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Patrones bioquímicos de enfermedad hepática y su aplicación

Al comienzo de mi actividad como profesional, cuando me dedicaba exclusivamente a la clínica veterinaria, muchas veces experimentaba confusión en el momento de pedir los perfiles bioquímicos y relacionar los resultados con los signos clínicos de los pacientes. En ocasiones, sobreestimaba o subestimaba algunos datos que me entregaba el laboratorio, en especial los valores hepáticos.

28 de Junio de 2011: Por Andrea Varni

Introducción

Al comienzo de mi actividad como profesional, cuando me dedicaba exclusivamente a la clínica veterinaria, muchas veces experimentaba confusión en el momento de pedir los perfiles bioquímicos y relacionar los resultados con los signos clínicos de los pacientes. En ocasiones, sobreestimaba o subestimaba algunos datos que me entregaba el laboratorio, en especial los valores hepáticos.

Creo que esta dificultad se presenta muy a menudo en la clínica diaria. Por eso quiero abordar el diagnóstico de la enfermedad hepática de una manera sencilla y práctica, para que los veterinarios clínicos puedan utilizar los resultados de laboratorio como una herramienta útil y aproximarse al diagnóstico certero.

Perfil hepático

El hígado es un organo noble y especial, por su gran capacidad de regeneración y su interdependencia funcional compleja (con los sistemas endocrino, metabólico, inmunológico, etc.).

Como primera medida, debemos saber qué parámetros bioquímicos pedir para evaluar la funcionalidad hepática, y qué parámetros solicitar para medir los índices de lesión y/o reparación tisular y, en este último caso, evaluar la evolución del proceso morboso (lesión aguda vs crónica).

El perfil hepático más comúnmente solicitado al laboratorio es el siguiente:

● GOT (transaminasa glutamicooxalacética o AST).

● GPT (transaminasa glutamicopirúvica o AlT).

● FAS (fosfatasa alcalina sérica).

Cuando estos resultados se encuentran dentro de los valores de referencia, se suele considerar que el hígado está normal. Por el contrario, cuando ellos se presentan fuera del rango de referencia, rápidamente se confirma enfermedad hepática primaria. En ambos casos, se puede estar cometiendo un grave error diagnóstico: en el primero, porque puede estar alterada la funcionalidad hepática, sin aumento de actividad enzimática, es decir las enzimas están normales; y en elsegundo, porque puede tratarse de una hepatopatía reactiva, o sea, un proceso morboso extrahepático debido a causas endocrinas, infecciososas, tumorales o cardiovasculares, que produce elevación de la actividad enzimática.

De manera que, al solicitar los perfiles hepáticos, primero se deben diferenciar tres grupos de perfiles:

● Índices de lesión tisular: GOT, GPT. 

● Índices de funcionalidad hepática: albúminas, ácidos biliares, factores de coagulación.

● Índices de colestasis e inducción por fármacos (por ej., corticosteroides,anticonvulsivantes): FAS, gamma-glutamiltrasnferasa (GGT), bilirrubina.

Índices de evaluación de enzimas séricas

Las enzimas séricas pueden indicar lesión/reparación hepatocelular, o un aumento en la actividad enzimática estimulado por la bilis retenida o por inducción de farmacos. Entonces, se debe solicitar la determinación de GOT, GPT y FAS.

 En el caso de los felinos, por lo tanto, se presenta una importante limitación. La sangre no puede ser extraída hoy y procesada mañana, o si esa muestra no se pudo procesar más rápido y da un leve aumento de las enzimas hepáticas, se debe sobreestimar dicho aumento, ya que se sabe que, al tener una vida media tan corta, gran parte de las enzimas habrán desaparecido del suero.

El siguiente paso consiste en evaluar la localización de las enzimas dentro del hepatocito.

Existe una elevada actividad de la GPT en el citoplasma hepatocelular de los caninos y felinos. La alteración de la permeabilidad de la membrana hepatocelular produce el escape de esta enzima soluble. Así, luego de una lesión difusa aguda, la magnitud del incremento en el plasma refleja de manera grosera el número de celulas afectadas.

La GOT, por su parte, no es específica del hígado, ya que también se encuentra en el músculo y, en menor cantidad, en otros tejidos. Por lo tanto, la actividad GoT sérica se emplea como prueba selectiva conveniente de lesión hepática, en pacientes sin aumento de la actividad GPT, cuando no hay lesión de músculo esquelético, con valor de creatina fosfocinasa (CPK) normal. De esta manera, podemos descartar lesión muscular, ya que la CPK es una enzima específica del músculo, y focalizarnos en el hígado.

