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Comparación de 3 protocolos para analgesia posquirúrgica en perras sometidas a ovariohisterectomía electiva

El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño real o potencial de los diferentes tejidos que componen un organismo. la analgesia es la supresión del dolor sin pérdida de la capacidad sensorial o la conciencia. Proveer una adecuada analgesia se ha constituido en el principal reto de muchas de las personas dedicadas a brindar bienestar y salud a seres vivos. Para tal fin existen una gran cantidad de fármacos disponibles, así como métodos menos convencionales, tales como la acupuntura.

17 de Junio de 2011: Por Chaparro, Andrea P.;1 Allina, Juan R.;1 Galindo, V

Introducción

El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño real o potencial de los diferentes tejidos que componen un organismo. La analgesia es la supresión del dolor sin pérdida de la capacidad sensorial o la conciencia. Proveer una adecuada analgesia se ha constituido en el principal reto de muchas de las personas dedicadas a brindar bienestar y salud a seres vivos. Para tal fin existen una gran cantidad de fármacos disponibles, así como métodos menos convencionales, tales como la acupuntura. 12, 13, 24

Se han realizado muchos estudios para demostrar la eficacia de diferentes fármacos en un tratamiento analgésico. Entre ellos se encuentra el meloxicam, el cual produce una muy buena analgesia, tiene alta selectividad por la ciclooxigenasa 2 (CoX 2) y posee menor frecuencia de presentación de efectos adversos a nivel gastrointestinal y renal, en relación con otros antiinflamatorios no esteroides (AINE).10, 14, 25 También se han estudiado en forma extensa los narcóticos que brindan analgesia al unirse con receptores opiáceos localizados a nivel periférico y en el sistema nervioso central.16, 17, 19 Más recientemente, se han investigado otros fármacos como la ketamina, de la cual se pensaba que no suministraba ningún tipo de analgesia.20, 22, 23 Tales estudios han demostrado que la ketamina, al unirse al receptor específico n-metil-D-aspartato (NMDA), el cual está involucrado con la sensibilización central, brinda una muy buena analgesia a dosis muy bajas; esto permite tener una alternativa para el tratamiento del dolor en pacientes en los que, por alguna razón, no puedan suministrarse AINE o narcóticos.20

El objetivo del presente estudio fue comparar la efectividad de la analgesia brindada por el meloxicam, la morfina y la ketamina y la combinación de algunos de ellos, durante el período posquirúrgico temprano, en perras sometidas a ovariohisterectomía electiva. Asimismo, se propuso establecer la eficacia analgésica de la ketamina, frente a los fármacos analgésicos más convencionales, como los AINE y los narcóticos.

Materiales y métodos

Tipo de estudio

Ensayo clínico, doble ciego y al azar; para la aleatorización se sortearon los animales utilizando 24 papeletas, divididas uniformemente en 3 grupos de tratamiento; este sorteo se realizó en ausencia de los evaluadores, quienes a su vez se encargaban del manejo de los pacientes.

Animales

Para este estudio se utilizaron 24 hembras caninas, presentadas en la Clínica para Pequeños Animales de la Universidad nacional de Colombia, con el fin de ser esterilizadas. Se incluyeron hembras de diferentes razas: 12 mestizas, 3 labrador retriever, 2 Caniche, 1 Chow-chow, 1 Dálmata, 1 Beagle, 1 Collie, 1 Schnauzer,1 Rottweiler y 1 Bull mastiff (véase tabla 3). Las perras pesaban entre 4,2 y 39 kg (promedio 18,3 kg) y tenían entre 1 y 6 años de edad. no se admitieron ejemplares de raza Boxer por su probable susceptibilidad a la acepromacina, ni Afgano debido a su posible incapacidad para metabolizar los barbitúricos. Todas las pacientes se encontraban clínicamente sanas, no gestantes, ni en estro. A cada una se le realizó un cuadro hemático y una citología vaginal, para verificar su estado de salud y la fase del ciclo estral en que se encontraba. los propietarios de los animales firmaron una autorización escrita, permitiendo la inclusión de su mascota en el estudio.

Instalaciones

Este trabajo se realizó en las instalaciones de la Clínica para Pequeños Animales de la Universidad nacional de Colombia. Las perras permanecieron hospitalizadas desde la noche anterior a la cirugía y se dieron de alta después de completar las 24 horas posquirúrgicas.

