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Abordaje y terapia de sostén de los trastornos respiratorios en la tortuga de tierra argentin

junto con la enfermedad metabólica ósea y los tras­ tornos reproductivos, las patologías respiratorias son la causa más frecuente de consulta en las tortugas de tierra argentinas (Chelonoidis chilensis chilensis)

01 de Diciembre de 2011: Por J.L. Fássac, J.C. Troiano

Junto con la enfermedad metabólica ósea y los tras­ tornos reproductivos, las patologías respiratorias son la causa más frecuente de consulta en las tortugas de tierra argentinas (Chelonoidis chilensis chilensis). La resolución de estos cuadros demanda pautas diagnósticas y terapéuticas precisas. En primer lugar, hay que considerar la isiopatología respiratoria en las tortugas. Se debe recordar que los quelonios o tortugas son respiradores nasales obligados. El aparato respi­ratorio superior es simple y carece de cornetes y senos paranasales. Las cilias del epitelio traqueal son ineficac­es para barrer secreciones y, además, el aire inspirado no se calienta ni se humedece. La tráquea se bifurca en forma extrapulmonar a los pocos centímetros de re­ corrido del cuello (1-1,5 cm en un adulto). El pulmón de las tortugas está conformado por sa­cos multicamerados. La ramificación final de los bron­quios no termina en alvéolos, sino en favéolos, donde se produce la hematosis. Aunque los pulmones tienen un gran volumen, su superficie activa es mucho menor que la de los mamíferos, por lo cual es más fácil que un patógeno dañe amplias áreas pulmonares y se pro­duzcan reductos de resistencia dentro del parénquima pulmonar. Por todos estos motivos, es frecuente que las tortugas presenten trastornos respiratorios. Son notables los exu­dados de las vías respiratorias bajas, ya que estos anima­les tienen secreciones muy densas que se acumulan en las zonas declive y tienden a perpetuar el cuadro. Como contraparte, gracias a su particular aprovechamiento del metabolismo glicolítico, son capaces de soportar neu­monías que serían fatales en cualquier mamífero o ave. La respiración en la tortuga es voluntaria y se lleva a cabo mediante el movimiento de músculos estriados que se originan e insertan en las cinturas pélvica y bra­quial, en diversos puntos del caparazón. El movimien­to de esos músculos genera alternadamente presión negativa y positiva que exhala o inhala aire. Cuando una tortuga padece un trastorno respiratorio, tiende a disminuir su frecuencia respiratoria, y se activan me­canismos de desvío arteriovenosos para privilegiar, de esta forma, el metabolismo anaerobio/glicolítico. Estahipopnea, que empeora el cuadro patológico general, puede revertirse mediante el manejo de la temperatu­ra ambiental, ya que cuando ésta aumenta se observa mayor frecuencia y amplitud de respiración, y vicever­sa. El incremento de la temperatura además activa el sistema inmune, así como la perfusión de los tejidos. La temperatura ambiental también ejerce influencia directa sobre la actividad metabólica de los reptiles, de la cual dependen la biodisponibilidad y el metabo­lismo de los fármacos. Por estas características, ante un paciente con trastornos respiratorios, la medida ini­cial debe ser adecuar la temperatura del ambiente a la zona de temperatura preferida óptima (ZTPo), que en el caso de la tortuga es de 28-32 ºC, para promover un rendimiento óptimo de su isiología. Recién unas horas después de que el reptil ha alcanzado progresivamente su ZTOP, se puede comenzar a medicarlo. Las hibernaciones inadecuadas, los climas de la ciu­ dad (contrapuestos a los de los lugares propios de la especie), la polución, la carencia de amplios espacios verdes que permitan la necesaria ejercitación que re­quiere la especie, la alimentación inadecuada, y la con­dición de animal salvaje que hace que generalmente no toleren bien el estrés de largo plazo, son predisponen­tes usuales en el desencadenamiento de infecciones y afecciones metabólicas que impactan en el aparato respiratorio, aun luego de años de tenencia. En el curso de la pesquisa, y como complemento del examen clínico, el examen radiológico es el primer estu­dio en cualquier tortuga con trastornos respiratorios. La obtención de incidencias del aparato respiratorio superior, (cabeza y tráquea), con cuello extendido y en posiciones especiales, es necesaria y casi siempre requiere sedación. Las radiografías de campos pulmonares se toman con el paciente en estación y el rayo horizontal, en incidencias de frente y ambos perfiles. no hay patrón alveolar, pues la tortuga no posee alvéolos, sino fa­véolos. Tampoco patrón intersticial ni bronquial, tal como los concebimos en mamíferos. Sí puede haber manguito bronquial, zonas radiodensas de consolida­ción (focal o difusa) y colecta (en declive) en la cavi­dad pulmonar. Las tortugas no tienen diafragma, sino un septo ibroso amuscular, por ello las distensiones intestinales y la luidoterapia intracelómica compro­meten el volumen pulmonar y deben informarse. La imagen esperable en un paciente normal es un campo pulmonar que ocupe 50% del espacio celómico en in­cidencia lateral; cualquier variación respecto de esto implicaría anormalidad. Como herramientas diagnósticas auxiliares se cuen­ta con los hisopados de fauces y tráquea (la glotis muy expuesta de las tortugas permite ingresar a ella fácil­mente con un hisopo delicado) y los lavados pulmo­nares. Una sonda uretral canina con mandril metálico es idónea para elegir en cuál pulmón realizar el lavado. Su correcta ubicación se puede corroborar por medio de una radiografía. Este recurso es útil, además, para instilar medicaciones. Los estudios de sangre son vitales. Para efectuar la extracción se puede requerir sedación, y no se debería dudar en suministrarla, en función del valor de la in­formación que aporta este análisis. Posiblemente, para el paciente internado, el mejor sitio de extracción sea la vena yugular derecha, 3, 5, y 7 por la posibilidad de colocar simultáneamente un catéter para luidoterapia. En el hemograma, se debe prestar atención al au­mento de heteróilos (heteroilia). Los valores hemato­lógicos de referencia para la tortuga de tierra argentina están disponibles en bibliografía generada en el país. La medición de glucosa (los pacientes hipoglucémi­cos se hallan más comprometidos), calcio y fósforo (los trastornos de enfermedad metabólica ósea con­ comitantes son complicantes en la neumopatía), AST (evaluación hepática) y ácido úrico (evaluación renal) constituye la rutina mínima y da información valiosa acerca de la tendencia del cuadro. No obstante, los principales datos los aportarán los lavados traqueales y pulmonares, así como el estudio de imágenes. La estadificación de los pacientes es el paso que si­gue a la pesquisa y se establece según el compromiso sea leve, moderado o grave. Un paciente con compro­miso leve es aquel que aún come, se moviliza, y sólo presenta alguna sutil secreción de las fosas nasales. Un paciente moderadamente comprometido ya no come, se moviliza menos que antes, y manifiesta algún grado de ruido respiratorio y secreciones nasales. Aquellos pacientes con posiciones ortopneicas, boca abierta, in­movilidad y profusas descargas de moco o líquido por la boca y las fosas nasales son considerados graves.

