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El paciente neurológico

Para abordar un caso clínico neurológico es preciso seguir una metodología. El método que se aplica en este texto sigue el esquema de la neurología clásica veterinaria y de la Escuela de neurología veterinaria de la Universidad de Berna, y está resumido en la tabla 1. Seguir siempre el mismo orden ayuda a no pasar por alto datos fundamentales y crea automatismos, que con la práctica permiten ahorrar tiempo y aumentar las posibilidades de éxito diagnóstico. la única excepción está constituida por los casos de traumatismos y convulsiones, en los que en ocasiones es necesario pasar por alto algunos pasos inicialmente, para solventar situaciones de urgencia en el menor tiempo posible. Pero incluso así, tras estabilizar al paciente es igualmente importante abordar el diagnóstico siguiendo el protocolo establecido. los primeros cinco puntos de la tabla constituyen la información necesaria para elaborar un diagnóstico diferencial.

24 de Junio de 2011: Por Valentina Lorenzo Fernández. Marco Bernardini

Introducción

Para abordar un caso clínico neurológico es preciso seguir una metodología. El método que se aplica en este texto sigue el esquema de la neurología clásica veterinaria y de la Escuela de neurología veterinaria de la Universidad de Berna, y está resumido en la tabla 1.

Seguir siempre el mismo orden ayuda a no pasar por alto datos fundamentales y crea automatismos, que con la práctica permiten ahorrar tiempo y aumentar las posibilidades de éxito diagnóstico. La única excepción está constituida por los casos de traumatismos y convulsiones, en los que en ocasiones es necesario pasar por alto algunos pasos inicialmente, para solventar situaciones de urgencia en el menor tiempo posible. Pero incluso así, tras estabilizar al paciente es igualmente importante abordar el diagnóstico siguiendo el protocolo establecido.

Los primeros cinco puntos de la tabla constituyen la información necesaria para elaborar un diagnóstico diferencial.

Reseña 1-3

Los datos del paciente son de gran importancia en neurología veterinaria, especialmente los referidos a la especie, raza, edad y sexo.

Raza

Determinadas patologías son propias o más frecuentes en ciertas razas. Algunas enfermedades se describieron, al menos inicialmente, sólo en una raza; se habla así por ejemplo de la encefalitis necrotizante del yorkshire terrier. Otras enfermedades, que al comienzo fueron descritas en una raza, han sido después diagnosticadas en otras, pero si estas apariciones posteriores son esporádicas tiende a mantenerse el nombre original de la enfermedad, como es el caso de la encefalitis del Carlino, diagnosticada también en el Maltés. En el momento en el que la aparición de la enfermedad en otras razas se hace más frecuente, la denominación original se ha cambiado; así por ejemplo, se habla de mielopatía degenerativa, anteriormente denominada mielopatía degenerativa del Pastor alemán (el nombre original permite recordar cuál fue la primera raza en la que fue descrita, además de exponer que existe una predisposición racial para esta patología) (fig. 1).

La predisposición a padecer una determinada enfermedad puede sugerir, aunque no necesariamente lo implica, un carácter hereditario del problema. En el caso de la epilepsia idiopática, por ejemplo, puede decirse que cualquier individuo puede verse afectado aunque hay una predisposición para ciertas razas (por ej., Pastor alemán, Pastor belga, San Bernardo), y el carácter verdaderamente hereditario sólo se ha demostrado en unas pocas razas (por ej., labrador).

En términos generales, una enfermedad neurológica de carácter hereditario induce un déficit que se reconoce en un período temprano de la vida del animal. Estas condiciones son generalmente de carácter autosómico recesivo y suelen acarrear alteraciones que no son compatibles con la vida, o por lo menos con una calidad de vida aceptable (por ej., atrofia muscular espinal del Pointer).

En ocasiones, la heredabilidad sólo puede sospecharse, porque el número de casos descritos es tan bajo que resulta imposible demostrarla.

Asimismo, la pertenencia a un grupo de razas con una determinada conformación puede predisponer a ciertas enfermedades (por ej., hidrocefalia en razas braquicefálicas o hernia discal en razas condrodistróficas).

Edad

Las anomalías congénitas se manifiestan por lo general en los primeros meses de vida, así como la mayor parte de los problemas hereditarios. Sin embargo, es correcto incluir los problemas congénitos como diagnóstico diferencial a partir de los 1,5 años de vida, pues existen anomalías de grado leve que tienden a permanecer silenciosas, y son diagnosticadas en animales adultos e incluso geriátricos, pues la aparición de otras patologías revela su presencia. También debe tenerse en cuenta que las enfermedades hereditarias pueden causar sintomatología en animales adultos de 1 o 2 años de edad (por ej., distrofia neuroaxonal del Rottweiler).

