PSA, ¿es parámetro de evaluación de cáncer prostático en veterinaria?
RESUMEN: el presente trabajo es una recopilación bibliográfica en la que se intenta conocer el origen y el significado del PSA (antígeno prostático específico) y su utilización en la práctica diaria veterinaria como forma de determinar la presencia de un adenocarcinoma prostático en caninos. Se plantean causas por las cuales se pueden modificar los niveles de dicho antígeno independientemente de la existencia de una neoplasia. Por la información con la que se cuenta hoy en día, en veterinaria, no es posible utilizar dicho marcador para distinguir aquellos casos en los que se debe realizar la biopsia prostática para detectar la neoplasia.
08 de Junio de 2011: Por Martín Esteban Acacia
Introduccion
Es sabido que el PSA o antígeno prostático específico es muy utilizado en medicina humana como marcador para reconocer aquel paciente en el cual está indicada la realización de una biopsia de próstata ante la sospecha de una neoplasia en dicha glándula.
A partir de la aplicación de este método diagnóstico, si bien no disminuyó la incidencia de tumores prostáticos, sí mejoró la estadificación del paciente al momento de la detección de la neoplasia. Antes, el diagnóstico se
obtenía en forma muy tardía con secundarismo asociado, mientras que actualmente la enfermedad se detecta en sus estadios iniciales.
Considerando su importancia en medicina humana, muchos veterinarios solicitan este estudio como forma de diferenciar la presencia de una neoplasia prostática en todos aquellos casos en los que se genera una imagen ecográfica sospechosa de la glándula.
La idea del presente trabajo es poner en conocimiento de los veterinarios, los distintos factores a tener en cuenta en la utilización de esta determinación.
Desarrollo
El PSA es una enzima proteasa presente en el fluido prostático, de la familia de las calicreínas y, por lo tanto, con funciones proteolíticas. Básicamente, la función que cumple dentro del líquido seminal es la disolución o licuefacción de pequeños coágulos producidos por unas proteínas denominadas seminogelina I y II, presentes en el semen.
Las calicreínas son glicoproteínas constituidas por 237 aminoácidos. Por su estructura química, se generan epítopes que permiten la detección por anticuerpos contra dichas calicreínas. Existen al menos tres tipos, la hK-1, la hK-2 y la hK-3 (fig. 1). El PSA se refiere a esta última, y su sitio de producción es la célula acinar de la próstata. la hK-2 se produce en los acinos prostáticos, así como en glándulas uretrales, mamas, endometrio, glándula salival y leche materna. Por tal motivo, se dice que la hK-2 no es específica prostática. Por último, la hK-1 se produce en el páncreas y el riñón. Entre las diferentes calicreínas, existen similitudes moleculares de un 80%.
De acuerdo a lo mencionado, en mujeres con tumores de mamas, pulmón o útero, así como en pacientes con tumores de riñóno páncreas, se encuentran niveles elevados de PSA.
A partir de los anticuerpos anti-PSA se realizan los diferentes tipos de PSA. Por tal motivo se pueden encontrar PSA policlonales o PSA monoclonales. Los monoclonales detectan solamente la hK-3, mientras que los policlonales pueden detectar también las otras dos formas de calicreínas del ser humano. Existen variaciones de un 20-30% en los valores de la misma muestra, según el tipo de reactivo utilizado. Es importante que el médico tratante tenga en cuenta este dato, ya que los diferentes parámetros que puedan sugerir una biopsia prostática dependerán de estos niveles de PSA.
La molécula de PSA en plasma se encuentra en bajas concentraciones en su forma libre. La mayor parte del PSA se encuentra unido a proteínas plasmáticas que son la a2-macroglobulina (AMG) y la a1-antiquimotripsina (ACT).
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Estas dos moléculas son las principales inhibidoras séricas de las proteasas. La unión del PSA con la AMG tapa los epítopes que reconocen los anticuerpos anti-PSA, por tal motivo no son detectados en plasma.
El PSA se produce en una zona de la glándula prostática que se denomina zona de transición (ZT). Ésta se puede determinar por ecografía transrectal en el ser humano. Se trata de la zona más interna de la glándula. los tumores prostáticos se originan mayoritariamente (80%) en la zona periférica (ZP) de la glándula prostática. A pesar de esto, se sabe que los tumores prostáticos generan 10 veces más PSA que el tejido normal.
Las mayores concentraciones de PSA se encuentran en la secreción prostática y el líquido seminal; en la orina la proporción es menor y una pequeña cantidad es liberada al torrente circulatorio. El motivo por el que aparece en plasma se desconoce, ya que del acino prostático debe atravesar varias barreras, como la membrana de la glándula, el estroma prostático y el endotelio capilar. Se sabe que diferentes situaciones, generan aumentos de permeabilidad de dichas estructuras, con lo cual se ve favorecido el pasaje de PSA al torrente sanguíneo. Esto puede ocurrir, por ejemplo, en las prostatitis, así como con un masaje prostático (tacto rectal).
El PSA se utiliza en los seres humanos para determinar la necesidad de una biopsia prostática. El nivel de PSA no es un sinónimo de cáncer, sino que orienta al urólogo en la decisión de realizar una biopsia de la glándula.
