SVV  - Volumen 8 - Nº 6

                PANCREATITIS CANINA. PARTE I

                            Isabel A. Subirós y Rubén A. Taibo

      Desde el primer modelo animal experimental realizado por Bernard en 1856, gran parte de la bibliografía veterinaria concerniente a la pancreatitis aguda (PA) tradicionalmente estuvo basada en los resultados de numerosos procedimientos de investigación (en una variedad de especies), que a menudo inducían pancreatitis en extremo graves y rápidamente fatales. De este modo, la extrapolación automática de tales datos (junto a las habituales comparaciones con el ser humano) fue dando origen a una serie de mitos sobre sintomatología y patología clínica, que no permitieron el reconocimiento de las inflamaciones pancreáticas leves y moderadas, tal vez más corrientes en la clínica diaria. Sin lugar a dudas, la ultrasonografía, al facilitar el reconocimiento de la patología pancreática, contribuyó en mucho a modificar los conceptos y criterios sobre la PA vigentes en la actualidad. Dentro de este contexto de modificación conceptual, también es justo destacar la información que ha derivado de experimentos (con bases nutricionales) más coincidentes con la enfermedad espontánea.

      La PA es altamente probable en un perro con signos y hallazgos del examen físico compatibles, leucocitosis, enzimología hepática anormal y evidencia ecográfica de inflamación pancreática, incluso si la lipasa y amilasa son normales. La tasa de mortalidad es variable y asociada con los efectos sistémicos de la PA; por lo tanto, el paciente con PA florida muchas veces necesitará internación y tratamiento intensivo para sobrevivir. Es difícil predecir qué paciente experimentará complicaciones fatales, aunque se notó una marcada correlación entre desenlace fatal y existencia de enfermedades concurrentes (diabetes mellitus, hiperadrenocorticismo o epilepsia). No obstante, la PA puede ser de reconocimiento esquivo, sobre todo cuando no se presenta con un “cuadro clásico”.

      Debido a su extensión, el presente trabajo se ha dividido en tres partes incluyendo: revisión bibliográfica orientada hacia la clínica (Parte I), casuística basada en nuestra experiencia con la identificación sonográfica de la enfermedad (Parte II) y finalmente, opciones terapéuticas y factores pronósticos (Parte III). Dado que la pancreatitis felina posee características particulares, que la diferencian en mucho de la canina, la misma se describe en un artículo por separado.

ASPECTOS FISIOLOGICOS

       La principal función del páncreas exocrino es secretar enzimas digestivas a través de su unidad funcional: la célula acinar. Las células acinares, que junto a los vasos y nervios asociados dan cuenta por más del 98% de la masa pancreática, secretan un líquido rico en enzimas que degradan las proteínas, lípidos y polisacáridos Las tripsinas, quimotripsinas y elastasas son endopeptidasas que desdoblan las uniones péptido en sitios específicos dentro de las cadenas polipeptídicas, mientras que las carboxipeptidasas son exopeptidasas que fragmentan residuos carboxilo terminal específicos. La a-amilasa hidroliza las uniones 4-glucosídicas en los almidones; la fosfolipasa A2 hidroliza los ésteres de ácidos grasos en la posición 2 de algunos fosfolípidos de membrana; y la lipasa, en presencia de la coenzima colipasa, hidroliza las uniones éster en las posiciones 1 y 3 de los triglicéridos. Los islotes de Langerhans apenas representan el 1 a 2% del páncreas. Las secreciones pancreáticas también influyen en la función del intestino delgado mediante tres acciones: inhibición de la proliferación bacteriana luminal en la porción proximal, contribución a la degradación normal de las enzimas expuestas en el ribete en cepillo y efectos tróficos sobre la mucosa, en asociación con las secreciones biliares. Asimismo, el páncreas contribuye a la neutralización del ácido gástrico, interviene en la absorción de la cobalamina, zinc y quizás otros nutrientes y la colipasa facilita la acción de la lipasa en el lumen intestinal.

      Las enzimas proteolíticas y fosfolipolíticas son sintetizadas, almacenadas y secretadas en la forma de cimógenos catalíticamente inactivos, los cuales son activados por desdoblamiento enzimático del péptido de activación, un residuo amino terminal de la cadena polipeptídica. Las enzimas de diversas fuentes, incluidas algunas proteasas lisosómicas, son capaces de activar los cimógenos, pero de ordinario la activación de los mismos no sucede hasta que son secretados al intestino delgado, entre otras cosas por encontrarse empaquetados en gránulos membranosos dentro de la célula acinar. La enteropeptidasa (enterocinasa), sintetizada por los enterocitos de la mucosa duodenal, es particularmente eficaz en el desdoblamiento de los péptidos de activación de los tripsinógenos para formar las tripsinas. Las tripsinas activas con posterioridad desdoblan los péptidos de activación de los restantes cimógenos digestivos. Si ocurre la activación intrapancreática del tripsinógeno, hay dos mecanismos que ayudan a frenar o restringir la cascada de activación de otros cimógenos. La tripsina es bastante efectiva en autohidrolizarse, de manera que su activación en cantidades reducidas no tiende a ser catastrófica. Empero, si hay hiperactivación significativa, las células acinares contienen un inhibidor específico de la tripsina (PSTI) que es sintetizado, segregado, almacenado y secretado junto con las enzimas digestivas. Este PSTI de bajo peso molecular difiere de los inhibidores de proteasa plasmáticos (a1-antitripsina y a2-macroglobulina) mucho más grandes e inhibe la actividad tripsina si hay hiperactivación del tripsinógeno dentro de la célula acinar o sistema ductal.

