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Mecanismos de acción de la acupuntura y la electroacupuntura en el dolor neuropático

Los mecanismos de acción de la acupuntura constituyen un sistema multifactorial en el que se producen neuromodulaciones de tipo homeostático. Se recopilaron experiencias dirigidas a la comprobación de dichos mecanismos de acción, y se enfocó el trabajo en el seguimiento de las rutas nociceptivas del dolor neuropático, con el objetivo de integrar la acupuntura milenaria al nuevo enfoque del dolor surgido en los últimos años. Según la experiencia de la autora, la acupuntura es una excelente terapia para el tratamiento del dolor en pequeños animales. Puede ser utilizada como base de la terapéutica junto con la fisioterapia y la medicación adecuada para cada caso clínico. Se destaca su eficacia en el mantenimiento de la analgesia en patologías crónicas, con buenas posibilidades de prescindir de los tratamientos farmacológicos, en especial aquellos que poseen más efectos adversos.

01 de Julio de 2011: Por Susana Haydeé Monteverde

 

Introducción

Los mecanismos de acción de la acupuntura se pueden considerar como un sistema multifactorial en el que se producen neuromodulaciones de tipo homeostático.

A partir del trazado de las rutas del dolor neuropático, este trabajo describe los mecanismos fisiopatológicos que intervienen en cada nivel, destaca los sitios donde se han corroborado los mecanismos de acción de la acupuntura y la electroacupuntura mediante experiencias de investigación, e incluye breves citas de algunas experiencias recopiladas en cada tópico.

Rutas del estímulo nociceptivo (fig. 3)

Nivel del receptor

El receptor es el transductor que transforma cualquier tipo de energía del medio externo o interno en energía eléctrica. Desde el punto de vista histológico,se trata de terminaciones periféricas de neuronas bipolares que tienen su soma en los ganglios raquídeos (neurona de primer orden), cuyo axón centrípeto penetra en el asta dorsal de la médula espinal donde se encuentra la neurona de segundo orden.

Los nociceptores corresponden a terminales de fibras finas A delta y C, que realizan un trabajo de filtro entre estímulos inocuos y nocivos, y codifican estos últimos dentro de un rango de intensidades. Poseen un umbral de excitabilidad elevado y, como carecen de adaptación ante estímulos repetitivos, aumentan progresivamente su respuesta (hiperalgesia). No presentan actividad espontánea si no existe estimulación nociceptiva previa.

Los mecanorreceptores son terminales de fibras A delta poco mielinizadas, que transmiten una señal dolorosa de corta latencia, bien localizada, con una respuesta rápida. Están presentes en la piel.

Los receptores polimodales responden a estímulos mecánicos térmicos y químicos, y son terminales de fibras C amielínicas muy lentas. Transmiten una señal de dolor de tipo quemante, difuso, mal localizado y de latencia larga. Constituyen el grupo más numeroso y están presentes en la piel, las vísceras, las articulaciones y los músculos.

Sensibilización periférica

Dentro de las posibles respuestas del sistema nociceptivo ante estímulos correspondientes al rango nocivo, registrados de manera persistente, tenemos una posibilidad fisiológica y otra posterior, la sensibilización.

Los nociceptores, y el sistema en general, poseen la capacidad de realizar cambios en su perfil bioquímico, sus funciones y su estructura. Tal capacidad se conoce como plasticidad.

- Presentan respuesta exagerada a estímulos dolorosos (hiperalgesia).

- Aumentan el número de descargas o potenciales de acción (sumación temporal).

- Se activan ante estímulos no dolorosos (alodinia).

- Se activan receptores silentes presentes en vísceras y articulaciones, que sólo responden en presencia de inflamación, y constituyen una nueva entrada de señales nociceptivas.

- Incrementan el campo receptivo, lo que aumenta el área comprometida mediante el proceso de sensibilización respecto del área original de respuesta (sumación espacial).

La mayoría de los nociceptores son fibras C, es decir, quimiorreceptores; de esta forma, las sustancias químicas modifican la actividad de las fibras aferentes.

Mecanismos de acción

a nivel periférico

Las flechas señalan los sitios donde se han corroborado los mecanismos de acción de la acupuntura mediante experiencias de investigación.

Inflamación clásica (fig. 1)

Ante un estímulo que causa daño en el tejido (por ej. la piel), se producen la activación de las fibras aferentes y la liberación de sustancias en el sitio de la lesión.

- PROSTAGLANDINAS: Se liberan en el tejido dañado. Sensibilizan al nociceptor. Constituyen el principal sustrato a partir del cual se sintetiza el ácido araquidónico. Éste proviene de las membranas celulares y es liberado mediante de la acción de la enzima fosfolipasa A2 (PlA2) activada por estímulos nocivos, la proteína G, si se trata de un estímulo químico, o la entrada de iones, como Ca++ (ante un estímulo mecánico la deformación de la membrana celular estimula proteínas receptoras que forman canales para el flujo de Ca++).

El ácido araquidónico es metabolizado por la enzima ciclooxigenasa 2 (CoX2) inducible, y se sintetizan distintas prostaglandinas: en este caso, la PGE2 y la PGI2 que intervendrían en el mecanismo de hiperalgesia.

La síntesis de prostaglandinas en el sistema nervioso es estimulada por la inflamación. Entre las células que las producen se encuentran neuronas, células de la microglia, astrocitos y macrófagos.

- CITOCINAS: se generan rápidamente luego de la lesión tisular y modulan eventos como la vasodilatación, el aumento de la permeabilidad vascular, la extravasación, y la migración celular. También producen fiebre y anorexia (interleucina).

- INTERLEUCINA 1 B: citocina (proteína) sintetizada en el plasma por las células inmunocompetentes, el sistema nervioso central y otros tejidos. Estimula la CoX2 y, con ello, la producción de PGE2.

