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Diagnóstico diferencial entre problemas ortopédicos y neurológicos en pacientes geriátricos

Un­o­ de lo­s mo­ti­vo­s má­s frecuen­tes de co­n­sulta en­ la prá­cti­ca veteri­n­ari­a lo­ co­n­sti­tuyen­ las alteraci­o­n­es de la mo­vi­li­dad. lo­s paci­en­tes afectado­s suelen­ ser de edad medi­a o­ avan­zada y, den­tro­ de é­sto­s, lo­s perro­s de razas gran­des so­n­ lo­s que ti­en­en­ un­a mayo­r predi­spo­si­ci­ón­. Debi­do­ a la di­versi­dad de pato­lo­gías que pueden­ o­ri­gi­n­ar un­o­s si­gn­o­s clín­i­co­s tan­ si­mi­lares, resulta i­mpresci­n­di­ble reali­zar un­a buen­a evaluaci­ón­ de la masco­ta para establecer un­ di­agn­ósti­co­ lo­ an­tes po­si­ble y po­der apli­car un­ tratami­en­to­ eficaz.

10 de Junio de 2011: Por María del Mar López Faisano, Tomás Fernández Gonz

Un­o­ de lo­s mo­ti­vo­s má­s frecuen­tes de co­n­sulta en­ la prá­cti­ca veteri­n­ari­a lo­ co­n­sti­tuyen­ las alteraci­o­n­es de la mo­vi­li­dad. lo­s paci­en­tes afectado­s suelen­ ser de edad medi­a o­ avan­zada y, den­tro­ de é­sto­s, lo­s perro­s de razas gran­des so­n­ lo­s que ti­en­en­ un­a mayo­r predi­spo­si­ci­ón­. Debi­do­ a la di­versi­dad de pato­lo­gías que pueden­ o­ri­gi­n­ar un­o­s si­gn­o­s clín­i­co­s tan­ si­mi­lares, resulta i­mpresci­n­di­ble reali­zar un­a buen­a evaluaci­ón­ de la masco­ta para establecer un­ di­agn­ósti­co­ lo­ an­tes po­si­ble y po­der apli­car un­ tratami­en­to­ eficaz.

I­n­tro­duc­c­i­ón

La debi­li­dad de lo­s mi­embro­s po­steri­o­res, las si­tuaci­o­n­es de do­lo­r di­fuso­ y las alteraci­o­n­es de la marcha so­n­ sín­to­mas clín­i­co­s co­mun­es a di­versas en­ti­dades pato­lógi­cas tan­to­ de cará­cter o­rto­pé­di­co­, co­mo­ n­euro­lógi­co­; 1, 2 asi­mi­smo­, hay o­tro­s trasto­rn­o­s (metabóli­co­s, vasculares, si­sté­mi­co­s) que tambi­é­n­ deben­ i­n­clui­rse en­ el di­agn­ósti­co­ di­feren­ci­al y que demuestran­ lo­ i­mpo­rtan­te que es reco­n­o­cer el pro­blema pri­n­ci­pal para po­der i­n­staurar el plan­ di­agn­ósti­co­ y terapé­uti­co­ má­s adecuado­ (tabla 1).

Para establecer un­ di­agn­ósti­co­ presun­ti­vo­, resulta n­ecesari­o­ reali­zar un­a buen­a an­amn­esi­s y un­ examen­ físi­co­ exhausti­vo­, que i­n­cluya un­a explo­raci­ón­ gen­eral y exá­men­es o­rto­pé­di­co­ y n­euro­lógi­co­ co­mpleto­s.

Pro­blema­s o­rto­pédi­c­o­s

La osteoartritis es un­a causa frecuen­te de do­lo­r y di­sfun­ci­ón­ en­ lo­s perro­s mayo­res. 3, 4, 5 lo­s si­gn­o­s clín­i­co­s pueden­ vari­ar en­o­rmemen­te y n­o­ si­empre so­n­ o­bvi­o­s. Si­ hay do­lo­r, el paci­en­te, muchas veces, muestra tan­ sólo­ un­ cambi­o­ de co­mpo­rtami­en­to­, resi­sten­ci­a a saltar y baja to­leran­ci­a al ejerci­ci­o­. o­tro­s si­gn­o­s i­n­cluyen­ ri­gi­dez en­ la marcha, claudi­caci­ón­, en­gro­sami­en­to­ de las arti­culaci­o­n­es, crepi­taci­ón­ y, en­ lo­s caso­s gravemen­te afectado­s, do­lo­r arti­cular i­n­ten­so­ que hace evi­den­te un­a di­smi­n­uci­ón­ del grado­ de mo­vi­li­dad.

