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Importancia del sedimento urinario: cómo interpretarlo

El análisis de orina es un procedimiento sumamente útil en la clínica diaria veterinaria. Con él podemos evaluar a nuestros pacientes, debido a que ciertas alteraciones de los parámetros que lo integran pueden reflejar diferentes patologías, no sólo del tracto urinario, sino también de otros sistemas. Este análisis comprende la evaluación de parámetros físicos, químicos y citológicos; si bien todos ellos son importantes, es oportuno recalcar la importancia del sedimento urinario, que en muchos casos no se toma en cuenta como herramienta práctica y sencilla en el camino diagnóstico. Un resultado negativo o normal de la tira reactiva no siempre significa que el sedimento urinario será normal.

28 de Junio de 2011: Por Karina C. Fresneda

Introducción

El análisis de orina es un procedimiento sumamente útil en la clínica diaria veterinaria. Con él podemos evaluar a nuestros pacientes, debido a que ciertas alteraciones de los parámetros que lo integran pueden reflejar diferentes patologías, no sólo del tracto urinario, sino también de otros sistemas. Este análisis comprende la evaluación de parámetros físicos, químicos y citológicos; si bien todos ellos son importantes, es oportuno recalcar la importancia del sedimento urinario, que en muchos casos no se toma en cuenta como herramienta práctica y sencilla en el camino diagnóstico. Un resultado negativo o normal de la tira reactiva no siempre significa que el sedimento urinario será normal.

El sedimento urinario se obtiene a partir de una centrifugación de la orina a baja velocidad, para evitar la destrucción de algunos componentes. Se recomienda que el laboratorio utilice un volumen constante de las muestras (10 ml), para obtener una semicuantificación uniforme.

Debido a que de alguna manera se pueden cuantificar los elementos que componen el sedimento, la cantidad obtenida por campo de 40X de cada uno de ellos, siempre debe asociarse a la densidad de la orina, pues hay que tener en cuenta que, en una orina con densidad muy baja, los componentes se van a encontrar proporcionalmente disminuidos, y si la orina se presenta con alta densidad, ellos se encontrarán concentrados.

El sedimento permite evaluar leucocitos, eritrocitos, células epiteliales, cilindros, bacterias, levaduras y hongos, cristales y espermatozoides. ¿Cuál es la importancia clínica de cada uno de ellos?

Leucocitos

En una orina normal, recolectada mediante cistocentesis, existen 0 a 4 leucocitos por campo de 40X. Cuando se habla de leucocitos en orina, con frecuencia, se trata de neutrófilos.

¿Qué significa el aumento de la cantidad de leucocitos en el sedimento (piuria)?

Más de 5 leucocitos por campo indican inflamación que puede ser séptica o no serlo, con origen en:

• Tracto urinario: cistitis, pielonefritis, nefritis y, con menos frecuencia, neoplasias, urolitiasis o necrosis, cuya localización se puede llegar a determinar con la ayuda del tipo celular encontrado.

• Tracto genital: prostatitis, piómetra, vaginitis, balanopostitis y, menos frecuentemente, neoplasias. El método utilizado para la recolección de la muestra, en algunos casos, puede contribuir a definir el sitio de origen del proceso inflamatorio.

¿Qué son los piocitos y qué representa su presencia?

Los piocitos son acúmulos de 4, 5 o más leucocitos, con núcleos multilobulados o fragmentados. Su presencia se relaciona con noxas más agresivas (fig. 1).

¿Qué significa el hallazgo de un elevado número de leucocitos y cilindros leucocitarios?

Este hallazgo simultáneo es evidencia de que los leucocitos provienen del riñón.

¿Qué se debe hacer si se presentan piuria y bacteriuria en forma conjunta?

La piuria y la bacteriuria concurrentes indican inflamación activa del tracto urinario con infección bacteriana primaria o secundaria. En este caso, se debe realizar un urocultivo, con el fin de determinar qué bacteria está presente y cuál es su sensibilidad ante los antimicrobianos, para poder realizar un tratamiento específico y, por lo tanto, efectivo.