Escala de dolor

Se utilizó la escala de dolor diseñada por la Universidad de Melbourne (UMPS, University of Melbourne Pain Scale)2 (véase tabla 1).

Protocolo de estudio

Preparación de la paciente

A cada una de las perras se le realizó un examen físico completo previo a la premedicación. Además, a partir de ese momento se evaluó el estado mental, con el fin de tener una guía definida del temperamento de la paciente, antes de la intervención. De esta manera, fue posible comparar el temperamento y las frecuencias del animal antes y después de realizado el procedimiento quirúrgico, ya que el método de asignación de puntaje descrito por la UMPS así lo requiere. Es importante destacar que éstos son parámetros basales y no constituyen una evaluación de dolor del paciente. A continuación, se insertó un catéter Ev en la paciente y se le suministró solución Hartmann (lactato de Ringer) durante toda la cirugía (10 ml/kg/hora).

Protocolo de anestesia general

Preanestesia: se utilizó acepromacina (0,05 mg/kg) por vía IM; se esperaron 30 minutos y luego se suministró morfina (0,5 mg/kg) combinada con atropina (0,022 mg/kg) por vía IM; este momento se tomó como hora 0.

Inducción: 5 minutos después de administrada la preanestesia, se suministró tiopental sódico (5 mg/kg) por vía Ev; en este momento se efectuó la intubación endotraqueal y luego la perra fue llevada al quirófano, donde se conectó el equipo de anestesia inhalatoria. Cuando la dosis de inducción no fue suficiente para intubar a la paciente, se administraron bolos de 2 mg/ kg por vía Ev, cada 30 segundos, hasta lograr la intubación. El promedio de tiopental usado para la inducción fue de 10,89 mg/kg, con un mínimo de 5,2 mg/kg y un máximo de 17 mg/kg.

Mantenimiento: se realizó con halotano hasta efecto (0,5-3%); se evitó al máximo administrar dosis repetidas de tiopental sódico durante el mantenimiento anestésico, con el fin de evitar una prolongación en el período de recuperación de las pacientes.

Técnica quirúrgica: todos los procedimientos quirúrgicos fueron realizados por el mismo cirujano, usando la misma técnica quirúrgica (por la línea media) y el mismo tipo de material de sutura en todas las pacientes. Las cirugías fueron realizadas en un tiempo quirúrgico promedio de 40 minutos, con un mínimo de 30 minutos y un máximo de 55 minutos; el tiempo anestésico, comprendido entre la inducción y el cierre del vaporizador, fue en promedio de 62 minutos, con un mínimo de 50 minutos y un máximo de 77 minutos.

Recuperación: una vez terminada la cirugía, se cerró el vaporizador de halotano; se extubó la paciente al recobrar el reflejo de deglución y, posteriormente, se la trasladó a la perrera de recuperación, donde permaneció aislada de agentes estresantes, además de brindársele comodidad y abrigo. En este sitio se llevó a cabo la evaluación del dolor.

Grupos

Dado que este estudio es doble ciego, todas las pacientes recibieron el mismo número de inyecciones, ya sea de fármacos o placebos (véase tabla 2).

En cuanto a estos últimos, en la hora –1 se utilizó solución de dextrosa al 5% y vitaminas, cuyo color amarillo es similar al del meloxicam; para los demás placebos se empleó solución salina fisiológica, ya que las soluciones de morfina y ketamina son incoloras. los animales fueron evaluados por espacio de 5 minutos, de acuerdo con las horas establecidas en cada fase. Si en el momento de la evaluación se evidenciaban clínicamente signos de dolor, con un valor ≥14 según la UMPS, se suministraría una dosis de meloxicam de 0,1 mg/kg por vía IM como analgesia de rescate. Con el fin de establecer ladosis de ketamina a administrar, previamente se efectuaron dos pruebas piloto. En ellas se utilizó ketamina por vía IM a una dosis de 2,5 mg/kg y se observaron los efectos no deseados que caracterizan a este fármaco, como rigidez, vocalización, dilatación pupilar y salivación. Por esta razón, se decidió disminuir la dosis a 1,5 mg/kg. los tiempos y las dosis de todos los fármacos se resumen en la tabla 2.

Los diferentes tratamientos se compararon en dos fases:

Fase I

Debido a que todas las pacientes recibieron morfina como parte del protocolo preanestésico, se evaluó la acción de este fármaco como único analgésico, y su efecto al ser combinado con ketamina y con meloxicam. La evaluación se hizo en las horas 3, 4, 5 y 6; esta fase terminó en la hora 6, ya que en promedio este es el tiempo de acción de la morfina administrada por vía IM.

