de tornillos e implantes de acero inoxidable para manipulación, estabilización y manutención de la posición transquirúrgica del axis, confiriéndole menor posibilidad de trauma medular. Las evidencias de que el trauma al sistema nervioso central y posiblemente la trombosis de vasos regionales serían causas de muerte súbita transquirúrgica,11 mejoraron el entendimiento y la prevención de ésta, y disminuyeron la incidencia de tetraplejía y disfunción respiratoria posquirúrgica. Por último, la popularización de estas técnicas, a pesar de la debilidad de la biodinámica, permitió reducir el número de recaídas en relación con la técnica dorsal, especialmente en el largo plazo.6, 7, 9 Sin embargo, en algunos animales, la reducción apropiada de esta articulación es imposible, de forma que el axis se mantiene en posición inadecuada. Además, la maniobra implica realizar un considerable esfuerzo, que puede empeorar el compromiso vascular y la lesión de la médula espinal en este sitio.7

La observación cuidadosa de la conformación de la columna cervical muestra que algunos pacientes presentan una angulación diferenciada entre el atlas y el axis, de manera que el eje mayor del cuerpo del axis se encuentra casi perpendicular al eje mayor del cuerpo de T1 (fig. 1). Además, cuando es posicionada bajo tracción, esta angulación no sufre modificación, incluso en el posoperatorio (figs. 2 y 3). Estos pacientes tienden a tener un resultado posquirúrgico peor que el de aquellos que no presentan tales condiciones (fig. 4).

Se sospecha que el ligamento nucal puede interferir en la capacidad de reducción de la luxación. En el perro, tal ligamento se inserta en la parte caudodorsal de la apófisis espinosa de C2, y se extiende hasta la parte craneodorsal de C1, de modo que el conjunto formado por el ligamento nucal y las vértebras C2 a T1 adquiere la forma de un arco. Cuanto menor sea el ligamento, mayor será la angulación entre la columna cervical y la base del cráneo. De acuerdo con le-Couteur y col. (1980), la sección del ligamento nucal no ocasiona perjuicios en los perros, pues su función es prontamente sustituida por otras estructuras.5 Así, con el propósito de facilitar el posicionamiento de C2, su sección no traería daños a la estabilidad cervical.

Evaluación del paciente

Se presentó a nuestra consulta una hembra yorkshire de 1 año y 1,6 kg, con tetraparesia grado Iv/v, dolor cervical y déficit proprioceptivo en los cuatro miembros. El cuadro se había iniciado 20 días antes. El diagnóstico radiográfico fue de luxación atlantoaxial con agenesia de la apófisis odontoides. Al igual que en el paciente de la figura 1, el axis se encotraba tan mal posicionado que el eje mayor de su cuerpo era casi perpendicular al eje mayor del cuerpo de T1. Tal deformidad sugería un acortamiento del ligamento nucal, que en teoría impediría el reposicionamiento vertebral.

A fin de conseguir una mejor movilidad, optamos por seccionar el ligamento nucal, por medio de abordaje dorsal, con una incisión mínima, suficiente para la entrada de una hoja de bisturí nº 11, después de la localización de su inserción en el axis por palpación. luego, el animal fue reposicionado en decúbito dorsal, y se realizó el abordaje modificado a la articulación atlantoaxial, propuesto por Shores y col. (2007). notamos que el axis ya se encontraba realineado en relación al atlas. Efectuamos, entonces, la fijación con tornillos de titanio de 1,5 mm de espesor, conforme la técnica descrita por Platt y col. (2004), promoviendo artrodesis por escarificación de esta articulación y colocación dematerial osteoconductor (Gen-ox®). la analgesia posoperatoria fue realizada con morfina y prednisona. Al día siguiente, el animal ya se mantenía de pie sin asistencia, y después de 4 días, la paresia ya podía ser clasificada como II/v. Después de 2 semanas, los puntos fueron retirados y el chaleco cervical fue cambiado; éste se mantuvo 2 semanas más.

Discusión

La reducción de la lAA es uno de los procedimientos neuroquirúrgicos de mayor morbilidad y mortalidad en perros. La curva de aprendizaje es larga, y el tipo de manipulación transquirúrgica confiere características de microcirugía al procedimiento. la exposición del campo quirúrgico, requiere una angulación de inserción de los implantes metálicos difícil de ser conseguida en animales muy pequeños, ya que la patología afecta principalmente a ejemplares jóvenes de razas pequeñas. De esta forma, la decisión de operar a estos perros es muy personal y cambia de acuerdo con el caso y la seguridad del cirujano.