¿Qué se debería hacer en presencia de piuria persistente con urocultivos negativos?

Se debería descartar la existencia de cálculos o neoplasias mediante métodos complementarios al análisis de orina.

¿La ausencia de piuria en el sedimento urinario descarta la infección de tracto urinario?

No, pues la orina diluida o correspondiente a pacientes con alteraciones en la función de los glóbulos blancos, tales como hiperadrenocorticismo o diabetes mellitus, pueden no tener piuria, a pesar de presentar infección de tracto urinario (ITU).

¿El pH o las orinas hipertónicas o hipotónicas alteran la valoración de este parámetro?

Sí. los leucocitos se encogen en las orinas hipertónicas, y se lisan rápidamente en las orinas hipotónicas o alcalinas, y llegan a disminuir hasta un 50% después de 1 hora de efectuada la recolección, si la muestra se deja a temperatura ambiente, o después de 2,5 horas de la recolección, si se la deja a 4 ºC.

Eritrocitos

La determinación de eritrocitos a partir del sedimento urinario siempre se debe corroborar con los resultados obtenidos con las tiras reactivas, ya que por múltiples factores se pueden producir falsos negativos o falsos positivos, y además es útil diferenciar hematuria de hemoglobinuria y mioglobinuria. El valor normal es menos de 5 eritrocitos por campo de 40X, salvo en aquellos casos en los que la muestra se extrajo por cistocentesis o por cateterización, y podría producirse contaminación sanguínea iatrogénica.

¿Cuáles son las posibles causas de hematuria?

Puede tener origen traumático o inflamatorio:

• ITU: en los perros, es la causa más frecuente.

• Cistitis: en los gatos, es la causa más habitual (por ej., síndrome urológico, cistitis idiopática, (fig. 2).

• Neoplasias, quistes.

• Coagulopatías, especialmente si la hemorragia es profusa.

• Infartos renales.

• Congestión renal pasiva crónica.

• Parásitos urinarios.

• Ejercicio extenuante.

• Shock.

• Proestro.

• Patologías prostáticas: abscesos, prostatitis, hiperplasia, quistes, neoplasias.

• Patologías uterinas: metritis, piómetra, neoplasias.

• Patologías vaginales o peneanas: neoplasias, traumatismos.

¿Hay algún dato que ayude a definir el origen de la hematuria?

Sí. Si la hematuria es uniforme durante toda la micción, generalmente indica que hay hemorragia en el tracto urinario superior (riñones y uréteres). Cuando la mayor parte de la sangre aparece hacia el final de la micción, indica que la lesión puede estar en la vejiga. Si la sangre aparece sólo al comienzo de la micción, es probable que se deba a patologías o heridas en uretra, próstata, prepucio, útero o vagina.

¿Cuándo se debería sospechar que la hematuria es de origen renal?

Cuando se hallen al mismo tiempo cilindros eritrocitarios, cilindros granulosos o abundantes cilindros hialinos, células epiteliales renales y proteinuria (albuminuria).

¿Las orinas hipertónicas o hipotónicas y el pH modifican la concentración de eritrocitos?

Sí. Los eritrocitos pueden aparecer dentados en las orinas hipertónicas, o sufrir hemólisis fácilmente en las orinas hipotónicas o alcalinas, la cual puede ser completa dentro de las 2 horas de extracción.

Bacterias

La orina es estéril, normalmente, sólo desde el riñón hasta la uretra media. En algunos casos, como por ejemplo en las muestras por micción espontánea, es posible encontrar una reducida cantidad de bacterias debido a que ellas acceden a las vías urinarias inferiores, a través de las porciones distales del tracto urinario o genital.

¿Cuáles son las causas de bacteriuria?

• ITU.

