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Aproximación diagnóstica a la polidipsia-poliuria

La polidipsia-poliuria (PD-PU) es uno de los motivos de consulta más frecuentes en el perro y el gato. las causas que provocan un mayor consumo de agua y una mayor producción de orina son muy numerosas y, para llegar al diagnóstico, es imprescindible hacer una historia clínica detallada, un examen físico completo y una analítica sanguínea y urinaria.

15 de Junio de 2011: Por Melian, Carlos; Pérez Alenza, Dolores

la polidipsia-poliuria (PD-PU) es uno de los motivos de consulta más frecuentes en el perro y el gato. Las causas que provocan un mayor consumo de agua y una mayor producción de orina son muy numerosas y, para llegar al diagnóstico, es imprescindible hacer una historia clínica detallada, un examen físico completo y una analítica sanguínea y urinaria.

Las causas de PD-PU pueden ser no endocrinas (insuficiencia renal crónica o aguda, enfermedades/ infecciones de tracto urinario, urolitiasis, piómetra, hipercalcemia, hepatopatías, hiper e hipopotasemia, polidipsia psicógena) o endocrinas (diabetes mellitus, hiperadrenocorticismo, hipoadrenocorticismo, diabetes insípida, hipertiroidismo y acromegalia). Estas causas y sus mecanismos se resumen en la tabla 1.

Evaluación del paciente con PD-PU

Reseña

La reseña, es decir, la información que nos aporta la edad, raza y sexo tiene gran importancia en el diagnóstico diferencial de PD-PU y nos permite elaborar un plan diagnóstico lógico. Teniendo en cuenta la reseña, ordenamos los diagnósticos diferenciales de más a menos probables y establecemos un plan diagnóstico.

La edad es una información muy útil porque algunas enfermedades que provocan PD-PU son más frecuentes en animales mayores, mientras que otras lo son en animales jóvenes. Entre las causas frecuentes de PD-PU en perros geriátricos están el hiperadrenocorticismo, la diabetes mellitus, la piómetra y la insuficiencia renal crónica, mientras que en perros adultos jóvenes son más habituales la polidipsia psicogénica y el hipoadrenocorticismo. En gatos geriátricos, las causas más comunes de PD-PU son la insuficiencia renal crónica, la diabetes mellitus y el hipertiroidismo felino. Algunas razas están predispuestas a enfermedades que cursan con PD-PU. la presentación típica del síndrome de Cushing es un Caniche, Teckel o yorkshire terrier de unos 9-12 años; mientras que la presentación clásicadel hipoadrenocorticismo es una hembra de Rottweiler, Terrier blanco de West Highland o Perro de aguas de 3-6 años. Aunque algunas enfermedades ocurren en gatos geriátricos de cualquier raza (insuficiencia renal, hipertiroidismo o diabetes), algunas razas felinas como el Persa están predispuestas al desarrollo de enfermedades renales (enfermedad renal poliquística), incluso desde edades tempranas.

El sexo y la castración son importantes, porque las hembras enteras de edad avanzada están predispuestas a la diabetes mellitus y la piómetra. Por otro lado, el hipoadrenocorticismo (enfermedad de Addison) afecta en general a hembras jóvenes; aproximadamente dos tercios de los casos de hipoadrenocorticismo canino son hembras.

Historia clínica

Lo primero que debemos realizar en la anamnesis es confirmar que el problema es PD-PU y no otra alteración como polaquiuria (micción dolorosa), incontinencia urinaria, nocturia (incontinencia nocturna), disuria (micción dolorosa) o estranguria (dificultad y dolor en la micción). Muchas veces, estos problemasvan unidos a la PD-PU, pero en ocasiones, ellos se confunden con PD-PU, especialmente la incontinencia. El consumo normal de agua es aproximadamente 60 ml/ kg/día, y se considera polidipsia, cuando es superior a 100 ml/kg/día. Se considera poliuria cuando la producción de orina es superior a 50 ml/kg/día.