      El páncreas exocrino hace una secreción basal o interdigestiva (de casi el 10% del volumen máximo secretado en respuesta al alimento) que muestra incrementos temporales en asociación con la actividad contráctil interdigestiva cíclica gastrointestinal. La respuesta al alimento (por estimulación cefálica, gástrica e intestinal) es bifásica: una fase inicial que llega al máximo en 1-2 horas y es rica en enzimas y otra más voluminosa que llega a su pico a las 8-11 horas y es abundante en bicarbonato. La secretina y colecistocinina (liberadas a la sangre por el intestino delgado proximal) estimulan la secreción de los componentes ricos en bicarbonato y enzimas del jugo pancreático, respectivamente.

ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS

        La PA se define como la inflamación del páncreas de presentación repentina. La enfermedad aguda recurrente se caracteriza por accesos inflamatorios a repetición con cambios patológicos permanentes despreciables. La pancreatitis crónica es la afección inflamatoria continua caracterizada por modificaciones morfológicas irreversibles y la posible disfunción permanente. Las PA y crónica se pueden subclasificar en función de la etiología, si es conocida, y la magnitud lesional. Las limitaciones del diagnóstico a menudo impiden la aplicación estricta de estos criterios y la prevalencia real de cada una es desconocida, pero los cuadros agudos y recurrentes agudos se observan con mayor regularidad que las formas crónicas. Si un episodio agudo inicial no es fatal puede haber resolución completa o el proceso inflamatorio mantiene un curso latente continuo y asintomático (véase fig. 1). La destrucción masiva del tejido pancreático puede reducir la glándula a unos pocos lobulillos deformados adyacentes al sitio del ingreso ductal en el duodeno.

ETIOPATOGENIA

       Por lo general se considera que la pancreatitis se produce por la activación intraglandular de las enzimas digestivas con la resultante autodigestión. El sitio de la estimulación enzimática inicial sería la activación del cimógeno dentro de las células acinares. Previo al desarrollo de la inflamación evidente ocurre la fusión anormal de los lisosomas y gránulos de cimógenos, probablemente debido a una insuficiencia de los procesos secretorios normales. La falla en el mecanismo subcelular normal de la segregación eficiente de los cimógenos y proteasas lisosómicas puede explicar el desarrollo o progresión de la PA espontánea y experimental debida a una variedad de causas de otro modo diferentes. Se debe tener presente que la  amilasa, lipasa y cimógenos de las proteasas pancreáticas y fosfolipasa A2 se encuentran en concentraciones reducidas en el plasma de los animales sanos normales. Estas proteínas pancreáticas se derramarían en forma directa desde la glándula dentro de la corriente sanguínea, a partir de la cual son depuradas mediante filtración glomerular, con la resultante degradación variable por las células epiteliales tubulares renales.

      Cualquiera que sea la causa o mecanismo subyacente que inicia la activación enzimática, una variedad de mediadores inflamatorios (liberados principalmente por los neutrófilos y macrófagos) y radicales libres son importantes en la progresión de la PA. Estos últimos pueden causar daño directo en las membranas celulares mediante la peroxidación de los lípidos locales. Una consecuencia del daño de la membrana celular endotelial es la hiperpermeabilidad capilar con el resultante edema pancreático. Cuando se produce la activación intracelular e intraductal de los tripsinógenos en tripsinas, el evento inicial, la activación adicional de todas las enzimas, en particular proelastasa y profosfolipasa, amplificará el daño glandular. En la PA leve se notó muy poca necrosis pero un elevado grado de apoptosis (muerte celular programada), lo cual sugiere que esta muerte programada es una respuesta beneficiosa frente a la lesión de la célula acinar en general y especialmente en la PA. La activación de cantidades progresivamente más grandes de proteasa y fosfolipasa intraglandulares se asocia con la transformación de la PA edematosa leve en un cuadro inflamatorio hemorrágico o necrótico con afectación multisistémica y consumo de los inhibidores de proteasa plasmáticos (sobre todo a2-macroglobulinas). Tales inhibidores son vitales en la protección contra los efectos de otro modo letales de las enzimas proteolíticas en el espacio vascular. Cuando estas proteínas se agotan el fallecimiento es rápido debido a la coagulación intravascular diseminada (CID) y estado de choque agudos, porque las proteasas libres activan la cinina, coagulación, fibrinólisis y cascada del complemento. La captura de las proteasas por las a2-macroglobulinas crea un complejo, el cual en forma rápida es eliminado del plasma por el sistema monocito-macrófago. El funcionamiento normal del sistema monocito-macrófago es un factor importante para la sobrevida. Como mencionáramos, la hiperactividad de las enzimas liberadas (fosfolipasa A, tripsina, lipasa, colipasa y elastasa, entre otras) incrementa la permeabilidad capilar y produce daño vascular. Por otra parte, si los polipéptidos vasoactivos son liberados hacia la circulación general, pueden tener consecuencias sistémicas devastadoras: hipotensión, necrosis hepatocelular, lesión miocárdica, degeneración tubular renal o CID. El daño local se produce cuando la inflamación pancreática se extiende hacia los órganos circundantes, incluyendo estómago, duodeno y colon.

