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Resonancia magnética de columna cervical en flexión y extensión forzadas. Experiencia de 21 casos en Argentina

En la última década, se ha desmitificado la creencia de que la resonancia magnética nuclear es un método no aplicable a la medicina veterinaria. Además, se ha demostrado la gran utilidad de esta técnica en el diagnóstico de las patologías de la columna vertebral, al lograr visualizar lesiones de tipo compresivo y neoplasias intra o extradurales, e intra o extramedulares. Incluso, se ha probado su efectividad para diagnosticar enfermedades degenerativas del parénquima medular, de tipo congénito, como la siringomielia, o secuelar, como la seudosiringomielia o la hidromielia.

04 de Julio de 2011: Por Daniel Horacio Farfallini

Introducción

En la última década, se ha desmitificado la creencia de que la resonancia magnética nuclear es un método no aplicable a la medicina veterinaria. Además, se ha demostrado la gran utilidad de esta técnica en el diagnóstico de las patologías de la columna vertebral, al lograr visualizar lesiones de tipo compresivo y neoplasias intra o extradurales, e intra o extramedulares. Incluso, se ha probado su efectividad para diagnosticar enfermedades degenerativas del parénquima medular, de tipo congénito, como la siringomielia, o secuelar, como la seudosiringomielia o la hidromielia.

Sin embargo, respecto del estudio de la columna cervical, aún se le critica su incapacidad, debida a la forma en que se posiciona normalmente al paciente, para detectar con certeza lesiones o anomalías de tipo dinámico, tales como rotación de cuerpos vertebrales e hipertrofia de ligamento amarillo, que suelen formar parte del síndrome de inestabilidad cervical caudal o síndrome de Wobbler.

Por esta razón, el presente trabajo intenta verificar la posibilidad de “enriquecer” el protocolo de estudio de la región cervical, mediante el aporte de dos posiciones opcionales, flexión y extensión forzadas, con el fin de satisfacer la demanda de los cirujanos, que requieren de estos datos para decidir, por ejemplo, la vía de abordaje quirúrgico, ante la presencia de una discopatía.

Asimismo, se intenta demostrar en forma indirecta el carácter dinámico posicional que suelen tener las afecciones articulares de la región cervical, considerando estas posiciones de “estrés”.

Materiales y método

Se utilizó un resonador de tipo resistivo de magneto abierto, que posee un campo magnético de 0,2 tesla, marca Siemens, modelo open viva, primer sistema “C – shaped” con gradientes de 15 mt/m.

Este aparato no utiliza helio ni otros criógenos y, por ser abierto, permite un íntimo contacto con el animal para su monitorización, y versatilidad de movimientos para su posicionamiento.

Se utilizaron bobinas Head, Small Body y Small joint, según la contextura física del paciente de turno.

Se tomó un grupo de 21 pacientes al azar, que concurrieron para realizarse estudios de columna cervical, en forma ambulatoria.

Los pacientes incluidos en el trabajo correspondían a las razas Pastor alemán Doberman, Weimaraner, Beagle, Collie, Cocker spaniel, Airedale terrier, Boxer,labrador, Shih tzu, Golden retriever y mestiza.

Como protocolo anestésico se utilizó una combinación de las siguientes drogas, según el criterio del anestesista, en cada caso: sulfato de atropina (0,04 mg/kg SC), acepromacina (0,05 mg/kg SC), xilacina (2 mg/kg SC), midazolam (0,25 mg/kg Iv), ketamina (10 mg/kg), propofol (1/3 mg/kg Iv) y yohimbina como antagonista de la xilacina.

En 4 pacientes que presentaban antecedentes cardíacos de alto riesgo se empleó butorfanol (0,10-0,20 mg/ kg SC) combinado con midazolan o acepromacina.

En 2 pacientes que necesitaban asistencia respiratoria, se utilizó anestesia inhalatoria, con tubuladuras a distancia (dado que el vaporizador metálico no puede introducirse dentro de la jaula de Faraday), y sevoflurano (Sevorane) como principio activo.

En todos los casos, los pacientes fueron ubicados en decúbito dorsal para el estudio en relajación y, por convención, en decúbito lateral izquierdo para realizar las maniobras de extensión y flexión forzadas. Para la sujeción en cada posición se utilizaron una venda tipo Cambric de 5 cm o cintas de tela de algodón. El posicionamiento resultó más dificultoso en aquellos pacientes con conformación braquicefálica, o características condrodistróficas.

La extensión se realizó sujetando y traccionando el cuello, desde el maxilar superior, con un elemento blando a modo de “mordillo” para proteger la dentadura, hasta llegar a una posición similar al opistótonos.

La flexión se efectuó generando la misma tracción desde el hueso occipital, y llevando el cuello a una posición inversa al opistótonos, con el hocico dirigido hacia el esternón.

