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Mitos y verdades acerca del manejo de heridas (parte 1)

El tratamiento de las heridas es una situación cotidiana en el consultorio del médico veterinario. Algunas constituyen un verdadero desafío y ponen a prueba nuestro criterio médico-quirúrgico, nuestra capacidad de observación, y muestra habilidad para tomar decisiones y efectuar cambios de rumbo en los momentos convenientes, a fin de llegar al éxito terapéutico. En este artículo, intentamos compartir nuestra experiencia y las recomendaciones que surgen de ella y del conocimiento de los procesos y mecanismos de cada uno de los distintos tipos de heridas.

01 de Julio de 2011: Por Maria Elena Martinez; Rodolfo Bruhl-Day

Introducción

El tratamiento de las heridas es una situación cotidiana en el consultorio del médico veterinario. Algunas constituyen un verdadero desafío y ponen a prueba nuestro criterio médico-quirúrgico, nuestra capacidad de observación, y muestra habilidad para tomar decisiones y efectuar cambios de rumbo en los momentos convenientes, a fin de llegar al éxito terapéutico. En este artículo, intentamos compartir nuestra experiencia y las recomendaciones que surgen de ella y del conocimiento de los procesos y mecanismos de cada uno de los distintos tipos de heridas.

Pasos básicos para el tratamiento de una herida

Observación y evaluación

Luego de la evaluación y estabilización del paciente, debemos enfocarnos en la(s) herida(s), salvo si se trata de heridas con sangrado activo, en cuyo caso éste se resolverá mediante el método de hemostasia más conveniente. Es importante conocer el mecanismo de producción de la herida, pues ello permitirá estimar daños producidos, tratamiento necesario y evolución probable.

Los diferentes tipos de heridas pueden denominarse de acuerdo con el tipo de lesión, el mecanismo de producción y las capas tisulares involucradas.

Una herida puede ser, entonces:

a) incisa.

b) lacerada.

c) abrasiva.

d) incisopunzante.

e) penetrante.

f) por arma de fuego.

g) por quemadura.

h) de tipo desguantado.

 

 

Clasificación

La clasificación de una herida nos orienta respecto de cómo abordarla y cómo encarar su manejo de la mejor forma.

Existen diversas clasificaciones de las heridas, según distintos parámetros a evaluar. Utilizaremos varias de estas clasificaciones, para poder realizar un diagnóstico de situación más certero.

Recordemos que las clasificaciones empleadas son aquellas que tienen en cuenta la etiología, el tiempo transcurrido desde la lesión, y el grado de contaminación.

Una herida puede categorizarse de acuerdo con sus características como:

• Limpia.

• Limpia-contaminada.

• Contaminada.

• Sucia. Los aspectos que caracterizan a cada una de ellas pueden hallarse en la mayoría de los textos de cirugía.

El uso de antibióticos sistémicos o tópicos en una herida quirúrgica depende de varios factores perioperatorios, incluidos:

• Condición actual del paciente.

• Estado inmune.

• Tiempo transcurrido desde el traumatismo.

• Cantidad de tejido desvitalizado y material extraño.

• Tipo de cirugía (emergencia vs electiva).

• Localización de la herida (ortopédica vs abdominal).

• Duración de la intervención.

• Experiencia del cirujano.

• Ambiente en el cual es realizada.

¿Heridas contaminadas o infectadas?

Todas las heridas son contaminadas por microorganismos del ambiente.

Infección es el proceso por el cual los microorganismos se unen a los tejidos, se multiplican y, luego, lo invaden produciendo una respuesta de tipo inmune.

 

La infección tisular dependerá del número y la patogenicidad o virulencia de los microorganismos, así como de la presencia de elementos coadyuvantes, como las arcillas en las heridas por arrastre.

Las heridas producto de una lesión ocurrida más de 12 horas antes, y aquellas en las que no se pueda determinar el tiempo transcurrido desde su creación, deben considerarse infectadas, en tanto no se demuestre lo contrario, y manejarse en consecuencia.

La infección se caracteriza por presencia de eritema, edema, fiebre, elevado recuento de neutrófilos, dolor, cambio de color en el exudado, un olor característico y pérdida de función.

Las heridas contaminadas pueden convertirse en infectadas, en las siguientes circunstancias:

• Presencia de cuerpos extraños.

• Exceso de tejido necrótico.

• Sangrado excesivo.

• Defensas locales deprimidas.

• Alteración de la irrigación.

• Suciedad y restos de arcillas (sobre todo, en las lesiones producidas por arrastre en la vía publica).

• Falta de tratamiento.