Además de confirmar la existencia de PD-PU, debemos preguntar como ha sido su progresión (rápida o lenta). En el hiperadrenocorticismo, la PD-PU es de larga duración y progresión lenta, mientras que en otras causas de PU-PD como la piómetra, la diabetes mellitus, la hipercalcemia o la diabetes insípida, la progresión puede ser rápida.

Otro aspecto a tener en cuenta en la historia clínica, en el caso de las hembras enteras, es la relación con el último estro, ya que la piómetra y la diabetes mellitus suelen presentarse de 4 a 8 semanas después del celo.También debemos descartar si ha recibido algún medicamento (glucocorticoides, progestágenos, medicamentos nefrotóxicos o hepatotóxicos, diuréticos, anticonvulsivantes).

La mayoría de las causas de PU-PD cursan con otros síntomas que son de gran utilidad para ordenar nuestros diagnósticos diferenciales y descartar o confirmar los más probables. la variación del apetito es una de las preguntas más importantes, ya que algunas de estas enfermedades provocan polifagia (hiperadrenocorticismo, diabetes mellitus e hipertiroidismo), mientras que otras como la piómetra, la insuficiencia renal crónica, la enfermedad de Addison o la insuficiencia hepática se caracterizan por una disminución del apetito (tabla 2).

Exploración física

En la mayoría de los pacientes con PD-PU encontraremos otros hallazgos en la exploración física. los animales con insuficiencia renal crónica pueden presentar palidez de mucosas, deshidratación o úlceras orales por azotemia. En los pacientes con hiperadrenocorticismo son frecuentes el adelgazamiento de la piel, la alopecia endocrina y el abdomen péndulo. Es importante prestar atención a las posibles causas de Hallazgo Diagnósticos más probables Historia clínica Convulsiones Insuficiencia hepática, hiperadrenocorticismo (macroadenoma hipofisario) Tratamientos recientes con corticoides Hiperadrenocorticismo iatrogénico, diabetes mellitus Tratamientos recientes con progestágenos Diabetes mellitus, acromegalia Problemas de comportamiento Polidipsia psicogénica Examen físico Palidez de mucosas Insuficiencia renal, Addison Bradicardia Addison Distensión abdominal Hiperadrenocorticismo, piómetra, neoplasia abdominal, insuficiencia hepática (ascitis) Caquexia Insuficiencia renal, hipertiroidismo, piómetra, diabetes mellitus, Addison, neoplasias Alopecia bilateral Hiperadrenocorticismo linfadenomegalia linfoma (hipercalcemia) Masa en el saco anal Adenoma o adenocarcinoma saco anal (hipercalcemia) neuropatía periférica (plantigradismo) (gatos) Diabetes mellitus Cataratas (perro) Diabetes mellitus TABLA 2. (Cont.) hipercalcemia (renal, tumoral o hiperparatiroidismo primario); los tumores que más frecuentemente cursan con hipercalcemia son el linfoma (ganglios linfáticos) y los carcinomas de sacos anales (exploración rectal), sin olvidar los tumores mamarios. Por otro lado, la palpación del cuello y la región tiroidea es imprescindible, ya que en la mayoría de los gatos hipertiroideos (90%) se palpan uno o dos nódulos tiroideos aumentados de tamaño.

Análisis rutinarios

La información que obtenemos de los análisis de sangre y orina es fundamental para la aproximación diagnóstica (tabla 3). Incluso en algunas enfermedades, como la diabetes mellitus, estos análisis son suficientes para confirmar el diagnóstico.

Hemograma

Algunas enfermedades que provocan PU-PD como la insuficiencia renal crónica o el hipoadrenocorticismo cursan con anemia no regenerativa, mientras que otras enfermedades como el hiperadrenocorticismo y el hipertiroidismo se caracterizan por aumento del número de glóbulos rojos (policitemia). Los perros con hiperadrenocorticismo suelen presentar un leucograma de estrés (leucocitosis con neutrofilia y linfopenia), y la leucocitosis también es frecuente en pacientes con piómetra, pielonefritis y diabetes mellitus. En los perros con Addison es característica la ausencia de un leucograma de estrés, incluso ante un estado de shock.