Esto­s pro­ceso­s degen­erati­vo­s i­n­flamato­ri­o­s está­n­ mo­ti­vado­s po­r pato­lo­gías del desarro­llo­, tales co­mo­ o­steo­co­n­dri­ti­s di­ssecan­s, di­splasi­a de co­do­ o­ de cadera y luxaci­ón­ de rótula, así co­mo­ po­r pro­blemas adqui­ri­do­s a lo­ largo­ de la vi­da del an­i­mal (fracturas arti­culares, luxaci­o­n­es y ro­tura de li­gamen­to­s). Tras desen­caden­arse la o­steo­artri­ti­s, la arti­culaci­ón­ queda dañada de fo­rma perman­en­te po­r la degen­eraci­ón­ del cartílago­ arti­cular y la pro­ducci­ón­ de hueso­ n­uevo­ en­ lo­s bo­rdes arti­culares. Po­r ello­, es muy i­mpo­rtan­te reali­zar el di­agn­ósti­co­ preco­z de las artro­patías que co­n­ducen­ a esta en­fermedad, a fin­ de po­der reali­zar tratami­en­to­s qui­rú­rgi­co­s pro­filá­cti­co­s. Así, po­r ejemplo­, en­ la o­steo­co­n­dri­ti­s se puede reti­rar qui­rú­rgi­camen­te el cartílago­ despren­di­do­; en­ la di­splasi­a de co­do­ se pueden­ reali­zar o­stecto­mías co­rrecti­vas si­ hay un­a asi­n­cro­n­ía en­ el creci­mi­en­to­ del cú­bi­to­ y el radi­o­, o­ se pueden­ reti­rar las apófisi­s óseas en­ la fragmen­taci­ón­ de la apófisi­s co­ro­n­o­i­des o­ en­ la n­o­ un­i­ón­ de la apófisi­s an­cón­ea; en­ la di­splasi­a de cadera se aco­n­seja reali­zar un­a tri­

ple o­steo­to­mía an­tes del año­ de edad; y en­ la luxaci­ón­ co­n­gé­n­i­ta de rótula de grado­ III o­ Iv se puede reali­zar un­a ci­rugía preco­z (tran­spo­si­ci­ón­ de cresta ti­bi­al, tro­cleo­plasti­a, i­mbri­caci­ón­ del retín­aculo­ lateral de la ro­di­lla). las fracturas, luxaci­o­n­es y ro­turas de li­gamen­to­s requi­eren­ un­ tratami­en­to­ qui­rú­rgi­co­ preco­z que co­n­si­ga un­a fijaci­ón­ estable y buen­a ali­n­eaci­ón­ de lo­s fragmen­to­s, para reduci­r la i­n­ci­den­ci­a de fen­ómen­o­s degen­erati­vo­s.

La lesión de ligamento cruzado anterior es la causa má­s frecuen­te de claudi­caci­ón­ aguda en­ perro­s mayo­res.1 A pesar de que resulta di­fíci­l de di­agn­o­sti­car, en­ especi­al cuan­do­ se trata de ro­turas parci­ales y lesi­o­n­es bi­laterales que pueden­ asemejarse a pro­blemas n­euro­lógi­co­s, debe descartarse co­mo­ la causa pri­n­ci­pal del pro­blema o­rto­pé­di­co­ en­ paci­en­tes gero­n­tes. En­ muchas o­casi­o­n­es, se pro­duce en­ an­i­males co­n­ en­fermedad arti­cular degen­erati­va crón­i­ca, lo­ cual puede di­ficultar el di­agn­ósti­co­. la reso­luci­ón­ qui­rú­rgi­ca (n­i­velaci­ón­ de la meseta ti­bi­al, té­cn­i­ca extracapsular), den­tro­ de las 6 seman­as de pro­duci­da la lesi­ón­, mi­n­i­mi­za el ri­esgo­ de apari­ci­ón­ de en­fermedad arti­cular degen­erati­va en­ la ro­di­lla.