• Grupo 1 (morfina): se aplicó un placebo IM en la hora –1; la morfina se administró en la premedicación anestésica, a la dosis ya establecida (0,5 mg/ kg, combinada con 0,022 mg/kg de atropina), por vía IM; a su vez, se inyectó otro placebo en la hora 0 (8 pacientes).

• Grupo 2 (morfina + ketamina): se inyectó un placebo en la hora –1, se administró morfina a la dosis establecida por vía IM y se dio una dosis baja preoperatoria de ketamina (1,5 mg/kg vía IM) en la hora 0 (8 pacientes).

• Grupo 3 (morfina + meloxicam): se usó una dosis preoperatoria de 0,1 mg/kg por vía IM, en la hora –1; para la premedicación, se administró morfina a la dosis establecida por vía IM y se aplicó un placebo IM en la hora 0 (8 pacientes).

Fase II

Se evaluó el efecto de los analgésicos por separado, mediante lecturas a las horas 8, 12, 18 y 24; los grupos se mantuvieron en la misma distribución.

• Grupo 1 (morfina): se suministró la dosis de morfina (0,5 mg/kg combinada con 0,022 mg/kg de atropina) por vía IM, a partir de la hora 6, con repetición cada 6 horas (8 pacientes).

• Grupo 2 (ketamina): se administró la dosis baja ya establecida de ketamina (1,5 mg/kg) por vía IM, a partir de la hora 6, con repetición cada 6 horas (8 pacientes).

• Grupo 3 (meloxicam): se aplicó un placebo IM cada 6 horas, ya que el efecto de este fármaco es de 24 horas y fue administrado en la hora –1 (8 pacientes).

Método estadístico

La distribución de los animales entre los grupos fue completamente al azar, teniendo como supuestos del modelo una homogeneidad de los sujetos experimentales y el error experimental una variable aleatoria, independiente, con distribución normal, media 0 y varianza σ2. Debido a que los puntajes no representaban valores numéricos absolutos, sino puntajes asignados de acuerdo con la UMPS, se usó un X2 (chicuadrado) por medio de un test de Kruskal-Wallis, para la comparación entre los diferentes grupos, en cada uno de los momentos en los cuales se evaluó el dolor en los animales. las diferencias se consideraron estadísticamente significativas si p <0,05.

Se decidió utilizar el test de Kruskal-Wallis, correspondiente a un método de estadística no paramétrica, ya que no es posible evaluar los puntajes arrojados por la UMPS con métodos estadísticos convencionales (estadística paramétrica). Esto se debe a que el puntaje no es un valor absoluto, sino una sumatoria de valores asignados de manera cualitativa. Se ha hecho énfasis en este tema en al menos un estudio previo,22 en el cual se determinó que los métodos estadísticos no paramétricos son adecuados para realizar comparaciones entre grupos cuando se utiliza una tabla como la UMPS. En ese mismo estudio se concluyó que 8 animales por grupo es estadísticamente representativo.

Resultados

Los puntajes observados para cada una de las pacientes, en cada grupo y en cada fase se encuentran consignados en la tabla 3.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con respecto al grado de analgesia evidenciado en cada uno de ellos, tanto en la fase I (p = 0,8497), como en la fase II (p = 0,8815).

En la premedicación, se observó vómito en 5 de 24 pacientes: 1 paciente del grupo 1 (morfina), 3 pacientes del grupo 2 (morfina + ketamina) y 1 del grupo 3 (morfina + meloxicam).

En la fase I, se encontró que 3 pacientes del grupo 1 (morfina) tuvieron vocalización al despertar, de las cuales sólo 1 de ellas tuvo vocalización intermitente hasta la hora 6, mientras que 2 pacientes del grupo 2 (morfina + ketamina) y 1 del grupo 3 (morfina + meloxicam) vocalizaron al salir de la anestesia y antes de la hora 3. Una paciente del grupo 1 (morfina) tuvo desde el minuto 15 después de la inducción hasta la hora 3, una frecuencia cardíaca >200 pulsaciones/minuto. Una paciente del grupo 1 (morfina) y otra del grupo 3 (morfina + meloxicam) despertaron después de la hora 3; a esas 2 pacientes que no despertaron antes de la hora 3, se les asignó en ese momento un puntaje de 0. En la fase II, 1 paciente del grupo 1 (morfina), jadeó y vocalizó después de la aplicación de la dosis analgésica en la hora 12.