• Iatrogenia: aquella producida negligentemente por el médico o el cirujano, ocasionada por un tratamiento en condiciones inadecuadas, o inducida por un procedimiento diagnóstico que contribuye o agrega un medio apto para que los microorganismos continúen reproduciéndose.

ABC de la cicatrización

Antes de transportar al paciente, la herida debe ser protegida mediante un vendaje. El de tipo oclusivo es de preferencia, ya que además de controlar el sangrado, si lo hubiera, previene la contaminación inicial y al A B Figura 13. A, Herida infectada y abscedada por mordida de canino de varios días de evolución. B, Detalle de la foto anterior. mismo tiempo provee inmovilización. las heridas con fracturas deben ser inmovilizadas.

Una vez en la consulta, la herida debe ser evaluada en cuanto a localización, mecanismo de producción, tamaño y profundidad, presencia o ausencia de exudado, y signos presentes de infección. A partir de ello, se determinan la limpieza, el cierre potencial y la cobertura ulterior de la herida.

El mecanismo de producción de una herida nos orienta acerca de la gravedad de las lesiones que pueden encontrarse y del grado de contaminación y tipo de microorganismos potencialmente involucrados. Ejemplos de esto son las heridas por mordedura de otro animal, por proyectil, por caídas de altura, etc.

En el manejo de heridas es importante recordar las fases de la cicatrización, ya que esto nos permitirá adaptar los tiempos y a veces adelantarnos a los eventos, en favor de una más rápida recuperación del paciente.

El proceso de cicatrización pueden resumirse en tres fases:

• Inflamatoria.

• Proliferativa.

• De remodelación.

Inflamatoria, exudativa, desbridamiento

Esta etapa comienza inmediatamente luego de producirse la herida y predomina unas 6 horas, aunque puede ser más prolongada. Hay una activa vasoconstricción de corta duración, que favorece la formación del coágulo y es rápidamente seguida por una vasodilatación más prolongada, que permite que se filtren proteínas plasmáticas al espacio intersticial, junto con neutrófilos, monocitos y macrófagos. Los fibroblastos comienzan a diferenciarse y las células endoteliales a proliferar.

Proliferativa o de reparacion, con depósito de colágeno

Comienza 12-36 horas luego de ocurrido el trauma. Se produce una reducción de neutrófilos y un aumento de macrófagos que se constituyen en el “tracto digestivo” de la herida, en tanto continúa la proliferación de fibroblastos y células endoteliales. luego de 4-6 días se inicia la síntesis de colágeno. Aparecen, además, los componentes del “tejido de granulación”.

De remodelación, maduración

Empieza unas 2 semanas después de la lesión. Dura 2-3 semanas en los tejidos que cicatrizan con rapidez (vísceras, músculo), aunque puede prolongarse más en aquellos tejidos que cicatrizan más lentamente (hueso, tendones, ligamentos). Hay un lento incremento de la fuerza tensora, y se hallan en equilibrio la síntesis y la destrucción del colágeno, el cual continuará aumentando la resistencia del tejido cicatrizal.

 

Las etapas de la cicatrización son una sucesión de eventos que pueden superponerse entre sí. La duración de cada una puede variar de acuerdo con distintos factores, entre los cuales el más importante es el apropiado tratamiento de la herida.

Acondicionamiento/ Limpieza y lavado

En primer lugar, se lleva a cabo la tricotomía, y se protege debidamente la herida con un gel soluble en agua (K-y jelly) o gasas humedecidas en solución fisiológica, para impedir una mayor contaminación o la caída de pelos y restos tisulares en su interior. otra opción es cubrir el borde de la herida e incluso el lecho de la lesión con gel estéril, pomada de nitrofurazona estéril, o cualquier otra crema o pomada estéril.

Una alternativa diferente consiste en tomar los bordes de la herida y cerrarlos transitoriamente por medio de pinzas de primer campo (Backhaus). las heridas en la cara, cercanas a la órbita, se cubren con ungüentos oftálmicos para proteger la conjuntiva y la córnea. Los pelos de los bordes de la herida se pueden eliminar por medio de tijeras o una hoja de bisturí número 10 embebida envaselina líquida o K-y jelly, de modo que ellos se peguen al instrumental y no caigan dentro de la herida.

 

Si la herida tiene mucho material extraño y la condición del paciente lo permite, se puede optar por lavar el área lesionada o efectuar en baño, para sacar el máximo de suciedad posible.

En caso de que se pueda realizar el lavado, éste puede llevarse a cabo con agua de la canilla, pero debe tenerse en cuenta que la fuente de agua sea potable, es decir, apta para el consumo humano.

