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Manejo de los tumores adrenales descubiertos accidentalmente

En las últimas décadas se ha extendido el uso de la ecografía en medicina veterinaria y, en la actualidad, contamos con una mayor experiencia y con equipos ecográficos de alta resolución. Por otro lado, también hay un aumento en la disponibilidad de servicios veterinarios de diagnóstico por imagen que ofrecen resonancia magnética o tomografía axial. El avance de estas técnicas diagnósticas ha incrementado nuestra capacidad para detectar alteraciones en la glándula adrenal, las cuales anteriormente podían pasar desapercibidas y eran, en muchos casos, hallazgos de necropsia. otros factores que pueden explicar el número creciente de patologías adrenales en perros y gatos son el aumento de la esperanza de vida en estas especies y la mejor atención y los cuidados que se prestan actualmente a las mascotas, mediante programas preventivos o revisiones geriátricas.

15 de Junio de 2011: Por Melian, Carlos, Pérez Alenza, Dolores

Introducción 

En las últimas décadas se ha extendido el uso de la ecografía en medicina veterinaria y, en la actualidad, contamos con una mayor experiencia y con equipos ecográficos de alta resolución. Por otro lado, también hay un aumento en la disponibilidad de servicios veterinarios de diagnóstico por imagen que ofrecen resonancia magnética o tomografía axial. El avance de estas técnicas diagnósticas ha incrementado nuestra capacidad para detectar alteraciones en la glándula adrenal, las cuales anteriormente podían pasar desapercibidas y eran, en muchos casos, hallazgos de necropsia. Otros factores que pueden explicar el número creciente de patologías adrenales en perros y gatos son el aumento de la esperanza de vida en estas especies y la mejor atención y los cuidados que se prestan actualmente a las mascotas, mediante programas preventivos o revisiones geriátricas.

Se denomina incidentaloma adrenal a aquella masa adrenal detectada mediante una técnica de diagnóstico por imagen de forma inesperada, es decir, en animales en los que previamente no se sospechaba de enfermedad adrenal. Se observan incidentalomas adrenales en el 1% de las ecografías abdominales, y estas masas adrenales pueden ser funcionalmente activas o inactivas, benignas o malignas, y unilaterales o bilaterales. En función de sus características estableceremos un plan diagnóstico y terapéutico.

Diagnóstico

En primer lugar, debemos confirmar la presencia de una masa adrenal. La glándula adrenal en el perro normal, en general, tiene una forma alargada (de cacahuete o judía), un espesor inferior a 8 mm en ambos polos y una ecogenicidad homogénea en su corteza adrenal. Algunos perros normales presentan un engrosamiento en alguno de los polos de la corteza adrenal que no debemos confundir con una masa adrenal. Ésta debe sospecharse cuando su espesor es de más de 15 mm. Además del aumento de grosor, suelen presentarse otras características, como la pérdida de la morfología habitual de la glándula adrenal, que adquiriere una forma redondeada o irregular (fig. 1). Los feocromocitomas son tumores que parten de la médula adrenal, pueden tener un crecimiento muy rápido y, generalmente, no presentan calcificación. Sin embargo, los tumores de la corteza adrenal tienden a presentar zonas con calcificación. Esta calcificación suele ser focal y, a nivel ecográfico, da lugar a la aparición de zonas hiperecogénicas que generan una sombra acústica distal. En ocasiones, la calcificación puede localizarse en la parte externa de la masa adrenal, pero igual produce una sombra acústica que nos dificulta la visualización del interior de la glándula; en estos casos, la evaluación radiológica puede ser muy útil. Durante la evaluación ecográfica de una masa adrenal es importante examinar las estructuras vasculares adyacentes porque los tumores adrenales tiendena invadir la vena cava o los vasos renales o frenicoabdominales. En estos casos de invasión vascular, se puede observar una masa intraluminal y la formación de trombos.