Discusión

La analgesia es un punto importante en la práctica de la medicina veterinaria, ya que el buen uso de los fármacos analgésicos puede llevar a una mejor y más rápida recuperación del paciente.5 En consecuencia, el adecuado reconocimiento es fundamental, ya que la observación de ciertos cambios fisiológicos y conductuales es indispensable para determinar si realmente se está brindando una correcta analgesia a un paciente en particular.

Existen diferentes métodos para evaluar el dolor, tales como la escala simple descriptiva (SDS), la escala de rango numérico (nRS) y la escala visual análoga (vAS),7, 8 las cuales son subjetivas y no tienen en cuenta conducta normal del paciente.2 La característica fundamental de una escala de dolor es que sea lo más objetiva posible. Se considera que la escala de dolor desarrollada por la Universidad de Melbourne (UMPS, University of Melbourne Pain Scale), en un estudio realizado por Firth, cumple con este requisito;2 por esta razón, ella fue la utilizada en el presente estudio.

La UMPS incluye múltiples descripciones en 6 categorías de datos de comportamiento asociados con la respuesta al dolor. Dichas categorías incluyen datos fisiológicos, respuesta a la palpación, actividad, estado mental, postura y vocalización. Cada categoría se califica en una escala de 0 a 3; luego, se suman las categorías según el protocolo de cada paciente cuyo valor está entre 0 y 27, considerando que se presenta dolor desde el valor 14 (véase tabla 1).

Por otro lado, se ha comprobado que el manejo preoperatorio del dolor brinda una mejor respuesta que el manejo posterior a la generación del estímulo doloroso. 6, 7, 26 Por este motivo, en el presente trabajo, la administración de todos los analgésicos fue iniciada antes de que se presentara el estímulo quirúrgico.

La ausencia de diferencias estadísticamente significativas entre los grados de analgesia de los diferentes protocolos empleados indica que tienen un grado analgésico similar.11, 18 Adicionalmente, en ninguno de los tres protocolos fue necesario utilizar analgesia de rescate, lo que evidencia que los fármacos utilizados, a la dosis administrada, proveen un efecto analgésico adecuado. llama la atención que la morfina combinada con ketamina o meloxicam tenga un efecto analgé-sico similar al de la morfina sola, como se observó en la fase I. La bibliografía señala que la combinación de un narcótico con otro tipo de analgésico proporciona mejor analgesia que el narcótico solo.1, 3, 17 Esto podría explicarse por el hecho de que las combinaciones de narcóticos han sido descritas para pacientes con dolores graves y, en esos casos, la combinación de analgésicos provee un mejor control del dolor.21, 23, 26 El dolor que se presenta después de una ovariohisterectomía se ha catalogado como moderado;4, 9 la menor intensidad del dolor producido en los animales del presente estudio pudo haber enmascarado estas diferencias.

El puntaje más alto observado fue de 11, en una paciente del grupo 1 (morfina), pero ese puntaje se debió al comportamiento de esa perra en particular (vocalización, jadeo y taquicardia), aparentemente debido a la ansiedad sufrida al separarse de su propietario, y no a una respuesta dolorosa; además, en el momento de realizar la palpación abdominal o de observar si la paciente adoptaba posiciones que indicaran dolor, el valor era negativo.

En aquellos casos en los cuales las pacientes no despertaron para llevar a cabo la evaluación en la hora 3 (2 perras), se asignó un puntaje de 0, ya que si hubieran presentado algún tipo de dolor, el despertar hubiera sido más rápido y posiblemente se las hubiera encontrado vocalizando o produciendo algún tipo de respuesta a diferentes estímulos. Este retraso en el despertar pudo deberse a la variación individual que se puede presentar en el metabolismo de los anestésicos en general.