Las formas tumorales son poco frecuentes en animales menores de 5 años aunque, en teoría, la mayor parte de los tumores pueden manifestarse a edad temprana. Debe tenerse presente que existen neoplasias de presentación típica en animales jóvenes (por ej., teratomas, tumores extramedulares intradurales).

En general, si se trata de un animal joven con un problema neurológico y no se sospecha patología traumática o inflamatoria, es útil consultar qué enfermedades congénitas y hereditarias pueden afectar a esa raza. En la tabla 2 están recopiladas, para cada raza, las enfermedades hereditarias y aquéllas para las que existe una predisposición particular.

Sexo

No existen patologías neurológicas primarias que se caractericen por una predisposición sexual significativa. El sexo del animal debe tenerse en consideración cuando se sospecha una lesión secundaria por formas tumorales (por ej., metástasis de carcinoma mamario o prostático), infecciones genitourinarias (por ej., infección prostática), o en circunstancias especiales (por ej., hipocalcemia por lactación).

Anamnesis

La anamnesis es importante en todas las disciplinas veterinarias, pero lo es especialmente en neurología. Este procedimiento permite conocer los antecedentes sanitarios del animal y constituye el primer momento de contacto con el propietario.

La recolección de datos para un caso neurológico no se diferencia de la realizada para otras patologías.lo ideal es obtener la información siguiendo una base histórica, comenzando por la regularidad de los tratamientos periódicos (por ej., vacunaciones, desparasitaciones), y realizando un breve pero completo resumen de las enfermedades importantes y eventuales traumatismos que el animal haya podido sufrir durante su vida. Esta anamnesis remota debe incluir también información sobre la genealogía del paciente, que debe ser más profunda si se sospecha un posible carácter hereditario de la patología.

Asimismo, debe tenerse en cuenta el entorno en el que vive el paciente y su actividad (por ej., perro de caza).

A continuación se afronta detalladamente el problema neurológico, motivo de la consulta. Es conveniente tomar nota de todos los detalles; de esta manera, se evita el riesgo de perder información que en un primer momento puede no parecer relevante pero que podría serlo. Es importante realizar preguntas precisas e intentar que el propietario describa lo que ha visto sin realizar su interpretación, así como intentar que éste refiera los hechos de manera ordenada, en una secuencia cronológica.

Al final de la anamnesis debe quedar claro si el episodio es agudo o crónico, progresivo, regresivo o alternante, si los síntomas fueron en algún momento lateralizados y qué tratamientos ha recibido y recibe en la actualidad el paciente. la pauta de aparición y la progresión del problema pueden orientar en varios aspectos (fig. 2): los traumatismos y patologías vasculares son de aparición brusca y generalmente mejoran tras un tiempo; las anomalías congénitas están presentes desde el nacimiento y permanecen estables, aunque algunas pueden empeorar y otras compensarse; los procesos infecciosos son progresivos a no ser que se instaure un tratamiento; los procesos neoplásicos y degenerativos progresan lentamente y no remiten.

Tras realizar la anamnesis se procede a explorar al paciente, preferiblemente con el propietario presente a fin de que pueda responder a preguntas que puedan surgir durante la exploración.

La comunicación con el propietario constituye un punto importante de la visita inicial. Éste generalmente se encuentra preocupado por el estado de su animal y desea conocer el diagnóstico, pero sobre todo quiere unpronóstico: “¿se curará?”, “¿en cuánto tiempo?”, “¿volverá a estar normal?”, son algunas de las preguntas que frecuentemente formula. Debe informarse al propietario lo más profundamente posible acerca del estado actual de su animal, de las pruebas que será necesario realizar, de los riesgos que pueden conllevar y del costo relativo. El veterinario debe exponer la situación explicando los pros y los contras, y el propietario es el que debe decidir según su convicción y sus circunstancias (personales, económicas, etc.). Un propietario correctamente informado es un mejor colaborador.

¿Qué le ocurre?

En primer lugar, es preciso determinar cuál es el motivo de la visita y describirlo con pocas palabras. Especialmente en enfermedades cuyos síntomas han estado presentes durante un largo tiempo, muchos propietarios tienden a dar por descontado el problema principal e inician la descripción solamente de la última evolución de los síntomas. Debe tenerse presente que los propietarios pueden no diferenciar lo que es importante de lo que no lo es, e incluso pueden emplear una denominación incorrecta de lo que observan, lo que puede conllevar un riesgo de error en el enfoque del caso por parte del veterinario. En caso de duda debe insistirse en que el propietario describa lo que ve para que sea el veterinario el que ponga “nombre” al síndrome.