• Contaminación de la muestra durante o después de la extracción.

¿Cómo se puede evitar la contaminación bacteriana durante la extracción y el envío de la muestra?

Mediante el empleo de guantes y material de extracción descartables estériles, el envío de la muestra en recipientes estériles y herméticamente cerrados, y la conservación a 4 ºC. Algunas bacterias se pueden multiplicar aun después de la toma de la muestra. El método de recolección preferido para evitar la contaminación bacteriana es la cistocentesis.

¿Es importante cuantificar la bacteriuria en el sedimento?

No. En el sedimento, sólo se reporta la ausencia o la presencia de bacterias; la centrifugación de la muestra no concentra las bacterias en forma significativa. En el caso de los urocultivos, sí es de utilidad su cuantificación.

¿Qué se debe tener en cuenta para considerar que la bacteriuria es clínicamente significativa?

Presencia o ausencia de piuria, método de recolección de la muestra y hematuria. Está indicado realizar siempre cultivo y antibiograma.

¿Si el urianálisis reporta bacteriuria negativa, se puede asegurar que no hay ITU?

No. Se requiere al menos una concentración de 10.000 bacilos/ml o de 100.000 cocos/ml para poder detectarlos bajo el microscopio óptico. Por esta razón, si la orina a analizar presenta densidad baja, será más difícil detectar bacteriuria. Si los signos clínicos y los resultados correspondientes al resto de los parámetros evaluados generan la sospecha de ITU, se recomienda realizar un urocultivo, aun en ausencia de bacteriuria.

Hongos, levaduras, algas, parásitos

La presencia de levaduras y hongos en orina se debe, con frecuencia, a contaminación. Si ellos se observan en un determinado caso, se los debería evaluar en función del resto de la información obtenida, para decidir si tienen o no importancia clínica. Se pueden identificar microorganismos como Blastomyces dermatitidis, Candida spp, Aspergillus spp, Cryptococccus spp, Prototheca spp, Capillaria plica, Dioctophyma renale, Dirofilaria immitis, Dipetalonema.

Células

Las células epiteliales de la mucosa del tracto urinario se renuevan constantemente, por lo tanto, es normal encontrarlas en cantidad reducida y aisladas en el sedimentos urinario de animales sanos.

Dentro del tracto urinario, existen diferentes tipos de células epiteliales:

• Células epiteliales renales tubulares: son cuboidales in situ, pero redondedas en suspensión, son pequeñas, ligeramente más grandes que los leucocitos y, en algunos casos, presentan forma de coma.

• Células epiteliales transicionales: revisten la mucosa desde la pelvis renal hasta la mayor parte de la uretra y la vejiga; son redondeadas a ovaladas o, en algunos casos, alargadas o con cola; son de tamaño variable, más pequeño que el de las células epiteliales escamosas, pero mayor que el de los leucocitos; poseen núcleos redondeados medianos (fig. 3).

• Células epiteliales escamosas: recubren la uretra distal, la vagina y el prepucio; se observan redondeadas o poligonales, con bordes angulosos; tienen núcleos pequeños y redondeados.

¿Es clínicamente importante la presencia de células epiteliales renales en el sedimento urinario?

Sí. Aun en pequeñas cantidades, son indicativas de lesión renal como, por ejemplo, pielonefritis o necrosis tubular. Las células tubulares apendiculadas, aunque se pueden encontrar en animales sanos, pueden ser de origen prostático, por lo que se recomienda descartar patologías prostáticas, como prostatitis o hiperplasia.

¿Cuál es el significado clínico del hallazgo de células transicionales en el sedimento?

Se pueden presentar en animales sanos en un número menor a 5 por campo de 40X. Si la concentración es mayor, puede tratarse de muestras recolectadas por cateterización o procesos inflamatorios, como cistitis, hiperplasia o neoplasia. Ante un número elevado de células transicionales se debe realizar citología, con el objetivo de descartar la presencia de carcinoma de células transicionales.