Aunque el diagnóstico por imagen nos puede aportar suficiente información para sospechar malignidad en un tumor adrenal, con frecuencia, la diferenciación entre benigno y maligno es difícil. Incluso las características histológicas de los tumores de corteza adrenal benignos y malignos pueden ser similares. Algunas características histológicas de malignidad tumoral, como el patrón de crecimiento trabecular o la invasión capsular, no están presentes en todos los carcinomas adrenocorticales. otros hallazgos histológicos, como fibrosis periférica, fibrosis intratumoral, necrosis, hemorragia o pleomorfismo celular, pueden estar presentes tanto en adenomas como en adenocarcinomas adrenocorticales. Aunque algunos tumores benignos pueden ser de mayor tamaño, la gran mayoría de los tumores benignos de corteza adrenal son menores de 2 cm de diámetro y, si el tumor mide más de 2 cm, aumentan las probabilidades de éste sea maligno. En ocasiones, es necesario utilizar técnicas inmunohistoquímicas para diferenciar adenoma de adenocarcinoma de la corteza adrenal.

Una vez confirmada la presencia de la masa adrenal, el siguiente paso consiste en obtener información clínica a través de la historia clínica, el examen físico, la medición de presión arterial, el hemograma, el panel de bioquímica (incluyendo electrólitos) y el análisis de orina. Con esta información podremos elaborar un listado de los diagnósticos diferenciales más probables y decidir qué pruebas complementarias son necesarias y cuál será el tratamiento más adecuado en cada caso (tabla 1). Asimismo, se debe realizar una exploración radiológica del tórax para descartar la presencia de metástasis pulmonares, ya que los carcinomas adrenocorticales pueden metastatizar a distancia.

Tipos de incidentalomas

Durante la evaluación clínica de estos animales debemos tener en cuenta los síntomas que pueden ser indicativos de un exceso de hormonas adrenales. Algunos signos como debilidad o poliuria/polidipsia pueden ser reflejo de niveles altos de hormonas adrenales, pero no son síntomas específicos de una hormona en particular, sino que pueden aparecer tanto por un exceso de glucocorticoides como de mineralocorticoides o de catecolaminas. 

La enfermedad más frecuente en perros con un tumor adrenal es el hiperadrenocorticismo adrenal. Por lo tanto, si observamos algunos de los síntomas compatibles con esta enfermedad como poliuria, polidipsia, polifagia, jadeo, distensión abdominal o alopecia, realizaremos una de las pruebas disponibles para el diagnóstico del hiperadrenocorticismo. las pruebas diagnósticas que se utilizan rutinariamente para el diagnóstico de hiperadrenocorticismo como el test de supresión con dexametasona a dosis bajas o el test de estimulación con ACTH pueden tener algunos inconvenientes en el caso de perros con incidentalomas adrenales. Tanto estas pruebas como el cociente cortisol:creatinina pueden darnos un resultado positivo en perros sin hiperadrenocorticismo, especialmente en aquellos que padecen un estrés crónico provocado por una masa adrenal no productora de glucocorticoides o por otras enfermedades. Además, el test de estimulación con ACTH también tiene el inconveniente de su baja sensibilidad en perros con tumores adrenales, mientras que la sensibilidad es mayor en caninos con hiperadrenocorticismo hipofisario. Así, esta prueba resulta positiva en el 85% de los perros con hiperadrenocorticismo hipofisario, pero sólo confirma el hiperadrenocorticismo en el 50-60% de los perros cuando el origen de la enfermedad es un tumor adrenal.

