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Cómo abordar las enfermedades alopécicas. Aspectos clínicos

las anormalidades en el manto piloso suelen ser identiicadas por los propietarios del animal en etapas tempranas de la enfermedad. la alopecia (ausencia de pelos en un área donde normalmente están presen­ tes) o la hipotricosis (pérdida parcial de pelo o pérdida de densidad del manto piloso) pueden ser problemas meramente estéticos sin ningún riesgo para el pacien­ te, o manifestaciones de una enfermedad interna con posibles consecuencias importantes. Por lo tanto, el manejo exitoso de estos casos depende de un abordaje metódico y un diagnóstico preciso. El abordaje diagnóstico de la alopecia es general­ mente el mismo para todas las especies; las posibles particularidades para alguna determinada especie se mencionarán sólo cuando sea necesario. las tablas 1 a 3 presentan las características generales de las enferme­ dades alopécicas más importantes en perros y gatos

25 de Noviembre de 2011: Por Monika Linek

Raza

Muchas enfermedades alopécicas sólo han sido ob­servadas en ciertas razas. Por lo tanto, es necesario considerar las enfermedades raciales especíicas cuan­ do se trata un caso de alopecia.

Las razas felinas con síndromes alopécicos con­ génitos o hereditarios son Esfinge y Canadiense sin pelo, Burmés, Birmano, Devon rex y Siamés. las ra­zas de perros sin pelo incluyen Crestado de China, y Mexicano, Inca y Peruano sin pelo. Entre los bovinos, la alopecia congénita se ha descrito en varias razas, y algunas de sus formas se asocian con mortalidad posnatal temprana.

La lipidosis folicular hasta el momento sólo se ha informado en el Rottweiler, mientras que la alopecia con dilución del color y su subtipo, la displasia del folículo piloso negro, se observan en varias razas. la alopecia con dilución del color tiene una incidencia particularmente alta en el Doberman, mientras que la displasia del folículo piloso negro ocurre con fre­ cuencia en el yorkshire terrier. Otras alopecias que no están ligadas con el color y son específicas de razas caninas se ven en el Retriever de pelo rizado, Spaniel de agua irlandés, Perro de agua portugués, Husky siberiano, Malamute de Alaska, Greyhound y Retriever de la Bahía de Chesapeake.

En las razas pequeñas como Caniche, Dachshund y Terrier, el hiperadrenocorticismo es la endocrinopatía diagnosticada con mayor frecuencia, mientras que el hipotiroidismo es más común en las razas grandes. La alopecia X se ha descrito en perros de manto afelpa­ do (Pomeranian y Chow-chow), el Caniche miniatura y algunas razas nórdicas como Samoyedo, Malamute de Alaska y Keeshond. la alopecia en patrón adquiri­ da es más común en el Terrier de Manchester, Pinscher miniatura, Dachshund, Whippet, Greyhound italiano y Greyhound, así como también en el Terrier de Boston. El Doberman, Boxer, Terrier de Airedale y Rigdeback rhodesiano son exponentes de la alopecia recurrente cíclica del flanco.

Incluso, hay algunas alopecias inlamatorias que muestran predilección por determinadas razas, como la demodicosis en las razas de manto corto (Pug, Boxer y Terriers), o la adenitis sebácea en el Akita inu, Cani­che, vizsla y Hovawart.

Historia

La obtención de una profunda anamnesis antes de efectuar el examen clínico es un paso esencial en el pro­ceso diagnóstico. los aspectos más importantes que se deben considerar son la raza, la edad al inicio del

proble­ma, el ambiente, las enfermedades previas, la progresión de la alopecia, la respuesta al tratamiento y la transmisión a otros animales o a los propietarios (tabla 4).

Edad al inicio de la alopecia

Conocer la edad a la cual se presenta la alopecia por primera vez puede ser útil para el diagnóstico. Una alo­pecia no inlamatoria simétrica durante el primer año de vida sugiere displasia folicular o ectodérmica, displa­sia de la unidad foliculopigmentaria o endocrinopatía congénita (como hipotiroidismo congénito). El hipotiroidismo adquirido es una enfermedad más típica de perros jóvenes o de edad mediana, mientras que el hi­peradrenocorticismo ocurre en perros de edad media­ na o avanzada. En cambio, la alopecia inlamatoria con notorio prurito puede tener lugar a cualquier edad.

