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Lesiones por quemaduras por radiación

Es bien sabido que los dispositivos de imagenología, tales como rayos X, fluoroscopios y tomógrafos, son fuentes potenciales de radiación que puede curar y también matar. Asimismo, la radiación puede causar daños en la salud de los pacientes que reciben radioterapia y conduce a problemas sistémicos y cutáneos que se manifiestan como quemaduras. los radioisótopos, utilizados en tratamientos e investigación como trazadores para estudiar los sistemas corporales, también son fuentes de radiación. Gracias a que se utilizan pequeñas dosis y a que los pacientes son supervisados minuciosamente, los riesgos de daño por exposiciones de este tipo se mantienen al mínimo. no obstante, ocurren problemas y, muchas veces, se producen quemaduras por exposición accidental a altas dosis de radiación o a radioisótopos. Este artículo presenta una visión general de los problemas causados por la radiación, excluyendo la sobreexposición a la luz solar.

17 de Junio de 2011: Por Erbetta, Edgardo

Introducción

Es bien sabido que los dispositivos de imagenología, tales como rayos X, fluoroscopios y tomógrafos, son fuentes potenciales de radiación que puede curar y también matar. Asimismo, la radiación puede causar daños en la salud de los pacientes que reciben radioterapia y conduce a problemas sistémicos y cutáneos que se manifiestan como quemaduras. los radioisótopos, utilizados en tratamientos e investigación como trazadores para estudiar los sistemas corporales, también son fuentes de radiación. Gracias a que se utilizan pequeñas dosis y a que los pacientes son supervisados minuciosamente, los riesgos de daño por exposiciones de este tipo se mantienen al mínimo. no obstante, ocurren problemas y, muchas veces, se producen quemaduras por exposición accidental a altas dosis de radiación o a radioisótopos. Este artículo presenta una visión general de los problemas causados por la radiación, excluyendo la sobreexposición a la luz solar.

Fuentes de radiación

Entre los dispositivos utilizados para generar radiación se encuentran las fuentes selladas para radioterapia, teleterapia y aceleradores.

La teleterapia consiste en la utilización médica de la radiación. Tal como lo indica el término, el tratamiento se administra utilizando una fuente de radiación que se mantiene alejada del cuerpo. Este proceso también se conoce como radioterapia de rayo externo. Su principio de base es que los tumores son más susceptibles a la radiación que el tejido normal. La teleterapia utiliza como fuente de radiación el cobalto 60, que produce rayos gamma (energía promedio: 1,17 y 1,38 Mev). Sin embargo, en forma gradual, las fuentes de cobalto están siendo remplazadas por aceleradores lineales de alta energía.

Los aceleradores se utilizan en la industria, la investigación y la medicina. Estos dispositivos producen partículas de diferentes niveles de energía que se emplean con fines específicos, dado que sus profundidades son variables. Gracias a esta característica, aumenta el uso de aceleradores en oncología. Por otra parte, la braquiterapia consiste en la utilización de una fuente de radiación intracorpórea; se pueden usar radio, cesio o iridio para dirigir la terapia a órganos seleccionados dentro del cuerpo.

Pese al escaso empleo de la radiación en el tratamiento de pacientes veterinarios, no son pocos los animales que sufren quemaduras a partir de estas fuentes. Una búsqueda reciente en sitios web reveló que, durante el último año, se habían informado en pacientes humanos de la Unión Europea 160 accidentes con fuentes selladas, 60 con dispositivos de rayos-X, 29 con aceleradores y 68 con radioisótopos.

Cuadro clínico

El cuadro clínico de un paciente que padece una enfermedad inducida por radiación está determinado por la extensión de la exposición a aquélla. El efecto general se describe como síndrome agudo de radiación (SAR). El factor desencadenante es una gran dosis de radiación (>0,7 Gy), generalmente de una fuente extracorpórea, a la que el cuerpo queda expuesto durante un período corto. los 4 síndromes clásicos del SAR son: síndrome hematopoyético o de médula ósea, síndrome gastrointestinal, síndrome cardiovascular/sistema nervioso central y quemaduras cutáneas.