      Si bien la etiología precisa de la PA espontánea canina por lo común es desconocida, una serie de factores o eventos fueron incriminados como causas potenciales. Las infecciones por virus, micoplasmas y parásitos pueden cursar con PA, aunque ésta suele ser parte de un síndrome más generalizado. La pancreatitis urémica podría contribuir con la depresión y anorexia de la nefropatía terminal, aunque la PA grave no es ciertamente una complicación común de la falla renal en el perro. En general, es más frecuente la detección de falla renal secundaria a la PA.

      Desde hace tiempo se está prestando especial atención a los factores genéticos en la pancreatitis humana, destacando la presencia de un “gen de pancreatitis hereditaria”. En algunas formas de la pancreatitis idiopática humana (6-37% de los casos) es posible un efecto de dosis génica, con mutaciones en los genes del tripsinógeno, a1-antitripsina y CFTR (regulador de conductancia de transmembrana de fibrosis quística). En apariencia, algunos casos “idiopáticos” caninos también serían explicados por los factores genéticos.

      El páncreas exocrino es muy sensible a los cambios en los sustratos nutricionales presentes en la dieta y se ha comunicado que la PA prevalece en los pacientes obesos. Hay evidencia de que los alimentos reducidos en proteínas y abundantes en grasas inducen PA y que ésta es más pronunciada cuando se origina en perros que ingieren dietas hipergrasosas y menos cuando ocurre en animales magros. La hiperlipoproteinemia, a menudo evidente a simple vista, es común en los perros con PA y puede ser un efecto secundario de la misma, como resultado de la necrosis lipoide abdominal, o puede ser una causa de la inflamación pancreática. La elevada incidencia de PA en el Schnauzer miniatura puede relacionarse con su hiperlipoproteinemia idiopática. Muchas veces la anamnesis sugiere que la PA canina se presenta luego de una comida grasosa. Se desconoce por qué la hiperlipidemia podría inducir PA, pero se sugirió que dentro de la glándula se generan ácidos grasos tóxicos por la acción de la lipasa sobre las concentraciones anormalmente altas de los triglicéridos en los capilares pancreáticos. En general, los estados hiperlipidémicos pueden tener origen idiopático, nutricional o metabólico (por ej., hiperadrenocorticismo, diabetes mellitus, hipotiroidismo).

      Bajo condiciones normales es improbable el reflujo del jugo duodenal dentro de los conductos pancreáticos, porque el orificio ductal está circundado por una mucosa lisa, compacta y especializada sobre la papila duodenal, además de estar equipada con un músculo esfinteriano independiente. Este mecanismo antirreflujo puede fallar en presencia de presiones duodenales anormalmente elevadas, como sucede durante la emesis o después del trauma duodenal.

      La cirugía abdominal y los accidentes (por automotores y caídas desde grandes alturas) son posibles causas de trauma e inflamación del páncreas. La PA es una complicación inusual de la biopsia pancreática y también es infrecuente luego de la pancreatectomía parcial. La isquemia es un factor sustancial en la patogenia de la PA, ya sea como causa primaria o como influencia exacerbante. La isquemia pancreática acompaña a los estados de choque e hipotensión durante la anestesia general u oclusión temporaria del drenaje venoso durante las manipulaciones quirúrgicas en el abdomen anterior, explicando algunos casos de PA posoperatoria en asociación con operaciones distantes de la glándula.

      La obstrucción parcial o completa de los conductos pancreáticos se puede relacionar con colelitos, espasmo esfinteriano, edema ductal o de la pared duodenal, tumores, parásitos, traumas e interferencia quirúrgica. Las anomalías congénitas del sistema ductal pancreático podrían explicar algunos casos.

      Una serie de drogas pueden causar PA, aunque falta la documentación absoluta de la relación causa/efecto. Las medicaciones sospechadas comprenden diuréticos tiazidas, furosemida, azatioprina, l-asparaginasa, sulfonamidas y tetraciclinas. Existen controversias con respecto a si los corticoides o bloqueantes H2 (cimetidina) pueden o no inducir PA. La corticoterapia en dosis elevadas para el tratamiento de la enfermedad y cirugía discal parece predisponer a la PA, pero es débil la evidencia de que tales drogas solas la provoquen. Probablemente sea prudente suspender el uso de corticoides en pacientes con PA de etiología indeterminada, a menos que existan indicaciones específicas para su prescripción. Los corticoides en particular pueden estar contraindicados porque pueden inhibir la eliminación de los complejos enzima-a2-macroglobulina por el sistema monocito-macrófago y sensibilizar al páncreas a la estimulación mediada por la colecistocinina. Los insecticidas inhibidores de colinesterasa y agonistas colinérgicos se relacionaron con el desarrollo de PA, probablemente por causar hiperestimulación pancreática.