Sexo e historia reproductiva

Los perros machos con tumores testiculares productores de estrógeno y el consiguiente hi­perestrogenismo pueden tener antecedentes de signos que sugieran feminización (atrac­ción de otros machos, ginecomastia, prepucio péndulo). las perras con desórdenes ováricos e hiperestrogenismo pueden tener estros prolongados , mientras que en aquellas con hipe­r adrenocorticismo o hipotiroidismo se ha do­cumentado anestro. Excepto en los perros, las alopecias relacionadas con hormonas sexuales son poco frecuentes o inexistentes. Aunque la alopecia simétrica del tronco en los gatos ha sido asociada con desequilibrios de estas hor­monas (ya que responden a la progesterona), la mayoría de estos casos son, de hecho, alopecias autoinducidas; es probable que esta respuesta se deba a los efectos inmunomoduladores de la progesterona .

Signos de enfermedad interna

Muchas enfermedades endocrinas que afectan la piel están asociadas con signos clínicos que su­gieren interferencia con otros aparatos. Por ejem­plo, los propietarios de perros con hiperadreno­ corticismo suelen informar poliuria, polidipsia y polifagia. los gatos con hiperadrenocorticismo pueden desar rollar diabetes mellitus. En el hipotiroidismo canino, el propietario puede describir signos que reflejan el enlentecimiento del meta­bolismo celular, tales como letargia y aumento de peso. La mayoría de los síndromes paraneoplási­cos también estarán asociados con signos de en­fermedades internas.

Progresión de la alopecia

Los episodios estacionales o cíclicos de alope­cia troncal simétrica no inflamatoria, seguidos por nuevo crecimiento del pelo de manera espon­tánea, son típicos de la alopecia canina recurren­ te del flanco. No obstante, también se observa un nuevo crecimiento espontáneo en la alopecia del Perro de agua por tugués. La alopecia areata pue­de resolverse espontáneamente, luego de lo cual vuelve a crecer pelo blanco, mientras que la ma­yoría de las endocrinopatías y desórdenes infla­matorios tienden a ser progresivos sin remisión intermitente.

Hechos estresantes

El efluvio telógeno es un desorden transitorio caracterizado por excesiva caída del pelo, como resultado de un cese sincrónico del crecimiento piloso. Por lo general es posterior a la preñez, la lactación, o ciertas enfermedades graves o eventos estresantes ocurridos entre 1 y 3 meses antes. Las quemaduras y escaldaduras pueden ser seguidas por alopecia sólo días después de la lesión.

Uso de medicamentos y respuesta al tratamiento

Al atender a un paciente alopécico, el veterina­rio debe preguntar al propietario acerca de la ad­ministración previa de cualquier medicamento. El uso prolongado de glucocorticoides puede causar hiperadrenocorticismo iatrogénico y, en la mayo­ría de los animales, la detención del ciclo del pelo, fenómeno bien reconocido en el perro. Los estró­genos y los agentes citotóxicos (como la ciclofosfa­ mida) pueden también interferir con el crecimiento del pelo. En los caballos y los grandes animales, se usan muchas veces acaricidas y químicos en forma tópica, los cuales pueden inducir una alopecia irri­ tante. La alopecia focal puede desarrollarse como respuesta a las inyecciones, en especial contra la vacuna antirrábica. Además, la respuesta o la falta de ésta al tratamiento previo es de ayuda en la in­ vestigación diagnóstica; por ejemplo, el no lograr el recrecimiento del pelo después de 3-5 meses de suplementación con tiroxina en dosis apropiadas descarta la posibilidad de hipotiroidismo como causa de la alopecia.

Nutrición

En la práctica de los pequeños animales, la alo­pecia debida a deficiencias nutricionales es poco común hoy en día y en la mayoría de los países; sin embargo, en los caballos y los bovinos, las de­ficiencias de cobre y selenio pueden alterar la cali­dad y la cantidad del pelo.