Terapia de sostén

En los pacientes con compromiso moderado o grave, son imperiosos una evaluación completa y sostén inten­sivo , y se contempla la internación en condiciones con­troladas de ambiente tranquilo, temperatura, humedad, dieta y terapia de sostén. En aquellos con compromiso leve, en cambio, el abordaje puede ser más conservador. Se deben considerar los cuadros subyacentes que predisponen a las neumopatías, como retención de huevos, hipovitaminosis A e infecciones de la boca, los que si no son atendidos no permitirán recuperar satis­factoriamente la salud del paciente. Las adecuadas pautas de sostén para tortugas con trastornos respiratorios moderados y graves incluyen:

a) Hábitat con ZToP. El calor no debe suministrarse con fuentes de calor agresivas, como estufas de cuarzo o llama, sino con radiadores o incubado­ras. No debe haber corrientes de aire, por lo que los caloventores tampoco son una opción. El paciente debe alcanzar su ZToP de manera relajada y pro­gresiva, a lo largo de horas.

b) Nebulizaciones con medicaciones. Puede ser útil el suministro de doxapram, para un mejor aprove­chamiento de la nebulización.

c) Baños con agua a 40 ºC. Son beneficiosos para que el paciente mueva el intestino y se rehidrate. La tortuga puede tomar agua por las fosas nasales o la boca, y aun por retroperistalsis cloacal, si permanece mucho tiempo sumergida.

d) Alimentación forzada, en caso de inapetencia.

e) Remoción de exudados y costras de las vías aéreas comprometidas.

