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Avance de la tuberosidad tibial (TTA) para el tratamiento de la insuficiencia del ligamento cruzado anterior

La rotura del ligamento cruzado anterior (lCA) en los perros es una de las causas más comunes de claudicación en el miembro posterior y la etiología más frecuente de artrosis degenerativa secundaria en la articulación de la rodilla.

17 de Junio de 2011: Por Guerrero, T.G.1; Montavon, P.M.2; Rodríguez Quirós

Introducción

La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) en los perros es una de las causas más comunes de claudicación en el miembro posterior y la etiología más frecuente de artrosis degenerativa secundaria en la articulación de la rodilla.1-4

Por razones no completamente entendidas, el LCA sufre un proceso degenerativo que resulta en su rotura parcial y, finalmente, completa. la edad, el sobrepeso, las enfermedades inmumomediadas, la excesiva inclinación de la meseta tibial, y otras anomalías de conformación son algunos de los factores propuestos como causas de esta patología.5-11

La alta incidencia de enfermedad del LCA en caninos ha llevado al desarrollo de numerosas técnicas quirúrgicas en un intento por mejorar los resultados clínicos, particularmente en perros de razas grandes.12,13

Los procedimientos convencionales tenían por fin remplazar y/o reforzar el LCA lesionado.14-18 Las técnicas actuales tienden a modificar la geometría anatómica de la tibia proximal, neutralizando las fuerzas de empuje craneal causantes de la rotura del LCA en laarticulación tibiofemoral, para compensar de esta manera la deficiencia del LCA.19-26 El lCA no es remplazado, pero la anulación de las fuerzas de cizallamiento causantes de su rotura permite que la rodilla sea dinámicamente estable y no se produzca subluxación al cargar peso.

Bases biomecánicas

En 1978, Henderson y Milton introdujeron el concepto de la fuerza de empuje craneal.27 la causa que supuestamente provoca esta fuerza es un ángulo de inclinación excesivo de la meseta tibial con respecto al fémur. Sobre la base de esta teoría, Slocum creó la nivelación de la meseta tibial (TPlo, sigla en inglés de Tibial Plateau Leveling Osteotomy), cuyo objetivo es colocar la meseta tibial perpendicular al eje de la tibia y así eliminar las fuerzas de cizallamiento responsables por la rotura del lCA.19 Estudios recientes no han podido documentar ninguna diferencia en este ángulo, entre perros sanos y perros con deficiencia de lCA.28-31

Diferentes teorías biomecánicas postulan que en las rodillas canina y humana,32-36 la fuerza articular resultante es aproximadamente paralela al ligamento rotuliano, y un ángulo entre la meseta tibial y el ligamento rotuliano mayor a 90º durante la fase de apoyo sería el responsable de la producción de fuerzas de empuje craneal en la articulación tibiofemoral. Dichas fuerzas de empuje craneal sobrecargan al LCA.33-36 Si el ángulo entre el ligamento rotuliano y la meseta tibial es de 90º durante la fase de apoyo (momento en el que el LCA es responsable de mantener la estabilidad en el plano craneocaudal), no hay ningún componente de cizallamiento en la fuerza total de la articulación y no hay tensión sobre los ligamentos cruzados.

Es posible modificar estas fuerzas tibiofemorales de empuje craneal cambiando la geometría de la tibia proximal. Esto se puede conseguir mediante la inclinación de la meseta tibial (TPlO) (fig. 1 A-B) o el avance de la tuberosidad tibial (TTA, sigla en inglés de Tibial Tuberosity Advancement) (fig. 2 A-B). En ambos casos, se producirá un desplazamiento de fuerzas de cizallamiento desde el lCA hacia el ligamento cruzado posterior (LCP), que convierte a este ligamento en el principal estabilizador de la rodilla canina. Para evitar el daño sobre este ligamento, se debe realizar un correcto planeamiento preoperatorio, y no avanzar latuberosidad tibial o rotar la meseta tibial más de lo estrictamente necesario.

Planeamiento preoperatorio

La técnica TTA requiere un planeamiento preoperatorio sobre la base de radiografías mediolaterales de la rodilla en extensión, evitando la subluxación craneal de la tibia, en los casos de ruptura completa del lCA.22, 25 El ligamento rotuliano está representado por su borde craneal y la orientación de la meseta tibial por una línea que pasa sobre los puntos de inserción tibial de ambos ligamentos cruzados (fig. 3).

Seguidamente, se mide la distancia de avance craneal requerida para colocar el ligamento rotuliano perpendicular a la meseta tibial. Esta traslación se centra en la rótula, para así mantener su posición original en la tróclea femoral.22, 25

El planeamiento preoperatorio del avance necesario se realiza con la ayuda de una plantilla transparente (Kyon, Technoparkstrasse, 1; CH-8005 Zurich; Suiza) superpuesta sobre las radiografías (fig. 4). El tamaño de la placa también se determina con la ayuda de la misma plantilla (figs. 5 y 6).

Implantes

Todos los implantes usados son de titanio puro. Dichos implantes consisten en placas de 2 a 8 agujeros, con sus correspondientes peines, que pueden ser utilizadas de manera indistinta, tanto para la tibia derecha como para la izquierda, y cajas separadoras de 3, 6, 9, 12 y 15 mm de ancho y diferentes longitudes para serinsertadas en la osteotomía y contrarrestar la fuerza de compresión presente (fig. 7 A-C).

Los distintos implantes se fijan con tornillos de titanio autorroscantes. la fijación de las cajas separadoras se realiza con tornillos de 2,4 mm, la de las placas de 2 a 5 agujeros con tornillos de 2,7 mm y la de las placas de 6 a 8 agujeros con tornillos de 3,5 mm.