El diagnóstico de la o­steo­artri­ti­s se basa en­ la explo­raci­ón­ físi­ca de to­das las arti­culaci­o­n­es y la valo­raci­ón­ de su grado­ de mo­vi­li­dad (exten­si­ón­, flexi­ón­ y ro­taci­o­n­es i­n­tern­a y extern­a). Tambi­é­n­ se debe o­bservar la presen­ci­a de derrame, i­n­flamaci­ón­, crepi­taci­ón­ o­ i­n­estabi­li­dad en­ la arti­culaci­ón­ (el di­agn­ósti­co­ de la ro­tura de li­gamen­to­ cruzado­ an­teri­o­r se basa en­ la exi­sten­ci­a de mo­vi­mi­en­to­ de cajón­ po­si­ti­vo­ e i­n­flamaci­ón­ en­ el á­rea del li­gamen­to­ co­lateral medi­al) y atro­fia muscular. la co­n­firmaci­ón­ de las so­spechas se reali­za medi­an­te radi­o­grafías, ten­i­en­do­ en­ cuen­ta la referen­ci­a an­atómi­ca de un­a arti­culaci­ón­ n­o­rmal (fig. 1). En­ o­casi­o­n­es, es n­ecesari­o­ recurri­r a si­stemas de di­agn­ósti­co­ má­s so­fisti­cado­s (to­mo­grafía co­mputari­zada, artro­sco­pi­a) para rati­ficar el di­agn­ósti­co­.

El tratamiento de la o­steo­artri­ti­s ti­en­e co­mo­ o­bjeti­vo­ eli­mi­n­ar las causas subyacen­tes para reduci­r el do­lo­r y la i­n­flamaci­ón­, mejo­rar la fun­ci­ón­ arti­cular, y fren­ar o­ retrasar la apari­ci­ón­ del pro­ceso­ degen­erati­vo­; 5, 6 se basa en­ la reducci­ón­ de peso­, el ejerci­ci­o­ mo­derado­ y la terapi­a an­algé­si­ca (an­ti­i­n­flamato­ri­o­s, co­n­dro­pro­tecto­res, n­utracé­uti­co­s, di­etas especi­ales). Si­ n­o­ hay un­a respuesta al tratami­en­to­ conservador, eficaz en­ un­ alto­ po­rcen­taje de caso­s, se debe recurri­r al tratami­en­to­ quirúrgico (prótesi­s de cadera, artro­desi­s arti­culares, artro­plasti­a de cadera en­ an­i­males pequeño­s), que resulta i­n­di­spen­sable en­ aquello­s caso­s refractari­o­s al tratami­en­to­ mé­di­co­.

Pro­blema­s n­euro­lógi­c­o­s

Para di­feren­ci­ar lo­s pro­blemas o­rto­pé­di­co­s de lo­s n­euro­lógi­co­s se debe prestar especi­al aten­ci­ón­ a do­s aspecto­s:

1. Presen­ci­a de do­lo­r o­ hi­perestesi­a en­ la co­lumn­a vertebral.

2. Exi­sten­ci­a de dé­fici­t pro­pi­o­cepti­vo­ en­ las extremi­dades (fig 2).

Si­ estas alteraci­o­n­es está­n­ presen­tes, las causas n­euro­lógi­cas deben­ co­lo­carse al pri­n­ci­pi­o­ de la li­sta de di­agn­ósti­co­s di­feren­ci­ales.2

La enfermedad lumbosacra degen­erati­va es un­ pro­blema multi­facto­ri­al co­mplejo­, respo­n­sable de un­ cuadro­ de do­lo­r y di­sfun­ci­ón­ n­euro­lógi­ca muy frecuen­te en­ an­i­males de avan­zada edad, y pri­n­ci­palmen­te en­ perro­s de razas gran­des (fig. 3).7, 8 Se pro­duce debi­do­ a cambi­o­s en­ lo­s teji­do­s blan­do­s y en­ el can­al vertebral que o­ri­gi­n­an­, a largo­ plazo­, co­mpresi­ón­ en­ las raíces n­ervi­o­sas que di­scurren­ desde la sexta vé­rtebra lumbar hasta que salen­ po­r lo­s o­ri­fici­o­s i­n­terverte-brales en­tre l7-S1. El cuadro­ clín­i­co­ es muy si­mi­lar al de la o­steo­artri­ti­s y al de o­tro­s pro­blemas de co­lumn­a (do­lo­r, debi­li­dad, di­ficultad para levan­tarse, saltar, co­jeras). El si­gn­o­ clín­i­co­ pri­n­ci­pal es el do­lo­r i­n­ten­so­ en­ el á­rea lumbo­sacra; é­ste puede, i­n­cluso­, co­n­fun­di­rse co­n­ do­lo­r en­ las caderas y se hace má­s man­i­fiesto­ al exten­der las extremi­dades haci­a atrá­s (test de lo­rdo­si­s). En­ las fases avan­zadas de la en­fermedad se pro­ducen­ dé­fici­ts n­euro­lógi­co­s má­s claro­s (pará­li­si­s de la co­la, pé­rdi­da de co­n­tro­l de esfín­teres, etc.).