Bioquímica

El perfil bioquímico sanguíneo, junto con los datos anteriores, permite identificar o descartar un gran número de causas de PD-PU. Así, por ejemplo, la azotemia es compatible con un fallo renal, pero también puede aparecer en pacientes con hipoadrenocorticismo o con pielonefritis. las enzimas hepáticas alanina aminotrasferasa (AlT) y fosfatasa alcalina (FA) pueden estar elevadas en pacientes hiperadrenocorticismo, hipertiroidismo o hepatopatías. La hiperglucemia en ayunas en el perro es diagnóstica de diabetes mellitus (junto con glucosuria y cuadro clínico compatible), mientras que en el gato puede tratarse de diabetes mellitus o de hiperglucemia por estrés. la hipopotasemia puede ser causa de PU-PD y suele estar producida por insuficiencia renal, problemas digestivos, diabetes mellitus, hipertiroidismo o hiperaldosteronismo. la hiperpotasemia puede ser secundaria a fallo renal, especialmente obstructivo, o hipoadrenocorticismo. la causa más frecuente de hipercalcemia es de origen tumoral, si bien tenemos que considerar otras causas menos comunes de hipercalcemia como enfermedades renales, hipoadrenocorticismo e hiperparatiroidismo primario.

Urianálisis y cultivo urinario

El primer parámetro que debemos observar en el urianálisis es la densidad urinaria (DU).

Segun la DU, la orina puede ser:

Cuando observamos una hipostenuria muy marcada <1.008, los diagnósticos diferenciales más probables son diabetes insípida y polidipsia psicogénica, aunque también aparecen en algunos casos de síndrome de Cushing o piómetra. Cuando la orina es muy hipostenúrica, prácticamente podemos descartar la insuficiencia renal como causa única de la PU-PD, ya que la orina en estos casos suele ser isostenúrica. Si la orina es hiperestenúrica, podemos descartar PD-PU con la excepción de los perros o gatos con diabetes mellitus, ya que la glucosa presente en la orina aumenta la densidad. otras excepciones son la acidosis tubular renal o síndrome de Fanconi, que cursa con glucosuria renal sin hiperglucemia (poco frecuente) y algunos casos de polidipsia psicogénica. En esta última, la causa de PU-PD es un trastorno del comportamiento o un proceso doloroso; en ocasiones, por la noche o en momentos en los que está tranquilo, el animal no bebe compulsivamente, por lo que la densidad urinaria de la primera orina de la mañana puede ser normal.

En animales con insuficiencia renal, infecciones de tracto urinario, pielonefritis o urolitiasis, podemos encontrar en el urianálisis hallazgos muy significativos, como proteinuria (indicativa de fallo glomerular), cristaluria, bacteriuria, piuria, hematuria, y presencia de cilindros urinarios y células de descamación del tracto urinario.

Sin embargo, debemos tener en cuenta que algunos pacientes con pielonefritis o infecciones del tracto urinario no presentan alteraciones evidentes en el urianálisis. Además, los animales con diabetes mellitus, hiperadrenocorticismo o fallo renal, en general, tienen un sistema inmune deprimido y una densidad urinaria baja, por lo que es frecuente la presencia de infecciones de orina que pueden pasar desapercibidas en el urianálisis. Por todo ello, se recomienda realizar un cultivo y antibiograma urinario en todos los pacientes con PD-PU, independientemente de los resultados del análisis de orina. Es recomendable tomar la muestra de orina mediante cistocentesis (fig. 1) para evitar la contaminación de la muestra a su paso por la uretra o en el exterior.

La presencia de glucosa en la orina es una parte importante del diagnóstico de la diabetes mellitus canina y felina, mientras que la presencia y la cuantificación de los cuerpos cetónicos nos ayuda a diferenciar entre una diabetes no complicada y una cetoacidosis diabética.

Diagnóstico por imágenes

Radiología. La radiología torácica no es una prueba rutinaria en los pacientes con PU-PD, sin embargo, es una prueba complementaria en aquellos pacientes con hipercalcemia tumoral, para descartar linfoma mediastínico o para evaluar la presencia de neoplasias primarias o metástasis. También puede ser útil en animales que requieren una evaluación cardiológica, como en el hipertiroidismo o la acromegalia.