- BRADICININA: activa y sensibiliza al nociceptor. Activa receptores B2 produciendo aumento de Ca++ intracelular y AMPc.

- NGF: factor de crecimiento neuronal. Sensibiliza al nociceptor.

- ADP y H+ : activan el nociceptor. El aumento de Ca++ intracelular genera la activación de enzimas y tiene acción despolarizante.

- AMPc: aumenta. La regulación de la función del nociceptor depende del balance entre las concentraciones de AMPc y GMPc, segundos mensajeros del simpático y el parasimpático, respectivamente.

Estos eventos confluyen en la activación de PKC y PKA con la resultante fosforilación receptorial responsable de la sensibilización de receptores y canales iónicos.

Sensibilización neurógena (fig. 1)

Se generan impulsos antidrómicos del asta dorsal a la fibra C, que generan la liberación de sustancia P (SP) y CGRP. Éstos actúan a nivel vascular produciendo mayor liberación de bradicinina, lo que amplifica sus efectos. También se liberan al plasma VIP y no.

Asimismo, la SP estimula los mastocitos y produce la liberación de histamina y, a nivel plaquetario, de serotonina.

- OXIDO NÍTRICO (NO): es un neuromodulador. no se almacena en vesículas, sino que difunde. En la inflamación, aumenta en las células endoteliales y terminaciones nerviosas. Es disparado por mediadores inflamatorios como SP, bradicinina y serotonina, y puede aumentar la liberación de CGRP y SP desde los nervios, perpetuando el proceso doloroso. Tendría efectos ambiguos.

Es sintetizado por la conversión enzimática de la l-arginina a l-citrulina catalizada por la noS (óxido nítrico sintasa constitutiva). Es un potente vasodilatador. Activa la CoX2 por unión al grupo hemo, estimulando la síntesis de prostaglandinas.

La proteína GC es el blanco del no en los sistemas nerviosos central y periférico. Esto produce aumento de GMPc, con el consecuente efecto analgésico(vía l-arginina–on–GMPc). También se une a enzimas de la cadena respiratoria y ocasiona muerte celular.

- VIP: péptido intestinal vasoactivo.

- CGRP: péptido relacionado con el gen de calcitonina, efecto vasodilatador periférico, aumento del AMPc, formación de NO.

Acción de la acupuntura a nivel periférico (fig. 1)

Acción de la acupuntura a nivel del NO

En Cuba, es motivo de investigación la activación de la vía l-arginina–on–GMPc por medio de la acupuntura.

Según los estudios del profesor S.H. Ferreira, se demostró que la regulación funcional de los nociceptores depende del balance entre las concentraciones de monofosfato cíclico de adenosina (AMPc) y monofosfato cíclico de guanosina (GMPc). El estado de analgesia se restablece con su equilibrio. El no como mediador de los AINE, tiene un papel analgésico a nivel periférico al aumentar los niveles de GMPc (vía l-arginina–no– GMPc), manteniendo el equilibrio; el papel del no es múltiple y ambiguo.1

Experimentalmente, la inyección intraarticular de aspartato y arginina en la rata ha producido hiperalgesia al calor; más aun, la administración de antagonistas NMDA y nitro-l-arginina metil éster (l-NAME), inhibidor de la NOS, revierte ésta, por lo que se ha sugerido en la periferia una relación similar a la existente entre los receptores NMDA y la vía del no en el SNC. Pero el papel exacto del no aún no está del todo dilucidado.1

La acción analgésica de la acupuntura podría ser dependiente del estímulo de la vía l-arginina–on–GMPc, y causar equilibrio funcional de los nociceptores, de forma similar a los AINE. También antagonizando sustancias activadoras de la adenilciclasa.1

Acción de la acupuntura

a nivel de la histamina

Proviene del AA esencial histidina. Se libera en las células cebadas durante la reacción inflamatoria y actúa en vasos, músculo liso y glándulas exocrinas. En cuanto a su papel transmisor en el SNC, se concentra en el hipotálamo. Desde allí, las neuronas histaminérgicas tienen proyecciones ascendentes a corteza y descendentes a médula espinal.

Se midió la concentración de histamina en sangre con método fluorofotométrico, de 45 pacientes animales sometidos a lobectomía con analgesia acupuntural. Luego de 1 hora del comienzo de la operación, la concentración de histamina varió de acuerdo con el efecto de la analgesia. Esto implicó que hubo liberación de histamina durante la injuria operatoria y que, bajo el efecto regulatorio de la acupuntura, el incremento de la histamina fue inhibido, mientras se producía la analgesia.

También se ha demostrado que la electroacupuntura en el punto 8TR no cambió el nivel normal de histamina, pero si éste estaba alterado, la electroacupuntura lo disminuyó.2

Acción de la acupuntura a nivel de SP y CGRP

Con técnicas inmunohistoquímicas se examinaron los efectos a corto plazo de la electroacupuntura sobre la SP y el CGRP, contenidos en las neuronas sensoriales primarias a nivel de la piel.

La inmunorreactividad a la SP y el CGRP, en el sitio de tratamiento, disminuyó luego de 30 minutos de electroacupuntura. Esto sugiere la modulación de la liberación de SP y CGPR.2

En varios trabajos se observa que, a nivel medular, la SP parece inhibir la analgesia acupuntural, pero si se inyecta por vía intracerebroventricular, su efecto es analgésico y naloxonorreversible (Zhou Zhongfu y col., 1984).2

La inyección de anticuerpos antiSP en la sustancia gris periacueductal (SGPA) produjo una disminución del efecto de la analgesia acupuntural, mientras que la administración de anticuerpos contra la fracción Fab de la sustancia P causó una marcada potenciación (Zheng M., Wang l.j., yang S.l., Tsou K., 1987).2

La combinación entre inyección intraSGPA de SP y electroacupuntura causó la elevación más marcada del umbral doloroso y el contenido de encefalinas, en comparación con el efecto de cada una de ellas por separado (li Xicheng y col., 1990).2

Por esto se deduce que la SP tiene una acción dual (e inversa a la noradrenalina), algógena a nivel medular y analgésica a niveles centrales superiores.