Examen clínico del manto piloso y la piel

Después de obtener la historia clínica, el siguien­ te paso es llevar a cabo un minucioso examen de todo el tegumento. la alopecia puede ser una ca­ racterística de miles de enfermedades de la piel, si se incluyen las enfermedades infecciosas y las alo­ pecias causadas por prurito marcado. Por lo tanto, el examen clínico debe enfocarse primero en los signos de inflamación e infección folicular, mani­ festaciones que se diferencian de las observadas en enfermedades no inflamatorias. Además, se buscan signos específicos de algunas dermatosis: eritema, pápulas, engrosamiento de la piel o liquenificación y autotraumatismo (identificado por pelos rotos, excoriaciones, erosiones y úlceras) son signos que sugieren un proceso inflamatorio con prurito. El adelgazamiento de la piel con prominentes vasos subcutáneos o depósitos de calcio a lo largo de las fibras colagenosas dérmicas (lesión conocida como calcinosis cutis) son patognomónicas del hiperadre­ nocorticismo, mientras que el hipotiroidismo suele estar acompañado por engrosamiento e hiperpig­ mentación de la piel, sin inflamación. En la alope­cia canina recurrente del flanco, el área afectada de la piel está bien demarcada e hiperpigmentada, y se siente fría.

Cambios de color del manto piloso

La alopecia con dilución del color es un diag­nóstico muy probable, si el perro tiene un pelaje de color diluido. Si la pérdida del pelo se limita a las áreas de pelo negro u oscuro, se debe con­siderar una displasia folicular del pelo negro. Por lo general , estas dos enfermedades suelen desa­rrollarse durante el primer año de vida. Hay una alopecia ligada al color descrita en los caballos Appaloosa. El aclaramiento del color del pelaje ( leucotriquia) es común en los perros con hiperadrenocorticismo. También se observan cambios en el color y la calidad del manto piloso en mu­chas de las anormalidades cíclicas del pelo espe­cíficas de ciertas razas caninas. En los Dálmata, el antiguamente denominado síndrome bronceado, debido a la presentación de múltiples manchas marrones sobre el lomo, es actualmente reconoci­do como foliculitis y furunculosis. El crecimiento de nuevos pelos de color blanco donde el pelo era anteriormente pigmentado sugiere alopecia areata. La presencia de finos pelos miniaturizados en los perros es una característica clave de la alopecia en patrón. El cambio de color del pelo hacia el ma­rrón es característico del lamido, en especial en los perros blancos.

Cambios en el color de la piel

La hiperpigmentación intensa de las áreas alo­pécicas se observa con mayor frecuencia en perros con alopecia recurrente del flanco y alopecia X. Sin embargo, también se identifica en respuesta a la inflamación crónica acompañada, a menudo, por liquenificación. Un cuidadoso examen debe dife­renciar la hiperpigmentación inflamatoria de la no inflamatoria (fig. 1). La fibrosis cicatrizal causa despigmentación.

Patrón de la pérdida del pelo

En el examen, es importante observar el patrón de la pérdida del pelo (focal, multifocal, “apoli­llado”, simétrico o asimétrico); la mejor forma de registrarlo en la historia clínica es mediante un dibujo. Esto permite documentar el mejoramiento o la progresión de la enfermedad. Aunque el patrón sólo permite una diferenciación general, las alope­cias infecciosas suelen desarrollar un patrón más asimétrico, multifocal y, muchas veces, de tipo “apolillado”, mientras que las alopecias endocri­nas y otras anormalidades del ciclo del pelo tienen un patrón más simétrico. No obstante, las alergias también pueden presentarse como alopecias bila­terales simétricas.

Exámenes de laboratorio

Las pruebas de laboratorio son necesarias para al­canzar un diagnóstico definitivo en la mayoría de los casos de alopecia.

Peinado forzado

El peinado forzado y el posterior examen micros­cópico de los pelos recolectados es un procedimiento simple para determinar el aumento de la caída del pelo; sin embargo, no es muy sensible, ya que la mayoría de los animales desprenden pelo con mayor intensidad bajo condiciones de estrés. En condiciones isiológi­cas, el pelo se cae sólo en estadio telógeno, es decir, el estadio de reposo del folículo. El desprendimiento del pelo anágeno se considera siempre patológico, porque el anágeno suele presentarse junto con el estadio de proliferación del folículo. Los parásitos supericiales, como piojos y ácaros de la piel, también se detectan con facilidad mediante esta técnica.