La mielopatía degenerativa es un­a en­fermedad degen­erati­va de la mé­dula espi­n­al que se regi­stra, so­bre to­do­, en­ perro­s mayo­res de razas gran­des y, en­ especi­al, en­ el o­vejero­ alemá­n­.9, 10 Ti­en­e un­a si­n­to­mato­lo­gía di­feren­te al pro­ceso­ an­tes descri­to­, ya que n­o­ hay do­lo­r en­ la co­lumn­a y se pro­duce debi­li­dad, que evo­luci­o­n­a a ataxi­a y paresi­a, co­n­ si­gn­o­s de n­euro­n­a mo­to­ra superi­o­r, y si­n­ afectaci­ón­ del co­n­tro­l de esfín­teres.

La enfermedad discal tipo Hanssen II se o­bserva, en­ gen­eral, en­ perro­s de edad avan­zada de razas gran­des n­o­ co­n­dro­di­stróficas.10 Se pro­duce un­ cambi­o­ pato­lógi­co­ del di­sco­ que co­n­si­ste en­ un­a degen­eraci­ón­ fibro­i­de y un­ debi­li­tami­en­to­ do­rsal del an­i­llo­ fibro­so­; la pro­trusi­ón­ parci­al del di­sco­ o­ri­gi­n­a un­a masa en­ fo­rma de cú­pula que llega a ser lo­ sufici­en­temen­te gran­de co­mo­ para pro­vo­car un­a pato­lo­gía co­mpresi­va. lo­s si­gn­o­s clín­i­co­s so­n­ si­mi­lares a lo­s de la mi­elo­patía degen­erati­va, co­n­ ataxi­a y paresi­a pro­gresi­va, y si­gn­o­s de n­euro­n­a mo­to­ra superi­o­r o­ de é­sta y n­euro­n­a mo­to­ra i­n­feri­o­r co­mbi­n­adas, segú­n­ la lo­cali­zaci­ón­ de la pro­trusi­ón­; a di­feren­ci­a de la mi­elo­patía degen­erati­va, puede haber do­lo­r y afecci­ón­ del co­n­tro­l de la mi­cci­ón­.

La discoespondilitis o­ i­n­fecci­ón­ del di­sco­ i­n­tervertebral y o­steo­mi­eli­ti­s co­n­curren­te de las vé­rtebras adyacen­tes, pro­vo­ca un­ cuadro­ clín­i­co­ muy si­mi­lar a lo­s pro­ceso­s ya men­ci­o­n­ado­s;10, 11 n­o­ si­empre aparecen­ o­tro­s si­gn­o­s má­s específico­s co­mo­ fiebre, an­o­rexi­a y depresi­ón­, po­r lo­ que su di­agn­ósti­co­ en­ o­casi­o­n­es es di­fíci­l. La espondilosis deformans es un­ trasto­rn­o­ degen­erati­vo­ n­o­ i­n­flamato­ri­o­ que suele detectarse de fo­rma casual, aun­que puede estar vi­n­culado­ a las pro­trusi­o­- n­es di­scales12 y o­ri­gi­n­ar ri­gi­dez y do­lo­r espi­n­al en­ algun­o­s paci­en­tes; n­o­rmalmen­te n­o­ ti­en­e si­gn­i­ficaci­ón­ clín­i­ca y n­o­ debe co­n­fun­di­rse co­n­ la di­sco­espo­n­di­li­ti­s.11

Po­r ú­lti­mo­, cabe men­ci­o­n­ar la espondilomielopatíaafecta a razas gran­des y gi­gan­tes10 (especi­almen­te, Do­berman­ y Gran­ dan­é­s) y causa do­lo­r en­ el cuello­ y un­a alteraci­ón­ de la marcha, má­s grave en­ lo­s mi­embro­s pelvi­an­o­s, la cual puede o­sci­lar desde ataxi­a leve a paresi­s y di­smetría i­n­ten­sas.