¿Es posible detectar neoplasias a partir del examen celular del sedimento?

Sí. Con el fin de descartar o confirmar neoplasias, se debe realizar el análisis citológico de la muestra cuando en el sedimento se encuentra una gran cantidad de células por campo de 40X, de variada morfología y disposición en grupos o colgajos. En este caso, se separa una alícuota del sedimento, se la extiende sobre un portaobjetos, se la deja secar y se realiza la tinción (fig. 4). Se debe hacer el diagnóstico diferencial de neoplasias respecto de hiperplasia y displasia epitelial; por ejemplo, en los animales con cistitis es frecuente observar displasia o hiperplasia epitelial.

 

Si se sospecha de neoplasia, pero no se pueden hallar células en el sedimento que corroboren dicho diagnóstico, se recomienda realizar lavado vesical o biopsia, en función del sitio donde se sospecha se encuentra la neoplasia, para obtener una muestra adecuada para citología o histopatología.

Cristales

Los cristales se forman a partir de la saturación de la orina por minerales disueltos u otras sustancias cristalogénicas. Se pueden formar in vivo por razones patológicas o no, o pueden precipitar luego de la recolección de la muestra por conservación a bajas temperaturas o almacenamiento prolongado. Los cristales se identifican por su color, forma y solubilidad en orinas ácidas o básicas. En la tabla 1 se enumeran los cristales de acuerdo con el pH de la orina en la que se los encuentra.

¿Se pueden diagnosticar diferentes patologías a partir de la presencia de cristales en la orina?

Sí, pues cada uno de los cristales encontrados en el sedimento de la orina necesita para su formación de diversos factores predisponentes, que pueden estar asociados en algunos casos a patologías renales o extrarrenales.

• Cristales de fosfato triple (fosfato amónico de magnesio o estruvita): son los más comunes en caninos y felinos (fig. 5). Cuando se los encuentra en grandes cantidades, suelen estar asociados a infecciones bacterianas producidas por agentes tales como Staphylococcus spp y Proteus spp. En los gatos, también se pueden presentar en ausencia de infección bacteriana, debido a orina alcalina por razones no infecciosas como, por ejemplo, la dieta, la cistitis crónica y la hipertrofia prostática.

• Cristales de oxalato de calcio: se presentan en forma de dihidrato o monohidrato, de las cuales la primera es la más frecuente. Se pueden identificar en casos de intoxicación por etilenglicol o chocolate, diabetes, enfermedad hepática o Figura 5.renal crónica grave, alimentación con exceso de calcio, vitamina C o D, e hipercalciuria

• Cristales de biurato de amonio: se observan en animales con derivación portosistémica, o enfermedad hepática grave y, con menos frecuencia, en caninos Dálmata y Bulldog inglés clínicamente sanos.

• Cristales de bilirrubina: se identifican generalmente en animales con ictericia producida, por ejemplo, por enfermedades hepatobiliares o hemolíticas, y en bajo número y con menos frecuencia, en caninos machos con orinas concentradas.

• Cristales de cistina: se pueden presentar en animales con cistinuria debida a anomalías hereditarias en el transporte de aminoácidos, en los túbulos renales proximales. Ciertas razas presentan predisposición a este tipo de cristaluria: Dachshund, Basset hound, Bulldog inglés, yorkshire terrier, Terrier irlandés, Chihuahua, Mastiff y Rottweiler, entre los caninos, y Siamés y gato doméstico americano de pelo corto, entre los felinos.

• Cristales de fosfato amorfos: se observan con frecuencia en animales clínicamente sanos y no tienen importancia clínica.

• Cristales de carbonato de calcio: se detectan en equinos, elefantes, cabras y conejos clínicamente sanos; rara vez se presentan en los perros (fig. 6).

• Cristales de metabolitos de sulfonamidas: se pueden formar en la orina ácida de animales deshidratados o con acceso restringido al agua.