Arrancamiento de pelos

El arrancar pelos puede servir para saber si és­tos se desprenden fácilmente de la piel. El examen microscópico de los pelos arrancados montados sobre un portaobjetos con vaselina líquida (fig. 2) es útil para la búsqueda del ácaro Demodex (fig. 3) y las artrosporas de los dermatófitos, dentro del o junto al tallo piloso (fig. 4). La proporción alterada entre los pelos en anágeno y aquellos en telógeno determina un ciclo anormal del folículo piloso. Si los desechos de queratina complican el examen, los pelos arrancados pueden premezclarse con hidróxido de potasio. Es importante esperar 20 minutos o calentar el portaobjetos hasta lograr el aclaramiento de los desechos antes de la observa­ ción con el microscopio.

Tricografía

Bajo condiciones isiológicas, la tricografía revela tallos pilosos en estadio anágeno y telógeno. Sin em­bargo, algunas razas de perros tienen gran cantidad de folículos pilosos telógenos. En el eluvio telógeno y en otros tipos de detención del ciclo del pelo, la proporción está claramente desviada hacia los folículos telógenos. Una evaluación por arrancamiento de pelos muestra el aumento desproporcionado de las fibras telógenas, con los extremos proximales en forma de maza (ig. 5). En la dermatoitosis, el tallo piloso puede tener hifas o artroconidios, pero la ausencia de estas estructuras no descarta la enfermedad (véase ig. 4) La búsqueda microscópica en la punta de los pelos arrancados puede ayudar a diferenciar los tallos pilosos rotos o los extremos divididos o “flo­recidos”, de aquellos en punta delgada que carac­terizan a los pelos normales (fig. 6). A menudo, ésta es la forma de diagnosticar alopecia por la­mido, en especial en el gato. Además, el tallo y el bulbo pueden mostrar acumulaciones de melani­na, que indicarían alopecia con dilución del color o displasia folicular del pelo negro (fig. 7). Los pe­los retorcidos, la tricoptilosis y otras tricomalacias se detectan durante este paso del examen. Hay informes anecdóticos de que, en la alopecia areata, los bulbos de los pelos arrancados tienen forma de signo de exclamación (véase fig. 5).

Examen con lámpara de Wood

El examen con lámpara de Wood es útil cuando la dermatofitosis forma parte de la lista d e diag­nósticos diferenciales. La lámpara se calienta durante 5 - 1 0 minutos antes del examen . El paciente se examina con la lámpara en una habi­tación oscura, durante al menos 5 minutos. Los pelos invadidos por Microsporum canis pueden mostrar una fluorescencia verde amarillenta (f i g . 8). Estos pelos deben recolectarse para cultivo y examen microscópico. Es importante tener en cuenta que la falta de fluorescencia no descarta una dermatofitosis. Aveces, la interpretación es difícil . Es común observar falsos positivos debi­dos a cremas o costras bacterianas. M. canis es el único dermatófito fluorescente relevante en medicina veterinaria .

Cultivo de dermatóitos

Para alcanzar el diagnóstico final de dermatoitosis, se necesita un cultivo fúngico en medio de prueba para dermatóitos (DTM, sigla en inglés) selectivo y en agar dextrosa de Sabouraud. Los pelos y las escamas toma­dos del borde de una lesión se presionan ligeramente sobre el medio de cultivo. Cuando las lesiones son más amplias, se recomienda usar el método del cepillo de dientes de McKenzie, por medio del cual se recogen es­camas y pelos sueltos mediante el cepillado de todo el cuerpo con un cepillo de dientes estéril. Los cultivos se incuban a 25-30 ºC con humedad del 30% en un am­biente oscuro y se evalúan a diario. El DTM se obser­ va para detectar cambios de color, lo que ocurre antes del crecimiento de la colonia. Una vez que la colonia ha crecido, se presiona una tira de cinta adhesiva (tipo cinta Scotch) sobre ella, y se la monta sobre un por­ taobjetos. la colonia se tiñe con azul de lactofenol o azul de metileno, y se examina al microscopio en busca de los macroconidia característicos (ig. 9). Como los falsos positivos y falsos negativos son comunes con los cultivos caseros, se recomienda enviar estas muestras a un laboratorio especializado.

Raspado cutáneo profundo

En el perro, el raspado cutáneo profundo es necesa­rio en la mayoría de los casos de alopecia para descar­tar demodicosis. La técnica consiste en realizar grandes pellizcos en distintas áreas de la piel, para luego raspar la supericie con una hoja de bisturí untada con vase­lina líquida, hasta que aparezca algo de sangre a través de los oriicios foliculares. El material así obtenido se monta sobre un portaobjetos con vaselina líquida y se examina bajo el microscopio (con aumento de 100X). El ácaro Demodex y sus huevos se detectan fácilmente de esta manera.