Los efectos conocidos de la radiación excesiva se pueden calificar como termales y son similares a laslesiones producidas por quemaduras eléctricas, pero con algunas expresiones sistémicas únicas. A partir de experimentos con animales, se han comprendido los trastornos sistémicos, así como las funciones conductuales resultantes de la sobreexposición a la radiación.

El SAR tiene 4 etapas. La etapa de pródromo (etapa n-v-D: náusea, vómitos y diarrea) dura entre minutos y varios días. la etapa latente, en la que el paciente luce y se siente saludable en general, se prolonga entre varias horas y algunas semanas. A ella le suceden una etapa de enfermedad manifiesta durante la cual el paciente desarrolla síntomas específicos, y finalmente, la etapa de recuperación o muerte. Una teoría relacionada con el período de latencia sostiene que las células deben recuperarse de la inhibición mitótica producida por la radiación y que, al entrar en mitosis, mueren debido al grave daño producido en sus cromosomas, como resultado de la radiación directa o indirecta.

El período de latencia puede atribuirse, en ocasiones, a la interdependencia entre las células, los tejidos y los órganos del cuerpo. A nivel celular, es consecuencia de la interdependencia de los constituyentes celulares. Por esta razón, la inactivación de las enzimas, la desnaturalización de las proteínas esenciales, la alteración de las propiedades coloidales o los cambios en la viscosidad protoplasmática pueden resultar -cada uno o todos- en efectos demostrables.

En términos generales, cuanto mayor es la dosis de radiación, más rápida es la aparición de la lesión. En la práctica, exceptuando los accidentes o actos negligentes de importancia, las dosis son pequeñas y el tiempo de latencia puede ser bastante largo. Durante o inmediatamente después del período de latencia, se pueden observar algunos efectos discretos mediante el examen microscópico de los tejidos o, indirectamente, a través de métodos físicos.

Uno de los fenómenos mayormente evidenciados durante el crecimiento del tejido expuesto a las radiaciones, es el cese de la mitosis o división de las células. Esta cesación puede ser temporal o permanente de acuerdo con la dosis de radiación recibida. otros efectos observados son: ruptura de cromosomas; aglutinación de la cromatina; formación de células gigantes; otras mitosis anormales; granulación aumentada del citoplasma; cambios en la pigmentación; alteración en la movilidad y actividad ciliar; citólisis; vacuolización; modificación de la viscosidad del protoplasma; y alteración en la permeabilidad de la pared celular.

Es probable que estos efectos representen sólo una parte de los procesos celulares que ocurren, debiéndose señalar que muchos de ellos pueden repetirse individualmente por acción de otros estímulos. la totalidad de los efectos mencionados no es reproducible por un solo agente químico. (Es interesante destacar que, en algunos casos, las mostazas nitrogenadas copian tales efectos.)

El síndrome de lesiones combinadas (SlC) se define como trauma mecánico y/o termal asociado con lesiones por radiación. Cada una de estas lesiones se caracteriza por varias reacciones sistémicas, sobre todo en el sistema inmune y el equilibrio hídrico del paciente. no se comprenden bien los mecanismos patogénicos del SlC. Un conjunto de pruebas cada vez mayor señala que dos efectos diferentes comprometen el funcionamiento del órgano: 1) reacciones similares o idénticas de cada trauma, lo cual lleva a un mayor daño sistémico, y 2) alteraciones postraumáticas, según las cuales el efecto de un tipo de trauma aumenta en forma sinérgica el efecto totalmente diferente del otro.

El concepto de SlC fue introducido hace pocos años para describir los síndromes patológicos que resultan de una exposición aguda de la piel a la radiación. El SlC puede darse solo o como parte del SAR. Así sucede, sobre todo, con una exposición aguda a radiación beta o rayos X, o cuando cae material radioactivo sobre el paciente o sobre quienes lo manipulan.

El grado de radiación se categoriza en función de la profundidad de los daños tisulares. las alteraciones de primer grado causan eritema cutáneo. las de segundo grado dan lugar a descamación superficial. las de tercer grado provocan descamación húmeda profunda, y las de cuarto grado están asociadas con descamación y ulceración completa de la dermis.