 

Una vez finalizada esta etapa, se procede a la antisepsia del área por medio gasas embebidas en una solución antiséptica, como clorhexidina o povidona yodada.

Importante: el lavado de la piel se realiza con soluciónes antisépticas jabonosas, mientras que el lavado del lecho de la herida y las superficies mucosas se realiza con solución antiséptica diluida debido a que, en ellos, la forma jabonosa es muy irritante.

A continuación, se efectúa un lavado para eliminar detritos tisulares y restos de elementos foráneos que pudieran haberse alojado en la herida, tales como caolín, arcillas, restos de vegetales, etc. El instrumento ideal para el lavado se arma con una bolsa de solución fisiológica o lactada de Ringer y una guía para suero unidas a una llave de tres vías que se acopla a una jeringa de 30 o 60 cc. Finalmente, se acopla un catéter calibre 18 a la llave de tres vías. Este sistema permite obtener una presión de 7-9 psi y facilita la remoción de los detritos sin hundirlos en profundidad. De esta manera, se obtiene una presión de lavado adecuada y se puede mantener un manejo aséptico. Con este sistema, el lavado puede ser realizado por un solo operador.

No es recomendable el uso de peróxido de hidrógeno (agua oxigenada), ya que carece de un buen efecto antimicrobiano, excepto para anaerobios. En concentraciones mayores al 3% puede causar daño a los tejidos y originar trombosis de la microvasculatura adyacente a los márgenes de la herida, impidiendo así una buena revascularización. no se aconseja tampoco su uso bajo presión, dado que su acción espumante puede ampliar los planos de la herida, lo cual facilita la penetración de detritos en profundidad y permite, además, la acumulación de aire en el espacio muerto.

Desbridamiento

Es la remoción del tejido desvitalizado, dañado o infectado para mejorar el potencial de reparación del tejido sano remanente.

Indirectamente se eliminan, de esta manera, fuentes de contaminación, infección y obstrucción mecánica que impiden la cicatrización de la herida. El epitelio neoformado no puede migrar sobre el tejido desvitalizado y la herida no se puede contraer sin el desbridamiento. Éste está completo cuando en la herida solo permanece tejido viable.

Puede realizarse en forma mecánica por medio de instrumentos quirúrgicos, irrigación a presión o vendaje húmedo a seco. El desbridamiento no mecánico consiste en la aplicación de agentes enzimáticos o químicos que eliminan el tejido no viable.

Esta etapa debe realizarse bajo condiciones de asepsia, ya que durante ella se recolectan muestras para citología, líquidos para análisis y especímenes para cultivo y antibiograma.

Es una de las etapas fundamentales del tratamiento de las heridas.

Desbridamiento quirúrgico

• Se deben esperar, en algunos casos, 24-48 horas para tener una noción más acertada sobre la vitalidad de los tejidos.

• Muchas veces, la isquemia ayuda a delinear los límites del área de desbridamiento.

Desbridamiento mecánico

Puede llevarse a cabo mediante:

• Vendaje adherente.

• Vendaje seco a seco.

• Vendaje húmedo a seco.

• Si hay exudado, vendaje absorbente.

Si es de esperar que la herida produzca exudados o líquidos en cantidad, luego del tratamiento inicial, o si no pudieron eliminarse satisfactoriamente los espacios muertos, o cuando la contaminación es inevitable (heridas en la región anal/perineal), se promoverá la colocación de drenajes. Las heridas con contaminación leve pueden limpiarse, desbridarse y cerrarse en forma inmediata. Aquellas que requieren un drenaje óptimo porque están gravemente contaminadas o presentan necrosis tisular o infección se manejan como heridas abiertas hasta que puedan ser cerradas.

Cuando se requiere la síntesis de la herida, debe considerarse la potencial reacción al material de sutura, el cual no debe ser más fuerte que los tejidos que se suturarán. Por otro lado, los puntos de sutura deben mantener su fuerza tensora hasta que se haya logrado que la cicatrización pueda mantener los bordes de la herida unidos, sin alterar la irrigación sanguínea del área.

 

 

 

Vendaje

Capas de un vendaje:

• Interna.

• Intermedia.

• Externa.

El vendaje no sólo se utiliza para proteger la herida, sino también para realizar su desbridamiento mecánico, si fuera necesario. De esta forma, se limpia la herida de detritos y cuerpos extraños, disminuyendo su contaminación o infección y, además, se estimula cada una de las distintas etapas de la cicatrización, mediante el uso de diferentes capas de contacto adecuadas, según el momento y el estado de la herida.