También se sugiere que podría activar el sistema serotoninérgico a nivel de la SGPA.

A nivel medular, la máxima acción analgésica se obtendría con frecuencias de 15 Hz (Shen Snang y col., 1996)

Acción de la acupuntura a nivel del AMPc

Actúan como segundos mensajeros intracelulares. En el Departamento de Fisiología de la Academia de Ciencias de China se estudió el contenido de AMPc en el plasma de 136 pacientes bajo anestesia acupuntural, antes y luego de la inducción del método, y durante la operación. De acuerdo con el efecto acupuntural, se clasificó en grados y se observó que el contenido de AMPc en los grados 1, 2 y 3 se incrementó durante la operación. En el grupo 3 con pobre respuesta, los niveles se elevaron notablemente y retornaron con lentitud, mientras que en los pacientes del grupo 1, la elevación fue mínima con pronta restauración. El nivel de AMPc de sujetos normales bajo anestesia epidural permaneció sin cambios. los resultados correlacionan el contenido plasmático de AMPc con la eficacia de la analgesia acupuntural. La inyección de AMPc Ev disminuye la analgesia acupuntural y la morfínica en ratas, mientras que el efecto del GMPc es inverso.

La inyección intraventricular de AMPc en ratas suprime el efecto de la analgesia acupuntural de manera dosisdependiente. (Qiu X.C., jia G.l., Han j.S., 1979).2

El análisis del líquido de perfusión en la cabeza del núcleo caudado ha demostrado que la tasa de AMPc decrece correlativamente con el aumento de la analgesia acupuntural en conejos (Xu S.F., li W.B., Sheng M.P., Zhang l.M., Zeng D.y., 1980).

También la analgesia acupuntural disminuye el AMPc en el telencéfalo de ratas (Xu C., yang C.l., liu S.y., Wang j.l., liang K., li S.j., Tang j., 1981).2

El estímulo acupuntural podría modular periféricamente al disminuir los niveles de AMPc cuando aumenta la analgesia acupuntural, así como al suministrar l-dopa por vía Ev aumenta la tasa de AMPc y se atenúan los efectos analgésicos de la acupuntura, mientras que con tasas elevadas de GMPc ocurre el efecto inverso.1

Sistema opioide

El sistema opioide endógeno está formado por péptidos endógenos agrupados principalmente en tres familias: las endorfinas, las encefalinas y las dinorfinas.

Opioides a nivel central

Después de ser sintetizados, estos péptidos se almacenan en vesículas neuronales y son liberados al espacio intersináptico en respuesta a un estímulo nervioso.

Una vez allí, actúan a nivel pre y postsináptico impidiendo la liberación de neurotransmisores a nivel presináptico y la transmisión de la señal nerviosa a nivel postsináptico.

Se unen a tres tipos de receptores selectivos, mu, delta y kappa, acoplados a proteína G.

Las encefalinasas metabolizan los péptidos opioides en el espacio intersináptico, modulando de esta forma la respuesta resultante de su activación.

Sistema cannabinoide

Existe otro sistema analgésico endógeno, con algunas diferencias respecto del sistema opioide.

Los cannabinoides no se almacenan, sino que se sintetizan a partir de los lípidos de membrana, en respuesta a una señal celular.

Cannabinoides a nivel central

Cuando se libera un neurotransmisor a nivel presináptico, éste produce la apertura de canales de Ca. A nivel postsináptico, esta señal provoca la síntesis y la liberación de cannabinoides.

Los cannabinoides actúan a nivel presináptico impidiendo la liberación de neurotransmisores y, con ello, la transmisión de la señal nerviosa.

Posteriormente, se reintroducen en la célula postsináptica y son metabolizados en su citoplasma por enzimas específicas.

La distribución de ambos sistemas en el SnC es similar. Se encuentran en el hipocampo, la corteza, los ganglios basales, el cerebelo, la médula espinal, los ganglios raquídeos y las células gliales. Podrían participar de forma importante en la regulación y cronificación del proceso doloroso.

En ambos sistemas, la unión a los receptores provoca una hiperpolarización de las neuronas y, en consecuencia, una menor frecuencia de disparo y una disminución del estímulo nociceptivo.

Opioides a nivel periférico

En condiciones normales, la cantidad de receptores opioides a nivel periférico es escasa, pero en caso de inflamación, la disminución del PH y la presencia de sustancias proinflamatorias (bradicinina, citocinas) provocan un aumento de los receptores opioides en los terminales nociceptivos.

Los macrófagos que migran a la zona inflamada liberan interleucinas que se unen a receptores de los leucocitos que migran desde los vasos. Los leucocitos tienen vesículas que contienen opioides en su citoplasma. Éstos, al liberarse, se unen a los receptores opioides de los nociceptores, lo que provoca hiperpolarización neuronal y, con ello, disminución de la señal dolorosa.

Acción de la acupuntura a nivel

de opioides periféricos 

En ratas, se ha descrito que, luego de la acupuntura, al elevarse el umbral del tiempo de latencia de la cola, disminuye significativamente la concentración de SP en la piel y el plasma. Se ha considerado que existe una interacción funcional entre la SP y las endorfinas que mediarían el efecto de la electroacupuntura.2

Cannabinoides a nivel periférico

Ante la inflamación, llegan macrófagos y se extravasan linfocitos. Las sustancias proinflamatorias producen la síntesis de endocannabinoides en el nociceptor, que se liberan al intersticio. Allí, se unen a receptores CB2 localizados en la membrana de los mastocitos, impidiendo la liberación de sustancias proinflamatorias y pronociceptivas.