La evaluación radiológica del abdomen se puede utilizar para descartar masas abdominales, para evaluar el tamaño del hígado o para identificar cálculos urinarios que pueden ser la causa de infecciones urinarias recurrentes.

Ecografía.  La evaluación ecográfica del abdomen resulta de gran utilidad y es imprescindible paracompletar el diagnóstico en la mayoría de los casos con PU-PD. Así, en un paciente con piómetra, es fundamental para establecer el diagnóstico; en enfermedades renales, urinarias y hepáticas, determina el tamaño, ecogenicidad y arquitectura de los órganos e identifica lesiones; en el hiperadrenocorticismo, permite establecer la forma, tamaño y ecogenicidad de las glándulas adrenales; en la acromegalia, permite identificar la organomegalia característica de esta enfermedad (nefromegalia, hepatomegalia).

En animales con sospecha de hipertiroidismo o hiperparatiroidismo, es recomendable la exploración ecográfica de la tiroides/paratiroides, ya que con una sonda apropiada se pueden identificar nódulos tiroideos aumentados de tamaño, así como nódulos paratiroideos (más difíciles de visualizar).

Pruebas complementarias

En algunos casos, con los datos clínicos y laboratoriales iniciales se descartan muchos procesos, pero para establecer el diagnóstico definitivo es necesario realizar pruebas complementarias específicas. Por ejemplo, si se sospecha de enfermedad hepática, se recomienda determinar los niveles séricos de ácidos biliares pre y posprandiales. Si se sospecha de una enfermedad infecciosa o parasitaria, debemos realizar la serología específica para cada caso (leishmania, Ehrlichia, leptospira, etc.).

Si se trata de un gato adulto con un cuadro clínico de pérdida de peso con buen apetito y PD-PU, puede tratarse de hipertiroidismo (incluso aunque no se detecte por palpación un nódulo tiroideo evidente); y para confirmarlo o descartarlo, es necesario determinar los niveles de T4 total. El hipertiroidismo también puede aparecer en perros, normalmente debido a una neoplasia maligna de la glándula tiroides. En estos casos, no sólo debemos determinar los niveles de T4 total sino evaluar radiológicamente el tórax.

Otra prueba complementaria de gran utilidad en algunos perros y gatos con PU-PD es la determinación de la presión arterial, especialmente en aquellos con enfermedad renal, masas adrenales, hepatopatías, diabetes mellitus, entre otras patologías.

Conclusión

Por lo tanto, con una historia clínica y una exploración física detalladas y unos análisis rutinarios (hemograma, bioquímica sanguínea, urianálisis ycultivo urinario) se pueden identificar la mayoría de las causas de PD-PU tanto en el perro como en el gato. Muchas de ellas requieren la posterior realización de pruebas más específicas para confirmar la enfermedad, siguiendo en general los siguientes pasos:

- Paso 1. Evaluación rutinaria (anamnesis, exploración, hemograma, bioquímica y análisis de orina)

- Paso 2. Diagnóstico por imagen (ecografía abdominal)

- Paso 3. Cultivo de orina

- Paso 4. Test de estimulación con ACTH o prueba de supresión con dexametasona a dosis bajas

- Paso 5. Ácidos biliares

- Paso 6. Tiroxina total o libre

- Paso 7. Serología de leptospirosis

- Paso 8. Prueba de privación de agua o de respuesta a la administración de vasopresina Solamente en muy pocos casos, como en los animales con diabetes insípida o polidipsia psicogénica, tras realizar todo este procedimiento diagnóstico, no se identifica ninguna alteración, por lo que es necesario realizar la prueba de privación de agua para comprobar la capacidad de concentración urinaria o la prueba de respuesta a la administración de vasopresina. la prueba de privación de agua siempre se efectúa en último término, ya que la deshidratación que ella provoca puede ser un riesgo en animales con otras enfermedades, y éstas deben descartarse en los pasos precedentes.

Bibliografía

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