SVV  - Volumen 9 - Nº 1

                DISTENSION ABDOMINAL, ASCITIS Y PERITONITIS

                            Kruth, Stephen A.  

                La distensión del abdomen no originada por obesidad o gestación puede ser un signo morboso grave y debe ser evaluada. El objetivo inicial es determinar si hay hepatomegalia, esplenomegalia u otra masa, o si la anormalidad predominante es una colecta en cavidad peritoneal. La diferenciación entre organomegalia y presencia de una efusión se realiza con el examen físico detallado y la radiología o ultrasonografía abdominal.

                Cuando una masa o agrandamiento visceral es la anormalidad predominante, el diagnóstico específico por lo usual es alcanzado mediante la biopsia con aguja. Luego se puede implementar el manejo conveniente. Cuando hay efusión, el siguiente paso es su caracterización (trasudado, trasudado modificado, exudado séptico o aséptico, quilo, sangre u orina). Si la efusión es un trasudado o trasudado modificado, el paciente tiene ascitis£; si la colecta es un exudado, tiene peritonitis. Cuando está causada por bilis, orina o pancreatitis, la peritonitis inicialmente es aséptica. La peritonitis séptica puede estar causada por el derrame de contenidos intestinales, heridas penetrantes y cuerpos extraños, y se reconocieron numerosos microorganismos. La etiología de la efusión luego debe ser localizada a un sistema orgánico (hígado, corazón derecho, intestino delgado, riñón, etc.), seguida por los métodos complementarios seleccionados para identificar una patología específica (por ej., cirrosis, hemangiosarcoma atrial derecho con taponamiento, linfangiectasia, glomerulonefritis, etc.).

FISIOPATOLOGIA DE LA ORGANOMEGALIA ABDOMINAL

                 El agrandamiento estomacal o intestinal por lo regular se debe a la acumulación de gas y líquido en el lumen. El gas se puede acumular como consecuencia de la aerofagia (por lo usual secundaria a enfermedad respiratoria), dilatación gástrica o íleo. El agrandamiento renal y/o vesical puede seguir a la obstrucción ureteral o uretral; el agrandamiento vesical también puede asociarse con disfunción neurológica. La hepatomegalia puede ser una consecuencia de la congestión pasiva crónica secundaria a insuficiencia cardíaca derecha, y la torsión del bazo puede ocasionar esplenomegalia, como resultado de la congestión venosa. El agrandamiento visceral a menudo se debe a procesos infiltrativos (en general neoplásicos), que pueden causar organomegalias difusas o localizadas. Sin embargo, las condiciones menos engorrosas, como el hiperadrenocorticismo, pueden inducir hepatomegalia y distensión abdominal llamativas.

  FISIOPATOLOGIA DE LAS EFUSIONES ABDOMINALES

                 El peritoneo es una membrana serosa compuesta por células mesoteliales que cubren a una capa de colágeno y fibras elásticas, lipocitos, células reticulares y macrófagos. La porción parietal cubre la fascia transversal de la pared abdominal y la visceral reviste las vísceras abdominales. La cavidad peritoneal formada por estas dos capas es casi inexistente en los animales normales, conteniendo sólo una cantidad despreciable de líquido que lubrica las superficies peritoneales parietal y visceral. Este líquido peritoneal es sintetizado y reabsorbido en forma constante; la reabsorción en gran medida es mediante la captación linfática, en especial en el diafragma. La linfa drena desde el peritoneo hacia los ganglios linfáticos esternales y mediastinales, cisterna del quilo y conducto torácico, y linfáticos omentales.

                Dos circunstancias fisiológicas participan en la aparición de las condiciones edematosas o ascíticas. Primero, ocurre la alteración de las fuerzas de Starling que gobiernan el movimiento de líquidos a través de las membranas. La reducción de la presión coloido-osmótica del plasma asociada con la hipoalbuminemia, incremento de la presión hidrostática capilar y/o aumento de la permeabilidad del endotelio capilar secundario a inflamación conducen al desarrollo de las efusiones. Segundo, la redistribución del líquido extracelular dentro de la cavidad peritoneal reduce el volumen plasmático efectivo, induciendo retención de sodio y agua mediante una variedad de mecanismos neurales, hormonales y hemodinámicos. El líquido continúa secuestrándose en la cavidad peritoneal, sin normalización del volumen plasmático. El efecto neto es la perpetuación del estado ascítico.