Además, podrían unirse a receptores CB2 localizados en los queratinocitos, con la consiguiente liberación de beta endorfinas de su citoplasma. Éstas se unirían a receptores opioides situados en los nociceptores, para disminuir de esta forma la señal nociceptiva.

No se ha hallado referencia al sistema cannabinoide en el material consultado sobre mecanismos de acción de la acupuntura.

Nivel central (fig. 3)

A este nivel, se producen tres mecanismos para la cronificación del dolor neuropático:

- sensibilización central

- reorganización de fibras A beta

- pérdida del sistema inhibidor descendente

La neurona de primer orden seudomonopolar, cuyas terminaciones constituyen los nociceptores periféricos, posee su soma en los ganglios espinales, y de allí se proyecta hacia la médula espinal o los núcleos sensitivos del tronco cerebral, donde contacta con la neurona de segundo orden.

A nivel del asta dorsal, se activan dos grupos de neuronas: las neuronas específicas, que responden sólo a estímulos nociceptivos A delta y C; y las nARD (neuronas de amplio rango dinámico), que se activan ante estímulos nociceptivos y no nociceptivos, o sea con aferencias A delta, C y A beta.

Desde aquí, la información se transmite a través del sistema del cordón anterolateral integrado por el sistema neoespinotalámico (formado por el haz espinotalámico lateral y el haz trigeminotalámico, cuya información es sensorial discriminativa) y el sistema paleoespinotalámico (formado por el haz espinorreticular, portador de la información de índole emocional, y el haz espinomesencefálico, responsable del control de los mecanismos analgésicos).

A nivel de la corteza, el estímulo doloroso se hace consciente, interpretando la naturaleza y la ubicación de aquel, y se generan las conductas motoras y emocionales relacionadas con el dolor.A nivel del asta dorsal, tienen lugar una serie de eventos responsables de los mecanismos de activación del dolor neuropático.

Mecanismos de acción

a nivel medular

Las flechas señalan los sitios donde se han corroborado los mecanismos de acción de la acupuntura mediante experiencias de investigación.

Sensibilización central (fig. 2)

El estímulo nociceptivo provoca la liberación de glutamato, que es almacenado en vesículas a nivel presináptico, en un proceso de exocitosis dependiente del Ca++.

Actúa a nivel de los receptores AMPA ionotrópicos y produce la apertura de canales iónicos permeables a na+ y K+, al tiempo que cambia el voltaje celular debido al influjo de na+ y salida de K+.

Este cambio de voltaje resulta en la activación de los receptores NMDA. En reposo, el receptor NMDA se en-cuentra bloqueado por el ion Mg; al despolarizarse la segunda neurona, el Mg abandona el canal del receptor y se produce la entrada de Ca+.

El influjo de Ca+ actúa como disparador de la síntesis de no que difunde a nivel presináptico y estimula la liberación de SP al espacio intersináptico.

La SP activa la expresión del gen C-fos, y se produce la síntesis de más receptores NMDA.

El NO también genera, a este nivel, aumento de la síntesis de prostaglandinas.

Efectos de la acupuntura

a nivel medular (fig. 2)

Acupuntura y receptor NMDA

La acción analgésica de la acupuntura podría depender de la subregulación del receptor nMDA en el sistema glutamato–NMDA–Ca–NOS–NO–GMPc.1

Sistema inhibidor descendente

Desde la corteza somatosensorial, el tálamo, el mesencéfalo, la SGPA y las áreas del puente, se liberan neurotransmisores que forman tres grupos principales o sistemas:

- sistema opioide

- sistema noradrenérgico

- sistema serotoninérgico

Además, a nivel central están presentes el sistema dopaminérgico y el GABAérgico, que también tienen un papel relevante en la modulación de los impulsos dolorosos.

Sistema opioide

Entre los opioides endógenos, se encuentran las endorfinas que actúan sobre el receptor mu, las encefalinas que actúan sobre el receptor delta, y las dinorfinas que actúan sobre el receptor kappa.

Se trata de receptores acoplados a proteína G, cuya activación produce:

- disminución de AMPc

- aumento de K+

- disminución de Ca++

Con estos eventos, disminuye la liberación de neurotransmisores.

A nivel medular, también inhiben la liberación de glutamato; en el tronco encefálico, estimulan las vías serotoninérgica y noradrenérgica; y tienen efecto inhibitorio sobre las neuronas inhibitorias GABAérgicas.

Los péptidos endógenos derivan de un precursor común, la proopiomelanocortina, que es sintetizada en laadenohipófisis, la hipófisis intermedia, el hipotálamo, la placenta y el tracto gastrointestinal. Se escinde por proteólisis originando las endorfinas y otros péptidos no opioides, como ACTH y melanotrofinas.

La preproencefalina origina productos que actúan como agonistas delta.

La preprodinorfina origina péptidos con afinidad por los receptores kappa.

Mecanismo de acción de opioides

Se comportan como neurotransmisores y neuromoduladores, hiperpolarizando la membrana (esta acción podría ser mediada por efecto directo sobre canales iónicos). De esta manera, se modifica la descarga de otros neurotransmisores excitatorios, como SP, acetilcolina y glutamato.