ANTECEDENTES Y SINTOMATOLOGIA

        Aun cuando cualquier grupo etario puede desarrollar PA, los perros afectados por lo general son de edad media o geriátrica, obesos o no, y el comienzo de los signos puede (o no) seguir la ingestión de una gran cantidad de alimento grasoso (ya sean sobras de mesa, “asados”, salsas, frituras, tortas y similares, “facturas” y desechos de basura, entre otros). En algunos casos, hemos notado como antecedente de importancia el cambio de una marca de alimento comercial por otra. Los   signos clínicos de la PA canina son indefinidos o simulan a los observados en otras afecciones gastrointestinales (y extradigestivas) y el espectro sintomático depende del estadio o magnitud del proceso inflamatorio. De acuerdo a la microscopia óptica, la PA leve a menudo se clasifica como edematosa o intersticial, y la más pronunciada se categoriza como hemorrágica, necrotizante o supurativa. Las características clínicas de la PA coinciden a grandes rasgos con esta clasificación, aunque la enfermedad natural se representa mejor mediante el espectro de las dos formas básicas como los extremos. Las complicaciones, ya sea médicas o quirúrgicas, tienden a presentarse en la PA grave. Algunos perros tienen episodios leves autolimitantes de vómito, mientras que otros llegan a la atención en estado de choque, colapso circulatorio e hipotermia. La mayoría, no obstante, son presentados con antecedentes de anorexia o emesis de varios días de duración. El vómito es considerado como uno de los signos más “constantes”. La diarrea es una manifestación poco constante, pero la extensión de la inflamación pancreática hacia el colon transverso puede generar signos del tipo colitis (por ej., diarrea mucoide, hematoquecia). El cólico abdominal puede manifestarse con posturas particulares para aliviar el dolor (posición de rezo o lúdica, abdomen recogido, búsqueda de superficies frescas). Al examen físico, los perros con “cuadro clásico” exhiben fiebre leve a moderada (por efecto inflamatorio más que infeccioso), inactividad, debilidad o depresión y deshidratación leve a moderada. La palpación abdominal suele promover dolor, si bien algunos perros no reaccionan incluso cuando padecen PA grave. Si el páncreas inflamado está adherido al intestino, mesenterio o pared abdominal se puede palpar una masa en la cavidad abdominal anterior. La maniobra de sucusión puede resultar positiva. Con respecto al dolor conviene señalar que el mismo varía según el paciente y que no siempre se correlaciona con la lesión real (es decir, una PA leve puede cursar con un dolor exagerado y viceversa). De este modo, habrá perros que vocalizan y hasta se descompensan por la intensidad del dolor, algunos tienen jadeo o temblores, mientras que otros son más sufridos y apenas contraen la musculatura abdominal.

      Las complicaciones sistémicas inusuales que pueden ser evidentes en el examen físico (y hasta llegar a dominar la clínica) comprenden ictericia (colestasis intrahepática, daño hepatocelular u obstrucción biliar), disnea (edema pulmonar no cardiogénico o colecta pleural), signos externos de hemorragia (petequias o equimosis de la piel), arritmias cardíacas (isquemia o necrosis del miocardio) y falla renal aguda. Algunos casos pueden exhibir paniculitis cutánea con nódulos de tamaño variable, que pueden ser quísticos, ulcerativos y/o exudativos. Los animales que tienen accesos repetidos de PA seguidos con períodos de recuperación se consideran enfermos de pancreatitis crónica. La pancreatitis crónica primariamente es un diagnóstico histopatológico, cuya sintomatología está mal documentada, pero tal vez sea variable e inespecífica si se expresa clínicamente de alguna manera. Se piensa que la inflamación subclínica persistente lleva a la depleción progresiva del tejido pancreático funcional. Si tal destrucción alcanza un grado suficiente, las secuelas serán la insuficiencia pancreática exocrina y diabetes mellitus. La obstrucción biliar puede ser una complicación de los cuadros agudos o crónicos.

DIAGNOSTICO

       Puesto que la clínica de la PA puede ser muy similar a los rasgos de otros procesos nosológicos (por ej., enfermedad de Addison, falla renal, obstrucción gastrointestinal, piómetra, peritonitis, cuerpos extraños entéricos, toxicosis, estados sépticos, gastroenteritis, hepatitis, úlceras gástricas, discopatía intervertebral, etc.), que en gran medida conforman el llamado “síndrome de abdomen agudo”, es esencial una pesquisa escalonada. En general la metodología para sustanciar el diagnóstico comprende: hemograma completo, perfil bioquímico sérico, análisis/ flotación fecal, urianálisis, imagenología y métodos complementarios varios. Lamentablemente, no existe el análisis ideal o combinación de pruebas confiables para el diagnóstico de PA y sin el examen directo del tejido pancreático, la identificación sólo puede ser tentativa. De cualquier manera, la evaluación minuciosa de todo el cuadro clínico, en asociación con la imagenología, en muchos casos otorgará un grado elevado de confiabilidad en el diagnóstico presuntivo. Si es necesaria la confirmación macroscópica o histopatológica, o se desea descartar la posibilidad de otra enfermedad abdominal, es importante alcanzar la estabilización del estado hidroelectrolítico antes de la anestesia general y exploración quirúrgica del abdomen.

PATOLOGIA CLINICA

      La mayor parte de las alteraciones reflejadas por el laboratorio en el perro con PA provienen de los estados hipovolémico e inflamatorio existentes y por ello no son específicas pero sí similares a las detectadas en muchos de los diagnósticos diferenciales de la PA. Por tal motivo, el laboratorio brinda información “de apoyo” y no “de confirmación”.