Antes de la aplicación de este método serológico de diagnostico, el 70% de los hombres diagnosticados con cáncer prostático presentaban metástasis. Actualmente y debido a la utilización del PSA, menos del 3% de los pacientes con cáncer prostático presentan metástasis al momento del diagnóstico. la utilización clínica del PSA comenzó en 1986.
Hay múltiples factores por los que se puede producir un falso positivo, y esta es una de las razones por las cuales la simple detección de valores elevados de PSA no es indicativa de cáncer prostático.
Uno de los factores que incrementa el PSA es la edad. Con los años, se genera un cuadro de hiperplasia prostática benigna (HPB), que implica un aumento de la zona de transición de la próstata. Siendo ésta la zona que produce el PSA, es lógico que el nivel de éste se eleve en presencia de HPB. En el humano, este factor genera diferencias normales de PSA en hombres menores de 50 años (< 2,5 ng/ml) y en aquellos mayores de 70 años (6,5 ng/ml).
Otros factores que producen elevación en los niveles de PSA son la toma de muestra inmediatamente poseyaculación, así como los cuadros de prostatitis agudas, crónicas y subclínicas. También se ven incrementados por la retención urinaria, el masaje prostático (tacto rectal) y todo procedimiento invasivo de la próstata (biopsia). Sin embargo, el PSA no se ve modificado por procedimientos como la cistoscopia, la cateterización uretral y la ecografía transrectal.
También se pueden producir resultados falsos negativos por la administración de ciertos fármacos; por ejemplo, el uso prolongado de finasterida, puede reducir en un 50% el valor detectado de PSA total, aunque no modifica la concentración de PSA libre.
Tipos de seguimiento con PSA
1. PSA total: es el PSA total encontrado en el plasma, tanto en forma libre como unido a las proteínas plasmáticas.
2. PSA libre: es el PSA que se encuentra en el plasma no unido a proteínas. Se sabe que los pacientes con cáncer prostático presentan más PSA unido a proteínas que libre, a diferencia de los pacientes con HPB. Tiende a disminuir en los individuos que presentan niveles permanentemente elevados de PSA y con cáncer prostático.
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3. Relación PSA libre/PSA total: esta relación, sirve para po- der sospechar de procesos neoplásicos en aquellos pacientes que presentan valores dudosos de PSA total (en seres humanos, 4-10 ng/ml). Esto se debe a que el valor del PSA total se ve incrementado por la producción del PSA por parte del tumor, pero esta elevación genera más PSA unido a proteínas y mucho menos PSA libre, con lo cual la relación PSA libre/PSA total tiende a bajar en los pacientes con neoplasias prostáticas. Esta relación debe siempre considerar el tamaño de la glándula prostática, ya que aquellas muy pequeñas tienen relaciones PSA li- bre/PSA total muy bajas (incluso inferiores a los niveles encontrados en los pacientes con neoplasia prostática).
4. Densidad de PSA: es la relación existente entre el nivel de PSA total y el volumen de la glándula prostática. Esta relación intenta determinar cuánto se produce de PSA por gramo de glándula. El defecto que presenta es que la pro- ducción de PSA no es igual en toda la glándula, ya que se produce normalmente en la zona de transición.
5. Densidad de PSA de la zona de transición: es una forma más refinada de la anterior, ya que relaciona el PSA total con respecto al volumen de la zona de transición.
6. velocidad de PSA: este valor se obtiene evaluando una curva de PSA a lo largo del tiempo. Con un 72% de sen- sibilidad y un 95% de especificidad se sabe que el incremento de 0,75 ng/ml por año en el ser humano puede ser indicativo de neoplasia prostática y, por lo tanto, se sugiere realizar una biopsia de la glándula.
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Conclusiones
Desde el punto de vista del autor, en medicina veterinaria, aún no estamos en condiciones de poder utilizar el PSA a modo de guía o referencia de la presencia de neoplasia prostática.
Esta dificultad radica, primero, en la variabilidad de tamaño de las glándulas prostáticas entre las diferentes razas de caninos (no tiene el mismo tamaño glandular un ovejero alemán que un Dachshund), y segundo, en las diferencias interraciales (Scotish terrier) que podrían existir respecto a los valores de PSA tomados como normales.
Por otro lado, los otros parámetros tenidos en cuenta en medicina humana, como por ejemplo, la densidad de PSA o el PSA de la zona de transición, aún se encuentran distantes de nuestras manos, ya que para alguna de estas mediciones necesitaremos la utilización de otros recursos (ecografías transrectales) y la segregación de los pacientes según raza y edad, a los fines de encontrar los puntos de corte (valor máximo permisible) de los valores de PSA.
Si se toma un valor de PSA de corte de 4 ng/ml es un error conceptual, ya que éste corresponde al tamaño glandular promedio del ser humano y, además, por las razones antes mencionadas, tampoco es determinante de la existencia de neoplasia prostática.
Asimismo, la incidencia de neoplasia prostática es estadísticamente muy baja en caninos y más aun en felinos, razón por la cual es de suponer que la necesidad de contar con un método tal como la medición de PSA para detectar neoplasia prostática, pueda no ser imprescindible en nuestra práctica médica diaria.
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