Raspado cutáneo supericial

Los raspados cutáneos supericiales sirven para de­tectar ácaros como Sarcoptes, Notoedres, Otodectes, Cheyletiella, Chorioptes y Psoroptes, que pueden ser la causa de las alopecias secundarias a grave prurito. Este raspado se realiza sobre una gran área cutánea. Se apli­ca vaselina líquida directamente sobre la piel y se la re­tira raspando con una hoja de bisturí para transferirla a un portaobjetos. Las muestras se examinan sistemá­ ticamente con bajo aumento (40X).

Citología

El examen citológico es necesario para evaluar cual­quier alopecia con signos de inflamación. La técnica de muestreo varía según la lesión, por lo que sólo se expli­cará brevemente. El raspado de piel para citología se hace sin vaseli­na líquida. El material se recolecta delicadamente y se extiende sobre un portaobjetos; en algunos casos, hay que fijar la muestra con calor antes de teñirla. Esta téc­nica es especialmente útil para la piel muy seca o para el material recogido de alrededor de las uñas. La técnica usada con mayor frecuencia es la im­pronta (frotis por impresión), en la que se apoya un portaobjetos sobre la piel afectada y se lo presiona suavemente. Antes de poder tomar estas muestras, a veces es necesario remover una costra que cubre la le­sión (con el borde del portaobjetos), o abrir una pús­tula o ampolla. Las preparaciones con cinta adhesiva son impresio­nes directas, en las que se usa la cinta transparente y pegajosa para recoger desechos de la supericie de la piel. Esta técnica es útil para un rápido examen por Malassezia o agentes infecciosos, pero sigue siendo ru­dimentaria para la evaluación de células. Para las lesiones nodulares, se usan aspiraciones con agujaina. Esta técnica consiste en recolectar células con una aguja calibre 22, con jeringa de 10 ml acopla­da (la presión negativa de la jeringa puede aumentar la cantidad de células obtenidas) o sin ella. Preferente­mente, se desinfecta la piel antes del procedimiento. El material obtenido se coloca sobre un portaobjetos, y se hace un extendido (se apoya otro portaobjetos sobre el material, y se tira de ambos portaobjetos para separar­los y extender así el material). Todas las preparaciones citológicas se secan al aire y se tiñen. Las tinciones de Wright modiicadas (como Diff Quik® o Hemacolor® ) son rápidas y fáciles, y permiten evaluar bien la mayoría de las muestras para citología. El estudio citológico puede revelar signos definidos de piodermia, como neutróilos con bacterias intracelulares (ig. 10) o Malassezia (ig. 11). Algunas células sugieren enfermedades cutáneas específicas. Los queratinocitos acantolíticos son queratinocitos que han perdido sus conexiones intercelulares y se presentan como células redondas con un núcleo central violeta oscuro. Estas cé­lulas se encuentran en el complejo pénigo. La pustulo­sis eosinofílica, la foliculitis/furunculosis eosinofílica, las alergias y las infestaciones por ectoparásitos se presen­tan con grandes cantidades de eosinóilos (ig. 12). En la furunculosis no eosinofílica, se encuentra un tipo de inil­trado mixto con macrófagos, neutróilos y eosinóilos. La presencia de células gigantes sugiere dermatófitos, micobacterias o cuerpos extraños (ig. 13). En estos casos, se requieren otros estudios, como biopsias y cultivos, para alcanzar el diagnóstico definitivo. las alopecias causadas por marcado prurito y en las que se ha descartado o tratado exitosamente toda en­ fermedad infecciosa, deben abordarse como enferme­ dades cutáneas pruriginosas, procedimiento que se explica en muchos libros de dermatología veterinaria.

Hematología, química clínica y análisis de orina

Cuando se sospechan enfermedades internas o en­ docrinas, se deben realizar otras pruebas de laborato­rio, como perfil hematológico completo, exploración bioquímica y análisis de orina. Los hallazgos de labo­ratorio pueden apoyar el diagnóstico de una enferme­dad endocrina en particular, y luego se puede efectuar una evaluación hormonal especíica, según se indi­que. Para la mayoría de las hormonas relevantes hay pruebas especiales; no obstante, en muchos casos, se requieren pruebas dinámicas de función endocrina, ya que los niveles basales de la hormona pueden luctuar ampliamente en respuesta de factores isiológicos y patológicos (tabla 5).