En aquellos caninos con una masa adrenal y otras alteraciones características de hiperadrenocorticismo (p.ej. PD-PU, polifagia, fosfatasa alcalina y colesterol alto), el test con mayor sensibilidad y especificidad es el de supresión con dexametasona a dosis altas. En perros sanos, enfermos e incluso en la mayoría de los perros con hiperadrenocorticismo hipofisario, tras la administración de una dosis alta de dexametasona, se espera una supresión de la secreción de ACTH y un descenso en los niveles de cortisol. Sin embargo, una neoplasia adrenal en un perro con hiperadrenocorticismo adrenal produce cantidades elevadas de cortisol de forma autónoma. Por este motivo, estos animales ya tienen una supresión crónica de la producción de ACTH y, por lo tanto, la administración de una dosis alta de dexametasona no suprimirá las concentraciones de cortisol. Como algunos perros con hiperadrenocorticismo hipofisario tampoco suprimen a altas dosis de dexametasona, es de gran utilidad evaluar el tamaño de la glándula adrenal contralateral; si está atrofiada es indicativo de un tumor adrenal. También podemos medir la concentración de ACTH que en perros con hiperadrenocorticismo adrenal estará baja o en el límite normal-bajo, y en perros con hiperadrenocorticismo hipofisario estará alta o en el límite normal-alto.

Si observamos supresión en el test de supresión con dexametasona a dosis altas (es decir, a las 8 horas, cortisol menor a 1,4 μg/dl o inferior a la mitad del cortisol basal), podemos descartar el diagnóstico de hiperadrenocorticismo adrenal. Sería aún posible el diagnóstico de hiperadrenocorticismo hipofisario con hiperplasia adrenal de tipo nodular asimétrica, aunque la glándula adrenal contralateral no estará atrofiada, por lo que no debe confundirse con un hiperadrenocorticismo adrenal. En ese caso, si existe una sospecha clínica de hiperadrenocorticismo, debemos realizar otras pruebas para confirmar dicho diagnóstico (test de estimulación con ACTH, test de supresión con dexametasona a dosis bajas o cociente cortisol:creatinina urinario).

Es posible que un perro o un gato con una masa adrenal y con signos de hiperadrenocorticismo presente resultados normales en varias pruebas para el diagnóstico de hiperadrenocorticismo. Estos resultados hacen muy poco probable el diagnóstico de síndrome de Cushing, pero son compatibles con un hiperadrenocortismo atípico que se caracteriza por un exceso de una o varias hormonas esteroides sexuales de origen adrenal, mientras se mantienen las concentraciones normales de cortisol. Se ha descrito este hiperadrenocorticismo atípico en perros y gatos tras comprobar la presencia de concentraciones posACTH altas de hormonas sexuales como progesterona, 17-oH progesterona, estradiol o testosterona. la hormona 17-oH progesterona es un progestágeno precursor del cortisol que tiene afinidad por los receptores de glucocorticoides y puede suprimir el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal. Esto explica por qué la concentración basal de cortisol en estos animales suele estar en el rango normalbajo y la estimulación con ACTH sólo provoca un escaso incremento de los niveles de cortisol. Aunque la mayoría de los perros con hiperadrenocorticismo atípico presentan concentraciones posACTH altas de 17-oH progesterona, no es una prueba específica y puede estar aumentada también en perros asintomáticos con tumores adrenales y en aquellos con otros tumores.

Después del hiperadrenocorticismo, el tumor adrenal funcional más frecuente es el feocromocitoma (tabla 2). Éste se origina en la médula adrenal produciendo cantidades elevadas de catecolaminas. Aproximadamente la mitad de los perros con feocromocitomas permanecen asintomáticos, mientras que la otra mitad padece cuadros inespecíficos episódicos que se manifiestan con debilidad, anorexia, taquipnea, taquicardia e hipertensión. Desde el punto de vista ecográfico se caracterizan por ser masas generalmente de gran tamaño (>3 cm diámetro), hipoecogénicas o isoecogénicas con respecto a la corteza renal, y tienden a contactar e invadir otras estructuras, como los grandes vasos (vena cava caudal o aorta) u otros órganos abdominales.