Una vez conocidas la vida media y la localizacion tisular de las enzimas, el siguiente paso es diferenciar de qué forma ellas se elevan en el plasma, luego de una lesión difusa aguda y grave del hígado.

Después de una lesión aguda que redunda en un aumento moderado a marcado de las actividades GOT y GPT en suero, la primera se normalizará con mayor rapidez (horas a días) que la segunda (varios días), debido a las diferencias en sus vidas medias plasmáticas y su localización.

Por lo tanto, en caso de una lesión aguda, se deben realizar controles bioquímicos cada 2 a 5 días, para obtener un “cuadro bioquímico” secuencial indicativo de la resolución. Si, en cambio, con el transcurrir de las semanas, se observan incrementos leves a moderados y persistentes de la GOT y la GPT, esto sugiere un proceso inflamatorio latente (hepatitis crónica). Cuando estos aumentos se producen con ciertos altibajos durante un tiempo prolongado, indican proceso inflamatorio latente y regeneración. Dicho de otra manera, la noxa sigue presente y el hígado continúa regenerándose.

Funcionalidad hepatobiliar

El hígado participa en la síntesis de albúminas, tiene una gran capacidad de reserva para la producción de dichas proteínas, y la limitación del empleo de éstas es un indicador temprano de disfunción hepática. Por ello, se puede afirmar que la reducción de la concentración sérica de albúminas se relaciona con insuficiencia hepática crónica, una vez descartadas otras causas de pérdida de proteínas, tales como enteropatías perdedoras de proteínas, síndrome nefrótico y restricción proteica dietaria prolongada. Cuando se detecta hipoalbuminemia significa, entonces, que se ha perdido el 66% de la funcionalidad hepática, y este estado es irreversible.

El hígado también tiene a su cargo la síntesis de factores de coagulación, con excepción del factorvIII, de origen endotelial. Por otra parte, en los casos de colestasis, la disminución del líquido biliar dificulta la absorción entérica de vitamina K, la cual es liposoluble y requiere de una correcta emulsión biliar para su absorción. Esto complica aun más la correcta coagulación, ya que muchos factores de coagulación dependen de dicha vitamina. A la vez, en los pacientes ictéricos, el aumento de los ácidos biliares en suero puede provocar una disfunción plaquetaria. Por este motivo, se aconseja la administración SC de vitamina K, en los animales con ictericia obstructiva que van a ser sometidos a prácticas quirúrgicas o invasivas.

Otra de las funciones que lleva a cabo el hígado es el ciclo de la urea, que posibilita la conversión del amoníaco de origen intestinal en nitrógeno ureico. En los estadios más tardíos de insuficiencia hepática o en los casos de derivación portosistemica, se observan una reducción de la concentración sérica de nitrógeno ureico y un aumento de la concentración de amoníaco en plasma, lo cual resulta tóxico para el SNC.

Por otro lado, el hígado sintetiza el colesterol , que es eliminado del cuerpo mediante la formación de ácidos biliares. En la enfermedad colestásica, se presenta hipercolesterolemia. Pero la determinación de colesterol no es tan específica para la confirmación de daño hepático, ya que numerosas enfermedades producen su aumento.

Los ácidos biliares, por su parte, se sintetizan en el hígado a partir del colesterol, son conjugados y eliminados hacia el canal intestinal, donde sufren la acción de la fermentación bacteriana que los transforma en ácidos biliares secundarios, y se reabsorben en el íleon, para formar parte de la circulación enterohepática. Ellos pueden, entonces, servir como de índices de funcionalidad hepatobiliar, para lo cual se determina la concentración de ácidos biliares en ayunas y 2 horas posprandial.

El drenaje biliar se evalúa a partir de la determinación de la actividad enzimatica FAS (en caninos) y GGT (en felinos). La determinacion de bilirrubina total puede acompañar el perfil. Ella es de ayuda en conjunto con otros datos, pero no debe usarse como único parámetro de diagnóstico bioquímico hepático.

Los perfiles deben organizarse, entonces, de la siguiente manera:

● Funcionalidad hepatica: albuminas, ácidos biliares, coagulograma, colesterol.

● Lesión tisular: GoT, GPT, FAS.

● Colestasis biliar: FAS, GGT, ácidos biliares, bilirrubina.