                En la insuficiencia cardíaca congestiva derecha, el aumento de la presión hidráulica capilar media incrementa la transferencia de líquidos desde los capilares hacia el espacio peritoneal. El incremento de la resistencia pre y poscapilar y las disminuciones de la depuración de renina y aldosterona, del gradiente de presión oncótica y del flujo linfático en el conducto torácico contribuyen a la formación de la efusión.

                La ascitis secundaria a hepatopatía crónica es una situación compleja para la cual no se conoce por completo el mecanismo de acumulación de los líquidos. La teoría clásica del "sublleno" sugiere que la disminución del volumen circulante efectivo ocurre cuando el líquido es secuestrado en la cavidad abdominal; los desequilibrios significativos de las fuerzas de Starling en los sinusoides hepáticos y capilares esplácnicos aumentan la formación de linfa, superando la capacidad de drenaje de los linfáticos. La hipoalbuminemia concurrente puede contribuir a la contracción del volumen circulante y desarrollo de la ascitis. La vasodilatación periférica debida a una sustancia vasodilatadora, todavía sin identificar, complica la situación (y se sugirió que sería un fenómeno temprano en la patogenia de la retención sódica). Como alternativa, la teoría del "rebalse" sugiere que la enfermedad hepática estimula en forma directa la retención renal de sodio y agua mediante un mecanismo desconocido, fomentando el aumento del volumen de líquido extracelular, lo que (en presencia de obstrucción preexistente de la salida venosa hepática e hipertensión portal) redunda en ascitis. Existe evidencia que los fenómenos del sublleno y rebalse suceden en diferentes momentos en los perros con hepatopatía.

                La erosión u oclusión de los vasos sanguíneos o linfáticos por neoplasias (hemangiosarcoma o linfosarcoma) puede llevar a la acumulación de sangre o quilo en la cavidad peritoneal. La etiología más corriente de la ascitis quilosa en los animales pequeños es el cáncer. La ruptura de los vasos sanguíneos o linfáticos, uréteres o vejiga urinaria, o del árbol biliar puede ser secundaria a trauma.

SIGNOS CLINICOS

                 Los motivos de consulta en el paciente ascítico pueden incluir agrandamiento abdominal, incremento ponderal, reducción de la actividad, inapetencia o taquipnea. El agrandamiento abdominal es variable en extremo y puede ocurrir durante algunos días, dependiendo de la etiología subyacente. La anamnesis debe incluir la revisión por signos compatibles con los sistemas cardíaco, renal, hepático u otros. Las anormalidades que suelen identificarse mediante la palpación abdominal pueden incluir hepatomegalia, esplenomegalia o una o más masas. La colecta en cantidades reducidas se asocia con una sensación "resbalosa" cuando se palpa el intestino delgado. La onda líquida regularmente se aprecia con efusiones voluminosas. La respiración rápida se puede deber al desplazamiento craneal del diafragma por masas o líquido, lo que restringe la ventilación. Los signos de dolor abdominal pueden estar presentes en peritonitis de cualquier etiología.

                El examen general minucioso puede revelar signos que orientan la pesquisa. Por ejemplo, la linfadenopatía generalizada sugeriría linfosarcoma y la aspiración con aguja fina de un ganglio linfático periférico puede rendir el diagnóstico. Las anormalidades cardiovasculares (soplos, arritmias, pulsos femorales débiles, distensión yugular o pulsaciones) son sugestivas de insuficiencia cardíaca derecha. Los tonos cardíacos apagados son compatibles con efusión y taponamiento pericárdicos. La ictericia se asocia con insuficiencia hepática, y la fiebre puede estar originada por fenómenos inflamatorios.

APROXIMACION AL DIAGNOSTICO

                 El examen ultrasonográfico del abdomen es beneficioso en extremo para identificar organomegalias, y las alteraciones en la ecogenicidad orgánica pueden ser sugestivas de trastornos específicos, como neoplasias. El ultrasonido abdominal también es de utilidad para demostrar efusiones localizadas o de escaso volumen. Después de evaluar la capacidad hemostática del animal, se pueden realizar biopsias con aguja o aspiraciones de líquidos bajo la guía ecográfica. El examen radiológico es de menor utilidad, pero suele ser suficiente para diferenciar entre organomegalia, lesiones en masa y efusiones (fig. 1).