      Hemograma completo. Los resultados son variables o dependientes del alcance de la inflamación. La leucocitosis neutrofílica, por lo común con desvío a la izquierda, es la alteración hematológica más frecuente en la PA extensa y grave y en los abscesos pancreáticos. En la PA leve, focal o crónica, por lo usual el leucograma es normal o del tipo inducido por estrés. La neutropenia con un desvío a la izquierda degenerativo puede indicar necrosis, peritonitis, sepsis o endotoxemia grave. El hematócrito puede estar incrementado como resultado de la deshidratación, aunque en algunos casos se detecta anemia. Los recuentos plaquetarios son normales a menos que esté presente la CID. El plasma puede ser lipémico o ictérico.

      Perfil de bioquímica sérica. Las elevaciones del NUS (nitrógeno ureico sanguíneo) y/o creatinina son frecuentes. La incidencia  de  azotemia prerrenal en la PA canina es mayor del 50%. Este estado azotémico en general refleja la deshidratación y contracción del volumen resultantes de los vómitos, diarrea, falta de ingesta de líquidos o extravasación (por el daño vascular) hacia las cavidades corporales y espacios intersticiales. Sin tratamiento, esta condición puede conducir a la degeneración tubular aguda y falla renal primaria. La azotemia por falla renal aguda puede ser secundaria a hipovolemia u otros mecanismos (agentes vasotóxicos circulantes y taponamiento de la microvasculatura renal, ya sea por depósitos lipoides o microtrombos desde los sitios de CID). Estas circunstancias destacan la importancia de obtener una muestra de orina como parte de la base de datos rutinaria, antes de instituir la fluidoterapia o lo más temprano posible en el curso del tratamiento (la interpretación de los resultados hemáticos en conjunción  con los datos del análisis de orina es necesaria para la diferenciación precisa entre azotemia prerrenal y renal primaria).

      A menudo en la PA hay hiperactividad enzimática hepática (alanina aminotransferasa [ALT] o fosfatasa alcalina [FA]) reflejando el daño hepatocelular que suele acompañarse con colestasis intra o extrahepática. El daño hepatocelular puede suceder por tres mecanismos: extensión directa de la inflamación del páncreas hacia el parénquima hepático adyacente; lesión celular mediada por el exceso de enzimas digestivas transportadas hasta los hepatocitos mediante la circulación portal o linfoductos y daño isquémico/hipóxico. La FA puede aumentar 2-17 veces y la ALT (si incrementa lo hace) hasta 8 veces. Si el colédoco recibe el impacto directo de la inflamación pancreática, las enzimas (sobre todo la FA) estarán aumentadas en forma llamativa. En líneas generales, a medida que resuelve la PA, la actividad enzimática hepática se normaliza dentro de los 7 a 10 días.

      La PA muchas veces (hasta el 65% de los casos) se asocia con hiperglucemia transitoria  modesta (200-250 mg/dl) cuyos causales serían la hipersecreción de glucagón, interrupción de la síntesis/secreción de insulina y aumento de las concentraciones de catecolaminas y cortisol relacionados con el estrés. Algunos afectados se transforman en diabéticos luego de recuperarse de los episodios de PA. Por ello, la glucemia/glucosuria deben ser medidas en todos los casos de PA para asegurar que la diabetes mellitus no se transforme en el problema principal.

      La hipocalcemia es una anormalidad bioquímica bastante común (hasta el 46% de los perros) pero por lo regular es leve a moderada y no cursa con sintomatología tetánica. El mecanismo que lleva a la presentación de la hipocalcemia no se conoce aunque se postularon: hipoalbuminemia, sensibilidad paratiroidea anormal, aumento de la tirocalcitonina y saponificación de grasas luego del excesivo desdoblamiento por la pancreatolipasa.

      La exudación inflamatoria con el resultante derrame de las proteínas hacia la cavidad abdominal y/o pleural puede ocasionar hipoalbuminemia. Recíprocamente, la elevación de la proteína total, incluidas las fracciones albúmina o globulinas, proviene de la deshidratación y hemoconcentración.

      La hiperbilirrubinemia de grado moderado (aumento de 2-5 veces) se presenta en el 30-40% de los perros con PA. La elevación de la bilirrubinemia se debe a los efectos del páncreas tumefacto edematoso, el cual mecánicamente provoca obstrucción y/o compresión coledociana. En algunos casos, la hiperbilirrubinemia es significativa y acompañada con ictericia evidente, lo cual puede señalar la presencia de lesión hepatocelular seria y/u obstrucción del flujo biliar intra y extrahepático. El carcinoma pancreático o la fibrosis extensa por accesos repetidos de PA pueden tener el mismo impacto. Con la resolución de la PA, la bilirrubina vuelve a la normalidad en 7-10 días.

      El análisis de los lípidos plasmáticos no ha revelado anormalidades patognomónicas para la PA, aunque a veces se detectaron hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e hiperlipemia. La hiperlipemia extrema puede obstaculizar la determinación de otros parámetros de la bioquímica sérica.

      Urianálisis. Si bien los resultados no son específicos de la PA, se lo indica para descartar la patogenia de la azotemia, si está presente y chequear el surgimiento de complicaciones (glucosuria, bilirrubinuria, cetonuria, etc.) o condiciones intercurrentes (por ej., sedimento activo por infección). Siempre que sea factible, obtener la orina antes de implementar la fluidoterapia para no modificar parámetros de interés, como la densidad (si es > 1.025 se considera que la función tubular es adecuada).