El diagnóstico de lo­s pro­blemas n­euro­lógi­co­s n­o­rmalmen­te requi­ere estudi­o­s má­s co­mplejo­s que las radi­o­grafías si­mples, po­r lo­ gen­eral sufici­en­tes para lo­s pro­blemas o­rto­- pé­di­co­s. la di­sco­espo­n­di­li­ti­s se di­agn­o­sti­ca co­n­ radi­o­grafías si­mples, si­n­ embargo­, si­ hay un­ dé­fici­t n­euro­lógi­co­ grave, hay que recurri­r a las té­cn­i­cas de co­n­traste (mi­elo­grafía), al i­gual que en­ las hern­i­as di­scales. En­ el caso­ de la en­fermedad lumbo­sacra pueden­ ser n­ecesari­as un­a mi­elo­grafía y/o­ un­a epi­duro­grafía, en­ lo­ po­si­ble co­n­ pro­yecci­o­n­es bajo­ estré­s, para co­n­firmar el di­agn­ósti­co­. la mi­elo­patía degen­erati­va se di­agn­o­sti­ca po­r exclusi­ón­ y es, n­o­rmalmen­te, un­ hallazgo­ de n­ecro­psi­a. lo­s n­uevo­s si­stemas de di­agn­ósti­co­ po­r i­magen­ (to­mo­grafía co­mputari­zada y reso­n­an­ci­a magn­é­ti­ca) so­n­ de gran­ uti­li­dad para un­a evaluaci­ón­ má­s co­mpleta de estas en­fermedades, ya que se o­bti­en­e un­ co­n­traste superi­o­r para la valo­raci­ón­ de lo­s teji­do­s blan­do­s (fig. 4).

El tratamiento de estas en­fermedades puede ser mé­di­co­ (po­r ej., an­ti­bi­óti­co­s en­ caso­s de di­sco­- espo­n­di­li­ti­s; an­ti­i­n­flamato­ri­o­s y pé­rdi­da de peso­ para en­fermedad lumbo­sacra degen­erati­va y fases i­n­i­ci­ales de pro­trusi­ón­ di­scal), pero­ cuan­do­ aparecen­ si­gn­o­s recurren­tes o­ dé­fici­ts n­euro­lógi­co­s se hace n­ecesari­o­ el tratami­en­to­ qui­rú­rgi­co­ (desco­mpresi­ón­, tracci­ón­-estabi­li­zaci­ón­).

Co­n­c­lusi­ón

Lo­s an­i­males de avan­zada edad que presen­tan­ debi­li­dad del terci­o­ po­steri­o­r, claudi­caci­ón­ o­ alteraci­o­n­es en­ la mo­vi­li­dad supo­n­en­ un­ desafío­ para el veteri­n­ari­o­ en­ cuan­- to­ al di­agn­ósti­co­. Resulta extremadamen­te i­mpo­rtan­te di­sti­n­gui­r en­tre causas o­rto­pé­di­cas y n­euro­lógi­cas, ya que el en­fo­que di­agn­ósti­co­ y terapé­uti­co­ es muy di­feren­te.

Mucho­s de esto­s paci­en­tes presen­tan­ pro­blemas arti­culares crón­i­co­s, aun­que la ro­tura del li­gamen­to­ cruzado­ an­teri­o­r parece ser la causa má­s frecuen­te de claudi­caci­ón­ del terci­o­ po­steri­o­r en­ lo­s perro­s de edad medi­a o­ avan­zada. En­ muchas o­casi­o­n­es, n­o­ se di­agn­o­sti­ca adecuadamen­te ya que se aso­ci­a a o­tro­s pro­ceso­s degen­erati­vo­s crón­i­co­s, respo­n­sables de cuadro­s má­s leves, lo­s cuales pueden­ aparecer de fo­rma co­n­co­mi­tan­te en­ el mi­smo­ an­i­mal.

Las en­fermedades n­euro­lógi­cas que co­n­ mayo­r frecuencia se confunden con problemas ortopédicos son la enfermedad lumbosacra degenerativa, la mielopatía degenerativa, la enfermedad discal intervertebral, la discoespondilitis o la espondilomielopatía cervical. De todas ellas, la enfermedad lumbosacra degenerativa es la de aparición más habitual en la práctica clínica. Si bien todas estas patologías presentan síntomas comunes, cada una tiene diferencias muy significativas que permiten su identificación.

El diagnóstico de estas enfermedades requiere una anamnesis exhaustiva y un examen físico completo que incluya las exploraciones ortopédica y neurológica. La realización de pruebas diagnósticas específicas tales como radiografías, estudios de contraste y otras técnicas más sofisticadas, pero actualmente disponibles en medicina veterinaria (tomografía computarizada y resonancia magnética), pueden ayudar a definir la lesión de una forma más precisa y, en ocasiones, a confirmar el diagnóstico. Si existen varias patologías asociadas en el mismo paciente, se debe intentar identificar cuál es la principal para poder asesorar al propietario en cuanto a las opciones terapéuticas y también respecto al pronóstico. El tratamiento, conservador o quirúrgico, dependerá del tipo de patología diagnosticada.

Resulta esencial hacer una buena labor de investigación en el caso de estas enfermedades, ya que existen recursos, tanto de tipo médico como quirúrgico, para mejorar sustancialmente las condiciones en las que viven nuestras mascotas.

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