Acupuntura y opioides

Acupuntura y dinorfinas a nivel espinal

En 1977, Sjolund, Terenius y Erikson reportaron que la electroacupuntura transcutánea sobre la región lumbar (en forma segmentaria) de la médula espinal, en humanos, elevaba las endorfinas en LCR, mientras que el mismo tipo de estimulación en zonas no segmentarias no lo hacía. Posteriormente, se comprobó que correspondía a las dinorfinas (Goldstein A., Tachibana S., lowney l.I., Hunkappiler M., Hood l., 1979).2

La inyección intratecal de antisuero específico antidinorfina bloquea la analgesia por electroacupuntura alrededor de un 77%, medido en la región de la cola, pero no en la cabeza. Este bloqueo dura aproximadamente 4 horas (Hans j.S., 1984).2

Se utilizó la electroacupuntura en las patas posteriores de animales de experimentación, y se produjo un marcado incremento del umbral doloroso, evaluando tanto su modificación en la cabeza como en la región de la cola.2

Se demostró que la inyección de anticuerpos antidinorfina dentro del lCR a nivel espinal, en ratas, inhibía la electroacupuntura en un rango de frecuencias de entre 15 y 128 Hz (Hans j.S., 1984).2

Las altas frecuencias de electroestimulación (100 hz) producen analgesia mediada por la liberación de dinorfina medular a nivel del asta dorsal (Xue ji y col., 1995).2

La dinorfina parece tener un rol anticonvulsivante endógeno durante el complejo de convulsiones epilépticas parciales y en algunos casos de convulsiones tónico clónicas, al inhibir la neurotransmisión excitatoriaen el hipocampo vía activación de receptores kappa (Simonato M., Romualdi P., 1996).2

Los anticuerpos antidinorfina A fueron efectivos para bloquear la analgesia acupuntural en la médula espinal y no en la SGPA (Han j.S., 1984).2

Cultivos de líneas tumorales, expuestos a altas dosis de sustancias opiáceas, disminuyen los niveles de AMPc. Pero después de un tiempo, se desarrolla tolerancia aumentando los niveles de AMPc. Si en este estado de dependencia se retiran los opioides, se generan síntomas de abstinencia. Aquí, la estimulación endógena de dosis fisiológicas de opioides adquiere importancia para modular las respuestas celulares, favoreciendo la restitución del metabolismo celular. Esto se correlaciona con los trabajos en los que se observa que la acupuntura puede ser de utilidad clínica para el tratamiento de los síndromes de abstinencia, porque además se comprobó que, con el correr del tiempo, la célula va recuperando parcialmente sus niveles de AMPc. las encefalinas y las dinorfinas estarían involucradas en la modulación de estos mecanismos.

A nivel del hipocampo, actúan derivados de la proencefalina, sobre receptores mu y delta, lo que inhibe la liberación de GABA desde interneuronas inhibitorias, e incrementa la excitabilidad. También actúan la prodinorfina sobre receptores kappa, lo cual disminuye la liberación de neurotransmisores excitatorios.

En relación con la memoria y el aprendizaje, las dinorfinas mejoran el tiempo de retención de la tarea aprendida.

Efectos de la acupuntura a nivel supraespinal (fig. 3)

Acupuntura y encefalinas a nivel espinal y supraespinal

En conejos, por medio del uso de rotación de agujas en el punto 36E durante 20 minutos, el umbral doloroso se incrementó un 80%, según lo estableció la evaluación por iontoforesis potásica en la oreja del animal. Se evaluó, posteriormente, el contenido de encefalinas por radioinmunoensayo en diferentes regiones cerebrales. En el grupo control, el contenido de encefalinas era alto en el hipotálamo y el striatum, y hubo incrementos de 1,6 a 1,8 veces luego de la acupuntura. no hubo cambios significativos en otras regiones (Tsou K.K., yi C.C., Wang F.S., lo E.S., Zhang Z.X., 1980)2.

Mediante el empleo electroacupuntura (2-15 Hz 3v) en los puntos 36E y 6BP durante 30 minutos, se produjo un incremento significativo del contenido cerebral de metionina encefalina y leucina encefalina, en el núcleo caudado y el hipotálamo. Se encontró correlación positiva entre el contenido de metionina encefalina y el efecto analgésico; no se obtuvo lo mismo respecto de la leucina encefalina. Estos resultados parecen demostrar que la metionina encefalina tiene un rol más importante (Xie C.W., Zhang W.Q., Hong X.j., 1984).2

A nivel espinal, se obtuvo la misma conclusión (Fei H., Xie G.X., Han j.S., 1986).

Se experimentó la demora en la degradación de encefalinas con bacitracina, para comprobar si aquella prolongaba el efecto de la acupuntura, en conejos, encontrándose correlación positiva (Tsou K., Zhao D.D., Wu S.X., Zhang Z.X., lo E.S., Wang F.S., 1979).2

Los mismos autores midieron el incremento de los niveles de encefalinas en el LCR cisternal de conejos.

Los anticuerpos contra metionina encefalina y beta endorfinas inyectados en la SGPA disminuyeron el efecto analgésico de la electroacupuntura. los anticuerpos antimetionina encefalina fueron más potentes que los antibeta endorfinas en causar el efecto. los anticuerpos antimetionina encefalina también fueron activos a nivel espinal, mientras que los antibeta endorfinas no tuvieron efecto a este nivel (Zheng M., Wang l.j., yang S.l., Tsou K., 1987).2

Se han estudiado en forma experimental la distribución de la metionina encefalina en el sistema límbico del cerebro de gatos y su modificación luego de bajas frecuencias de electroacupuntura, mediante la técnica inmunocitoquímica indirecta. Se observó un marcado incremento de la inmunorreactividad a la metionina encefalina posestimulación en el tracto habenulopeduncular, el tracto mamilotalámico y el asa media del cerebro anterior. Hubo una disminución del nivel en los núcleos interpeduncular, medial dorsal, estría terminalis, septal lateral, accumbens septi, supraopticus y central amigdalino. Los resultados experimentales ligan los cambios en la inmunorreactividad (o sea, las estructuras donde se producen) con la acción de las bajas frecuencias de la electroacupuntura (vázquez j. y col., 1995).2

Estudios con anticuerpos

Éstos permiten obtener la neutralización de la actividad biológica del péptido al cual está dirigido el anticuerpo.