El mal posicionamiento atlantoaxial después de la cirugía contribuye de forma significativa a la recidiva de la luxación, el mantenimiento del dolory la falta de artrodesis, que es el objetivo final del procedimiento.

De todas las técnicas conocidas para el tratamiento de la lAA, la artrodesis ventral es la más utilizada y la que presenta mejores resultados a largo plazo. Su mayor problema es la dificultad para conseguir la correcta colocación de los implantes metálicos, ya sea por el ángulo de penetración óseo exigido, o por la conformación de estas vértebras, que se han mantenido en posición anormal por largos períodos de tiempo.

La sección del ligamento nucal torna el reposicionamiento vertebral mucho más fácil y, en consecuencia, el tiempo quirúrgico disminuye. Puede esperase, por consiguiente, que las complicaciones trans y posquirúrgicas, también sean menores, tal como se observó en el caso presentado. la importancia del ligamento nucal en la conservación del posicionamiento anómalo del axis en relación al atlas fue demostrada, pues sólo en un caso cambió significativamente el ángulo entre T1 e C2, en el posoperatorio (véase fig 1). Por servir como un punto de unión entre la parte más craneal (axis) y la más caudal (T1) de la columna cervical, con características relativamente inelásticas, el ligamento nucal puede producir, o por lo menos facilitar, este tipo de luxación.

Sin la sección del ligamento nucal, una significativa cantidad de fuerza es necesaria para mantener el axis en posición. Además creemos que, cuando este ligamento es seccionado, solamente por la colocación del animal en la posición quirúrgica, el axis se alinea con el atlas, torna más fácil la inserción de los implantes metálicos, reduce los traumas sobre la médula espinal y, nos parece, disminuye las recidivas de luxación, una vez que la presión dorsal ejercida por el ligamento es interrumpida.

Más estudios y un mayor número de casos son necesarios para que podamos obtener conclusiones definitivas. Pero, desde el punto de vista lógico, este nuevo modo de interpretación de la lAA constituye como un paso a más en el perfeccionamiento del tratamiento de esta difícil condición abordada por la neurocirugía. Aquellos animales que no tienen evidencias radiográficas de acortamiento del ligamento nucal, pueden ser tratados por el método convencional, generalmente con excelentes resultados, y no necesitan de la sección del ligamento.

Referencias bibliográficas

1. Constantinescu GM. Clinical Anatomy for Small Animal Practioners. Ames, Iowa: Blackwell, 2002.

2. Beaver DP, Ellison GW, lewis DD, Goring Rl, Kubilis PS y col. Risk factors affecting the outcome of surgery for atlantoaxial subluxation in dogs: 46 cases (1978-1998). jAvMA 2000; 216:1104- 1109.

3. Havig ME, Cornell KK, Hawthorne jC, McDonnell jj, Selcer BA. Evaluation of nonsurgical treatment of atlantoaxial subluxation in dogs: 19 cases (1992-2001). jAvMA 2005; 227:257-262.

4. jeffery nD. Dorsal cross pinning of the atlantoaxial joint: new surgical technique for atlantoaxial subluxation. journal of Small Animal Practice 1996; 37:26-29.

5. leCouter RA, McKeown D, johnson j, Eger CE. Stabilization of atlantoaxial subluxation in the dog, using the nuchal ligament. jAvMA 1980; 177:1011-1017.

6. Moreau PM. Subluxación atlantoaxial (inestabilidad atlantoaxial) y malformaciones del diente del axis. En: Pellegrino F, Suraniti A, Garibaldi l, eds. El libro de neurología para la Práctica Clínica. Buenos Aires, Argentina: Inter-Médica, 2003.

7. Platt SR, Chambers jn, Cross A. A modified ventral fixation for surgical management of atlantoaxial subluxation in 19 dogs. veterinary Surgery 2004; 33:349-354.

8. Sanders SG, Bagley RS, Silver GM, Moore M, Tucker Rl. outcomes and complications associated with ventral screws, pins, and polymethylmethacrilate for atlantoaxial instability in 12 dogs. jAAHA 2004; 40:204-210.

9. Schulz KS, Waldron DR, Fahie M. Application of ventral pins and polymethylmethacrylate for the management of atlantoaxial instability: results in nine dogs. veterinary Surgery 1997; 26:317-325.

10. Shores A, Tepper lC. A modified ventral approach to the atlantoaxial junction in the dog. veterinary Surgery 2007; 36:765-770.

11. Thomas WB, Sorjonen DC, Simpson ST. Surgical management of atlantoaxial subluxation in 23 dogs. veterinary Surgery 1991; 20:409-412.

12. Watson AG, delahunta A. Atlantoaxial subluxation and absence of transverse ligament of the atlas in a dog. jAvMA 1989; 195:235-237.