¿Desde cuándo? Debe recopilarse información para conocer si el problema es agudo o crónico. En numerosas ocasiones el propietario tiende a describir un proceso como agudo porque ha asistido a un empeoramiento de una situación preexistente, que inicialmente presentaba sólo signos leves con los cuales se había acostumbrado a convivir. Asimismo, el problema puede ser agudo desde un punto de vista neurológico, pero tratarse en realidad de la evolución de un cuadro crónico (por ej., metabólico, infeccioso).

¿Cómo es el problema?

Es importante conocer qué tipo de evolución está teniendo la sintomatología, si es un problema progresivo o no progresivo. A menos que los síntomas se hayan presentado hace unas pocas horas, en general es posible, incluso en casos agudos, definir la evolución del cuadro clínico. Debe siempre considerarse el por qué de las variaciones de los síntomas. Aparte de la evolución espontánea y ligada a la propia enfermedad, la causa más frecuente de modificación (en general mejoría, aunque no necesariamente) son los fármacos. Es habitual que los propietarios omitan referirse a eventuales tratamientos en curso, porque piensan que no son importantes, porque consideran queno influyen en los síntomas, porque han sido prescritos por un veterinario precedente o porque son fruto de la automedicación. Por estos motivos, es necesario realizar preguntas concretas sobre los tratamientos que el paciente puede haber recibido o estar recibiendo, tanto para el problema de ese momento como para otras enfermedades concomitantes. Si está tomando alguna medicación, es fundamental conocer el principio activo, la dosis, la pauta de administración y los efectos. Este punto es particularmente importante en el caso, muy frecuente, de que el paciente haya sido medicado con corticosteroides u otros antiinflamatorios, así como si presenta crisis convulsivas, situación en la que es importante anotar los tratamientos anteriores y su evolución. Especialmente si el propietario incurre en incongruencias, y en general en todos los casos, es aconsejable comunicarse en forma directa con el veterinario que ha visto previamente al paciente, para aclarar cualquier punto de duda en cuanto a diagnósticos y tratamientos previos.

Examen físico

El examen físico para un paciente neurológico no se diferencia en principio del que se realiza para cualquier otro. En este texto se describen sólo los aspectos que pueden ser útiles para el abordaje del paciente neurológico. Según el caso, deberá profundizarse más en la exploración de uno u otro sistema, o será necesario realizar algún examen más.

Temperatura

El aumento de la temperatura corporal puede ser un proceso fisiológico (por motivos ambientales o emocionales -hipertermia) o tratarse de un verdadero estado febril. En este segundo caso, la sintomatología neurológica puede ser una consecuencia del estado febril o deberse al mismo factor que ha provocado el aumento de la temperatura. En general se encuentra fiebre en las patologías inflamatorias del SnC, y raramente en otras circunstancias. Debe tenerse en cuenta que es frecuente encontrar casos de meningitis y meningoencefalitis que cursan sin alteración térmica significativa, por lo cual la ausencia de elevación de la temperatura no excluye estas patologías.

Trofismo

Es importante diferenciar entre atrofia muscular y delgadez (fig. 3). Deben inspeccionarse bien los depósitos de grasa abdominales y subcutáneos antes de emitir un juicio, pues muchos animales que en principio son definidos como delgados en realidad se encuentran atróficos.

Sistema hemolinfático

La presencia de linfadenopatía única o múltiple indica en general una patología neoplásica o inflamatoria, en la cual la implicación del SNC es con frecuencia secundaria a la generalización de la causa primaria.

La inspección de las mucosas puede evidenciar anemia, petequias o equimosis que, aunque necesitan una confirmación por laboratorio, pueden restringir el campo de los diagnósticos diferenciales neurológicos.

Sistema cardiovascular

Las alteraciones cardiovasculares pueden ser causa de signos neurológicos. Así, una endocarditis puede originar otros focos de infección que interesen directa o indirectamente al SNC, o una coloración cianótica en las mucosas puede ser una señal de un estado de hipoxia.

La cardiopatía puede llevar a la aparición de un cuadro de debilidad generalizada que puede confundirse con un problema del SNP. Asimismo, es común que los síncopes sean interpretados y descritos como crisis convulsivas por los propietarios, lo que genera un equívoco inicial que puede condicionar seriamente el éxito diagnóstico.

De cualquier manera, debido a la frecuencia con la cual debe realizarse una anestesia general para efectuar los exámenes complementarios, es indispensable realizar siempre una exploración completa del sistema cardiovascular para valorar el riesgo anestésico.