Los anticuerpos fueron inyectados dentro de la SGPA o en el espacio subaracnoideo de la médula espinal deconejos, para comprobar si podía bloquearse el efecto analgésico de la electroacupuntura.

Los anticuerpos antimetionina encefalina bloquean el efecto de la analgesia acupuntural en la SGPA y la médula espinal (Han j.S., Xie G.X., Zhou Z.F., Folkesson R., Terenius l., 1982).

Los anticuerpos antibeta endorfinas sólo fueron efectivos en la SGPA, pero no a nivel espinal (Xie G.X., Zhou Z.F., Han j.S., 1981).

Acupuntura y beta endorfinas

a nivel supraespinal (fig. 3)

Clement-jones utilizó electroacupuntura en dolores rebeldes. Encontró que, luego de la estimulación, se elevaban los niveles de beta endorfinas en LCR (Clement- jones v y col., 1980; Sjolund B. y col., 1977).2

Distintos experimentos en ratas demostraron que la estimulación electroacupuntural con 2-15 Hz, durante 30 minutos, produce un marcado incremento en el contenido de beta endorfinas inmunorreactivas en todo el cerebro (Chen Q.S., Zhou D.F., Wang y.X., Han j.S., 1982).2

Otro estudio en conejos evaluó el reflejo de retirada y el somatovisceral. Se realizó acupuntura sobre puntos paralelos a la columna vertebral. la microinyección de naloxona pudo revertir el efecto de la electroacupuntura sobre el primer reflejo, pero no hubo cambios en el segundo. Esto sugiere que el efecto inhibitorio es mediado a través del receptor mu en el primer caso, mientras que el reflejo somatovisceral sería mediado por receptores kappa (Cheng jieshi y col., 1991).2

En casos de cefalea idiopática, se han encontrado bajos niveles de beta endorfinas. Se cree que la administración de histamina puede activar el sistema opioide. la moxibustión en el punto 4 ren promovió la hiperplasia de la hipófisis y la glándula suprarrenal, que mostró atrofia en el grupo control. También hubo a dicho nivel aumento de beta endorfinas en ratones con tumores. De ahí, la importancia de la moxibustión en ese punto, al cual los antiguos clásicos le otorgaban suma importancia en los trastornos de la sangre (Zhai D., Chen H., Wang R., Hua X., Ding B., jiang y., Chen Tzu, 1994).2

Bloqueo por naloxona

La naloxona es capaz de reducir o anular la analgesia inducida por la rotación manual de las agujas o la estimulación con frecuencias bajas de electroacupuntura en personas que sufren dolor provocado experimentalmente o dolor crónico preexistente (Mayer D.j., Price D.D., Raffi A., 1977).3

También es capaz de reducir o anular completamente la analgesia inducida por estimulación con frecuencias bajas de electroacupuntura en animales sometidos a estímulos dolorosos (Sjolund B.H., Eriksson M.B., The influence of naloxone on analgesia produced by peripherals conditioning stimulation; Brain Res 1979; 173:295-302).3

La inyección intraventricular o intratecal de octapéptido de colecistocinina (CCK-8), un antagonista endógeno de los receptores opioides, bloquea la analgesia inducida por morfina o electroacupuntura en ratas. (Han j.S., Ding X.Z., Fan S.G., Cholecystokinin octapeptide [CCK-8]: antagonism to electroacupunture analgesia and possible role in electroacupunture tolerante; Pain 1986; 94:1-10).3

En un estudio de mapeo en conejos, se microinyectó naloxona bilateralmente, en varias áreas del cerebro. Se halló que, en cuatro núcleos, la microinyección bloqueó el efecto de la analgesia acupuntural. En más del 70%, el efecto se produjo en la SGPA, el núcleo accumbens, la amígdala y la habénula (Pomeranz B., Chiu D., 1976).

A nivel del sistema límbico, el sistema opioide juega un rol importante en la mediación de los efectos de la acupuntura sobre los estados psicológicos y la conducta (Sher l. Amer, 1996).2

Los sistemas opioides endógenos están involucrados en la mediación del refuerzo adictivo al etanol y en la modulación de la ingesta (Peterson j.B., Pihl R.o., Gianoulakis C., Conrod P., Finn P.R., Stewart S.H., 1996).2

Sustancia P

La analgesia mediada por la SP a este nivel está mediada por encefalinas liberadas por interneuronas de axón corto localizadas dentro de la SGPA. Se obtuvieron resultados similares en el núcleo accumbens (jin W.Q., Zhou Z.F., Han j.S., 1985).2

Esto indica que la SP es estimuladora de la metionina encefalina y, por ende, genera efectos analgésicos a este nivel.

Sistema serotoninérgico

La serotonina se sintetiza a partir del aminoácido esencial triptófano en las neuronas serotoninérgicas ubicadas en los núcleos del rafe pontino y dorsal mediano del tronco encefálico. Desde allí surgen proyecciones ascendentes a todo el encéfalo y descendentes hacia la médula espinal (sistema motor y sistema nervioso autónomo).

Interviene en los procesos cognitivos e interactúa con el hipotálamo en la regulación cardiovascular, térmica, de las emociones (agresión, depresión), de los comportamientos (alimentarios, sexuales) y del sueño.