Cuando la capa basal de la piel es dañada por la radiación, se producen inflamación, eritema y descamación seca o húmeda. El daño a los folículos y capilares puede provocar depilación pocas horas después de la irradiación; también ocurre eritema transitorio e inconsistente asociado a prurito, y es posible observar mucositis. Esto puede ser seguido por una fase latente que dura entre unos pocos días y semanas, en la que se evidencian intenso enrojecimiento, ampollas y úlceras; más tarde, la zona puede cicatrizar y despigmentarse, o puede que haya induración, atrofia, telangiectasia, queratosis y disminución de estructuras anexas.

Por lo usual, la curación ocurre espontáneamente por regeneración. Sin embargo, con dosis muy importantes, puede haber pérdida permanente del pelaje, daño a glándulas sebáceas, atrofia, fibrosis, disminución o aumento de la pigmentación cutánea, y lesión de vasos sanguíneos que provoca desde una tumefacción edematosa enrojecida hasta una ulceración o necrosis de espesor completo del tejido expuesto.

La curación puede lograrse mediante el remplazo del tejido dañado o la recuperación de las células lesionadas; la leucotriquia puede ser permanente o no serlo. La cura por remplazo es bien conocida, dado que es el principal modo de recuperación del tejido lesionado mecánicamente. la cura por recuperación de las células es menos factible, pero se ha demostrado que puede ocurrir. Así, por ejemplo, para conseguir una lesión similar a la producida por una dosis 700 roentgens/hora, mediante dos dosis administradas con un intervalo de 24 horas, sólo se necesitarán 535 roentgens de dosis. Esto significa que en 24 horas, la recuperación compensa el efecto de 370 roentgens (2 x 535 R = 1070 R). En este caso, el restablecimiento por remplazo se desecha por lo breve del tiempo. Entre las curas mencionadas, prácticamente, no hay distinción y lo que en verdad interesa es el resultado neto de la “recuperación”.

A menudo, es difícil evaluar con rapidez y precisión el grado de gravedad del paciente debido a la demora entre la exposición a la radiación y la aparición de las lesiones, y la existencia de lesiones ocultas en los tejidos subyacentes. la gravedad depende principalmente de la naturaleza de la radiación: una radiación penetrante de alta energía produce un daño mucho más irreversible que la radiación de baja energía que penetra en forma ligera. El primer problema de difícil solución es el dolor que comienza rápidamente, es constante en todas las etapas y domina con celeridad el cuadro clínico.

Sensibilidad relativa de células y tejidos

En apariencia, la amplia variación entre especies está asociada con el metabolismo total de la especie individual, ya que al margen de la especie comprometida, los cambios histológicos reflejan la dosis con bastante precisión. Por ejemplo, si cobayos y conejos recibieran 250 R, de rayos-X de 200 kv, serían evidentes los mismos cambios histológicos en los tejidos de ambas especies, aun cuando esta dosis podría matar al 50% de los cobayos y sólo produciría una enfermedad pasajera en los conejos.

La sensibilidad relativa de los distintos tejidos y células es la misma en los diferentes mamíferos que han sido estudiados. Sin embargo, bajo idénticas condiciones de exposición, los diversos tipos de células y tejidos exhibirán marcadas diferencias en sus respuestas a una misma dosis de radiación. Al parecer, no todos ellos son igualmente sensibles o vulnerables a las radiaciones. Existen ciertas generalizaciones que permiten predecir el grado de radiosensibilidad de un tipo particular de célula o tejido. las células más activas y que crecen con mayor rapidez, tienden a ser las más radiosensibles en un tejido cualquiera. los tejidos y células menos especializados o menos diferenciados, suelen ser más vulnerables a la radiación. En general, el núcleo de una célula es más radiosensible que el citoplasma; de aquí que una célula con bastante citoplasma no sea tan afectada como aquella que contiene más material en el núcleo. observaciones experimentales sustentan estas generalizaciones. Si se las toma como base, puede aceptarse la siguiente lista de células y/o tejidos comunes, agrupados de acuerdo a un orden decreciente de radiosensibilidad:

1. Tejido linfático, muy sensible, particularmente los linfocitos.

2. Células rojas jóvenes, halladas en la médula ósea.

3. Células que revisten el canal gastrointestinal.

4. Células de las gónadas; los testículos son más sensibles que los ovarios.

5. Piel, en particular la porción que rodea el folículo capilar.

6. Células endoteliales, vasos sanguíneos y peritoneo.

7. Epitelio del hígado y adrenales.

8. otros tejidos, incluidos hueso, músculo y nervio, en ese orden.