El aldosteronoma es un tumor que parte de la capa más externa de la corteza adrenal (zona glomerulosa) produciendo cantidades excesivas de aldosterona que dan lugar al denominado hiperaldosteronismo primario o síndrome de Conn. Se considera una enfermedad muy poco frecuente en caninos y sólo existen publicaciones de casos clínicos aislados en esta especie. En el gato, sin embargo, la prevalencia de esta enfermedad va en aumento, así como el número de casos clínicos publicados, algunos de los cuales incluyen hasta 13 pacientes. las concentraciones elevadas de este mineralocorticoide favorecen la retenciónde sodio y la aparición de hipertensión. otra consecuencia a largo plazo de los niveles altos de aldosterona es el aumento de la eliminación renal de potasio que provoca una hipopotasemia. Esta alteración electrolítica es parte fundamental en el diagnóstico clínico de esta enfermedad y puede ser grave (K+ <2,5), ocasionando en el 85% de los gatos una polimiopatía que se puede manifestar como una debilidad de los músculos extensores cervicales (ventroflexión del cuello en el 64% de los gatos con polimiopatía), debilidad en el tercio posterior y dolor (27%), y debilidad muscular generalizada (paresia en el 27%).

Se debe sospechar, por lo tanto, de un aldosteronoma en aquellos gatos o perros con una masa adrenal y un cuadro clínico de debilidad e hipopotasemia. la mitad de estos pacientes tienen un comienzo agudo de debilidad extrema y el 40% presenta, además, alteraciones oculares secundarias a la hipertensión, como retinopatía hipertensiva o ceguera aguda por hemorragia intraocular y desprendimiento de retina. otros signos menos frecuentes en los gatos que pueden manifestarse previamente a la debilidad muscular son poliuria y polidipsia (25% de los casos), polifagia (16%), rigidez de las extremidades anteriores (8%) o disfagia (8%).

Más del 90% de estos animales presentan hipopotasemia en la evaluación inicial, si bien las concentraciones de sodio permanecen dentro del rango de referencia en la mayoría de ellos. los gatos con polimiopatía suelen presentar una concentración elevada de creatina cinasa (CK). Aproximadamente la mitad de los gatos con un aldosteronoma presentan azotemia (54% urea alta y 23% creatinina alta) y más del 90% de ellos muestran hipertensión. la concentración de aldosterona está muy elevada en todos los casos (valor medio: 5820 pmol/l; valor de referencia: 150-430). En un estudio de Andrew y colaboradores en 13 gatos con hiperaldosteronismo primario, en 11 de ellos se confirmó la presencia de una masa unilateral (5 adenomas y 6 adenocarcinomas), mientras que los dos restantes presentaban adenomas bilaterales.

Aunque, en general, el hiperaldosteronismo primario se relaciona con una masa adrenal que produce cantidades excesivas de aldosterona, esta enfermedad puede tener otras formas de presentación. Una de ellas es una masa adrenal que provoca un cuadro clínico compatible con aldosteronoma (debilidad, hipertensión e hipopotasemia), pero con unos niveles de aldosterona indetectables; en ese caso, el exceso de mineralocorticoides puede ser debido a una producción elevada de desoxicorticosterona. otra presentación cada vez más frecuente es el hiperaldosteronismo primario idiopático en el que existen unos niveles altos de aldosterona, pero no se localiza un tumor adrenal, sino una hiperplasia difusa o nodular. En el hiperaldosteronismo primario (aldosteronoma e idiopático), las concentraciones de aldosterona son altas, mientras que la actividad de la renina es baja o normal-baja, lo que indica que la secreción de aldosterona es autónoma. En cambio, el hiperaldosteronismo secundario es consecuencia de la activación del sistema renina–angiotensina– aldosterona en enfermedades cardíacas, renales o hepáticas y, por lo tanto, la actividad de la renina está aumentada.

La determinación de aldosterona es sencilla y, en general, la ofrecen los laboratorios veterinarios, mientras que la determinación de la actividad de la renina es más dificultosa y no se realiza con frecuencia.