Shen E., Tsai T. y lau C. (1975) provocaron lesión del fascículo dorsolateral con abolición de la analgesia acupuntural en ratones.2

Du y Chao (1976) y Mc lennen H. y col. (1977) demostraron, en conejos y ratas, que la lesión del núcleo del rafe magnus también inhibe la analgesia acupuntural.

Según yu G.D. y col. (1979), también la lesión de los núcleos del rafe dorsal y dorsal medial interfiere en los resultados de la electroacupuntura, pues disminuye su efecto entre los 2 y 9 días; no obstante, se produce reversión a los 14 días, lo cual indica la posibilidad de mecanismos compensatorios.

Wenhe Z. y col. (1981) constataron que, luego de la electroacupuntura en ratas, se produjeron incrementos de 5-HT cerebral y 5-HIAA (5-hidroxiindolacético) del 16% y 24%, respectivamente, mientras que la noradrenalina decreció un 14% respecto de los animales control.2

En conejos, también se comprobó un incremento de 5-HT central bajo analgesia acupuntural (Group of Acup Anest Human Med Coll nat Med, 1973; ye W.l., Feng X.C., Chao D.F., Chang j.W., Chang C., 1979).2

La inyección intracerebroventricular e intratecal de cinaserina, bloqueante del receptor, redujo un 66% y 53%, respectivamente, el efecto de la analgesia acupuntural (Zhou Zhong Fu, Xuan y.T., Wu W.y., Han j.S., 1982).2 la inyección de 5-hidroxitriptófano, precursor de la serotonina, provocó incrementos del 54% y 47%, respectivamente (Stux G., 1989; Tang j., li S.j., Han j.S., 1981).2

El bloqueo de receptores serotoninérgicos por ciproheptadina, también redujo de manera significativa la analgesia acupuntural (Mc lenan, Gilfillan K., Heap y., 1977).2

La inyección intraperitoneal del bloqueante de la síntesis de 5-HT paraclorfenilananina redujo la analgesia acupuntural de un 84% a 90% con electroacupuntura. (Zhang M., Han j.S., 1985; Tsou K., y col., 1980).2

En estudios sobre la expresión del oncogen C-fos en las neuronas serotoninérgicas del núcleo del rafe dorsal, se observó que el número de células serotoninérgicas C-fos positivas en dicho núcleo se incrementó notablemente luego de la electroacupuntura. Esto sugiere que la electroacupuntura puede activar las neuronas serotoninérgicas centrales a nivel de la expresión génica (Ma Q.P., 1992).2

Los efectos de la acupuntura se antagonizan con metisergida. Esto indicaría que la anestesia con acupuntura que desciende a través de la SGPA es eventualmente un mecanismo serotoninérgico (Takeshige C., Sato T., Mera T., Hisamitsu T., Fang j., Descending pain inhibitory system involved in acupuncture analgesia; Brain Res Bull 1992; 29:617-34).3

Se ha comprobado que posniveles de serotonina aumentan en mastocitos y plaquetas a consecuenciade la acupuntura. Estos informes podrían explicar los efectos duraderos de la acupuntura aparte de la inhibición sináptica directa (Wu j., Deng X.. The mast cell biologically-active substances and electroacupunture analgesic effect. Proceedings of the 7th World Congress on Pain, Seattle, 1993).3

Acupuntura y serotonina

a nivel medular (fig. 2)

En la médula espinal, la electroacupuntura favorece la liberación de serotonina a través de la activación de interneuronas encefalinérgicas, que inhiben las neuronas sensoriales espinales de manera presináptica.2

Sistema noradrenérgico

(figs. 2 y 3)

La noradrenalina se sintetiza en el bulbo dorsal ventrolateral. Desde allí, las vías se proyectan hacia el hipotálamo, que regula las funciones cardiovascular y endocrina. Los grupos de la protuberancia se dirigen principalmente hacia la médula espinal, regulandolos reflejos autonómicos y la sensibilidad dolorosa. El locus coeruleus (la mayor concentración de neuronas noradrenérgicas) regula el estado de vigilia y las reacciones ante estímulos sorpresivos; las vías se proyectan hacia la corteza, el cerebelo y la médula espinal.

La noradrenalina parece tener roles antagónicos, según el nivel estudiado. A nivel central, su incremento estaría relacionado con la disminución de la analgesia acupuntural. Se ha constatado disminución del efecto acupuntural con incremento de noradrenalina cerebral, en forma relacionada con la dosis de manera tiempodependiente (Han j.S., y col., 1980).2

La inyección de dihidroxifenilselina, un precursor directo de la noradrenalina, suprimió la analgesia acupuntural en el cerebro (+55%) y la médula espinal (-71%) (Han j.S., Ren M.F., Tang j., Guan X.M., 1979).2

La clonidina (alfa agonista) inyectada en los ventrículos laterales produjo una disminución de la analgesia por electroacupuntura, comparada con la solución salina control (Su Shuyi, 1991).2

La inyección de yohimbina elevó el efecto analgésico de la acupuntura, como también lo hizo la inyección intracerebroventricular de prazosina, otro antagonista alfa1 (Su Shuyi, 1991; Su Shuyi, 1992).2

La depleción de noradrenalina y el incremento de la serotonina por el disulfiram aumentan la analgesia acupuntural (Cheng, R.S., Brain, 1981).

Existe cierta evidencia de que este neurotransmisor podría participar en algunos de los mecanismos de la tolerancia acupuntural.