Debe recalcarse el hecho de que los tejidos muy jóvenes o en pleno crecimiento son más sensibles a la radiación que aquellos adultos o inactivos. Esto es importante cuando se trata del establecimiento de los límites máximos de exposición.

Manejo de quemaduras por radiación

Protocolo de acción inmediata

En casos de accidentes masivos por radiaciones iónicas (originadas a partir de accidentes en plantas nucleares o ataques de tipo bélico), la primera medida consiste en completar el examen clínico de cada paciente, y proceder luego a su clasificación. Es conveniente que todo el personal médico y paramédico utilice indumentaria protectora contra radiación. También se aconseja quitarse y deshacerse de toda la indumentaria contaminada por radiación en las formas recomendadas. Si se sospecha la posibilidad de una exposición a radiación, se deben proteger las vías respiratorias y circulatorias del paciente, controlar la tensión sanguínea y tomar muestras de sangre para estudios hematológicos y bioquímicos de rutina, electrólitos y medición de gases sanguíneos. También se debe medir la producción de orina. Se deben atender, en primer lugar, los casos asociados con trauma grave, quemaduras térmicas o lesiones respiratorias. la contaminación se trata según la necesidad, y deben controlarse periódicamente los recuentos de linfocitos.

El diagnóstico del SAR es dificil, dado que no produce una única enfermedad. Además, dependiendo de la dosis de radiación, el pródromo puede prolongarse horas o días, o el paciente puede hallarse en la etapa latente y no exhibir síntomas. Para facilitar la clasificación, se debe calcular la dosis de la exposición. Por el momento, no pueden emplearse marcadores biológicos para estimar la heterogeneidad de la distribución de la dosis. Una alternativa es trazar un mapa de la dosis absorbida por las distintas regiones del cuerpo. Mediante el método de cálculo Monte Carlo, es posible simular el accidente, mientras se tiene en cuenta la morfología específica del individuo irradiado y su entorno, así como las características de la fuente.

Si el paciente presenta náuseas, vómitos y diarrea, éstos deben tratarse sintomáticamente. Durante todo este período, se debe prestar cuidadosa atención al conteo de sangre total. Con buenas condiciones de iluminación debe examinarse el cuerpo entero para registrar las áreas de eritema, y se deben llevar registros fotográficos de las áreas con sospecha de daño. Estas medidas son parte de un manejo similar al usado en casos de quemaduras térmicas, que incluye cuidados paliativos dentro de un entorno limpio y tratamiento con antibióticos de amplio espectro, antivirales y agentes antimicóticos para prevenir o tratar infecciones. Si el conteo de linfocitos empieza a disminuir, la médula ósea debe ser reforzada con sangre, hemoderivados y agentes hematopoyéticos. También se debe suministrar apoyo psicológico a los pacientes, según el requerimiento.

Manejo local de quemaduras

Las quemaduras por radiación se manejan según se considere necesario por la gravedad del daño. las quemaduras de primer grado habitualmente no requieren tratamiento alguno y sanan en forma espontánea dentro de los 3-6 días. Se puede aplicar loción de calamina para disminuir el prurito. En casos de quemaduras de segundo y tercer grado, se limpia la herida con detergente quirúrgico, se quita la piel suelta inviable y se afeitan los pelos. la limpieza inicial se realiza mejor mediante irrigación manual (ducha) de solución salina templada.

En los perros, se pueden aplicar libremente sobre la superficie de la herida crema tópica de sulfadiacina de plata o gel viscoso de xilocaína, pero estos agentes deben evitarse en felinos porque existe el riesgo de quedesarrollen anemia hemolítica y neurotoxicidad. El agente tópico se selecciona para satisfacer las necesidades específicas del individuo. otros fármacos indicados son nitrato de plata 0,5% y acetato de mafenide sulfonamida.