      Enzimología. Los análisis de las enzimas y cimógenos pancreáticos en suero se consideran los más específicos para la PA y varían desde las pruebas catalíticas convencionales hasta los inmunoanálisis de elevada especificidad (sólo aplicables a las especies para las cuales son desarrollados). Tradicionalmente, en clínica se utilizaron la amilasa y lipasa, pero en los últimos años se agregaron la fosfolipasa A2 e inmunorreactividad tripsinomimética sérica (TLI). Esta última (que tiende a incrementar proporcionalmente antes y declinar con más rapidez que otras enzimas durante el curso de la enfermedad) es de origen pancreatoespecífico mientras que la amilasa, lipasa y fosfolipasa se originan de fuentes pancreáticas y extrapancreáticas. 

      La amilasa o lipasa se emplean como rutina en el diagnóstico de la PA. No obstante, se las debe interpretar en función de la anamnesis, examen físico u otros datos diagnósticos del paciente. En una serie retrospectiva (Hess y col., 1998) de perros con PA fatal, la lipasa aumenta en menos del 50% de los casos y hubo hiperamilasemia en el 30,8%. Es factible que una o ambas aumenten sin la existencia de pancreatopatía. Quizás de mayor importancia, la amilasa o lipasa pueden ser normales o incluso reducidas a pesar de la presencia de daño pancreático significativo. Es posible que para el momento de la determinación, el páncreas inflamado haya agotado las enzimas almacenadas, la novosíntesis enzimática esté alterada y la liberación de las enzimas a la sangre ya no esté aumentada. Asimismo, cuando la fibrosis pancreática es extensa por la repetición de los accesos de PA, declina la capacidad de la glándula para elaborar  enzimas. Conceptos similares pueden explicar la falta de correlación entre la magnitud de las actividades enzimáticas y la intensidad de las manifestaciones clínicas, advertida en ocasiones. Por otra parte, todavía es motivo de debate cuál de estas dos enzimas reconoce con mayor confiabilidad una PA. Las fuentes extrapancreáticas de la amilasa o lipasa incluyen mucosa gástrica e intestino delgado. Sumada a la PA, la hiperactividad amilasa, lipasa o fosfolipasa puede detectarse en nefropatías, hepatopatías o enfermedades neoplásicas. Dado que las unidades o valores normales comunicados para la amilasa o lipasa sérica varían considerablemente entre los laboratorios, la hiperactividad enzimática suele analizarse como múltiplos de los límites superiores normales más que como valores absolutos. La amilasa sérica basal normal se origina a partir de la mucosa duodenal (además de una mínima contribución pancreática). Durante la PA, la amilasa pancreática ingresa a la circulación sistémica sumando actividad mensurable al valor basal. Los riñones participan en la depuración de la amilasa sérica, tanto bajo condiciones fisiológicas como patológicas; en consecuencia, la hiperamilasemia es común en la falla renal. Los aumentos de la amilasa del orden de 4-5 veces la normal probablemente se asocien con un páncreas inflamado más que con un riñón insuficiente (aunque puede haber excepciones). Sin embargo, una hiper-amilasemia de 2-3 veces en un paciente azotémico y vomitador podría denotar falla renal, patología duodenal (por ej., duodenitis, cuerpos extraños) o PA en algunos casos. Las variaciones de la lipasa son más o menos paralelas a las comentadas para la amilasa, a pesar de su menor distribución tisular. Como sucede con la amilasa, la lipasa también aumenta (2,5-3 veces) en la falla renal primaria; sin embargo, no es afectada en gran medida por la azotemia prerrenal. Asimismo, la lipasa puede aumentar en forma notable (hasta 5 veces) en los perros tratados con corticoides (prednisona, dexametasona) sin indicios microscópicos de PA, aunque no suceden aumentos paralelos de la amilasa (en el caso contrario se debería sospechar en PA). La hiperactividad lipasa mayor de 3 veces la normal es muy sugestiva de PA, si bien tal aumento no necesariamente se correlaciona con la magnitud de la pancreatitis.

      El tripsinógeno es sintetizado con exclusividad por el páncreas y su medición en suero con radioinmunoanálisis especie-específico constituye un buen índice indirecto de la función pancreática. Este inmunoanálisis detecta el tripsinógeno y la tripsina, y de ahí la denominación de inmunorreactividad tripsinomimética (TLI) para describir la concentración total de estas dos especies inmunorreactivas. El método es simple porque sólo requiere una muestra de suero luego de varias horas de ayuno y la TLI sérica es estable. Si bien la medición de la TLI sérica es de elevada sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la IPE (insuficiencia pancreática exocrina) canina, también fue resaltada su utilidad en la detección de la PA. A diferencia de la amilasa o lipasa, la TLI es pancreatoespecífica y sus aumentos (mayores de 35 µg/L) se asociaron con PA. Debe resaltarse que la vida media de la TLI es más corta comparada con las otras enzimas pancreáticas, por ello tiende a incrementar en suero mucho antes en el curso de la PA para luego disminuir con rapidez. En consecuencia, la medición de la TLI sérica en los perros con sospecha de PA debe efectuarse en el curso temprano de la afección. Interpretar el valor de la TLI a la luz de los parámetros renales, porque la nefropatía no azotémica puede aumentarlo. La magnitud de la TLI no siempre se correlaciona con la intensidad de la pancreatopatía. Los valores no aumentaron en un 53% de perros con pancreatitis (muchas crónicas); 1 caso fatal tuvo TLI normal y otro de PA leve mostró una TLI muy elevada.