Sistema respiratorio

La descarga nasal, la neumonía, el derrame pleural u otras alteraciones pueden estar asociadas a infecciones por virus del moquillo, hongos, peritonitis infecciosa felina (PIF) o toxoplasmosis, que también producen alteraciones neurológicas. los síntomas respiratorios pueden preceder por unas semanas (o más raramente ser contemporáneos) a la forma nerviosa del moquillo. Una descarga nasal puede deberse a inflamación o tumores de las vías respiratorias altas, que pueden extenderse a los lóbulos olfatorios y frontales del encéfalo. otras patologías inflamatorias o neoplásicas pueden interesar al mismo tiempo los pulmones y el SNC. En caso deconvulsiones prolongadas puede aparecer un edema pulmonar neurogénico.

Aparato digestivo

Numerosas intoxicaciones que implican el SNC producen síntomas intestinales como vómitos y diarrea. Éstos también pueden manifestarse como consecuencia de procesos inflamatorios sistémicos y neoplasias en el curso de metastatización. El empleo de dosis masivas de antiinflamatorios puede provocar úlceras gastrointestinales, lo que es una complicación habitual por el uso indiscriminado de corticosteroides. Enfermedades congénitas (y, menos frecuentemente, adquiridas) del hígado y de su circulación vascular pueden causar cuadros de encefalopatía hepática. Las neoplasias del páncreas y del hígado pueden alterar significativamente la glucemia e inducir estados convulsivos. En enfermedades neuromusculares como la miastenia gravis puede aparecer una alteración en la motilidad esofágica con regurgitación.

Sistema urinario

En los gatos, la insuficiencia renal crónica avanzada puede manifestarse con cuadros de encefalopatía urémica, que se observa rara vez en otras patologías renales y en otros animales. Las alteraciones de la micción (por ej., retención urinaria, incontinencia) tienen a menudo una base neurológica y deben evaluarse atentamente en el paciente neurológico, en especial en las localizaciones espinales.

Aparato genital

Los adenocarcinomas y otros tumores mamarios, las neoplasias e inflamaciones prostéticas y las infecciones uterinas pueden secundariamente implicar al SNC.

Tegumentos

Una dermatopatía endocrina puede tener su origen en el SNC (por ej., Cushing hipofisario). Asimismo, ciertas endocrinopatías que producen alteraciones en piel y pelo, pueden provocar también síntomas neurológicos (por ej., hipotiroidismo, diabetes). Una hiperqueratosis de la trufa y de las almohadillas puede estar en relación con manifestaciones neurológicas del moquillo. La presencia de dermatitis infecciosas, hormonales o alérgicas del conducto auditivo externo puede predisponer a otitis y secundariamente a un síndrome vestibular. La erosión de las uñas o las heridas en la cara dorsal distal de las extremidades pueden ser indicativas de un déficit de la propiocepción. Por un decúbito prolongado, especialmente si se acompaña de atrofia muscular, pueden generarse úlceras en los relieves óseos. La presencia de eccemas o dermatitis en la cara interna de los muslos y la región ventral del abdomen puede ser el primer signo de incontinencia urinaria. las garrapatas pueden ser el vehículo de enfermedades sistémicas con afectación del Sn (por ej., Ehrlichia).

Examen ocular

Un examen de las estructuras oculares puede ayudar a establecer si eventuales déficits de la visión son de origen neurológico o no (por ej., la presencia de sinequias puede alterar el movimiento de contracción y dilatación del iris). En lesiones del nervio facial pueden aparecer úlceras corneales, debido a la disminución en la producción de lágrimas y a la incapacidad para cerrar el párpado. Una opacidad del cristalino puede deberse a una catarata diabética y señalar la presencia de una enfermedad que puede cursar con signos neurológicos. la uveítis, la conjuntivitis y el edema corneal pueden ser las manifestaciones oculares de enfermedades infecciosas (por ej., moquillo, PIF, leucemia felina) (fig. 4).

Examen ortopédico

Las enfermedades de la médula espinal pueden causar ataxia y paresia, síntomas que pueden confundirse con problemas ortopédicos. Asimismo, el primer signo de patología intracraneana puede ser una alteración de la marcha. Por el contrario, las patologías osteoarticulares pueden generar cuadros clínicos que simulan problemas neurológicos. Por todos estos motivos es preciso realizar un examen del estado del aparato esquelético y articular, explorando principalmente la posible presencia de malformaciones o desviaciones óseas, crepitaciones a la palpación, masas óseas o articulares, dolor espontáneo o provocado a la palpación de los huesos largos y a la flexión, extensión y rotación forzada de las articulaciones de los miembros. Especialmente en los perros medianos y grandes es importante valorar la posible presencia de displasia y artrosis coxofemoral y, en algunos casos, también de codo.

Referencias bibliográficas

1. De lahunta A. Small animal neurological examination and index of diseases of the nervous system. En: de lahunta A. (ed.). veterinary neuroanatomy and Clinical neurology. Philadelphia: WB Saunders, 1983.

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