                Cuando existe efusión, se debe obtener una muestra para la evaluación citológica y bioquímica. Existen mínimas contraindicaciones para la paracentesis, diferentes de las coagulopatías avanzadas. La paracentesis diagnóstica puede realizarse con seguridad aspirando la cavidad peritoneal con aguja calibre 22 acoplada en una jeringa de 12 ml. Luego de la preparación aséptica de la piel, la aguja se coloca a través de la línea media ventral algo en caudal del ombligo, evitando hígado, bazo y vejiga urinaria. El animal puede estar en estación o decúbito lateral y en general no se requiere anestesia local. Los aspirados  pueden resultar inespecíficos cuando se extraen cantidades de sangre desde el hígado o bazo, o cuando la efusión es de mínimo volumen. Las complicaciones comprenden laceración de hígado, bazo o tumor y contaminación microbiana de la cavidad peritoneal.

                En forma inmediata se preparan extendidos del aspirado y luego la muestra es dividida en tubos EDTA y de coagulación. Si el líquido es sanguinolento, se debería medir su hematócrito (volumen celular aglomerado) para compararlo con el de la sangre periférica. La sangre obtenida desde el bazo u otro órgano coagulará, mientras que la resultante de hemorragia abdominal no lo hará. Una muestra debería ser conservada para el cultivo bacteriano, si está indicado. La caracterización de las efusiones se fundamenta en la concentración de proteínas y recuento celular total (véase fig. 1).

                El hemograma completo, panel de bioquímica sérica y urianálisis son solicitados en todo paciente con efusión abdominal. Los animales con signos de insuficiencia cardíaca derecha deben ser evaluados con placas radiográficas torácicas, ecocardiografía, ECG y análisis para dirofilariasis. Todo paciente con cáncer o masas se estudia con radiología torácica buscando enfermedad pulmonar metastásica. Las masas o ganglios linfáticos agrandados deben ser aspirados para la evaluación citológica. Los pacientes proteinúricos se evalúan determinando el cociente proteína:creatinina en la orina y se considera la biopsia renal guiada por ultrasonografía.

  MANEJO DE LAS EFUSIONES ABDOMINALES

                 El manejo de la ascitis secundaria a insuficiencia cardíaca se basa en mejorar el rendimiento del corazón según lo dictado por el problema primario y la terapia diurética. La ascitis secundaria a hepatopatía también es manejada con diuréticos, incluyendo los del asa, como la furosemida (inicialmente 1 mg/kg/12 horas, aumentando según necesidad) y el antagonista de la aldosterona, espironolactona (inicialmente 1 mg/kg/12 horas, aumentando según necesidad). Ambas drogas pueden ser administradas en forma concurrente para minimizar las anormalidades electrolíticas. El sodio corporal total está aumentado en las condiciones ascíticas y se indican las dietas con restricción sódica. La paracentesis de gran volumen se indica cuando el paciente exhibe aflicción respiratoria, o la terapia diurética no logra movilizar la colecta.

                El manejo de las efusiones malignas depende del tipo de cáncer y estadio clínico del animal. Los perros con hemangiosarcoma esplénico o hepático desgarrado pueden necesitar la intervención quirúrgica inmediata. Los animales con uroabdomen o efusiones biliosas suelen demandar el manejo quirúrgico.

                Los perros y gatos con efusiones exudativas asociadas con pancreatitis o peritonitis bacteriana también deberían ser considerados como candidatos quirúrgicos. Los gatos con la forma efusiva de la PIF pueden estar más cómodos a corto plazo con paracentesis de gran volumen mientras se considera el manejo médico.

*    Modificado de Ettinger & Feldman, 5ª ed, 2000

£     Recomendamos firmemente abandonar la popular y errónea denominación de ascites, por no existir como terminología médica. Ascites es la transformación anglosajona del griego askitées y cualquier otro empleo resulta fantasioso.