Biopsia de piel

La biopsia ofrece la información de mayor valor en las enfermedades alopécicas, si los hallazgos clínicos no son suicientes para identiicar la enfermedad. Es importante confeccionar un listado de diagnósticos di­ferenciales antes de realizar una biopsia, ya que de esta manera se pueden elegir la correcta localización y las lesiones primarias que darán los resultados histopato­ lógicos más especíicos. Y también ayuda al patólogo a interpretar los hallazgos morfológicos. Las biopsias por sacabocados deben tener un tama­ño mínimo de 8 mm. Excepto para los nódulos, no se requiere preparación quirúrgica. Rara vez se indica anestesia general, excepto para las biopsias de nariz, almohadillas, orejas o dedos. La anestesia local con 1 ml de lidocaína, xilocaína o prilocaína en cada sitio de biopsia es suficiente en la mayoría de los casos. Para evitar alteraciones en los hallazgos morfológicos de la biopsia, es importante insertar la aguja por fuera del lugar propuesto para tomar la muestra, y administrar el agente en el plano subcutáneo. Se espera entre 3 y 5 minutos para que la anestesia local haga efecto. Antes de la fijación, las muestras de biopsia deben ma­nejarse con mucho cuidado, para evitar defectos o arte­factos por aplastamiento. El valor de la biopsia es mayor antes del tratamiento, y siempre que la enfermedad esté en su fase aguda. En los últimos estadios de la enferme­ dad, los hallazgos morfológicos suelen ser menos especíicos, y es posible que no se pueda encontrar la causa original de la pérdida de pelo. Para poder tomar la mues­tra, el animal no debe haber recibido corticosteroides du­rante un lapso mínimo de 4 semanas.

Cultivo microbiológico

Si se sospecha un proceso inlamatorio profundo, hay que obtener una muestra estéril para cultivo tisular. Es imprescindible preparar el sitio para cirugía y recolectar la muestra en forma estéril. Luego, la muestra se corta por la mitad. Una mitad se fija en formalina para histo­patología y la otra se envía a un laboratorio para cultivo microbiológico. Es mejor aislar la epidermis para evitar mayor contaminación por bacterias supericiales. Para el traslado, la muestra se presiona dentro de un medio de cultivo, o se coloca en un pequeño frasco estéril, sobre una mota de algodón humedecida con solución salina. Las muestras se evalúan en busca de bacterias aeróbicas y anaeróbicas. Si se requieren formas de cultivo especia­les, se debe hablar antes con el encargado del laboratorio, según el tipo de infección sospechada.

Bibliografía - Campbell GA, Sauber l. 2007 Getting the most from dermatopathology. veterinary Clinics of north America Small Animal Prartice37(2):393-402.

- Frank lA. 2006. Comparative dermatology—cani­ ne endocrine dermatoses. Clinics in Dermatology 24(4):317-325.

- Gross Tl, Ihrke Pj, Walder Ej, Affolter vK. 2005. Skin Diseases of the Dog and Cat: Clinical and Histopatho­ logic Diagnosis, 2nd edn. oxford: Blackwell Science.

- linder KE. 2001. Skin biopsy site selection in small animal dermatology with an introduction to his­ tologic pattern-analysis of inlammatory skin le­ sions. Clinical Techniques in Small Animal Practice l6(4):207-213.

- Mecklenburg l. 2006. An overview on congenital alopecia in domestic animals. veterinary Dermato­ logy 17(6):393-410.

- Mendelsohn C, Rosenkrantz W, Grifin CE. 2006. Prac­ tical cytology for inlammatory skin diseases. Clinical Techniques in Small Animal Practice 2l(3):l 17-127 - noxon jo. 1995. Diagnostic procedures in feline dermatology. veterinary Clinics of north America Small Animal Practice 25(4):779-799.

- Scott DW, Miller WH, Grifin CE. 2000. Muller and Kirk’s Small Animal Dermatology, 6th edn. Phila­ delphia: WB Saunders.

- Shelly SM. 2003. Cutaneous lesions. veterinary Clinics of north America Small Animal Practice 33(1): 1-46.