La mucositis puede tratarse con baños tópicos de té verde y mediante la administración de una solución oral de l-glutamina en polvo (4 g/m2). En condiciones específicas, se pueden aplicar otras formulaciones tópicas y, en general, el paciente se cura en el término de 2-3 meses. Asimismo, pueden administrarse antibióticos sistémicos y tópicos (por ej., cefalexina, 22 mg/kg oral, cada 8 hs), evitando aquellos que pueden ser sensibles a la radiación (por ej., metronidazol). En la mayoría de los casos, las lesiones cutáneas son menores y no requieren tratamiento. Cuando hay piel desvitalizada por necrosis tisular, se deberá conocer la extensión del daño vascular para implementar terapias de tipo quirúrgico. 

Manejo quirúrgico

 El rol más importante de la cirugía es la limpieza y el desbridamiento de la herida. la mayoría de las quemaduras de primer y segundo grado sanan espontáneamente con simple desbridamiento y vendaje. los pacientes con quemaduras de tercer grado podrían necesitar repetidas extirpaciones, a fin de preparar la herida para una posterior intervención quirúrgica. Si se propone un injerto de piel parcial, el objetivo es generar una base con granulación saludable. El área de recepción debe estar libre de radiación a la hora de realizar el injerto. En estas circunstancias, también se puede utilizar piel producida artificialmente.

Cierre de la herida

El fin último del cuidado de una quemadura por radiación es el cierre definitivo de la herida. Esto se puede lograr con injertos parciales gruesos o finos de piel tomada de otras partes del cuerpo. Se pueden realizar injertos en malla para aumentar la extensión de la herida cubierta por piel del sitio donante. También se puede emplear piel artificial, si se encuentra disponible.

Escarotomía y fasciotomía

La escarotomía se realiza como “procedimiento de sala” para hacer una incisión en la escara. la escara que cubre una extremidad en forma circunferencial se divide por la línea mediolateral o mediomedial. Habitualmente no hace falta anestesia. El sangrado se controla con vendajes a presión. Este procedimiento es similar al que se utiliza para tratar una quemadura térmica.

Asimismo, se requiere una fasciotomía, si la presión del tejido supera la presión venosa en algún punto, causando edema de extremidad. Este procedimiento, en general, se realiza luego de que falla la escarotomía.

Colgajos pedículos o libres

Se necesitan colgajos pedículos o libres en los pacientes con injertos de piel fallidos, cuando la vascularidad del área receptora es baja, o cuando persiste la radioactividad. Es importante recordar que en los casos de quemaduras por radioisótopo, el tiempo de descomposición del isótopo relevante determina la tasa de descomposición radioactiva. los colgajos pedículos o libres están indicados, además, en los pacientes con quemaduras de tercer grado y en aquellos con lesiones en sitios que exhiban los vasos mayores. De manera similar, los pacientes con quemaduras en puntos de presión que cargan peso también requieren cierre de colgajos.

Sincronización de la cirugía

Los primeros procedimientos quirúrgicos se deben completar dentro del breve período de 48 a 72 horas previas al comienzo de la neutropenia y trombocitopenia. Esto implica el cierre primario de la herida y el manejo de todas las lesiones abdominales, torácicas y vasculares. Pasado ese lapso, debe evitarse todo procedimiento invasivo debido al alto riesgo de infecciones oportunistas y la posibilidad de hemorragias masivas. Cuando comienza la recuperación hemopoyética, se pueden considerar pasos subsiguientes de tratamiento quirúrgico. Sin embargo, al igual que en los traumas convencionales, es importante que tengan prioridad la reanimación y los cuidados de emergencia, y que éstos se realicen independientemente del grado de las lesiones por radiación.

Conclusiones

El objetivo de este artículo ha sido presentar una visión general de los problemas asociados a las lesiones por radiación, en particular las quemaduras. Si bien se consideraban poco frecuentes en el pasado, tales lesiones se están multiplicando debido a la creciente utilización de dispositivos de radiación y generación de energía nuclear. las claves para un manejo efectivo consisten en arribar cuanto antes al diagnóstico, efectuar una evaluación detallada e instituir un tratamiento apropiado. Idealmente, estos pacientes deben ser tratados por un equipo de expertos que incluya un cirujano, un biólogo especializado en radiación, un oncólogo y un dermatólogo clínico. Todos los casos de quemaduras de este tipo deben ser reportados a los organismos locales para la protección contra la radiación.

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