• Cristales de urato amorfos: son un hallazgo poco común; se pueden presentar en animales con derivación portosistémica o enfermedad hepática grave y, con frecuencia, en Dálmata y Bulldog inglés.

• Cristales de ácido úrico: en perros Dálmata, se observan habitualmente y se los considera un hallazgo normal debido a que, por alteraciones en el metabolismo del ácido úrico, ellos eliminan grandes cantidades de éste en la orina.

• Cristales de tirosina o leucina: pueden estar asociados a hepatopatías y, en particular los de leucina, a cirrosis terminal.

Cilindros

Los cilindros son estructuras alargadas compuestas por una matriz de proteína de Tamm-Horsfall, una mucoproteína de elevado peso molecular producida por las células del epitelio tubular distal. la detección de cilindros en orina casi siempre indica enfermedad renal. la cilindruria suele aumentar con la concentración y la acidificación de la orina, y cursa con proteinuria, la cual es más alta cuanto más marcada es la cilindruria. los cilindros tienden a eliminarse por la orina en forma intermitente, por lo que pueden observarse o no en un solo urianálisis.

Los cilindros se clasifican en función de su componente principal:

• Cilindros hialinos: están formados principalmente por la proteína de Tamm-Horsfall. Todos los otros tipos de cilindros tienen una matriz hialina en la que se enclavan diferentes materiales de acuerdo con la patología presente. El paso de las proteínas a través del glomérulo puede ser transitorio (por ej., por hipertermia o ejercicio extremo) o permanente, en este último caso debido a enfermedades renales. Por consiguiente, los cilindros hialinos en escaso número no se consideran significativos, pero en grandes cantidades son anormales e indican lesión renal.

• Cilindros granulosos finos y gruesos: suelen formarse por la degeneración de las células de los cilindros leucocitarios o epiteliales. Antes de su exorinapulsión fuera del túbulo, los cilindros gruesos y los finos representan los estadios sucesivos de la degeneración, cuyo estadio final son los cilindros céreos (fig. 7). Están vinculados a proteinuria, enfermedades que causan degeneración y necrosis del epitelio tubular renal, e insuficiencias renales crónicas. Este tipo de cilindros es el que más comúnmente se asocia con insuficiencia renal en perros.

• Cilindros céreos: la presencia de estos cilindros denota una extensa y prolongada lesión renal, posiblemente asociada a oliguria localizada o anuria. Ellos también se pueden observar en pacientes con amiloidosis.

• Cilindros epiteliales: son cilindros hialinos con células epiteliales que se desprenden del revestimiento de los túbulos. Esto sugiere excesiva pérdida de células, compatible con neuropatías tubulares, en general agudas.

• Cilindros leucocitarios: indican inflamación túbulointersticial renal, como la que presentan los pacientes con pielonefritis.

• Cilindros eritrocitarios: se presentan cuando existe hemorragia dentro de los túbulos renales o una grave lesión glomerular que permite que los glóbulos rojos penetren en los túbulos, tal como sucede en los casos de glomerulonefritis, vasculitis o infarto renal.

• Cilindros anchos o de la insuficiencia renal: son cilindros de más de 50 μm que se originan en túbulos atrofiados con la luz dilatada, como los que presentan los pacientes con insuficiencia renal crónica. A menudo son cilindros céreos, pero también pueden ser granulosos, hialinos o eritrocitarios.

Conclusión

El análisis de orina, ya incorporado a la rutina diagnóstica, comprende la evaluación del sedimento urinario, una herramienta económica, práctica y muy útil, debido a que nos brinda una gran cantidad de información, que si se sabe interpretar y asociar a las demás determinaciones del urianálisis, los signos clínicos y otros datos que podamos obtener en la consulta, nos puede ayudar en el diagnóstico de gran cantidad de patologías no sólo de sistema urinario, sino también de otros sistemas.

Lecturas sugeridas

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