   

Cuando se opta por la cicatrización por segunda intención, la herida no se sutura y se deja que cierre por contracción y epitelización con ayuda de un vendaje. Por lo general, se trata de lesiones en las que hay una significativa pérdida de tejidos, razón por la cual deben ser higienizadas a diario para eliminar el exudado y los detritos iniciales, y proteger el tejido de granulación, una vez desarrollado.

 

Tejido de granulación

• Rojo.

• Firme.

• Suave.

• No exhuberante.

• Húmedo.

La presencia de tejido de granulación pone límite al uso de antibióticos, si éstos han sido indicados previamente.

Si se encuentra en los miembros, la porción distal de la herida debe protegerse con vaselina o un producto similar, a los efectos de evitar la maceración de los tejidos, y cubrirse con un vendaje. La aplicación de vendajes tiene por objetivo no solamente proteger las heridas y mantener las gasas en el lugar, sino también: absorber exudados y ayudar en el desbridamiento; ser vehículo para los agentes terapéuticos tópicos; rellenar la herida; proporcionar soporte y estabilización de las estructuras óseas; evitar el apoyo, en algunas circunstancias; y proveer compresión para controlar el sangrado, el edema y el espacio muerto.

El área se prepara adecuadamente con una tricotomía y desbridamiento. Como primera capa, se coloca el material de vendaje que estará en contacto directo con la herida. Se la cubre con un material poroso estéril, que permita la circulación de aire y el pasaje de la humedad excesiva. Las gasas son el material ideal para esta capa, ya que facilitan la absorción de exudados y su pasaje al segundo estrato. Además, protegen la herida de la contaminación exógena y no son irritantes. Las gasas deben cambiarse con mayor frecuencia al inicio del tratamiento porque se saturan. Pueden aplicarse gasas humedecidas con solución fisiológica, si se desea realizar un desbridamiento mecánico (húmedo a seco). Cuando no se espera exudado o cuando la herida está en la etapa de proliferación y se ha formado tejido de granulación, se coloca un vendaje de tipo no adherente (Adaptic®). Éste no perturba el tejido de granulación, pero permite la salida de líquidos a partir de la herida.

La segunda capa brinda absorción y acolchado a la herida. Deber ser lo suficientemente gruesa como para permitir la absorción de la humedad, proteger la herida de mayor trauma, e inhibir el movimiento, si el vendaje está en los miembros. Al colocar el algodón o la venda acolchada de algodón (cast padding), se debe evitar el efecto de torniquete al tensarlos en demasía. También se debe impedir que se arruguen formando bandas, ya que éstas pueden interferir con la circulación y llevar a isquemia/necrosis.

La tercera y última capa mantiene las capas antes mencionadas en el lugar. Debe brindar un firme soporte sin apretar. Consiste en un vendaje de tipo elástico autoadherente (Coban®, vetrap® o Coflex®), un vendaje elástico adherente (Elastikon®) o una tela adhesiva preferiblemente de tipo poroso para permitir la evaporación. Los vendajes deben ser controlados con frecuencia para evaluar la presencia de edema (vendaje muy apretado), descoloración (isquemia), o pérdida de temperatura a nivel de los dedos, si está en los miembros, o del área, si está en otra región del cuerpo.

Tipo de cierre

Importante: en algunos casos, dejar una herida abierta no es un error, sino un acierto. Si no está seguro de la viabilidad de los tejidos, espere 24 horas para decidirlo.

Opciones de cierre de heridas

La cicatrización de la herida puede verse alterada por numerosos factores, incluidos infección, tejido necrótico o isquémico, edad, malnutrición, deficiente perfusión vascular, fármcacos (corticoides) o hipotermia.

Cicatrización por primera intención o cierre primario: se realiza en heridas limpias, en las que los tejidos pueden ser suturados y la cicatrización progresa sin complicaciones.

 

Cierre por primera demorado: se realiza en heridas en las cuales los tejidos no son aptos para el cierre primario. Pueden suturarse luegode 3-5 días, una vez que la infección local está bajo control, y antes de la aparición del tejido de granulación.

 

Cicatrización por segunda intención: se produce en heridas más grandes, infectadas o menores en las que los tejidos no pueden ser suturados. La herida se deja abierta y la cicatrización progresa desde el interior hacia la superficie.

 

  

 

Cicatrización por tercera intención o cierre secundario: ocurre en las heridas en las que la infección se ha controlado luego de más de 5 días, y ha aparecido el tejido de granulación que permite que los tejidos sean suturados.