Los efectos adversos registrados, como el vómito durante la premedicación y la vocalización al despertar, son comunes al usar algunos fármacos anestésicos como la morfina y la ketamina, respectivamente.10 noobstante, vale la pena destacar que, en el presente estudio, el uso de ketamina a la dosis descrita (1,5 mg/ kg) no produjo mayor vocalización que la morfina o el meloxicam, solos o en combinación. la frecuencia cardíaca elevada de 1 paciente del grupo 1 (morfina), se atribuyó a una posible liberación histamínica producida por la morfina aplicada durante la premedicación, aunque este efecto se observa con mayor frecuencia cuando el fármaco es administrado por vía Ev.17 la misma paciente presentó vocalización y jadeo en la hora 12, que también pudieron ser efectos colaterales de la morfina, tal como ha sido reportado especialmente en animales sanos;17, 23 sin embargo, la excitación evidenciada por algunas pacientes pudo deberse a un delirio posanestésico.17

El vómito observado en el momento de la premedicación con morfina, el cual se presentó en 5 de los 24 pacientes, se puede considerar como un efecto directo de dicho fármaco, ya que actúa directamente sobre el centro del vómito, y tal efecto se relaciona con la dopamina. Se ha reportado que el vómito es común durante la premedicación cuando se utilizan narcóticos, en especial morfina; sin embargo, una vez iniciado el tratamiento analgésico, las aplicaciones repetidas del mismo narcótico no inducen el vómito,17 lo cual se pudo comprobar en las observaciones realizadas. El jadeo presentado por una paciente también se puede atribuir a la morfina, pues ella afecta el centro de la termorregulación en el hipotálamo.17, 23

Sólo 2 de las pacientes tratadas con ketamina manifestaron vocalización leve durante la recuperación posanestésica. no se observaron otros efectos relacionados con la ketamina, como salivación, rigidez muscular, alucinaciones o midriasis.20 El hecho de que todas las pacientes del grupo 2 (morfina + ketamina o ketamina sola) presentaran puntajes menores de 14 (véase tabla 3), indica que la ketamina brindó una adecuada analgesia, tal como fue observado en al menos un estudio previo.22 la dosis utilizada en este estudio (1,5 mg/kg) es menor a la reportada por la bibliografía y a la usada en 2 pacientes en las cuales se realizó una prueba piloto (2,5 mg/kg). Dichos animales sí evidenciaron algunos de los efectos colaterales de la ketamina (alucinaciones y salivación); la observación de cambios conductuales hubiera podido sesgar las observaciones, en lo referente a este trabajo de investigación, y clínicamente no sería deseable. Al menos un estudio anterior no reporta si con la dosis de 2,5 mg/kg se presentaron uno o varios de estos efectos.20

Todas las pacientes a las que se les suministró meloxicam mostraron una excelente analgesia posoperatoria; las reacciones adversas observadas en las perras tratadas con meloxicam, parecen no estar relacionadas con este fármaco, sino con los efectos de la morfina usada en la preanestesia.15

Conclusiones

Los agentes analgésicos estudiados tienen un efecto similar, y éste es satisfactorio, ya que en ningún caso se observó una puntuación ≥14, lo cual hubiera requerido usar analgesia de rescate.

En cuanto a la morfina, en el presente estudio se comprobó que su efecto analgésico, a las dosis y frecuencias utilizadas, fue adecuado, a pesar de algunos efectos colaterales indeseables, que aparentemente fueron resultado de su acción farmacológica sobre los sistemas involucrados.

Con respecto a la ketamina, si bien su empleo como agente analgésico en infusión continua ha sido bien descrito en seres humanos, en medicina veterinaria todavía es limitado, especialmente en los países en vías de desarrollo, debido al costo de los sistemas de infusión continua. El presente trabajo refuerza el conocimiento ya existente y propone una dosis y frecuencia para el uso de la ketamina (la cual brindó una analgesia adecuada), sobre todo si no se dispone de los equipos necesarios para llevar a cabo una infusión continua. En el futuro, sería conveniente evaluar la utilización de este fármaco, ya sea en pacientes con diferentes enfermedades sistémicas, por ejemplo de tipo gastrointestinal, en los cuales se contraindique la administración de AINE, o como alternativa cuando se presentan dificultades para conseguir narcóticos, lo cual es común en latinoamérica.

La analgesia provista por el meloxicam fue igualmente efectiva. Éste es el medicamento de elección en pacientes sanos, ya que por su mecanismo de acción son poco comunes los efectos adversos, y por su tiempo de acción no requiere la repetición de la dosis de forma tan frecuente como la morfina y la ketamina, lo cual facilita su administración.

Agradecimiento

Un especial agradecimiento a la Dra. nhora Martínez Rueda, profesora asociada de la Facultad de Medicina veterinaria y de Zootecnia de la Universidad nacional de Colombia, por la asesoría estadística para este trabajo.

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