IMAGENOLOGIA

      El páncreas consiste principalmente en dos lóbulos (derecho e izquierdo) y un pequeño cuerpo central donde éstos se unen. En el perro por lo regular existen dos conductos: el de Wirsung, que se abre adyacente al conducto biliar sobre la papila duodenal mayor y el accesorio o de Santorini, que desemboca sobre la papila duodenal menor a unos pocos cm en distal de la papila duodenal mayor. Estos dos sistemas ductales en general se intercomunican dentro de la glándula. En algunos perros sólo el conducto de Santorini (el más grande de los dos) está presente y todo el jugo pancreático ingresa en el duodeno mediante la papila duodenal menor. El páncreas guarda relaciones anatómicas cercanas con el estómago, hígado y duodeno. El cuerpo descansa en la curva de la parte craneal del duodeno donde es cruzado dorsalmente por la vena porta en su ruta hacia el hígado. El lóbulo derecho se ubica en el mesoduodeno y acompaña al duodeno descendente, con extensión al ciego en algunos casos. El lóbulo izquierdo se localiza en la pared profunda del omento mayor y acompaña la parte pilórica del estómago a la izquierda.

      El páncreas normal no se observa en las radiografías simples rutinarias del abdomen. Los signos de PA incluyen aumento de la densidad, granulación o desplazamiento de vísceras normales en el abdomen craneal derecho. El patrón radiológico más dominante es el aspecto de “vidrio esmerilado” o pérdida del detalle en la región pancreática. El duodeno muchas veces está desplazado hacia lateral o dorsal, mostrando signos de deterioro motor. El antro pilórico puede estar desplazado hacia la izquierda en las placas VD o se reconoce un efecto de masa entre el antro gástrico y el duodeno. A veces el colon transverso está desplazado hacia caudal.

      La ultrasonografía es la técnica imagenológica preferida y se ha transformado en un paso importante para el diagnóstico de la PA, por rendir información más específica acerca del tamaño, forma y homogeneidad del páncreas que la radiología abdominal simple. Los cambios ecográficos más comunes observados en la pancreatitis incluyen un efecto de masa no homogéneo en el abdomen craneal derecho, páncreas de carácter hipoecoico, patrón hiperecoico de los tejidos circundantes debido a la presencia de edema, hemorragia o exudación inflamatoria y aumento de la ecodensidad cuando existen áreas de fibrosis. También puede haber evidencia de conductos biliares dilatados. La ultrasonografía es de particular utilidad en el diagnóstico de quistes, abscesos y neoplasias del páncreas. Los abscesos y seudoquistes, complicaciones de la PA grave, producen estructuras con densidad de líquido homogéneas más discretas. Los animales con obstrucción duodenal parcial, en general relacionada con la presencia de un cuerpo extraño, pueden exhibir sintomatología y anormalidades clinicopatológicas totalmente compatibles con PA. Por tal motivo, se considera que el empleo más frecuente de la ultrasonografía en los pacientes con vómito o dolor abdominal ayudará a diferenciar estos cuadros clínicos dispares cuando la evaluación basal no logra precisar el diagnóstico con seguridad. Es importante señalar que un páncreas ecográficamente normal hace menos factible el diagnóstico de PA pero de ninguna manera lo descarta con 100% de seguridad. Por otra parte, en varias ocasiones, el efecto de “masa” no permite discriminar si existe neoplasia o inflamación grave. Esto sugiere la necesidad de estudios seriados según el estado clínico del enfermo.

      La tomografía computada (TAC) es hoy día la modalidad más provechosa para visualizar el páncreas y la patología relacionada (necrosis) en los pacientes humanos, y puede ser una alternativa en veterinaria si hay un servicio accesible.

METODOS COMPLEMENTARIOS VARIOS

      El perfil hemostático puede ser compatible con CID (prolongación de los tiempos de tromboplastina parcial activada y protrombina, plaquetopenia, hipofibrinogenemia e incremento de los productos de la degradación de la fibrina).

      Cuando hay efusión abdominal, la punción puede ser realizada para obtener líquido destinado al análisis citológico/bioquímico. La PA ocasiona peritonitis química irritativa que origina exudación inflamatoria   estéril. Estos hallazgos son de apoyo pero no específicos de una pancreatitis. La amilasa o lipasa en la colecta abdominal son típicamente más altas que las séricas en los perros con PA, aunque la duodenitis intensa o perforación duodenal también pueden rendir los mismos resultados.

      En raras ocasiones, la laparoscopia o laparotomía exploratoria para examinar o tomar biopsias del páncreas resultan necesarias en la confirmación del diagnóstico. A nivel macroscópico, los signos marcadores de PA incluyen necrosis grasa, edema, hemorragia o adhesiones en los tejidos peripancreáticos. El páncreas debe ser manipulado con mucha cautela. Se debe tener cuidado durante el examen o la biopsia, en especial si el páncreas está inflamado, porque la manipulación potencialmente podría exacerbar el problema u ocasionar complicaciones adicionales.