Finalmente, tenemos que tener en cuenta que los tumores adrenales pueden producir cantidades normales o excesivas de una o varias hormonas adrenales, o bien pueden ser no funcionales. Consideramos que una masa adrenal es no funcional cuando el animal no presenta signos clínicos y no se detectan concentraciones elevadas de hormonas adrenales. Sin embargo, es difícil confirmar que una masa es no funcional debido a la dificultad técnica y el elevado costo que supone medir la concentración de todas las hormonas adrenales y sus precursores. También puede ser difícil interpretar los resultados de las hormonas sexuales debido a que los valores de referencia pueden variar entre diferentes razas.

Adrenalectomía: ¿es el tratamiento de elección para todos los pacientes?

La adrenalectomía es el tratamiento de elección para aquellos animales con una masa adrenal maligna en los que no se detectan metástasis. Sin embargo, en los perros y gatos con una masa adrenal benigna, pequeña y hormonalmente inactiva,podemos optar por un tratamiento conservador basado en una monitorización frecuente. la decisión de realizar un abordaje quirúrgico, un tratamiento médico o un manejo conservador de la masa adrenal debe tomarse después de analizar varios factores, como el tamaño, la velocidad de crecimiento, la sospecha de malignidad, la capacidad de producir hormonas, el estado clínico y la edad del animal (fig. 2).

Adrenalectomía

La adrenalectomía está indicada como tratamiento curativo en aquellos animales con tumores adrenales en los que sospechamos malignidad por su tamaño (>2 cm) o por la rapidez de crecimiento y en los que no localizamos metástasis. También es el tratamiento de elección en perros y gatos con síntomas clínicos relacionados con una producción excesiva de hormonas adrenales. En el caso de perros con hiperadrenocorticismo adrenal, el tratamiento médico con mitotano es una alternativa a la adrenalectomía, si bien su eficacia es moderada. En el caso del hiperadrenocorticismo adrenal felino, así como en el aldosteronoma y feocromocitoma canino y felino, la adrenalectomía es el único tratamiento potencialmente curativo.

A pesar de que, en muchas ocasiones, es la única alternativa terapéutica, la decisión de realizar la adrenalectomía en perros y gatos con tumores adrenales puede resultar difícil tanto para el propietario como para el veterinario, debido a la edad del animal, el estado clínico en que se encuentre y la mortalidad periopoeratoria asociada al procedimiento que se sitúa entre el 20–40%. Uno de los problemasque podemos encontrar en estos pacientes es la producción excesiva de hormonas adrenales que puede dar lugar a hipertensión, arritmias, hipopotasemia o inmunosupresión. Por lo tanto, en animales con tumores adrenales que producen cantidades excesivas de catecolaminas, mineralocorticoides o glucocorticoides, es conveniente realizar un tratamiento médico durante 2-4 semanas para mejorar el estado clínico del paciente antes de realizar la adrenalectomía, como veremos a continuación. otro de los problemas frecuentes durante la adrenalectomía es el riesgo de hemorragias. En consecuencia, debemos, evaluar las características de la masa (invasión de estructuras vasculares o de otros órganos) mediante ecografía y/o resonancia magnética, antes de realizar la intervención quirúrgica, para valorar los potenciales riesgos intraoperatorios. De un grupo de 10 gatos con aldosteronoma a los que se les realizó una adrenalectomía tras un tratamiento médico de al menos 2 semanas, 3 de ellos murieron por hemorragias durante la intervención y otro murió con septicemia a las 2 semanas.

La mayoría de los tumores de la corteza o la médula adrenal son unilaterales. Sin embargo, algunos animales presentan tumores adrenales bilaterales y, en ellos, la adrenalectomía debe ser bilateral. En estos casos, administramos dexametasona antes de la cirugía y posteriormente iniciamos un tratamiento médico de mantenimiento con glucocorticoides y mineralocorticoides para el hipoadrenocorticismo. El tromboembolismo es una complicación que puede aparecer durante o después de la adrenalectomía. Para evitar el riesgo de esta complicación se puede administrar antes, durante y 5 días después de la cirugía, heparina a dosis bajas (33 UI/kg/día SC) y se debe favorecer el movimiento del animal lo antes posible tras el procedimiento.