Técnica quirúrgica

Se puede realizar una artroscopia o una artrotomía medial o mediocaudal para diagnosticar y/o tratar eventuales lesiones de meniscos en casos de rotura completa del LCA.

En primer lugar, se realiza un acceso medial a la tibia proximal, desde la parte craneal del menisco medial hasta la vena safena distalmente. Se incide el pes anserinus y se eleva cuidadosamente, dejando intacto el ligamento colateral medial y la inserción del ligamento rotuliano con su bolsa sinovial.

El número deseado de agujeros para la colocación de la placa con sus púas se lleva a cabo con la ayuda de una guía especial (fig. 8) y una broca de 2 mm. Los agujeros se sitúan inmediatamente caudales a la cortical de la cresta tibial (margo cranialis). El primero se realiza a nivel de la tuberosidad tibial, medial a la inserción tibial del ligamento rotuliano, y a través de él se pasa un perno con el que se fija la guía. luego, se taladra el agujero más distal y también se fija con un perno. De esta manera, la guía queda fijada y se pueden taladrar todos los orificios intermedios (figs. 9 y 10). Una vez realizados todos los orificios del peine, se retira la guía y se colocan de nuevo los 2 pernos en los orificios más distal y más proximal de la tuberosidad, con el fin de no perder la posición de los agujeros (fig. 11).

El siguiente paso consiste en realizar una osteotomía transversa de la tuberosidad tibial, comenzando en un punto medio entre la cresta tibial y el cuerpo de la tibia, en dirección a la parte craneal del surco extensor (denominado tubérculo de Gerdi en el hombre) (fig. 12). La osteotomía es bicortical hasta el orificio más proximal de la tuberosidad tibial. Proximalmente a éste, la osteotomía es monocortical. Esta porción se completa una vez fijada la placa y el peine a la tuberosidad tibial. Un error muy frecuente es practicar la osteotomía muy craneal, lo cual resulta muchas veces en fracturas dela tuberosidad tibial.

Para evitarlo, se puede medir en la placa radiográfica mediolateral la distancia desde la tuberosidad tibial a la línea de osteotomía planeada y trasladar esto al hueso, o se puede palpar el cuerno craneal del menisco medial. Esta última es quizás la mejor opción. la piel está abierta y el menisco se palpa muy fácilmente. Si nos mantenemos craneales a él, no tiene por qué haber problemas.

A continuación, y si es necesario, la placa se moldea ligeramente para acomodarla a la superficie medial de la tibia (fig. 13). Luego, se monta el conjunto placa-peine sobre el impactador (fig. 14). Tras la inserción del peine en el hueso (figs. 15 y 16), la osteotomía se completa en proximal y se mide su ancho a fin de seleccionar el largo adecuado de la caja espaciadora (fig. 17). la tuberosidad tibial se traslada craneal y proximalmente. El desplazamiento craneal está determinado por la caja separadora. El desplazamiento proximal se realiza con el fin de mantener sin cambios la posición de la articulación femororrotuliana y no provocar un traslado distal de la rótula. Dicho desplazamiento equivale aproximadamente a la mitad del avance dado (por ejemplo, si se coloca una caja separadora de 9 mm, la tuberosidad tibial se desplazará en proximal unos 4-5 mm).

Posteriormente, se coloca una caja separadora con el ancho y la longitud adecuados para mantener la distracción obtenida y el montaje se mantiene en posición con la ayuda de unas pinzas de reducción con punta. la caja separadora y la placa se fijan con tornillos (figs. 18 y 19).

Es posible rellenar el defecto creado en la osteotomía con un injerto de hueso esponjoso, o no hacerlo.22, 24, 25, 37 Un estudio reciente no demostró diferencias con respecto a los tiempos de cicatrización con empleo de injerto óseo y sin él.37 Por último, la fascia, el tejido subcutáneo y la piel se suturan y la herida se recubre con un apósito o un vendaje.

Control radiográfico posquirúrgico

Una vez concluida la cirugía se realizan radiografías en proyección mediolateral y craneocaudal con el paciente aún anestesiado (figs. 20 y 21). Estas proyecciones sirven de referencia para los estudios radiológicos posteriores y nos permiten valorar:

- Proyección mediolateral:

Dirección de la osteotomía.

Reducción de la osteotomía.

Posición correcta de los tornillos.

Avance conseguido de la tuberosidad tibial y confirmación de la nueva situación entre la meseta tibial y el ligamento rotuliano (90º).

- Proyección craneocaudal:

Colocación adecuada de la caja de separación y los peines, controlando que ambos no tengan una longitud exagerada.

Colocación adecuada de los tornillos de fijación de la placa.

Manejo posquirúrgico

El paciente sometido a TTA no requiere hospitalización, aunque es recomendable para un control óptimo de sus constantes y el dolor posquirúrgico durante las primeras 24 horas.

Se le coloca un vendaje tipo Robert jones por 24-48 horas.

Se le proporcionan antiinflamatorios no esteroides (AInE) y analgésicos para el tratamiento de la inflamación y el dolor. los analgésicos se administran durante las primeras 24 horas y los AInE durante 5-10 días posoperatorios.

El primer control radiológico se realiza a las 6-8 semanas de la cirugía para confirmar la cicatrización de la osteotomía (fig. 22). Si ésta no se ha producido, se repiten las radiografías cada 4 semanas hasta su confirmación. la cicatrización no es completa a las 6 semanas, pero en general es suficiente para proporcionar una adecuada estabilidad. En la medida que el control radiológico confirma la evolución correcta de la cicatrización, la duración de los paseos se incrementa hasta la normalidad.

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