      Los complejos de tripsina-inhibidor plasmáticos y los péptidos de activación del tripsinógeno (TAP) en plasma u orina constituyen marcadores específicos de PA, porque sin ésta sólo se presenta tripsinógeno libre en el plasma. Sin embargo, los inconvenientes técnicos limitan su utilidad clínica. Similares problemas encuentran los análisis de la secuencia peptídica común de los TAP. En un ensayo reciente sobre TAP plasmático y urinario en perros sanos, perros con PA y perros con otras enfermedades sistémicas, el TAP plasmático fue un buen indicador pronóstico en casos de PA natural. Empero, el fracaso del TAP para incrementar en la PA leve y aumentar en la nefropatía grave, sugiere que su medición tiene aplicaciones limitadas como única herramienta para el diagnóstico de la PA canina. También se requieren investigaciones adicionales para explicar la enorme variabilidad del TAP urinario y la presencia de TAP circulante en animales sanos.

 

LECTURAS RECOMENDADAS

Barnhart M., Smeak D. (1988): Pericolonic mass containing chyle as a presumed sequela to chronic pancreatitis in a dog. JAVMA, Vol. 212, 70-73.

Biller D., Grooters A. (1993). Ultrasound examination of the liver, pancreas, and gastrointestinal tract. En The 17th Annual Waltham®/OSU Symposium, Gastroenterology, 33-42, Waltham USA, Inc.

Biller S., Smith S. (1998): Resolution of a pancreatic pseudocyst in a dog following percutaneous ultrasonographic-guided drainage. JAAHA, Vol. 34, 515-522.

Bunch E. Susan (2000). Páncreas exocrino. En Nelson & Couto, Medicina Interna de Animales Pequeños, 2ª ed., 601-617, Editorial Inter-Médica.

Burrows, Williams, & Tams (1991): Pancreatic Disorders; Clinical Manifestations and Treatment. Daniels Pharmaceuticals, Inc.

Kaiser, Andreas M. y col. (1995): Relationship between severity, necrosis and apoptosis in five models of experimental acute pancreatitis. Am. J. Physiol. (Cell Physiology). Copyright  The American Physiological Society.

Kenneth W. Simpson (1993). Diagnosis and Treatment of Acute Pancreatitis in the Dog. The 17th Annual Waltham®/OSU SYMPOSIUM. Gastroenterology.

Kenneth W. Simpson (1998). Acute pancreatitis in the dog and cat. Proceedings, XXIII Congress of the World Small Animal Veterinary Association. Buenos Aires, Argentina.

Leib S. Michael (1997). Diseases of the Exocrine Pancreas. En Leib & Monroe, Practical Small Animal Internal Medicine, 761-774, W. B. Saunders Co.

Luc P. Gambiez, MD (1997). Arterial Embolization for Bleeding Pseudocysts Complicating Chronic Pancreatitis. Arch Surg. 132: 1016-1021.

Mansfield C. (2000). Plasma and urinary trypsinogen activation peptide in healthy dogs, dogs with pancreatitis and dogs with other systemic diseases. Australian Veterinary Journal; Vol. 78, Nº 6, 416-422.

Morrison B. Wallace (1998). Primary cancers and cancer-like lesions of the liver, biliary epithelium, and exocrine pancreas. En Cancer in Dogs and Cats, Medical and Surgical Management, 559-568, Williams & Wilkins.

Reyers Fred (1998). An evaluation of the diagnostic efficiency of serum amylase and lipase in the diagnosis of acute pancreatic necrosis. Proceedings, XXIII Congress of the World Small Animal Veterinary Association. Buenos Aires, Argentina.

Richter P. Keith (1992). Gastrointestinal Emergencies. En Murtaugh & Kaplan, Veterinary Emergency and Critical Care Medicine, 321-358, Mosby Year Book.

Sherding G. Robert (1994). Diseases and Surgery of the Exocrine Pancreas. En Birchard & Sherding, Saunders Manual of Small Animal Practice. W.B. Saunders, Co.

Simpson W. Kenneth (1993). Current Concepts of the Pathogenesis and Pathophysiology of Acute Pancreatitis in the Dog and Cat. Compendium Continuing Education, Vol. 15, Nº 2, 247-253.

Stewart F. Alan (1994). Pancreatitis in Dogs and Cats: Cause, Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment. Compendium Continuing Education, Vol. 16, Nº 11, 1423-1430.

Strombeck   D. R. (1996). Small Animal Gastroenterology. 3rd ed. W.B. Saunders Co.

Taibo A. Rubén (1999). Insuficiencia renal aguda. Nefrourología clínica, Selecciones Veterinarias, 145-150, Editorial Inter-Médica.

Thomas F. Kresina. Molecular and genetic mechanisms in pancreatitis. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Division of Digestive Diseases and Nutrition, Building 45, Room 6AN-12ª, Bethesda, MD 20892

Williams A. David (2000). Exocrine Pancreatic Disease. En Ettinger & Feldman, Textbook of Veterinary Internal Medicine, fifth ed., 1345-1367, W. B. Saunders Co.

Zawie A. Dennis (1998). Enfermedades del páncreas. En Tams R. Todd, Manual de gastroenterología en animales pequeños, 346-360. Editorial Inter-Médica.