La acción del punto de reanimación 26 Du, ubicado en la zona media de la raíz del labio superior, produjo disminución del tiempo de sueño inducido por pentobarbital o propofol. Esto sugiere que la estimulación con electroacupuntura puede activar la neurotransmisión noradrenérgica en al cerebro, lo que a su vez reduce la actividad depresiva nerviosa central de los anestésicos (Chuan-lin Chang, 1995).2

La electroacupuntura y la morfina podrían liberar noradrenalina en la médula espinal para ejercer su efecto analgésico, debido al hallazgo de un incremento de metoxihidroxifenilglicol, un producto final del metabolismo de la noradrenalina (Xie Cui-Wei y col.).2 Por lo tanto, a nivel medular, potenciaría el efecto analgésico.

Sistema GABAérgico (figs. 2 y 3)

El ácido gamma-aminobutírico (GABA) se sintetiza a partir del glutamato y está presente en todo el SNC. En las interneuronas inhibitorias de la médula espinal y anivel encefálico es el principal transmisor inhibitorio.

El GABA inhibe la analgesia acupuntural en el cerebro, mientras que a nivel medular posee un efecto inverso, potenciándola. También intervendría en el desarrollo de la tolerancia acupuntural.

La administración sistémica de 3-mercaptopropiónico, un inhibidor de la síntesis de GABA, potenció marcadamente la analgesia acupuntural, efecto revertido por el ácido amino-oxiacético que inhibe la GABA transaminasa y retarda la degradación de GABA (Fan S.G., Qu X.C., Zhe Q.Z., Han j.S., 1982; Qu Z.C., Fan S.G., 1983).2

La pricotoxina intratecal (antagonista GABA) bloquea la analgesia acupuntural, por lo tanto, el GABA potencia el efecto acupuntural a nivel espinal.

Sistema dopaminérgico

La activación de este sistema muestra efectos desfavorables sobre la analgesia acupuntural, ya que es acompañada por disminución en la producción de opioides.

Acupuntura y óxido nítrico en la vía

espinotalámica dorsal (fig. 3)

Se ha demostrado que la reactividad del nADPHd en el núcleo grácil aumenta sensiblemente en ratas adultas sanas, y se induce mediante axotomía del nervio ciático acompañado de un número creciente de células, que manifiestan proteínas como la enzima nnoS (óxido nítrico sintasa neuronal) y el ARn mensajero (Ma S.X., Holley A.T., Sandra A., Casell M.D., Abbout F.M., Increased expression of nitric oxide synthase in the gracile nucleus of aged rats).3

Se confirmó que la estimulación de baja frecuencia con electroacupuntura (3 Hz) aplicada en puntos de acupuntura de las extremidades inferiores (v64, v65) de localización cutánea, induce la expresión de nnoS en el núcleo grácil (Ma S.X., li X.y., Increased neuronal nitric oxide synthase expresión in the gráciles nucleus following electroacupunture stimulation of cutaneous hindlimb acupoints; Acupunct Electrother Res 2002; 27:157-69).3

El núcleo grácil, a nivel de la médula dorsal, recibe aferencias nociceptivas somatosensoriales periféricas proyectadas desde las extremidades inferiores (leem j.W., lee B.H., Willis W.D., Chung j.M., Groping of somatosensory neurons in the spinal cord and the gráciles nucleus of the rat by cluster analysis; j neurophysiol 1994; 72:2590-7).3

La activación de aferencias nerviosas cutáneas produce cambios en la actividad simpática y la presión sanguínea por exitación del reflejo somatosimpático (Sato A., Schmidt R.F., Somatosympathetic reflexes: afferent fibers, central pathways, discharge characteristics; Physiol Rev 1973; 53:916-47).3

Las respuestas hipotensivas y bradicárdicas a la estimulación por electroacupuntura del punto E36 se bloquearon de manera significativa por microinyección de lidocaína en el núcleo grácil (Chen S., Ma S.X., nitric oxide on acupunture (ST 36)- induced depressor response in the gráciles nucleus; j neurophysiol 2003; 90:780-5).3

De esta manera, la estimulación de las extremidades inferiores por acupuntura, causa una activación mediada por no de un reflejo somatosimpático en dicha vía, que desencadena una inhibición simpática y analgesia.3

Mecanismos de acción

a nivel supramedular

Las flechas señalan los sitios donde se han corroborado los mecanismos de acción de la acupuntura mediante experiencias de investigación.

Conclusiones

Se han corroborado los mecanismos de acción de la acupuntura y la electroacupuntura en todos los niveles de la ruta neuropática mediante experiencias de investigación.

Tomando en cuenta que dicha terapia no posee contraindicaciones generales, sólo puntuales, y que si es correctamente realizada, no posee efectos adversos, constituye, en mi opinión, un tratamiento de elección. Al indicar un tratamiento, se deben tener claros el diagnóstico y el ámbito de eficacia de cada posibilidad terapéutica, así como el biotipo y la situación particular de cada paciente. No considero que se trate de una panacea terapéutica y, si bien su eficacia está sumamente relacionada a la praxis de cada terapeuta en particular, según mi experiencia, es una excelente terapia para el tratamiento del dolor en pequeños animales.

La utilizo como base de mi terapéutica, junto a la fisioterapia y la medicación adecuada para cada caso. Destaco su desempeño en el mantenimiento de la analgesia en patologías crónicas, con buenas posibilidades de prescindir de los tratamientos farmacológicos, en especial aquellos que poseen más efectos adversos.

Otro aspecto que considero valioso en el ámbito veterinario es la disminución o ausencia del efecto placebo y la menor interferencia de la esfera psicológica y la depresión en los animales, hecho que valida los resultados clínicos obtenidos con esta terapéutica.

Referencias bibliográficas

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3. Sheng-Xing Ma, neurobiología de la acupuntura: hacia las terapias complementarias. eCAM, jun 2004; 1:41-47. Traducido para Digitalis- versión en castellano de ECAM; link al artículo original: http:// ecam.oxfordjournals.org/cgi/reprint/ 1/1/41.pd).

Bibliografía

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