Ahora bien, dado que el hígado lleva a cabo múltiples funciones orgánicas, es muy frecuente encontrar perfiles hepáticos alterados (por ej., elevación de las actividades enzimáticas), que no obedecen a procesos hepáticos primarios, sino a causas extrahepáticas. De modo que es posible encontrar elevación de las enzimas hepáticas asociada a síndrome de Cushing, hipotiroidismo, hipertiroidismo, piómetra, enfermedad periodontal, tratamiento con corticosteroides o anticonvulsivantes, etc. Asimismo, podría observarse un incremento importante de las enzimas hepáticas, en análisis solicitados con otros fines (por ej., un prequirurgico para una ovariectomia), en cuyo caso debería investigarse cuál es la causa. Estas situaciones son las que llevan fácilmente a la confusión y al diagnóstico erróneo.

Casos clínicos

Pupy

Se trata de un Caniche toy macho, de 4 años, con decaimiento moderado, algo de inapetencia, estado general muy bueno y plan sanitario al día. Se le realiza un chequeo general que incluye bioquímica sanguínea y hemograma. Resultado: GoT 57 UI/l (valor de referencia hasta 20 UI/l) y GPT 77 UI/l (valor de referencia hasta 20 UI/l). El resto del análisis es normal.

Se solicita una ecografía que no muestra alteraciones ni particularidades en el parénquima hepático. Se somete a análisis una muestra de orina, cuyo resultado es normal.

Se revisa la próstata, se amplía la anamnesis y todo parece estar perfecto... ¡Pero resulta que me olvidé de mirar la boca!

El paciente presenta halitosis, enfermedad periodontal de larga data, pérdida de piezas dentarias, sarro, placas y hasta úlceras. no comía por dolor, y como desde muy joven tuvo mal aliento, nadie lo advirtió como signo clínico nuevo.

El perfil hepático alterado puede, entonces, ser consecuencia de ese cuadro clínico. lo indicado es realizar la limpieza de dientes, pero ¿lo anestesio o no? ¿el riesgo quirúrgico es mayor?

Decido iniciar una terapia antibiótica de amplio espectro por el término de 10 días, y limpiezas con cepillado y clorhexidina, las cuales la dueña no puede llevar a cabo porque el paciente no se deja tocar la boca.

A los 10 días, se repite el analisis, y se observa que las enzimas hepáticas sólo disminuyeron levemente.

Se realiza la limpieza de dientes bajo anestesia. Tal decisión se fundamenta en que el aumento de la actividad enzimática de la GOT y la GPT indica una hepatitis reactiva, con lesión celular, y aunque la noxa persiste, pese a la terapia con antibióticos, la medición de las proteínas albúminas sugiere que la funcionalidad hepática es normal, por lo que el hígado del paciente puede metabolizar perfectamente las drogas anestésicas y la premedicación.

Mendieta

Se trata de una hembra canina de 9 años, castrada y obesa, que presenta respiracion acelerada, polidipsia y poliuria, mucosas congestivas y taquicardia, temperatura normal, cataratas, abdomen abultado, pelo deslucido y depilación en la zona de pliegues.

Se efectúa una extracción de sangre y se solicita un estudio electrocardiográfico.

En la bioquímica se pide: urea, creatinina, fosfatemia, GOT, GPT, FAS, proteína total, albúminas, triglicéridos, colesterol, glucemia y calcemia, además del hemograma. Resultado: aumento leve de GoT y GPT, aumento importante de FAS, triglicéridos y colesterol, y leucograma de estrés.

El estudio cardiológico detecta hipertensión.

Si la glucemia y la calcemia son normales, ¿cuál es la causa de la polidipsia y la poliuria? la paciente presenta hipertensión, un pefil lipídico alterado y hepatitis reactiva. Se solicitan, entonces, dos estudios más: relación creatinina:cortisol en orina y ecografía de abdomen.

Se concluyen que la paciente sufre de síndrome de Cushing, y que la polidipsia y la poliuria tienen su origen en el aumento del cortisol sanguíneo, el cual provocó la hepatitis reactiva.

Conclusión

Para finalizar, quiero resaltar la importancia del laboratorio de uso corriente, en la clínica, y la comunicación fluida entre el veterinario y el laboratorio de referencia.

Nunca debemos olvidar que en cada paciente, diferente del resto, una enfermedad puede manifestarse de manera distinta, y que no todos los pacientes son “el ejemplo del libro”.