Tratamiento médico

El tratamiento médico podemos utilizarlo como preparación del paciente previo a la adrenalectomía o como terapia definitiva a largo plazo, cuando la adrenalectomía no es posible por tratarse de un tumor no extraíble o cuando el propietario rechaza la cirugía. El tratamiento médico del hiperadrenocorticismo adrenal consiste en la administración prolongada a dosis altas de mitotano con la intención de lograr la máxima destrucción del tejido adrenal. En el caso de perros con feocromocitoma, no existe un tratamiento médico capaz de destruir este tumor, por lo que la terapia clínica está encaminada a contrarrestar los efectos provocados por los altos niveles de catecolaminas, como taquicardia o hipertensión. El fármaco más utilizado es un bloqueante alfa–adrenérgico, la fenoxibenzamina (0,2-1,5 mg/kg/12 hs). 

En aquellos perros y gatos con un aldosteronoma no extraíble, tampoco disponemos de un tratamiento médico eficaz para destruir el tumor, por lo que la terapia clínica está dirigida a la corrección de la hipopotasemia y la hipertensión. Para el tratamiento de la hipopotasemia utilizamos un suplemento de potasio (gluconato potásico 2-6 mmol/12 hs oral) y espironolactona (2,5 mg/kg/ día oral). la espironolactona es un diurético que reduce la eliminación de potasio debido a que compite con la aldosterona en los receptores de los túbulos renales. Aunque este tratamiento no suele ser suficiente para normalizar la concentración de potasio, sí aumenta su concentración en todos los gatos con aldosteronoma y resuelve los signos clínicos de miopatía, a pesar de la persistencia de la hipopotasemia. Tras este tratamiento debemos monitorizar la presión arterial y añadir un tratamiento con amlodipina (0,125 mg/kg/12 hs oral) si la hipertensión persiste. En la mayoría de los gatos, la hipertensión se resuelve, pero aproximadamente un 20% de ellos continúan hipertensos; en estos animales debemos investigar la presencia de otras enfermedades que puedan provocar hipertensión, como insuficiencia renal o hipertiroidismo.

Tratamiento conservador

Algunos tumores adrenales son no funcionales, benignos y presentan un escaso o nulo crecimiento. En estos casos, es recomendable no realizar ningún tratamiento debido a que la adrenalectomía es una cirugía que no está exenta de riesgos. El tratamiento conservador consiste en descartar características de malignidad en el diagnóstico por imagen, descartar la hiperfuncionalidad de la masa adrenal, y monitorizar el paciente mediante frecuentes mediciones de la masa adrenal para evaluar su crecimiento; sólo si las características del tumor se modifican con el paso del tiempo se debe realizar un tratamientomédico o quirúrgico. Utilizaremos, por lo tanto, este planteamiento conservador mientras el paciente continúe asintomático y mientras la masa adrenal presente características benignas, como un tamaño menor de <20 mm y un crecimiento lento o nulo.

Algunos tumores malignos en estadios iniciales pueden tener características ecográficas indistinguibles de tumores benignos. En el caso de tratarse de tumores malignos, el tratamiento recomendado es la adrenalectomía y ésta debe realizarse antes de que aparezcan metástasis o invasión de estructuras adyacentes.

En pacientes asintomáticos con masas adrenales de pequeño tamaño, realizaremos una evaluación en 1 mes, 3 meses y 6 meses. Si tras estas revisiones el paciente continúa asintomático, la presión arterial es normal y la masa no cambia de tamaño, no realizaremos ningún tratamiento y la evalución se hará entonces cada 6 meses. Si por el contrario, detectamos crecimiento de la masa adrenal debemos considerar la adrenalectomía.

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