Los lazos se sujetaron a las bovinas rígidas en los casos en los que se utilizaron éstas (large Body), o a botellones llenos de agua cuando se usaron bovinas flexibles.

Como rutina, se obtuvieron imágenes en plano sagital en secuencias T2, T1 y T1 con gadolinio de todos los pacientes. Se realizaron además cortes axiales (transversales) en secuencia T2 y, a continuación de estas series en posición normal, se efectuaron adquisiciones en secuencia T2 en plano sagital en extensión y flexión forzadas.

El cuadro 1 presenta en forma comparativa las patologías visualizadas en cada uno de los 21 casos en estudio, en cada una de las posiciones mencionadas.

A cada patología se le asignó una letra, para facilitar su tabulación y comparación: A, protrusión discal; B, rotación del cuerpo vertebral; C, hipertrofia del ligamento amarillo; D, hipertrofia del anillo fibroso; E, imágenes sin cambios; F, hidromielia; I, se acentúa la lesión; G, estenosis.

Una vez identificadas las lesiones de cada caso, se las contabilizó, se estableció el número de repeticiones para cada secuencia, y se intentó diferenciar aquellas observadas en más de una posición de estudio, o agravadas en una posición determinada respecto de otra.

Resultados

A partir de la comparación entre cada secuencia y el número de repeticiones, se establecieron porcentajes que nos permitieron sacar las siguientes relaciones:

En 3 de los casos estudiados, la patología principal no se observó en la secuencia en relajación respecto de las nuevas posiciones en estudio, lo que representa el 14,3% del total. Vale decir, entonces, que en el 85,7% de los casos, las secuencias forzadas mostraron mayor eficacia en el diagnóstico de la anomalía principal (gráfico 1).

En 14 casos, en las secuencias en extensión forzada, se observaron lesiones y anomalías que no se habían visualizado en la secuencia en relajación, lo que representa el 66,7% del total (gráfico 2 A). A su vez, en 11 casos (52,4%), se agravó la patología observada en relajación (gráfico 2 B).

Al comparar las secuencias en relajación y flexión forzadas, en 9 casos (42,9% del total), la segunda permitió observar una alteración distinta que no se había diagnosticado en la posición tradicional (gráfico 3 A). En 10 casos (47,6% del total), la patología existente se acentuó en la secuencia en flexión forzada respecto de la incidencia tradicional (gráfico 3 B).

La comparación entre ambas series forzadas (flexión y extensión) permitió confirmar que en 20 casos (95,2% del total) se vieron lesiones distintas en cada serie (gráfico 4). La hipertrofia del ligamento amarillo se hizo evidente en las secuencias en extensión forzada en 11 casos (52,4% del total), mientras que en las secuencias en flexión forzada sólo se visualizó en 3 casos (gráfico 5). La rotación de cuerpos vertebrales se identificó en las secuencias en flexión forzada en 8 casos (38,1% del total), y en extensión forzada, la misma patología se observó en 5 casos.

Conclusión

Un simple análisis de todos los porcentajes mencionados, obtenidos a partir de la comparación de los resultados de cada una de las secuencias evaluadas, permite deducir fácilmente que la realización de estas dos secuencias adicionales (flexión y extensión forzadas) enriquece el resultado diagnóstico final del estudio, pues pone de manifiesto o resalta lesiones, que no siempre son visualizadas en la secuencia en relajación.

Asimismo, a través de la utilización de este método, se puede confirmar que las lesiones de la región cervical no se corresponden con patrones estáticos, sino con patrones multifactoriales dinámicos, en los que la posición de los cuerpos vertebrales y la relación de fuerzas que las articulaciones intervertebrales adoptan en cada una de las posiciones fisiológicas del cuello, pueden generar estenosis adquiridas del canal de carácter transitorio o permanente, dependiendo de un componente cinético posicional.

Algunas lesiones ligadas a la inestabilidad de un cuerpo vertebral, como la hipertrofia del ligamento amarillo, se visualizan más fácilmente en las series en extensión. Por el contrario, las rotaciones de los cuerpos vertebrales se manifiestan en forma más acentuada en las series en flexión. Ambas alteraciones pueden estar ligadas o no a la presencia de protrusiones discales o hipertrofia de los anillos fibrosos.

La aplicación de estas posiciones forzadas no aporta mayores datos en presencia de lesiones cervicales de origen neoplásico, en ninguna de sus probables ubicaciones, así como tampoco en presencia de lesiones de tipo degenerativo, tromboembolismo fibrocartilaginoso, hidromielia, siringomielia y seudosiringomielia.

Queda por demás demostrado que el empleo de las posiciones de “estres” enriquece el resultado diagnóstico final en patologías ligadas a inestabilidad articular, y genera un resultado más integral y completo.

El autor agradece la colaboración del Dr. Mario Héctor Castro (anestesiólogo) y el Sr. Roque Díaz (técnico radiológo).

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