f ) Fluidoterapia endovenosa o epicelómica. En nues­tra práctica, comprobamos que las tortugas no lu­chan contra los catéteres endovenosos instalados en la yugular y los toleran muy bien. Se debe evitar la luidoterapia intracelómica. Debido al balance hídrico peculiar de las tortugas (50 y 50% intra­ extracelular) y la incapacidad de la vejiga de asi­milar fluidos de manera transerosa, se desaconseja la luidoterapia por esa vía en los pacientes graves, porque compromete el volumen de expansión pul­monar. Sólo sirve para aplicar ciertos medicamen­tos. En los casos moderados y leves, se prefiere la instilación por vía epicelómica de volúmenes equi­valentes hasta el 2% del peso corporal. La luidoterapia debe realizarse siempre con lí­quidos tibios, a unos 35 ºC, levemente hipotónicos cuando el paciente se encuentra en la fase de mante­nimiento. Usualmente, se administran 15 ml/kg/día de dextrosa al 2,5% en solución isiológica al 0,45% en una proporción 2:1 con solución lactada de Ringer, pero también se puede suminstrar una mezcla de Ringer con dextrosa al 50% en la fase de rescate, hasta efecto (se trata como shock en los animales disnei­ cos), por vía endovenosa. Hasta definir la etiología, si ello es posible, se deben suministrar medicamentos de sostén. Mientras se es­ pera el resultado del cultivo/citología, se opta a modo de rutina por la administración de tilosina (5 mg/kg/ día), penicilina benzatínica (10.000 UI/kg/día), o gen­tamicina (5 mg/kg/72 horas) para las afecciones respi­ratorias bajas. La claritromicina (15 mg/kg/48 horas) suele utilizarse para los casos sospechosos de micoplas­ma. Se puede emplear aciclovir en ungüento cada 12 horas, para las lesiones compatibles con herpesvirus, después de la obtención de las muestras para cultivo y análisis por microscopia electrónica. Las micosis son de manejo más delicado, pues suelen requerir cultivos (a veces, mesofílicos) y pruebas de sensibilidad. Es importante suministrar medicación antiinfeccio­sa de sostén, porque se ha reportado que los trastor­nos respiratorios son principalmente infecciosos. Las nebulizaciones con el agregado de dimetil sulfóxido en solución isiológica pueden ser beneficiosas. El nebu­lizador debe ser ultrasónico, y si cuenta con la opción de nebulización cálida, es aconsejable utilizarla. El uso de doxapram puede ser muy útil para aumentar la pro­fundidad respiratoria y potenciar el efecto de las nebu­lizaciones. La administración de doxapram (5-10 mg/ kg a demanda) cada 10-15 minutos también puede ser necesaria para rescate de una crisis. Para las maniobras de exploración y los procedimien­tos levemente invasivos, se recomienda la sedación con acepromacina (0,1 mg/kg, salvo en animales hipotensos o muy deprimidos) combinada con diazepam (1 mg/kg) o midazolam (2 mg/kg). Se utilizan dosis bajas de ketamina (10-20 mg/kg con premedicación) para procedimientos invasivos poco cruentos, como cana­lizaciones o lavados pulmonares, además de agentes anestésicos locales. Los animales gravemente disneicos pueden requerir sedación por goteo (propofol, 0,5-1 mg/kg/minuto) e intubación endotraqueal con respiración asistida a no más de 8 cm de H2 o a 5 respiraciones/minuto con un volumen tidal de 15-30 ml. 3 y 8 Si bien no existen informes sobre el uso de analgé­sicos en las especies autóctonas, los datos disponi­bles referidos a otras especies sugieren que el uso de ketoprofeno o meloxicam, 3 o bien tramadol, a dosis de 1 mg/kg/día permitirá disminuir la ansiedad respira­toria y aliviar el dolor que producen las neumonías. El butorfanol (1 mg/kg) es el opioide más recomendado en la bibliografía, 1-4 y 8 y los utores lo han utilizado va­rias veces sin ver mayores resultados que con trama­dol. En particular uno de los autores ha notado mayor grado de sedación y depresión con el butorfanol, por lo que lo utiliza sólo en el prequirúrgico. (observación personal.) 

Conclusiones

Los tratamientos en los animales de esta especie son largos (semanas) y laboriosos, y requieren un abordaje enérgico y preciso, además de condiciones ambien­tales y maniobras especíicas que demandan interna­ción, en muchos casos. Una vez externados, los pacientes necesitan acon­dicionamiento del hábitat y nutrición perfectos. Las recidivas por no cumplir metódicamente estas indica­ciones son muy frecuentes, y la mortalidad por realizar tratamientos a medias es muy alta. Son muy buenas las chances de cura, en los reptiles que padecen trastornos respiratorios, con un trata­miento inicial rápido, agresivo y etiológico.

Referencias bibliográicas

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